Sistemik Hastalıklarda Hematolojik Bulgular
Prof.Dr.Bülent AntmenTPHD, Pediatrik Hematolojide Yenilikler Sempozyumu, 1-3 Haziran 2012, Gaziantep
10 yaşında erkek hasta, solukluk ve beş-altı
yıldır düzensiz olan göğüs
ağrıları
nedeniyle başvurdu !!!!! ?????
Hb: 9,8 g/dLMCV: 79 flBK: 3300 mm3
Trombosit: 780.000 mm3
Dalak: 2 cm, Karaciğer NPCRP: Hafif yüksekESR: Normal
DalakDalak
BöbreklerBöbrekler
KaraciğerKaraciğerKemik İliğiKemik İliği
KanKan
HematopoetikSistem
HematopoetikSistem
HEMATOLOJİK BULGULARIN ORTAYA ÇIKIŞI VE YORUMLANMASI
SİSTEMİK HASTALIK(BİLİNEN)
HEMATOLOJİK BULGULAR
(BİLİNİYOR-SAPTANIYOR)
SİSTEMİK HASTALIK(BİLİNMEYEN)
DODOĞĞRU DERU DEĞĞERLENDERLENDİİRME RME YAPILMAZ VE DOYAPILMAZ VE DOĞĞRU MESAJ RU MESAJ
VERVERİİLMEZ LMEZ İİSE!SE!
HEMATOLOJHEMATOLOJİİK BULGULARK BULGULAR
•
Klinik işaretler•
Hemogram
•
Periferik
yaymanın değerlendirilmesi•
Kemik iliğinin değerlendirilmesi
•
Koagülasyon
testleri•
İmmuno-hematolojik testler
SSİİSTEMSTEMİİK HASTALIKLARK HASTALIKLAR•
Akut ve kronik hastalıklar,
•
Neoplastik
hastalıklar,•
Konnektif
doku hastalıkları
•
Depo hastalıkları•
VE DİĞERLERİ
hematolojik değişikliklerle seyretmektedir.
PATOFPATOFİİZYOLOJZYOLOJİİKemik iliği disfonksiyonu
-Anemi veya polisitemi-Trombositopeni
veya trombositoz
-Lökopeni
veya lökositozHemolizİmmünsitopeniHemostaz
değişiklikleri
-Koagülasyon
faktörlerine karşı inhibitör oluşumu
-Trombosit
disfonksiyonuLökosit fonksiyonlarında değişiklikler
KARDKARDİİAK HASTALIKLARAK HASTALIKLAR
•
Hemoliz
ve anemi
•
Koagülasyon
anormallikleri•
Trombosit
anormallikleri
•
Diğer; kronik hastalık anemisi (%40), lökositoz
(%30), lökopeni,
•
Prostetik
kapaklılarda•
PDA nın
ve VSD
tamirinde
•
Siyanotik
konjenital
kalp hastalıkları
•
Subakut
bakterial endokardit
GGİİS HASTALIKLARI: S HASTALIKLARI: ÜÜST GST GİİSS•
Özefagus; •
GÖR:
•
Plummer-Vinson send:
•
Mide; •
Kronik atrofik
gastrit
•
Zollinger-Ellison send
•
Carcinoid
send•
Barsaklar;•
Çölyak
hast.
