pengumuman laporan harta kekayaan penyelenggara...

KH(Komisi Peraberanlasin Xorspsi

2017-ffiffiiHHffig

PENGUMUMAN

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(Tanggal Penyampaian/Jeni$ Laporan - Tahun: 2 April 2018/Periodik -20171

BIDANG

LEMBAGA

UNIT KERJA

$UB UI\IIT KERJA

I. DATA PRIBADI

2. Jabatan

3, NHK

II, DATA HARTA

EKSEKUTIF

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA

BAGIAN UMUM

SUMINA

KEPALA BAGIAN UMUM

Nama

210577

A. TANAH DAN BANGUNAN RP.

1. Tanah dan Bangunan Seluas 90 m2t170 m2 diKOTA SURAKARTA

, HASIL SENDIRI Rp.400.000.000

2. Tanah Seluas 150 m2 di KOTA SURAKARTA, HASIL $ENDlRl Rp.200 000 000

.] Tanah Se|uas 567 M2 di KARANGANYAR, HASIL SENDIRI RP

100.000.000

B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN

SEPEDA MOTOR Tahun 2011. HASIL

Rp.

700.000.000

MOTOR. HONDA SCOOPY

SENDIRI Rp.6.000.000

2. MOTOR, YAMAHA N-MAX Tahun 2016, HASIL SENDIRI RP

20.000.000

3. MOBIL, TOYOTA RUSH TAhuN 2014, HASIL SENDIRI RP

190.000.000

C. HARTA BERGERAK LAINNYA

D. SURATBERHARGA

E. KAS DAN SETARA KAS

F, HARTA LAINNYA

Sub Total

III. HUTANG

tv. ToTAL HARTA KEKAYAAN (ll-lll)

216.000.000

,5.000.000

33.122.279

964.122.279

108.{40.000

855.982.279

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp,

Rp.

Catatan:

1. Rincian harta kekayaan dalam lembar ini merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis darielhkpn.kpk.ga.id.

Km(Komisi Penrberantasan Xorupoi 2017 ffi.E

seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkansendirt oleh Penyelenggara Negara melalui ghlpn.l

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

SUMINA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi

Jakarta 12950

Atas Nama

NIK

Lembaga

Unit Kerja

Sub Unit Kerja

Jabatan

Jenis Laporan

Tanggal Kirim

" 337204121 2630008

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA

BAGIAN UMUM

KEPALA BAGIAN UMUM

Periodik - 2017

: 2 April2018

KPK

TANDA TERIMA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Catatan Hasil Verifikasi Administrasi:

Lengkap

Tidak Lengkap

.) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.

Direktorat PP LHKPN

Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini

I Call Center: 198 | email: [email protected] I https://elhkpn.kpk.go.id

l(pK 20L7 ffi#Hffiiffi.{l{ornisi P€mberantasan Korupsi

!KHTISAR LHKPN a.n SUMINA

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik -20t7lNtK 337204L212630008

1. DATA PRIBADINama

NIK

No KK

NPWP

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Status Nikah

Agama

Alamat

Nomor Handphone

Email

NHK

Bidang

Lembaga

Jabatan

Tanggal Lapor

Tanggal Kirim

Status

SUMINA

3372041212630008

: 585510654526000

: Laki Laki

: KLATEN/12 Desember 1963

: Menikah

: lslam

: JAYAWIJAYA VI NO. 6, JEBRES, SURAKARTA, JAWA TENGAH

:087329964t44

:210577

: EKSEKUTIF

: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

: KEPALA BAGIAN UMUM

: 31 Desember 20L7

: 2 April 2018

: Diumumkan Lengkap

2. DATAKETUARGA

7 TRI RIYATNI RATNA

PARWATI, S.Kep.

