Criterios técnicos para el Manejo de personas expuestas al virus rábico

Dra. Yris Violeta Carpio Bazán

Vacuna antirrábica humanade cultivo celular

Centro de Control de Zoonosis

Historia Natural de la Rabia

La rabia es una enfermedad vírica que afecta alsistema nervioso central- Virus altamenteNeurotrópico.

Zoonosis que causa una encefalomielitis aguda entodos los animales de sangre caliente incluyendo alhombre; es mortal cuando no se administratratamiento oportuno.

En el Perú aún el 11,9 % del territorio nacional seencuentra en alto riesgo de rabia urbana y compromete alos departamentos de Puno y Madre de Dios

Historia Natural de la Rabia

Adolescente de 15 años, primera persona en sobrevivir a la rabia sin haber sido vacunada. Hospital deNiños de Wisconsin- Jeanna Giese, ingreso en Octubre con síntomas avanzados de la enfermedad,luego de ser mordida por un murciélago infectado en una iglesia en septiembre.

• No hay tratamiento satisfactorio para la rabiaclínica.

• Sin embargo hay casos reportados en laliteratura de sobrevida después de inducciónde coma.

• 30/11/2004 Rabia Humana-sobrevida contratamiento en EEUU

Historia Natural de la Rabia

Aunque todas las especies de mamíferos son susceptibles a la infección del virus rábico,

solamente algunas especies son reservorios importantes

para el mantenimiento de la enfermedad en la naturaleza

Historia Natural de la Rabia

Registrándose dos ciclos de transmisión, cuyos reservorios principales son:

y perro en rabia urbana

El gato es el segundo reservorio de rabia urbana

murciélago hematófago en rabia silvestre

Ciclos de Transmisión de la Rabia

CARNIVOROS SILVESTRES

ZORROS

LOBOSCOYOTES

QUIROPTEROS

M. HEMATOFAGOSM. FRUGIVOROS

M. INSECTIVOROS

BOVINOS

OVINOS

CAPRINOS

RABIA ANIMAL

1.- RABIA

SILVESTRE

2.- RABIA

URBANA

RABIA HUMANA

CARNIVOROS

DOMESTICOS

HERBIVOROS

DOMESTICOS

PERROSGATOS

HOMBRE

HOMBRE

MOFETAS

SIMIOS

Virus de la Rabia

Familia: RhabdoviridaeGénero: Lyssavirus

Especie : Rabia

CEPAS:

Virus Calle: P.I. prolongado yvariable, invade G. Salivales -formación C. de Negri.

Virus Fijo: P.I. más corto (4-7 d.), no invade G. Salivales, no produce C. de Negri.

PROPIEDADES FISICO - QUIMICAS DEL VIRUS DE LA RABIA

Muy Sensible

SensibleDetergentes Aniónicos

(Jabones),

Bases de Amonio Cuaternario (Cloruro de

Benzalconio)

• Bicloruro de Mercurio

• Ácidos Fuertes (Ac. Nítrico)

• Bases Fuertes (Hidróxido de Sodio).

• Luz solar• L.U.V

• Calor,• Eter Sulfúrico

• Formalina

• Alcohol Etílico,

• Agua Jabonosa al 20%.

Ruta de La Infección del Virus Rábico

3-El virus rábico se propaga a través de los nervios hacia la

médula espinal y encéfalo

4- El virus incuba en el cuerpo del animal por

aproximadamente 3 - 12 emanas.

El animal no tiene signos de enfermedad durante

este tiempo.

5- Cuando alcanza el cerebro, el virus

rápidamente se replica, pasando a las glándulas

salivales, y el animal comienza a mostrar

signos de enfermedad

6- El animal infectado muere

dentro de los 7 días de iniciar la enfermedad

1- El perro es mordido por un animal rabioso

2- El virus rábico ingresa al anima a través de la saliva

infectada

PATOGENIA DE LA INFECCION Inoculación -Puerta de Entrada

1• Transcutánea (Mordedura, arañazo).