•
Regional
enterit•
Terminal ileit
•
Fe
eksikliği
•
Fe
eksikliği•
Vit-B12 eksikliği
•
Fe
eksikliği•
Folat
eksikliği
•
Düşük faktör XIII düzeyi
GGİİS HASTALIKLARI: ALT GS HASTALIKLARI: ALT GİİSS•
Ülseratif
kolit
•
Peutz-Jeghers
send
•
Pankreatik
hastalıklar •
Akut hemorajik
•
Shwachman
send•
Kistik
fibrozis
•
Pearson
send (ekzokrin
pankreas
yetmezliği)
•
Fe
eksikliği•
İmmun
hemolitik
anemi•
Lökositoz
•
Fibrinogen
yüksekliği•
AT III düşük
•
Akut anemi, DIK
•
Nötropeni
•
Anemi, •
Vit-K eksikliği•
Vit-E eksikliği•
İmmun
hemolitik
anemi
•
Ağır sideroblastik
anemi
KARACKARACİĞİĞER HASTALIKLARINDA ER HASTALIKLARINDA ANEMANEMİİ
PATOFPATOFİİZYOLOJZYOLOJİİSSİİ
•
Eritrositlerin yaşam süresi kısalmıştır
•
Portal
hipertansiyon sonucunda gelişen hipersplenizm
ve sonrasında splenik
sekestrasyon
•
Portal
hipertansiyonda özefagial
varis kanamalarına bağlı
olarak demir eksikliği anemisi
•
Akut viral
hepatitler sonucu gelişen aplastik
anemi
•
Malnütrisyon
sonucu oluşan folat
yetmezliğine bağlı
sekonder
megaloblastik
anemi
KARACKARACİĞİĞER HASTALIKLARI:ER HASTALIKLARI:
•
ERİTROSİTLER•
Makrositik
anemi
•
“Target”
hücreleri, akantositler
ve “spur
cells”•
Stomatositoz; alkolik KC
•
Hemolitik
anemi; Wilson hastalığı
•
Azalmış
eritrosit yaşam süresi
•
KOAGÜLASYON ANORMALLİKLERİ
•
Genellikle lab
değerlerinde (fulminant
hepatit ve akut KC
yetmezlikleri dışında)•
K-vit
bağımlı
faktörlerde
düşüklük•
En çok Faktör VII
•
En son Faktör IX•
Faktör VIII aktivitesinde artış!
•
Plazminogen
aktivitesi düşük•
AT III düşük, obstrüktif
KC
hast
da yüksek•
α2 makroglobulin
artmış
•
DIK
RENAL HASTALIKLARRENAL HASTALIKLAR•
Eritrosit, lökosit, trombositler
ve koagülasyonu
etkilenebilir;
•
En sık görülen hematolojik bozukluk anemidir:
•
Aneminin özellikleri;•
Hb
4-5 gr/dL
kadar düşük olabilir.
•
Normokrom
normositer•
Düşük retikülosit
sayımı
•
Kemik iliği aspiratında
eritroid
prekürsörlerde azalma
PATOFİZYOLOJİ•
Eritropoetin
eksikliği en önemli faktör;
(Eritropoetinin
%90’ı
böbrekte yapılır)
•
Ağır renal
hastalıklarda oluşan üremi nedeniyle eritrosit yaşam süresinin kısalması
•
HÜS’da
mikroanjiopatik
hemolize
sekonder olarak anemi gelişir
•
Üreminin kendisi eritropoezi
inhibe
eder ve azalmış
eritropoetin
seviyeleriyle birlikte
hipoplastik
kemik iliğine neden olur
•
Hemodializ, hemoraji
ve üremi artan kan kaybı ile demir eksikliğine neden olur
•
Dializ, folik
asit eksikliğine yol açabilir.
PATOFİZYOLOJİ
•
Üremide özellikle faktör V, VII, IX, X gibi pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi etkilenir
•
Böbrek hastalıklarında trombosit
yaşam süresi azalmış
ve/veya trombosit
fonksiyonları
da
bozulabilir
•
Dializ
hastalarında folik
asit eksikliği gelişir ve granülositopeniye
neden olacak şekilde geçici
granülosit
sekestrasyonu
görülebilir
RENAL HASTALIKLARRENAL HASTALIKLAR•
ANEMİ•
Normokrom
normositer
•
“Burr
cell”; hemolitik üremik send
•
Mikroangiopatik
hemolitik anemi; malign
hipertansiyon, renal kortikal
nekroz, PAN,
hemolitik-üremik send, SLE, TTP
•
Polistemi; Hidronefroz, pyelonefrit, kronik glomerulonefrit, glomeruloskleroz, nefrotik
send, renal transplantasyon
•
LÖKOSİTLER•
Granulositopeni; hemodiyaliz hastalarında
•
Nötropeni; renal yetmezliği olanlarda
folat
eksikliği sonucu
RENAL HASTALIKLARRENAL HASTALIKLAR•
KOAGÜLASYON ANORMALLİKLERİ
•
Üremi; faktör V, VII, IX ve X düzeyleri düşük
•
Fibrinogen
yüksek•
Nefrotik
send; Fibrinogen,
faktör VIII, faktör VII-X kompleks düzeyleri yükselmiştir, PTT uzun (Düşük faktör IX, nadiren faktör XII); artmış
tromboz
riski•
Hiperkoagülabl
durum;
(%22) son dönem böbrek yetmezliğinde
•
TROMBOSİTLER•
Hafif trombositopeni; akut renal
yetersizliklerin %25’de, kronik renal
yetmezliklerin %10’da•
Trombosit
fonksiyon
bozukluğu; üremi
ENDOKRENDOKRİİN HASTALIKLAR; TN HASTALIKLAR; TİİROROİİDD
•
Hipotiroidizm; •
Anemi sıklıkla mevcuttur.
