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SESION UTINPGABRIEL SANCHEZ FERRERR1 DE NEONATOLOGIA
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FICHA DE IDENTIFICACION• RN T.S.
• EDAD: 0 dias
• FECHA DE NACIMIENTO: 01/01/13
• SEXO: Masculino
• LUGAR DE NACIMIENTO: Hospital San José
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HISTORIA PERINATAL• Madre 43 años
• Aparentemente sana.
• Gesta 8 Partos 4 Abortos 3
• Tipo de Sangre ?
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HISTORIA PERINATAL
• Control Prenatal 5 consultas
Consumió acido fólico y hierro desde el segundo trimestre.
• 1 Ultrasonido el cual se reporto sin alteraciones.
• No infecciones, DM o HTA.
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HISTORIA PERINATAL
• 24 horas previas al ingreso la madre del paciente presento trabajo de parto por lo que acude a este hospital, se realiza registo cardiotocográfico el cual se reporta sin alteracions, se reportó una dilatación de 1 cm.
• Nace por parte eutócico.
• No esquema de maduración pulmonar
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PADECIMIENTO ACTUAL
• El paciente nace con esfuerzo respiatorio, cianótico, frecuencia mayor de 100 x´ comienaza inmediatamente con datos de dificultad respiratorio, cianótico, frecuencia cardiaca mayor a 100x´comienza inmediatamente con datos de dificultad para respirar (tiraje intercostal, disociación toracoabdominal, quejido) se intuba en sala de LPR tubo 2Fr y se pasa a UTIN y se administra surfactante por persistencia de la dificultad respiratoria.
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EXPLORACION FISICASIGNOS VITALES
TEMPERATURA 37.5 C
FRECUENCIA CARDIACA 160 lpm (120-160)
FRECUENCIA RESPIRATORIA 60 rpm (40-60)
PRESION ARTERIAL 55/38 mmH2O
SATURACIÓN 96% con FiO2 0.4
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EXPLORACION FISICA
Peso: 1290 g (p 50 )
Talla 34 cm (p 10-50 )
PC 28 cm (p 90 )
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EXPLORACION FISICA• Paciente femenino, posición libremente tomada, piel con
petequias en tórax y abdomen.
• Mesocéfalo, fontanela anterior normotensa, CAE permeable. Cuello cilíndrico. Paladar íntegro.
• Corazón con ruidos rítmicos no se auscultan soplos, Campos pulmonares buena entrada y salida de aire.
• Abdomen blando, no doloroso a la palpación, hígado palpable 2 cm. debajo de reborde costal derecho, no esplenomegalia, peristalsis presente,
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EXPLORACION FISICA:• Extremidades hipotróficas, llenado capilar inmediato.
Adecuado tono muscular, movilizando las 4 extremidades. Pulsos periféricos presentes.
• Activo, reactivo. No movimientos anormales
• Fenotipícamente femenino
• Ano permeable.
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DX. de ingreso.• 1.- Pretérmino de 27 semanas post menstruales• 2.- Síndrome de distress respiratoria por deficiencia de
surfactante.• 3.- Sepsis neonatal temprana.
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GABINETE• 02/01/13
• USG TRANSFONTANELAR: abundante material ecogénico llenando y distendiendo sistema ventricular.( HIV grado III)
el parenquima encefálico no muestra alteraciones en su ecogenicidad.
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GABINETE• 05/01/12
• USG Transfontanelar: llena prácticamente la totalidad de las cavidades ventriculares y además en algunos sitios sale al parénquima vecino, particularmente la región parietooccipital. (HIV grado IV).
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•HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN EL RECIEN NACIDO PREMATURO
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Epidemiología• PREMATUROS:• Antes de las 32 SDG o menos de 1500 g al nacimiento
• TIEMPO:• En los primeros 5 días, 50% en el 1er dia, 25% en el 2do dia, 15%
en el 3er dia y 10% en el 4to dia.
Adcock, Lisa M.Clinical manifestations and diagnosis of intraventricular hemorrhage in the newborn. Uptodate. Dec 2012
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Anatomía del Flujo Cerebral
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Anatomia del Flujo Cerebral
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Factores de
Riesgo
Nacimiento Vaginal
Apgar
bajo
SDR
Neumotórax
HipoxiaHipercapnia
PCA
Infecciones
Trombocitopenia
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Matriz Germinal Subependimaria• Region ventrolateral en el ventriculolateral.
• Fuente de precursores neuronal celulas entre la semana 10 a la 20 de gestación.
• Inicia midiendo 2.5 mm en la semana 23-24 , hasta desaparecer en la semana 36
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Fisiopatología• Fragilidad de la Vasculatura de la Matríz Germinal.
• Barrera Hematoencefalica:• Membrana Basal, uniones endoteliales, pericitos,
• La inmadures o debilidad de alguno de los componentes, puede causar fragilidad en la matriz germinal
Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res. 2010 January ; 67(1): 1–8.
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Fisiopatología• La densidad o área transversal de vasos sanguíneos es la mas
grande en la matríz germinal del humano.