ISTRI CILACAP, 1 Maret 19621PEREMPUAN

PNS JAYAWIJAYA VI NO.6

Halaman l dari 10 Dicetak Melolui elhkpn.kpk.go.id Tonggal 15/02/2019

NO NAMAHUBUNGAN

DENG,AN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIRI

JENIS KELAMINPEKERJAAN ffiilfilEfil$fMf*Il

KPK 20L7Komisi Pemb€rai rsan l(orupri

SURAKARTA, 8 Mei 1991 / LAKI-LAKI

JAYAWIJAYA VI NO. 6CPNSSADAM AU LIA RAHMAN2

CHANDRY DYAH

RATSMINASSIWI

ANAK

TANGGUNGAN

SURAKARTA, 3 Januari 1995 /PEREMPUAN

suBALl NO. lZC / L4KARYAWAN SWASTA3

suBAL| NO. 1.2 C / 1.4PT U NITED DICOCITAS

BANYUMAS , 4 Februari 1987 /LAKI-LAKI

4 FEBRIND CHANDIKYA

NURIA MAJID, S.Farm., Apt

ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

3. JABATAN

BAGIAN UMUMRSJD SURAKARTAPEMERINTAH PROVINSI JAWA

TENGAH

1, KEPALA BAGIAN UMUM

4. DATA HARTA4.1.TANAH / BANGUNAN

Jalan / NoPos.

Kel. / DesaKecamatan

Kab. / KotaProv. / NegaraINDONESIA

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 3559

Atas Nama: PN YANG

BERSANGKUTAN

ASAI IJSUI HATTA: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: -

: -- RT. RW. Kode Rp. 100.000.000Rp. 100.000.0001 Tanah: 557 m2Bangunan: - m2

: GAUM

: TASIKMADU

: KARANGANYAR

: JAWA TENGAH /

UBAHRp.200.000.000Tanah: 150 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 19465

Atas Nama: PN YANG

Ja lan / NoKode Pos.

Kel. / Desa

--- RT. 03 RW. 24

: MOJOSONGO

Halaman 2 dari 10 D icetok Melo I ui el h kpn.kpk.go.id Ta ngg a I 15/02/20 19

EmfiIEfar[fir,Ef:IPEI(TRJAANNAMA

ANAK

TANGGUNGAN

SUB UNIT I(ERJANO ''JABATAN tf MBAGA UilN KEB]A

NILAIPELAPORAN KETERANGAN

SAAT INI. No .:.. . .' . :,,, : SEBELUMNYAKEPEMILIKANtUAStoKASI

UBAH

Rp. 150.000.0002

rpK 20L7 EHiH=Effi-##l(omisi Pemberantasan Korupsi

Kecamatan

Kab. / KotaProv. / NegaraINDONESIA

JEBRES

KOTA SURAKARTA

JAWA TENGAH /

BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI


Tahun Perolehan: -

3 Jalan / No : JAYAWIJAYA Vl NO06 RT.03 RW. 24 Kode Pos.57!27

Kel./Desa :MOJOSONGOKecamatan :JEBRESKab. / Kota : KOTA SURAKARTAProv. / Negara :JAWATENGAH /INDONESIA

Tanah:90 m2

Bangunan: L70

m'

JCNiS BUKti: SERTI FIKAT

Nomor Bukti:-Atas Nama: PN YANG

BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASILSENDIRI


Tahun Perolehan: -

Rp. 97.700.000 Rp.400.000.000 UBAH

Sub Total Rp.700.000.000

HtrAtlprLAPd=qfiN

,i $EBETUMNYA:iNO t0(Asl tUAS KTPEMITIKAN

4.2.ALAT TRANSPORTASI MESIN

Jenis: MOBIL

Merk: TOYOTA

Model : RUSH

Tahun Pembuatan:2074

No. Pol. / Registrasi : AD8668SH

L Jenis Bukti: BPKB/STNK


Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGU NAKAN SENDIRI

Lainnya:-

Tahun Perolehan: -

Rp.o Rp. 190.000.000 BARU

2 Jenis : MOTOR

Merk : YAMAHA

Model : N-MAX

Tahun Pembuatan :2016No. Pol. / Registrasi : AD4869TA

Jenis Bukti: BPKB/STNK


Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Pemanfaatan: DIGU NAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Rp.o Rp.20.000.000 BARU

Halaman 3 dari 10 Diceta k M e lo I ui e lh kpn.kpk. g o. id Ta ng g o I 1 5/02/2019

NILAI PEIAP0RAN

sruirirvr ,,',FfiTiiIiEFEWT!