2• Epidérmica ( contacto de saliva con Excoriaciones).

3• Digestiva (Animales Carnívoros, vacunas de administración oral).

4• Respiratoria (Inhalación de aerosoles).

5• Por Transplante de Órganos (T. de Córnea).

Por Trasplanté de ÓrganosJunio, 2004 -Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC).

“Tres personas que recibieron trasplante de órganos de un mismo donante murieron de rabia en EEUU

( Texas, Alabama y Oklahoma)

Los primeros casos conocidos de transmisión de rabia vía el transplante de órganos sólidos”

El donante que vivía en Arkansas (sur) había pasado tiempo antes un examen de rutina que no incluía la prueba de la rabia

Los pulmones, los riñones y el hígado fueron trasplantados el 4 de mayo a cuatro pacientes, de los cuales uno falleció durante la

intervención,.

PATOGENIA DE LA INFECCION

Replicación Viral

• Primero: Musculo Estriado

• Segundo; Ganglio Espinal Posterior

Patogenia de la infección rábica

• Encéfalo

• Ganglio Espinal Posterior

• MetámeraMedular

• Nervios periféricos

• Huso Neuromuscular(3 mm/h)

1.Traslación Centrípeta

(Invasión de las Neuronas Centrales)

2.Traslación Centrífuga

(Invasión de las Neuronas

Periféricas)

• A travésdel axón oporcontigüidad

• El virus selocaliza enlasneuronasde:

• cornea,• piel,• páncreas,• miocardio,• glándulassalivales,

• otros

• NTS No 052-MINSA/DGSP-

V.01 FINALIDAD

Mejorar las intervenciones sanitarias

en la prevención y control de la rabia

en el Perú.

OBJETIVOS:

Establecer los criterios técnicos y

administrativos para la prevención y

control de la rabia en el Perú .

AMBITO DE APLICACIÓN:

Todas las instituciones del Sector

Salud, publicas ,privadas y en todos

los niveles ,se sujetaran a la

presente Norma Técnica de salud

,coordinando sus acciones con el

Ministerio de Salud.

TRIADA PREVENTIVA PREVENCION RABIA

HUMANA

Flujo grama de Atención de la Persona mordida y del animal mordedor

PERSONA

MORDIDA

SERVICIO

MEDICO

SI REQUIERE VACUNACION ANTIRRABICA HUMANA

REFERIR A ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO

DE SALUD O CENTRO ANTIRRABICO DE LIMA

1. ATENCION MEDICA

URGENCIA / EMERGENCIA ANIMAL

MORDEDOR

HUIDO/ MUERTO VIVO

• CONTROL EN :

1. CENTROS ANTIRRABICOS

2. CONTROL AMBULATORIO CENTRO DE

SALUD MINSA(TECNICO DE SANEAMIENTO) /

DOMICILIO

3. MEDICOS VETERINARIOS HABILITADOS

• CONTROL DEL ANIMAL POR 10 DIAS

• SI MUERE ENVIO DE MUESTRA AL LABORATORIO

Establecimientos de Salud públicos o privados (puestos, centros ,hospitales ,clínicas, etc.)

DESCONOCIDO

A• TRATAMIENTO DE HERIDA(s)

B• CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

C

• TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ESPECIFICO

ATENCIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RABICO.

RELACION ENTRE LOS PERIODOS CLINICOS DE LA RABIA Y LA

OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO

Muerte

Períodos Clínicos de la Rabia

Incubación Pródromo Estado

Exposición

Días 0 25 32 42 48 54

Tratamiento

Pre - Exposición

Tratamiento

Post-Exposición

Período A Período B Período C

Tratamiento

Oportuno

Tratamiento

No Oportuno

Tratamiento

Ineficaz

TRATAMIENTO DE HERIDA(s)

.