• Uniones estrechas:• Claudina, Ocludina y uniones de adhesión molecular, proteínas accesorias
citoplasmáticas ZO1, ZO2, ZO3, cingulin y otros.
• Proteina acidica fibrilar glial del astrocito:• Su reducción contribuye a la fragilidad de la vasculatura de la matriz germinal.
Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res. 2010 January ; 67(1): 1–8.
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Fisiopatología• Fibronectina :
- Lamina basal
- Promueve la adhesion celular, migración celular, organización del citoesqueleto.
- Deficiencia promueve sangrado.
Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res. 2010 January ; 67(1): 1–8.
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Fisiopatología• Pericitos:
- Proveen estabilidad e integridad estructural a la microvasculatura.
- Angiogénesis.
Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res. 2010 January ; 67(1): 1–8.
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Flujo sanguíneo cerebral• FLUCTUACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL:
• Patrón estable: picos y depresiones coinciden con la velocidad de flujo sistolica y diastolica.
• Patrón fluctuante: continuas alteraciones tanto en velocidades de flujo diastólicas y sistólicas.
• Síndrome de distres respiratorio.
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Flujo sanguíneo cerebral• INCREMENTOS EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
• Estado de presión-pasivo.
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Flujo sanguíneo cerebral• INCREMENTOS EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
• Expansión rápido de volumen
• Hipercarbia• Disminución en la Hb.• Disminución en la glucosa sanguínea.
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Flujo sanguíneo cerebral• INCREMENTO DE LA PRESION VENOSA CEREBRAL :
• Trabajo de parto y nacimiento:
• Asfixia:• Insuficiencia cardiaca hipoxico-Isquémica.
• Alteraciones respiratorias:• VPP• Neumotórax• Succion traqueal• Anormalidades del mecanismo de respiración.
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Flujo sanguíneo cerebral
DISMINUCION EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL.
• Reperfusión
• Hipoxia-Isquemia perinatal en el prematuro.
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Alteraciones en la coagulación• Trombocitopenia
• Alteraciones protrombóticas (Alteraciones de la Protrombina, mutación del factor V de Leiden)
• Aspirina.
• Heparina.
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Manifestaciones Clinicas• Síndrome Clínico silencioso
• Sutil
• Disminución en el Hematocrito
• Mas común
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Manifestaciones Clinicas
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Manifestaciones Clínicas
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Diagnostico• USG TRANSFONTANELAR
• Alta resolución
• Portatil
• No radiación ionizante
• Económico
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ClasificaciónCLASIFICACION
GRADO I Subependimaria y se limita a la matriz germinal.
GRADO II Lumen del ventrículo lateral, pero el ventriculo no se distiende.
GRADO III Lumen del ventriculo lateral pero con dilatacion del mismo o sangrado mayor del 50% del area ventricular.
GRADO IV Ventriculos laterales y parenquima cerebral
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94
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Grado I
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94
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Grado II
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94
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Grado III
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94
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Grado IV
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94
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Pronóstico
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Pronóstico
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Complicaciones• HIDROCEFALIA POST HEMORRAGICA
• Relacionada al grado de la HIV.
• Agudo coágulo
• Subagudo-crónico Aracnoiditis obliterativa
• 1 a 3 semanaqs posterior a la hemorragia
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Complicaciones• LEUKOMALACIA PERIVENTRICULAR:
• Necrosis Focal periventricular
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Complicaciones• INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR
• Resultado de la obstrucción venosa secundario a la hemorragia de la matríz germinal.
• Areas Frontales y Parietales.
• Destrucción de los axones motores y asociativos de la sustancia blanca.
• Hemiparesia espastica o cuadriparesia espastica asimétrica.
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Medidas preventivas• PRENATAL:
• Corticoesteroides:• 24 horas previas
• 24 mg de Betametasona en un curso de 24 hrs.
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94
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Medidas preventivas• CUIDADOS GENERALES NEONATALES:
• Resuscitación apropiada
• Evitar la hipertensión o hipotensión
• Anormalidades Metabólicas (hipoglicemia, hiperglicemia, hiperosmolar,acidosis, etc)
• Anormalidades de la Cuagulacion ( Plasma Fresco, Factor VII)
Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94
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Medidas preventivas
> 30 seg
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Medidas preventivas• NO EFECTIVAS:
• Ibuprofeno
• Indometacina
• Vit. K
• Fenobarbital
• Sulfato de Mg
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BIBLIOGRAFIA• Adcock, Lisa M. , Clinical manifestations and diagnosis of intraventricular
hemorrhage in the newborn. Uptodate. Dec 2012.
• Whitelaw, Andrew Core Concepts: Intraventricular Hemorrhage Neoreviews 2011;12;e94
• Ballabh, Praven ; Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease Pediatr Res. 2010 January ; 67(1): 1–8.
• Volpe, Joseph J. Neurology of the Newborn. 5ta edición. Saunders 517-73
• Adcock, Lisa M. Management and complications of intraventricular hemorrhage in the newborn. . Uptodate. Dec 2012