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Síndrome Metabólico en Pediatría
Pilar Díaz Pernas
Curso Actualización en Pediatría
Septiembre 2014
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Pero…¿qué es el Síndrome Metabólico?
¿Se refiere a los niños “gorditos”? ¿Es tener alto el colesterol? ¿Es que el niño va a ser diabético? ¿O ya lo
es?
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Definición
Asociación de diversos factores de riesgo precursores, en la edad adulta, de Enfermedad cardiovascular arterioesclerótica Diabetes Mellitus tipo 2
Insulinorresistencia (IR) como piedra angular de su fisiopatología
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Definición
¿Qué factores de riesgo? Obesidad Hiperglucemia Aumento de triglicéridos Disminución de cHDL Aumento de TA En diferentes combinaciones, con diferente valor
predictivo de enfermedad cardiovascular Múltiples definiciones
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IDF NCEP3 de 5
WHO AACE
Perímetro cintura:
≥94 cm (varones)
≥ 80 cm (mujeres)
+2 CRITERIOS
Perímetro cintura
>102 cm (varones)
>88 cm (mujeres)
IMC >30 ó
Cociente cintura-cadera
>0,90 (varones),
>0,85 (mujeres)
IMC ≥25 ó
Perímetro cintura
>102 cm (varones),
>88 cm (mujeres)
Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl o
diagnóstico previo de diabetes tipo 2
Glucemia en ayunas
110-125 mg/dl
Diabetes tipo 2,
intolerancia a la glucosa o
insulinorresistencia
por HOMA-IR
+2 CRITERIOS
Glucemia en ayunas
110-125 mg/dl ó
2 h post-SOG>140 mg/dl
TG ≥ 150 mg/dl
HDL<40 (varones)
HDL<50 (mujeres)
TG ≥ 150 mg/dl
HDL<40 (varones)
HDL<50 (mujeres)
TG ≥ 150 mg/dl
HDL<35 (varones)
HDL<39 (mujeres)
TG ≥ 150 mg/dl
HDL<40 (varones)
HDL<50 (mujeres)
Hipertensión en tratamiento o presión
arterial ≥ 130/85 mmHg
Presión arterial
≥ 130/85 mmHg
Hipertensión en tratamiento o
presión arterial ≥160/90 mmHg
sin tratamiento
Microalbuminuria≥20g/min
Presión arterial
≥ 130/85 mmHg
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Y en Pediatría…
3 de 5 criterios: Perímetro cintura ≥ P90 (IMC???) Alteración glucemia en ayunas, alteración
tolerancia a la glucosa o DM2 Triglicéridos ≥ 110 mg/dL C-HDL < 40 mg/dL TA ≥ P90
Cook et al.
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El SM también puede incluir…
Hiperuricemia Hiperhomocistinemia Hipercoagulabilidad Síndrome del ovario poliquístico Esteatohepatitis no alcohólica Acantosis nigricans
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Prevalencia
NCEP: 22% de la población adulta Aumenta en obesos, mujeres, origen hispano En niños y adolescentes: 4%, pero… …aumenta hasta el 28% si se estudia en
niños obesos En España: 18% en niños con obesidad
moderada entre 4 y 18 años El 80% de los adolescentes con SM eran
obesos
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¿Por qué nos tiene que importar el SM?
Factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares: triplica su riesgo
Aumenta el riesgo de DM2 de 2 a 37 veces, ya que la IR es la anomalía metabólica más precoz en la DM2
Relación con las comorbilidades de la obesidad: hígado graso, trastornos sueño, microalbuminuria
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Fisiopatología
Obesidad Insulinorresistencia
Aumento grasa
perivisceral
LipólisisAumento de IL-6, TNFα, Aumento de ácidos grasos libres
A mayor perímetro abdominal:Aumento de TA, colesterol total, LDL, TGC. Disminución de HDL
La sensibilidad a la insulina disminuye 30-40% si aumenta el peso 30-40%
Hiperinsulinemia compensadora: proliferación c. m. lisas vaso…
ATEROGÉNESIS
Disminución de adiponectina
Pero, no todos los obesos tienen IRNi todos los pacientes con IR son obesos
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SM y Crecimiento Intrauterino Retardado
Los niños con CIR tienen IR Si aumentan rápidamente de peso y talla:
déficit de captación muscular de glucosa, hiperinsulinismo y aumento de adipocitos
A los 8 años el grado de IR es el doble en los niños CIR + sobrepeso que en los niños PAEG + sobrepeso
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SM y Crecimiento Intrauterino Retardado
Niñas CIR con recuperación postnatal rápida: Más riesgo de adrenarquia precoz y de pubarquia
precoz Más riesgo de hiperandrogenismo ovárico, 2-3
años tras la menarquia Reversible con metformina
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Insulinorresistencia
Difícil cuantificar la sensibilidad a la insulina: Insulina en ayunas >10,5 y >15 µU/ml en
prepúberes y púberes respectivamente SOG
Alteración tolerancia a la glucosa: glucemia 140-199 mg/dL a las 2 h
Diabetes: glucemia ≥ 200 mg/dL
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Insulinorresistencia
Índice HOMA (Homeostasis Model Assesment)= insulina(µU/ml) x glucosa(mmol/l)/22,5
>2,4 y >3 en prepúberes y púberes Quantitative Insuline Sensitivity Check Index
(QUICKI):
1/log (insulina µU/ml)+ log (glucosa mg/dL) Índice Glucosa/Insulina en ayunas < 4,5
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Diabetes Mellitus 2
Ha aumentado su prevalencia paralelamente a la de la obesidad
Pero no todos los obesos tienen alteración de la glucemia: 25%
Factores genéticos y predisposición familiar Más habitual ATG que AGA
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Diabetes Mellitus 2
Puede permanecer asintomática Criterios para el cribado (ADA):
Sobrepeso (IMC>p85 para edad y sexo) Al menos 2 de los siguientes:
DM2 en familiares de primer y segundo grado Etnia no caucásica Signos de RI: acantosis, HTA, dislipemia, SOP
Iniciarlo con glucemia ayunas, SOG, insulinemia basal a los 10 años y cada 2 años
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Alteraciones lipídicas e HTA
Aumento de TG, colesterol total, LDL, Apo B Disminución de HDL y ApoA-1 Riesgo CV según grosor de carótida ya
desde la infancia
HTA favorecida por hiperinsulinismo Ambos mejoran con la pérdida de peso
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Hígado graso
Aumento de enzimas hepáticas (GOT, GPT) Eco: depósito anormal de grasa (30% de los
hepatocitos) Diferentes grados de inflamación y fibrosis,
hasta cirrosis y hepatocarcinoma Factores evolutivos desconocidos, además
de la obesidad y la IR
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SOP
Hiperandrogenismo (hirsutismo), irregularidades menstruales y acné
No es necesario la presencia de ovarios poliquísticos para el diagnóstico
insulina
Esteroidogénesis en ovario y suprarrenal
Globulina transportadora de HSProteina transportadora de IGF-1
Aumento biodisponibilidad testosterona
↑
↓
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SOP
Pérdida peso mejora la sensibilidad a insulina, disminuyendo el hiperandrogenismo y el hirsutismo
Metformina: restaura ciclos regulares y ovulación
Anticonceptivos orales
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TratamientoDe la obesidad: Dieta equilibrada: 50% HC, 30% grasas, 20%
proteínas, en 5 comidas al día Alternar dietas de 1500 calorías con
normocalóricas Alimentos con bajo índice glucémico, fibra Ejercicio físico Motivación, terapias cognitivo-conductuales,
implicación familiar Farmacológico: Orlistat (>12años)
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Tratamiento
De la hiperglucemia: Metformina (biguanida): aumenta
sensibilidad periférica a insulina, disminuye producción hepática de glucosa, retrasa absorción intestinal de glucosa
Niños mayores de 10 años: 500-850 mg, 1 vez al día
SOP Diarrea en el 20% Insulina en casos excepcionales
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Tratamiento
De las dislipemias: Dieta: 30% de las calorías en forma de grasas
Saturadas<10%: animales, alimentos manufacturados
Poliinsaturadas 10%: pescados, aceites soja, maíz Monoinsaturadas 10-15%: aceite de oliva Colesterol: máximo 300 mg/día
Ésteres de esteroles y estanoles vegetales: disminuyen absorción colesterol
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Tratamiento Farmacológico: mayores de 10 años
1. Estatinas: pravas, lovas, simvas, ator.
2. Resinas: colestiramina, colestipol.
3. Ezetimiba: inhibe absorción de colesterol
4. Fibratos: hiperTGC>1000 En niños mayores de 8-10 años con fallo de
las medidas no farmacológicas y: c-LDL>190 mg/dL o c-LDL >160 mg/dL con AF de ECV temprana
(<55 años) u otros FFRR (obesidad, diabetes, HTA)
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Conclusiones
Mayor vigilancia de los pacientes con sobrepeso y obesidad
Con antecedentes familiares de obesidad y DM2
Si fueron CIR En chicas con acné, hirsutismo,
menstruaciones irregulares… Mejorar hábitos de vida en ellos…y en todos
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Muchas gracias por vuestra atención