-
rffiK 2017Komisi Pemberantasan lGruPsl
PENGUMUMAN
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(Tanggal Penyampaianlenis Laporan - Tahun: 30 Maret 2018/Periodik'2oL7l
BIDANG : EKSEKUTIF
LEMBAGA : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
UNIT KERJA : RSJD SURAKARTA
I. DATA PRIBADI1. Nama : DWIFARIDAYANTI2. Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN PENDIDIKAN, PENELITIAN &
PENGEMBANGAN
3. NHK : 2t7973
DATA HARTA
A. TANAH DAN BANGUNANt. Tanah dan Bangunan Seluas 69 m2/2t m2 diSUKOHARJO,
HASIL SENDIRI RP. 100'000.000
B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESINt. MOBIL, TOYOTA AVANZA MINIBUS Tahun 2010, HASIL SENDIRI
Rp. 115.000.000
2. MOTOR, YAMAHA SEPEDA MOTOR Tahun 20L4, HASIL SENDIRIRp. 14.000.000
C. HARTA BERGERAK LAINNYA
D. SURAT BERHARGA
E. KAS DAN SETARA KAS
F. HARTA LAINNYA
sub Total
III. HUTANG
Rp.
Rp.
100.000.000
129.000.000
18.000.000
4.500.000
251.500.000
144.000.000
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.rv. ToTAL HARTA KEKAYAAN (ll-lll) 107.500.000
Catata n:
1. Rincian harta kekayaan dalam pengumuman ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidakdapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan
tidak terkait tindak pidana.
2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi pemenuhankewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsl, Kolusi dan Nepotisme.
3. Pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP.4. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.5. Pengumuman ini disahkan di Jakarta tanggal 16 Agustus 2018.
-
KPK
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Kuningan Persada Kav. 4,Setiabudi
Jakarta '12950
Atas Nama
NIK
Lembaga
Unit Kerja
Sub Unit Kerja
DWI FARIDAYANTI
3372016801 630001
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
BAGIAN PERENCANAAN
PENGETUBANGAN
, PENDIDIKAN, PENELITIAN &
Jabatan
Jenis Laporan
Tanggal Kirim
: Periodik - 2017
KEPALA SUBBAGIAN.
PENGEMBANGAN
PENDIDIKAN, PENELITIAN &
30 Maret 2018
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARATANDA TERIMA
ELengkap
Tidak Lengkap
*) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN,setetah melatui proses venl?kasi administrasi.
|_"::i::T: :: ft:l :ly@y ?l I I fT13i:::.Y Yl'Direktorat PP LHKPNEmail ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.
: RSJD SURAKARTA
E
-
I(PK 20L7EIl{ii+E
ffi#l(omisi Pemberantasan Korupsi
2. DATAKETUARGA
1. DATA PRIBAD!Nama
NIK
No KK
NPWP
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Status Nikah
Agama
Alamat
Nomor Handphone
Email
NHK
Bidang
Lembaga
Jabatan
Tanggal Lapor
Tanggal Kirim
Status
IKHTISAR LHKPN a.N DWI FARIDAYANTI
(Jenis Laporan - Tahun: Periodik - 2OL7lNrK 3372015801630001
:DWl FARIDAYANTI: 3372016801630001
: 872848205532000
: Perempuan
: MAGELANG/28 Januari 1963
: Menikah
: KRISTEN PROTESTAN
: TEPOSANAN RT.O1, RW.O2 SRIWEDARI, LAWEYAN, KOTA SURAKARTA, JAWA TENGAH
:085647479049
:277973
: EKSEKUTIF
: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
: KEPALA SUBBAGIAN PENDIDIKAN, PENELITIAN & PENGEMBANGAN
: 31 Desember 2Ot7
: 30 Maret 2018
: Diumumkan Lengkap
PNS TEPOSANAN RT O]., RW.O2, SRIWEDARI,
SURAKARTA
t BAGYO REJOSO SUAMI BOYOLALI ,27 Juli L962 / LAKI-LAKI
Halaman 1 dari9 Di ceto k Mel o I ui el h kp n. kpk.g o.id Ta nggol 15/02/2019
HUBUHGAN
DENGAN PN IEilIEBEIEWM
rAHrR/AI.4MAT*UMAI{lII":rIGnrE !Nm NAMA
-
l(pK 20L7 ffiKomisi Pemberantasan l(orupsi
ANAK BUKAN
TANGGUNGAN
SURAKARTA, 8 Oktober 1989 IPEREMPUAN
TEPOSANAN RT.O1, RW,O2 SRIWEDARI2 PAULINE PANGESTIKA
SABRINA DHIAN
ORTAVISKA
ANAK
TANGGUNGAN
SURAKARTA, 12 September L992 /PEREMPUAN
TEPOSANAN RT.O1, RW.O2 SRIWEDARI3
4 ANINDHITA CAHYA
FAHRUROZI
ANAK
TANGGUNGAN
SURAKARTA, 16 April 1999 / LAKI-LAKI
TEPOSANAN RT.O1, RW.O2 SRIWEDARI
3. JABATAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TENGAH
RSJD SURAKARTA1 KEPALA SUBBAGIAN PENDIDIKAN,
PENELITIAN & PENGEMBANGAN
BAGIAN PERENCANAAN,
PENDIDIKAN, PENELITIAN &
PENGEMBANGAN
4. DATAHARTA4.1.TANAH BANGUNAN
Tanah: 69 m2
Bangunan: 21 m2
JCN|S BUKti: SERTI FI KAT
Nomor Bukti:-
Atas Nama: PN YANG
BERSANGKUTAN
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Pemanfaatan: LAINNYA
Tahun Perolehan: -
Rp. 100.000.000 Rp. 100.000.000 UBAHL Jalan / NoKode Pos.