Limpieza inmediata conabundante agua y jabónu otro detergente.

La herida no debe sersaturada: mayorinfiltración de partículasvirales.

A excepción de mordedurasextensas o desgarradas(suturas flojas para facilitadrenaje).o localizadas en cara cuyalesión requiera sutura

Antibióticos y Vacuna Antitetánicasegún el caso.

A

ANTIBIÓTICOS DE USO COMÚN EN

MORDEDURAS POR ANIMALES

DOSIS EN ADULTOS

Medicamento Concentración Vía Forma farmaceútica Dosis Frecuencia

Ciprofloxacino (como clorhidrato).Amoxicilina + Ac. clavulánico.

Dicloxacilina

Eritromicina

500 mg.500 mg/125 mg

.500 mg.

500 mg.

Oral

Oral

OralOral

Tab.

Tab.

Tab.Tab.

500 mg.500 mg. de

amoxicilina

500 mg.500 mg.

c/12 horas x 7 días

c/8 horas x 7 días

c/6 horas x 7 díasc/6 horas x 7 días

DOSIS EN NIÑOSMedicamento Concentración Vía Forma farmaceútica Dosis Frecuencia

Dicloxacilina

Amoxicilina + Ac. Clavulánico.

Amoxicilina

Eritromicina

Sulfametoxazol +

trimetoprima

250 mg./5ml

250 mg./62.5 mg

250 mg./5ml

250 mg./5ml200/40mg/5ml

OralOral

Oral

OralOral

Susp.Susp.

Susp.

Susp.

Susp.

40-50 mg/Kg/día

40-50 mg/Kg/día de

amoxicilina

40-50 mg/Kg/día

40-50 mg/Kg/día

8 mg/kg/dia de

trimetoprima

c/6 horas x 7 días

c/8 horas x 7 días

c/8 horas x 7 días

c/6 horas x 7 días

c/12 horas x 7 días

DOSIS EN GESTANTESMedicamento Concentración Vía Forma farmaceútica Dosis Frecuencia

AmoxicilinaAmoxicilina + Ac.

Clavulánico.

Dicloxacilina

500 mg.

500 mg/125 mg.

500 mg.

Oral

OralOral

Tab.

Tab.Tab.

500 mg.500 mg. de

amoxicilina

500 mg.

c/8 horas x 7 días

c/8 horas x 7 días

c/6 horas x 7 días

A

CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓNB

LEVE

Lesión (mordedura o arañazo)

generalmente única y superficial,

localizada en cualquier parte del cuerpo

que no sea cara, cabeza ,cuello

y pulpejo de dedos de manos

y que son ocasionadas por perros o gatos conocidos, sin sospecha de rabia.

La exposición a la sangre, leche, orina y heces no

constituyen riesgo de transmisión de rabia.

BCLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

lesiones en cara, cabeza, cuello

lesiones en pulpejo de dedos de manos

lesiones desgarradas, profundas o múltiples

Con animal agresorlocalizado (perro ogato) sin sospechade rabia

BCLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

GRAVE

Animales desconocidos

Perros y gatos que mueren durante los siguientes 10 días de la exposición

Animales silvestres susceptibles de rabia (murciélagos, monos, zorros, etc)

Animales con diagnóstico laboratorio positivo a rabia

Contacto de saliva de animal con dx laboratorio positivo a rabia con heridas recientes o con las

mucosas

Lesiones ocasionadas en cualquier

parte del cuerpo por:

CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN GRAVEB

• cara, cabeza, cuello o pulpejode dedos de manos, lesionesmúltiples y profundas

• por animales domésticos(perro y gato)con o sinsospecha de rabia.

.

• por animales silvestressusceptibles (murciélagos,monos, zorros, etc),encualquier parte del cuerpo.

.