NO URAIAN KEPEMILIKANNITAIPEL,qPORAN

SEBELUMNYA

;NlLAl.P![ffi.S]frlSAA{,,ip1;=r:

KETERANGfi}I

r(pK 20L7 #ffiKomisi Pemberantasan l(orupsi

Tahun Perolehan: -

3 Jenis: MOTOR

Merk: HONDA SCOOPYModel :SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan :2011.

No. Pol. / Registrasi : AD 6115 XS



Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDI Rl

Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Rp.9.000.000 Rp. 6.000.000 UBAH

4 Jenis: MOTOR

Merk:YAMAHA

Model : SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan :20!3No. Pol. / Registrasi : AD 3112 QU



Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGU NAKAN SENDIRI

Lainnya: 2013

Tahun Perolehan: -

Rp. 19.000.000 Rp.o PENJUALAN

HARTA

Sub Total Rp. 216.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

1 JeNis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah :3.00

Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp.9.000.000 Rp.9.000.000 UBAH

2 Jenis: PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIAJumlah :25.00

HASIL SENDIRI Rp.5.000.000 Rp.6.000.000 UBAH

Halaman 4 dari 10 Dicetok Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 15/02/2019

lt.ft i u t r* uqF-oaitN':+1ri"?:

SEBELUMNYA

filffipffiPpt$N:.:.:.::.:j.:1 ilifiT {Nrrl"I I

NO U*AIANi

.KEP{MILIKAN (ETIRANGAN

NltAlPE|SPORAN I KTTERANGAN' sA41 1tr1t , i: ,i : ,; :

NONILAIPETAPORAN

STBELUMNYAURAIAN ASAI USUL HARTA

t(pK 20L7 EH-#kffilbmisi Pemberantasan Korupsi

Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -


NITAI PELAPORAN

SEEETUMNYA

NITAI PETAPORAN

SAAT INIURAIANNO KETIHANGAN

4.4.SURAT BERHARGA

Sub Total Rp.o

4.5. KAS SETARA KAS

4.5.HARTA TAINNYA

1 Jenis :TABUNGAN

Keterangan : -

: BPD JATENGNama Bank Lem

Nomor: 3-002-18900-2

Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0

HASIL SENDIRI Rp.15.622.377 UBAH

2 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

: BPD JATENGNama Bank Lem

Nomor: 3-002-18919-3

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 17.499.908 UBAH


, Halaman 5 dari 10 Dicetok Melolui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

ASAI USUI HARTA

NO URAIANNO. REI(ENtNC /NO. NASABAH

ASAL USUL HARTANILAIPEI.APORAN

SEBEIUMNYA

NILAIPETAPORAN

SAAT INIrci-i:riraEm

NILAIPELAPORAN

SAAT INI :INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTANO URAIAN KETEftAN6AIII