•
Genellikle normokrom
normositiktir•
Anemi bazen demir eksikliğinden dolayı
hipokromik, vitamin B12 eksikliğinden dolayı makrositiktir
•
Kemik iliği genellikle yağlı
ve hiposelülerdir, eritropoez
genellikle normoblastiktir
•
Hipotiroidili
bazı
hastalarda faktör VII, VIII, IX, XI düzeyi azalmış
ve trombosit
fonksiyonları
bozulmuştur
ENDOKRENDOKRİİN HASTALIKLAR; TN HASTALIKLAR; TİİROROİİDD
•
Hipertiroidizm;
•
Eritrosit kitlesinde artış
olur,
•
Eritrositlerin bazı
metabolik
fonksiyonlarını etkilemekle birlikte, bu durum eritrosit yaşam
süresini etkilemez,
•
Genellikle beraberinde nötropeni
ve trombositopeni
de görülebilir.
ENDOKRENDOKRİİN HASTALIKLAR; N HASTALIKLAR; ADRENALADRENAL
•
Androjenler
eritropoezi
stimüle
eder,
•
Cushing
sendromu ve konjenital
adrenal hiperplazide
aşırı
androjen, sekonder
polisitemi
oluşturabilir
•
Addison
hastalığında anemi bir süre mevcuttur. Fakat hemokonsantrasyonla
birlikte maskelenir,
ENDOKRENDOKRİİN HASTALIKLAR; N HASTALIKLAR; DDİİABETUS MELLABETUS MELLİİTUSTUS
•
HbA1c düzeyi artar•
Kronik hastalık anemisi görülür
•
Nötrofil
fonksiyonları
genellikle bozulmuştur
•
Trombosit
agregasyonundaki
artış,•
Faktör VIII, XI, XII düzeyinde artış,
•
Anjiotensin
III düzeyinde azalma,•
Fibrinolizde
azalma,
•
Diabetli
hastalarda tromboz
riskini arttırır.
KRONKRONİİK HASTALIKLAR ANEMK HASTALIKLAR ANEMİİSSİİ
•
Kanser, konnektif
doku hastalıkları
ve kronik enfeksiyonlar gibi kronik hastalıklar anemi ile birlikte seyreder.
•
Aneminin özellikleri;
•
Normokrom, normositik
bazen de demir eksikliği ile ayrımının güç
olduğu hipokrom
mikrositerdir
•
Plazma demir, demir bağlama kapasitesi ve transferrin
saturasyonu
genellikle azalmıştır
•
Ferritin
normal veya artmıştır
KRONKRONİİK HASTALIKLAR ANEMK HASTALIKLAR ANEMİİSSİİ
•
Aneminin özellikleri;
•
Kemik iliğinde azalmış
sideroblastlar
•
Anemiye rağmen, kemik iliği yanıtı
yetersiz
•
Demirin RES de emilimi ve kullanımı
bozuktur
•
Eritropoetin
üretiminde bozukluk olabileceği de bildirilmiştir.
KONNEKTKONNEKTİİF DOKU F DOKU HASTALIKLARIHASTALIKLARI
•
ROMATOİD ARTRİT
•
Kronik hastalık anemisi (normokrom
normositer)
•
Demir eksikliği anemisi
•
Lökositoz
ve nötropeni; JRA ataklarında yaygın görülür.
•
Bazı
hastalarda IL-6 nın
yüksek olmasına bağlı olarak trombositoz
görülmekle birlikte bazen de
trombositopeni
görülebilir.