NO OLVIDAR :EXPOSICIÓN GRAVEB

TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ESPECIFICO

Consiste en la administración de suero y vacunas antirrábicas o

sólo de vacunas

La indicación depende del tipo de exposición

• Leve

• Grave

Sólo existe dos tipos de Exposición al Virus Rábico:

C

VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO CULTIVO CELULAR

C

VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO CULTIVO CELULAR

VOLUMEN DE DOSIS

N° DE

DOSIS

DÍAS DE APLICACIÓN

VÍA DE APLICACIÓN

POST-EXPOSICION

0.5ml 05 0, 3,7,14, 28 •Intramuscular

Deltoides•Menores de 2 años (cara externa muslo)

PRE-EXPOSICION

0.5ml 03 0, 7,28 •Intramuscular

Deltoides•Menores de 2 años (cara externa muslo)

• Las vacunas de cultivo de tejido nunca deben aplicarse por vía IM en región glútea.

• Antecedente de hipersensibilidad a Polimixina B/Estreptomicina /Neomicina

C

Vía de Aplicación:

Intramuscular-DELTOIDESC

CONTRAINDICACIONES POS EXPOSICIÓN

Cultivo Celular

Dada la evolución mortal ineludible de la infección rábica declarada, la vacunación

curativa no tiene contraindicaciones.

Embarazo

• Evaluar riesgo/beneficio

• Dada la gravedad de la enfermedad, el embarazo no es una contraindicación.

CONSIDERACIONES

Pre exposición

• médicos veterinarios

• trabajadores de Centros Antirrábicos

• personal que trabaja en control derabia silvestre o zoológico

• laboran con virus rábico en ellaboratorio

• personal vacunador de canes

• Personas que viajan a zonas endémicasde rabia

Personas que tienen

riesgo ocupacional

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS CC

Reacciones locales y benignas

• dolor

• eritema

• prurito

• Induración en el sitio de la inyección

Reacciones generales

• fiebre moderada

• escalofríos

• malestar general

• astenia

• cefalea, mareo

• artralgias, mialgias

• alteraciones gastrointestinales

Excepcionalmente

• reacciones anafilactoides

• Urticaria

• erupción.

• Reacciones Neurológicas

VACUNA POST -EXPOSICIÓN CON C.R.L.

ESQUEMA REDUCIDO

VARIABLES TRATAMIENTO REFUERZOS

Volumen de dosis

2 cc 2 cc

Número de dosis

7 3

Día de Aplicación

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 10, 20, 60

ESQUEMA CLASICO

VARIABLES TRATAMIENTO REFUERZOS

Volumen de dosis

2 cc 2 cc

Número de dosis

14 2

Día de Aplicación

1, 2, 3, 4, ...14 10, 20

n SUERO ANTIRRABICO

EQUIVALE

5 DOSIS

Días: 0-3-7-14-28

POST EXP– VACUNA CULTIVO CELULAR

Carnet de Vacunación

1.- No abandonar el tratamiento

indicado.

2.- No realizar deporte o cualquier

actividad que demande esfuerzo

físico.

3.- Evitar la ingestión de alimentos

muy condimentados, bebidas

alcohólicas o fumar.

4.- No someterse a cambios bruscos de

temperatura (del frío al calor o

viceversa).

5.- Si presenta algún malestar

consulte de inmediato al Médico de

Servicio.

6.- No ingerir “CORTICOIDES”.

NOTA: Se deben seguir las recomendaciones

hasta 48 horas después de la última dosis de

vacuna. En caso de nueva mordedura

presentar este carné.

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ATENCION INTEGRAL DE SALUD-

Nombre:....................................................... Edad:........................................................... Dirección:.................................................... H.C. o RPM:............................................... “ NO ABANDONES EL TRATAMIENTO

PORQUE PONES EN PELIGRO TU VIDA”

RECOMENDACIONES A SEGUIR

CARNÉ DE VACUNACION

ANTIRRABICA HUMANA

EVITE LA RABIA

Nº

DNI……………………………………...….