Kel. / DesaKecamatan
Kab. / KotaProv. /NegaraINDONESIA
: BIMA RT.01 RW. 11
: SANGGRAHAN
: GROGOL
: SUKOHARJO
: JAWA TENGAH /
Sub Total Rp. 100.000.000
Halaman 2 dari9 Di cetok M e la I ui el hkp n. kpk. g o. i d To ngg a I 15/02/20 19
NO NAMAHUBUNGAN
DENGAN PN
TEMPAT DAN TANGGAI I.AHIR /JENIS KELAMIN
EI{MMEEN ATAMAT RUMAII
NO JABATAN - DESKRTPST JABATAN I ESELON TEMBAGA
i
:
ltlNILAIPEIAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PETAPORAN
SAAT INIKEPEMILIKANNO LOKASI LUAS KTTERANGAN
-
KITI( EI'frif El'=*+1ffi20L7 tq#,ffil(ornisi PenrbErantasan Korupsi
4.2.ALAT TRANSPORTASI MESIN
4.3. HARTA BERGERAK TAINNYA
Jenis:MOTOR
Merk: YAMAHAModel : SEPEDA MOTOR
Tahun Pembuatan :201,4
No. Pol. / Registrasi : AD 4452 lH
1. Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN
Pemanfaatan: DIGU NAKAN SENDIRI
Lainnya: -
Tahun Perolehan: -
Rp. 16.000.000 Rp. 14.000.000 UBAH
Jenis:MOTOR
Merk :YAMAHA
Model : SEPEDA MOTOR
Tahun Pembuatan :2013No. Pol. / Registrasi : AD 5012 RU
Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: HASILSENDIRI
Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: 2013
Tahun Perolehan: -
2 PENJUALAN
HARTA
Rp. 10.000.000 Rp.o
Jenis : MOBIL
Merk : TOYOTA AVANZA
Model: MINIBUSTahun Pembuatan :20LO
No. Pol. / Registrasi : AD 8966 YH
3 UBAHJenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: HASILSENDIRI
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN
Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: -
Tahun Perolehan: -
Rp. 120.000.000 Rp. 115.000.000
Sub Total Rp. 129.000.000
1 JCNis : PERABOTAN RUMAH TANGGA
Jumlah :6.00HASIL SENDIRI Rp.5.000.000 Rp.5.000.000 UBAH
NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAIPTLAPORAN
SAAT ININO URAIAN ASAL USUL HARTA
Halaman 3 darig Diceto k M e lo I u i e I h kpn. kpk.go. id Ta n gg al 1 5/02/20 19
:::
l,.
tttlA[ifrflAP.-o:sAN
.'$EfitltlMNY :.'.'NrtAt,pruPa-f,AN::1 ::... ,:::aa::-j:aa::a=::::aj $ffiT l$ll::::=
NO Uf,AIAN ..l(fPEMILIKAN rffiTflI€fireffi
.KETERANGAN
-
l(pK 2017EIl{il#Elr#*itifrEtit#lGmisi Pemberantasan l(orupol
Satuan : SET
Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: -
2 Jenis : BARANG ELEKTRONIK
Jumlah : 10.00
Satuan : UNIT
Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: -
HASIL SENDIRI Rp. 13.000.000 Rp. 13.000.000 UBAH
Sub Total Rp. 18.000.000
NITAIPELAPORAI
SESETUMNYAASAL USUL HARTAURAIAN
4.4.SURAT BERHARGA
Sub Total Rp.o
4.5.KAS SETARA KAS
4.6.HARTA TAINNYA
Halaman 4 dari9
7 Jenis : TABUNGAN
Keterangan : -
Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG
Nomor : 3002191180
Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI Rp.4.500.000 UBAH
Sub Total Rp.4.500.000
Dicetok M e lo I u i e I hkp n.kpk.go. i d To ngg al 15/02/2019
mlt
*
NIIAI PELAPORAN: SAAT lNl
KETER,ANGAN
NO. REKENTNG /NO. NASABAH
NILAIPETAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PEL,APORANl:,' SAAT lNlNO
iIIIEIEN ASAI USUI}IAXTA KETERANGAN
HILAI PEI"APONAN
' SAAT lNlW ASAI USUL HARTANO URAIAN KETER,A,NGAN
-
Kffi 20L7 ffil(omisi Pernberantasan Korupsi
Sub Total Rp.o
4.7. HUTANG
Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,
KEN DARAAN, KARTU KREDIT,
MULTIGUNA)
Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
KOPERASI RSJD SURAKARTA Rp. 25.000.000 Rp. 25.000.000L
Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,
KENDARAAN, KARTU KREDIT,
BPKB
MULTIGUNA)
Atas Nama : PASAN
2 Rp. 75.000.000 Rp. 35.000.000
Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,
KENDARAAN, KARTU KREDIT,
MULTIGUNA)
Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
BPD JATENG SK CPNS DAN PNS Rp. 125.000.000 Rp. 84.000.0003
Rp.225.000.000 Rp. 144.000.000Sub Total
5. PENERIMAAN5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
1 Gaji dan Tunjangan Rp.84.750.000 Rp.87.000.000
Halaman 5 dari9 Di cetak Me lo I u i e lh kpn.kpk.g o.id To ng g o I 1 5/02/20 19
I,[itfi.! PE LAPGRAN 1,,,,=SE8ELUMNYA,. ..