KOLLAJEN DOKU KOLLAJEN DOKU HASTALIKLARI; SLEHASTALIKLARI; SLE
•
Kronik hastalık anemisi (normokrom
normositer)
•
Otoimmün
hemolitik anemi (Coombs
+)
•
Nötropeni; azalmış üretim ve yıkım sonucu
gelişir.•
Lenfopeni
•
İmmün
trombositopeni•
Antifosfolipid
antikorlar,
tromboza
sebep olabilir.
HENOCH SCHHENOCH SCHÖÖNLENLEİİN N PURPURASIPURPURASI
•
Anemi, renal
yetmezliğe bağlı
üretimde azalma
veya GI kanamaya bağlı kayıp nedeniyle,
•
Geçici olarak azalmış
FXIII aktivitesi
•
Şiddetli vaskülitin
sebep olduğu intestinal
malabsorbsiyondan kaynaklanan K vitamin
eksikliği görülebilir.
Belirgin Hematolojik Bulgulara Belirgin Hematolojik Bulgulara Neden Olan Neden Olan ViralViral
EnfeksiyonlarEnfeksiyonlar
•
PARVOVİRÜS•
Hızlı
büyüyen hücreleri etkiler. Özellikle kemik
iliğindeki eritroid
hücre prekürsörleri
etkilenir
•
Altta yatan hemolitik
bozukluğu olanlarda geçici eritroblastopenik
kriz ile anemiye neden olur
•
Trombositopeni,nötropeni
ve hemofagositik sendrom oluşturabilir
•
İmmün
sistemi baskılanmış
hastalarda uzamış aplaziye
sebep olabilir.
EPSTEEPSTEİİNN--BARR VBARR VİİRUSRUS
•
Atipik
lenfositoz•
Akkiz
immün
hemolitik
anemi
•
Agranülositoz•
Aplastik
anemi
•
LAP ve splenomegali•
İmmün
trombositopeni
•
EBV enfeksiyonu ile bağlantılı
durumlar;-x linked
lenfoproliferatif
sendrom
-Klonal
T hücre proliferasyonu-Hemofagositik
sendrom
-Burkit
lenfoma
HIV ENFEKSHIV ENFEKSİİYONUYONU•
HIV ın
hematolojik komplikasyonları
arasında kan
hücrelerinin yapımında azalma ,fonksiyonlarında bozulma, kan hücrelerinin immün
yollarla yıkımı
ve koagülasyon
bozuklukları
sayılabilir,
•
Başlangıçtaki asemptomatik
dönemde nadirdir.
•
Trombositopeni; HIV infeksiyonunun
başlangıç bulgusu olabilir.
•
Anemi•
Lökopeni
•
Kemik iliğinde displastik
değişiklikler•
Antifosfolipit
antikorlar
•
Trombotik
mikroanjiopati
(TTP ye benzer)•
İleri dönem AIDS hastalarında dirençli pansitopeni
sıktır
•
BORDATELLE PERTUSİS•
Enfeksiyonun erken safhasında belirgin lenfositoz
(>25.000/mm3) her zaman vardır.
•
AKUT İNFEKSİYOZ LENFOSİTOZ;•
Coxacki
virus
enfeksiyonu
•
Yüksek olmayan ateş, diare
ve belirgin lenfositoz (50.000/mm3) ile ilişkilidir.
•
Lenfositler, genellikle CD4 T hücreleridir.
MyeloMyelofitizikfitizik
HastalHastalııklarklar
•
Poikilositoz, dakriyositosiz•
Dev trombositler
veya
megatrombositler
•
Lökositoz
sola kayma ile birlikte
Kemik Kemik İİliliğğinde Kinde Kööppüük Hk Hüücrenin crenin GGöörrüüldldüüğğüü
HastalHastalııklarklar
•
Niemann-Pick hastalığı
•
Gaucher
hastalığı•
GM1 gangliosidosiz
•
GM2 gangliosidosiz•
Seramidaz
•
Sialidosiz
I,II•
Mukolipidosis
II,III,IV
•
Fukosidosis•
Mannosidosiz
•
Farber
hastalığı•
Wolman
hastalığı
•
Kronik hiperlipidemi•
Kronik kortikosteroid
tedavisi•
Hematolojik hastalıklar (aplastik
anemi, ITP)
BBİİLLİİNMEYEN BNMEYEN BİİR SR SİİSTEMSTEMİİK K HASTALIHASTALIĞĞIN AYIRICI TANISINDA IN AYIRICI TANISINDA
HEMATOLOG HEMATOLOG ÖÖNEMLNEMLİİ
ROL ROL OYNAYABOYNAYABİİLLİİRRBİLİMSEL ŞÜPHE
BİLGİ
(PEDİATRİ
VE MORFOLOJİ)DENEYİM
AKCİĞER HASTALIKLARI
•
Pulmoner
hastalığa sekonder
gelişen hipoksi, polisitemi
ile sonuçlanır. Ağır hipokside
trombositopenide
görülebilir.