Carnet de Vacunación

DOSIS FECHA TIPO/LOTE DOSIS FECHA TIPO/LOTE

01 09-R

02 10-R

03 11

04 12

05 13

06 14

07 15-R

08-R 16-R

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE INICIA EL TRATAMIENTO:...........................................

.......................................................................................................................................................................................................

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE TERMINA EL TRATAMIENTO:...................................

.......................................................................................................................................................................................................

CONTROL DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO

Fecha de mordedura: Tipo de vacuna:

En el caso del contacto de saliva del

animal con piel sana

independientemente de la condición del

animal no requieren vacunación Evaluar

situación epidemiológica.

EXPOSICION

LEVE

ANIMAL

LOCALIZADO

OBSERVACION

DEL ANIMAL

(10 DIAS)

PERRO O GATO

ANIMAL VIVO ANIMAL HUIDOANIMAL

MUERTO

ALTA DEL

PACIENTE

EXPOSICION

GRAVE5 DOSIS

CULTIVO

C ELULAR

Muestra

LABORATORIO

PARA VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA

TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES LEVES

No vacuna

antirrábica

Manejo de la

herida

La exposición a la sangre, leche, orina y heces

no constituyen riesgo de transmisión de rabia.

C

Lesiones en cara, cabeza, cuello

pulpejo de dedos de manos

lesiones desgarradas, profundas o múltiples

Con animal agresor localizado (perro o gato) sin sospecha

de rabiaSi muere o desaparece

Completar Cultivo Celular

Si el animal pasa el periodo de observación: suspender

vacunación.

Observación del animal agresor hasta el 10mo día

de la mordedura

Vacunación hasta el 5to.

día de la mordedura

(2 dosis CC: días 0-3)

TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC

EXPOSICION

GRAVE 1

PERRO O GATO

CONOCIDO Y

APARENTEMENTE SANO

CARA,CABEZA,CUELLO,PULPEJO DEDOS

DE MANO, MÚLTIPLES Y PROFUNDAS

VACUNACION HASTA EL 5º DIA(0,3)

OBSERVACION

DEL

ANIMAL (10 DIAS)

ANIMAL VIVOANIMAL HUIDO

O MUERTO

ALTA DEL

PACIENTE

CONTINUAR

CULTIVO CELULAR LABORATORIO

PARA VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA

Muestra

TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC

Animales desconocidos

Perros y gatos que mueren durante los siguientes 10 días de la exposición

Animales silvestres susceptibles de rabia (murciélagos, monos, zorros, etc)

Animales con diagnóstico laboratorio positivo a rabia

Contacto de saliva de animal con dx laboratorio positivo a rabia con heridas recientes o con las

mucosas

5 DOSIS CULTIVO

CELULAR

Suero +

5 DOSIS CULTIVO CELULAR

Inmunización

Antirrábica

.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVES

Lesiones ocasionadas en cualquier

parte del cuerpo por:

C

EXPOSICION

GRAVE 2

ANIMAL: PERRO O GATO

SOSPECHOSO/CONFIRMADO

DE RABIA

MORDEDURA

EN ZONAS ALTAS

(C,C,C,PD)

MORDEDURAS

EN OTRAS ZONAS

O CONTACTO

INMUNOGLOBULINA

+ 5 DOSIS CC5 DOSIS CULTIVO

CELULAR

Muestra

TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC

EXPOSICION

GRAVE 3

ANIMAL SILVESTRE (*)

O ANIMAL HUIDO O

DESCONOCIDO (*)

5 DOSIS

CULTIVO

CELULAR

INMUNOGLOBULINA

ANTIRRABICA

+ 5 DOSIS CC

MORDEDURA

EN ZONAS ALTAS

(C,C,C,PD)

MORDEDURAS

EN OTRAS ZONAS

O CONTACTO

.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC

(*) Los animales silvestres deben ser sacrificados /muestra al laboratorio. (*)evaluar situación epidemiológica de la zona.