NILAIPETAPORAN

SEBELUMNYA

NILAIPELAPORAN

SAAT INIASAL USUL HARTANO URAIAN KETERANGAN

KTKlftrnisi Femberantasan l(orupsi 20L7

Sub Total Rp.o

NitAI PELAPOf,AN

SAATINI

UEAIANNO ASALU$I,LXABTA

4.7.HUTANG

1 Jenis : HUTANG KONSUMTTF (KpR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

Atas Narna : Lainn

BAF BPKB Rp.o Rp. 13.140.000

2 Jenis : HUTANG KONSUMTTF (KpR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

Atas Nama : PN yANG BERSANGKUTAN

BTN SERTIFIKAT RUMAH Rp. 10.000.000 Rp.20.000.000

3 Jenis: HUTANG KONSUMTTF (KpR,KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANG KUTAN

BANK JATENG SK Rp. 100.000.000 Rp.75.000.000

Sub Total Rp. 110.000.000 Rp. 108.1210.000

5. PENERIMAAN5.l.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

1, Gajidan Tunja ngan Rp.70.775.090 Rp.65.472.629

JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGNO

PA5ANC

Halaman 5 dari10Dicetak Melolui elhkpn.kpk.go.id Tanqgal 15/02/2019

NILAI PEIAPORAN

SE$TLUMNYA l r[ffiriErlHlFl

NETUEIIIIIIEMMilrd [}RAIAN

KPK 20L7 EH'#Ertil{l.i.rriilE=F,ffiKc}misi Pemberantasan Korupsi

2 Penghasilan dari Profesi/Kea hlian Rp.o Rp.o

3 Honorarium Rp.o Rp.o

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp.o Rp.o

Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 140.800.0005 Rp.87.033.000

Sub Total Rp. 211.576.090 Rp. 152.505.629

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga7 Rp.o

2 Hasil Usaha/Sewa Rp.o

Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya3 Rp.o

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.o

Penerimaan Lainnya Rp.o5

Sub Total Rp.o

Halaman 7 dari 10 Diceto k M e lol u i el h kp n. kpk.go. i d Ta ngg ol 15/02/20 19

ij,ri:.:*b ,' ,

& re f;ErImEm

grffTHlrfiriitrsnrffiTOTAL PENERIMAAN KA3NO

I$TK 20L7EHffiffil{omisi hmberantasan Korupsi

5.3. PENERIMAAN LA!NNYA

Penerimaan Hutang1 Rp.o

2 Penerimaan Warisan Rp.o

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp.o

Lainnya4 Rp.o

Sub Total Rp.o

6. PENGETUARANS.I.PENGEIUARAN RUT!N

L Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, Rp. 200.000.000rekreasi, pem ran kartu kredit

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp.6.000.000

Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp.5.000.0003

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.o

Halaman 8 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

JENI$ P.ENT&IMAAN ffiNO

JENIS PENGELUARAN rO?*L wrui FENaefuEn*rrrNO

I$IK 20L7 #ffiXomisi Pemberantasan l(orupsi


6.2. PENGELUARAN HARTA

Pembelian/Perolehan Harta Baru1 Rp.o

2 Pemeliharaa n/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp.o

Pengeluaran Non Rutin Lainnya3 Rp.o

Sub Total Rp.o

5.3. PENGELUARAN TAINNYA

7 Biaya Pengurusan Waris/Hiba h/Hadiah Rp.o

Pelunasan/Angsuran Hutang Rp.66.000.0002

Pengeluaran Lainnya Rp.o3


Halaman 9 dari 10 Di cetak Mel o I u i e I h kp n. kpk.g o.i d To n g g a I 15/02/2019

JENIS PENGELUARAN TOTAL NI LAI PENGfi"1'ANANNO

ffiWflO, r[t

NO JENIS FENGETUARAN TOTAT NILAI PENGETUARAN

KpKKomisi Periibeantasan Korupsi

7. LAMPIRAN FASILITAS

8. TOTAT HARTA KEKAYAAN

Rp.964.L22.279 Rp. 108.1.40.000 Rp.855.982.2791,

Catata n :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. seluruh data dan informasi yang tercantumdalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapatdijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKpN, maka penyelenggara Negarawajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 10 dari 10 Dicetok M elo lui el hkpn.kpk.go. id To ng g o I 15/02/2019

20L7

NAMA PIHAK PEMBERI FASIIITAS'NO ]URAIAN

KETERANGAN

TOTAL HARTA .TOTAL HARTA'(E(AYAANlr,.:,lNO. ...TOTAI HUTANG

pengumuman laporan harta kekayaan penyelenggara...

Documents