•
İdiopatik
pulmoner
hemosiderozis; •
Hemosiderin
yüklü
makrofajlar
•
Hemoptizi•
Pulmoner
disfonksiyon
•
Rekürrent
intraalveolar
mikrohemorajiler•
Bunların sonucunda demir eksikliği ile sonuçlanan kronik bir hastalıktır.
•
Kesin tanı
gastrik
aspiratta
siderofajların varlığı
ile konulabilir.
•
Akciğer biyopsisi gerekebilir.•
Tedavi tartışmalıdır ve şunları
içerebilir.
-kortikosteroidler-inek sütünün kesilmesi-endikasyon
halinde eritrosit desteği
DERDERİİ
HASTALIKLARIHASTALIKLARI•
EGZEMA ve PSÖRİAZİS•
Yaygın egzema
ve psöriazisi
olan hastalarda hafif
anemi sık görülür.•
Anemi genellikle normokrom
normositerdir.(kronik
hastalık anemisi)DERMATİTİS HERPETİFORMİS
•
Malabsorbsiyona
sekonder
gelişen makrositer
anemi görülür.
•
Hiposplenizm; Howel
jolly
cisimleri görülebilir.•
DİSKERATOZİS KONJENİTA•
Bu hastalık ektodermal
displazi
ve pansitopeni
ile
karekterizedir.•
Pansitopeni, yüksek MCV, trombositopeni
ve yüksek
fetal
Hb
görülür. Hematolojik bulgular, deri bulgularından önce gelişebilir.
KONNEKTKONNEKTİİF DOKU F DOKU HASTALIKLARIHASTALIKLARI
FELTY SENDROMU •
Romatoid
Artrit, splenomegali
ve nötropeni
HEREDİTER HEMORAJİK TELENJEKTAZİ-Otozomal
dominant, kolay ekimoz, epistaksis
-Telenjektazilerin
neden olduğu solunum ve gastrointestinal
kanamalar görülebilir.
EHLERS DAHLORS SENDROMU-Trombosit
disfonksiyonu; agregasyon
testleri
bozuk (ADP,epinefrin ve kollajen)
KAWASAKKAWASAKİİ
SENDROMUSENDROMU•
Çocukluk çağında özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Tanı
Kriterleri;
1-Beş
gün veya daha uzun süren ateş2-Ekstremite
ucundaki değişiklikler
-Başlangıç
döneminde,el ayası
ve ayak tabanında kızarıklık ve indüratif
ödem
-iyileşme döneminde,parmak uçlarında başlayan membranöz soyulmalar
3-Polimorfik
egzantem4-Çift taraflı
konjonktival
kızarıklık
5-Dudaklar ve ağız boşlugundaki
değişiklikler; dudaklarda kızarıklık, çilek dili, ağız ve farinks
mukozasında yaygın
kızarıklık6-Hızlı
başlangıçlı
ve akıntılı
olmayan, çapı
1.5 cm den büyük
LAP
KAWASAKKAWASAKİİ
SENDROMUSENDROMU•
Hematolojik Bulgular;
•
Retikülositopeni
ile birlikte hafif normokrom normositer
anemi
•
Lökositoz, T supresör
hücrelerin azalması
•
Yüksek C3 seviyesi, artmış
sitokinler; IL-1, IL-6, IL-8, interferon α
ve TNF
•
Belirgin trombositoz; ortalama trombosit
sayısı 700.000/mm3
•
DIK