EXPOSICION

GRAVE

PERRO O GATO

CONOCIDO Y

APARENT. SANO

ANIMAL(PERRO O GATO)

SOSPECHOSO/CONFIR.

DE RABIA

SILVESTRE (*)

O ANIMAL HUIDO O

DESCONOCIDO(*)

VACUNACION

HASTA EL 5º DIA(0,3)

(C,C,C,PD,M,P)

MORDEDURA

EN ZONAS ALTAS

(C,C,C,PD)

MORDEDURAS

EN OTRAS ZONAS

O CONTACTO

OBSERVACION DEL

ANIMAL (10 DIAS)

PERRO O GATO

INMUNOGLOBULINA

+ 5 DOSIS CC5 DOSIS

CC 5 DOSIS CCINMUNOGLOBULINA

+ 5 DOSIS CC

ANIMAL VIVO

ANIMAL HUIDO

O MUERTO

ALTA DEL

PACIENTE

CONTINUAR

CULTIVO CELULAR LABORATORIO

PARA VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA

Muestra

MORDEDURA

EN ZONAS ALTAS

(C,C,C,PD)

MORDEDURAS

EN OTRAS ZONAS

O CONTACTO

(*) Los animales silvestres deben ser sacrificados /muestra al laboratorio. (*)evaluar situación epidemiológica de la zona.

TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC

Mordeduras Por Ratas o Ratones (Informe Técnico P.N.C.Z.-Norma Técnica Nacional -Rabia)

NO DAR TRATAMIENTO CON VACUNA ANTIRRÁBICA

No se ha demostrado en ningún país de América que participen como reservorio o transmisores en la cadena epidemiológica de la rabia.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO –

PIOGENOS

VACUNACION ANTITETANICA

Lesión por mordedura de murciélago hematófago

Generalmente :

Lesión única

En sacabocado

Dolor leve

Sangrante

Generalmente :

Lesiones varias

Impresiones dentarias

Dolor agudo

Menos sangrante

Lesión por mordedura de rata

VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA HUMANA

Se indica independientemente

de:

Edad del paciente.

Tarjeta de Vacunación antirrábica del animal.

Causa de muerte del

animal mordedor.

Resultados de Laboratorio del animal agresor.

Tratamiento antibiótico y/o antinflamatorio

VACUNA ANTIRRABICA HUMANA

DE CULTIVO CELULAR

ESQUEMA POST -EXPOSICION CON VACUNAS

ANTIRRABICAS DE CULTIVO CELULAR

www.ops.org

.

Fuente: Guía para la atención medica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia.

Programa Zoonosis del CENAPRECE-Colonia Obrera ,Mexico,D.F.Octubre 2010

Interrupción después de haber recibido dos dosis vacuna cultivo celular (0-3),

por menos de diez días, completar como se indica:

www.ops.orgFuente: Guía para la atención medica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia.

Programa Zoonosis del CENAPRECE-Colonia Obrera ,Mexico,D.F.Octubre 2010

Interrupción después de haber recibido dos dosis vacuna cultivo celular (0-3),

por mas de diez días, completar como se indica:

www.ops.orgFuente: Guía para la atención medica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia.

Programa Zoonosis del CENAPRECE-Colonia Obrera ,Mexico,D.F.Octubre 2010

Personas que han recibido esquema completo con vacuna

antirrábica humana - cultivo celular y nueva exposición

NUEVA EXPOSICION N° DE DOSIS VACUNA

Cultivo Celular a aplicar

Menos de un año 1 dosis de refuerzo

Hasta dos años 2 refuerzos días 0-3

Mas de dos años Esquema completo:

5 dosis

www.ops.orgFuente: Guía para la atención medica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia.

Programa Zoonosis del CENAPRECE-Colonia Obrera ,Mexico,D.F.Octubre 2010

Centro de Control de Zoonosis