il|tAl.PErAFo*nrtra ,, SAAT.,llllliriir ir
,ASALTSUI HANTAURAIAN IrofEnfiNEffil
$EtilngIGf{rIF{rA,dr*AIANuuu, '.,; ., BENrUffi,A.4t NAr! Nrffi , aL HUTANG' :r i$iat SrArDO il uiArUs
0
JTI\II5 PENE*IMAANNO -PASA.N6AN
-
l(pK 20L7EITH.lif E
ffi#Xomisi Penrberantasan Korupsi
2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.o Rp.o
3 Honorarium Rp.o Rp. 0
4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp.o Rp.o
Penerimaan Pekerjaan Lainnya5 Rp. 94.250.000 Rp.o
Sub Total Rp. 179.000.000 Rp.87.000.000
5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga Rp.o1
Hasil Usaha/Sewa2Rp.o
Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya3 Rp.o
4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.o
Penerimaan Lainnya Rp.o5
Sub Total Rp.o
Halaman 6 darig Dicetok Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 15/02/2019
JETTI$ P{NEHIMAANNO PTNY€IENGGA*I NEGARA PASANGAN
il":ITTFEENEIITMEErI] :TOIfi} PEL\l EBI MAAN I KAsNO
-
I(pK 20L7EIi{i,f E
t+,*#Komisi Penrberantasan Korupsi
5.3. PENERI MAAN LAINNYA
Penerimaan Hutang1 Rp.o
Penerimaan Warisan2 Rp.o
Penerimaan Hibah/Hadiah3 Rp.o
4 Lainnya Rp.o
Sub Total Rp.o
6. PENGELUARAN6.l.PENGELUARAN RUTIN
Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan,trekreasi, ran kartu kredit
Rp. 123.000.000
2 antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)Biaya Sosial ( Rp. 10.000.000
3 ran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)Pembaya Rp. 3.000.000
4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.5.000.000
Halaman 7 darig Diceto k M e I o I ui e lh kpn.kpk. g o. i d Ta ng ga I 1 5/02/2019
NO JENIS PENERITvIMN ffi
JENIS PENGEIUA*AN TOTAL N I LAI.PTNGETUARANf\rE
-
rpK 20L7 ffil(omisi Pemberantasan Korupsi
Sub Total Rp. 141.000.000
S.2.PENGELUARAN HARTA
Pembelian/Perolehan Harta Baru7 Rp. 10.000.000
2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp.o
3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.o
Sub Total Rp. 10.000.000
6.3. PENGELUARAN LAINNYA
1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp.o
2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp.24.000.000
3 Pengeluaran Lainnya Rp.o
Sub Total Rp.24.000.000
Halaman 8 dari 9 Dicetok Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 15/02/2019
fim JENIS PENGELUARAN T.ffI$L hI I LAI P ENG ETUARAN
NO
JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUAR.ANNO
-
KPI( 20L7 ffiXomisi Pemberantasan Korupsi7. LAMPIRAN FASILITAS
8. TOTAL HARTA KEKAYAAN
1. Rp.251.500.000 Rp. 144.000.000 Rp. 107.500.000
Catatan:
Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis darielhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan info rmasi ya ng tercantu m
dalam Dokumen inisesuaidengan LHKPN yang diisidan dikirimkan sendirioleh Penyelehggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidakdapat
dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersan8kutan tidakterkait tindak pidana.
Apabila dikemudian hariterdapat harta kekayaan milik Penyelentgara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Netara
wajib untuk bertanggun8jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yan8 berlaku.
Halaman 9 dari9 Dicetok Melolui elhkpn.kpk.go.id Tonggal 15/02/2019
NAMA PIHA( PEMStRI TASILITASNO ,RAIAN .K€TERANSAIT
TOTAL HUTANG ffiNO TOTAI.HABTA