R. Canini, A. Bazzocchi
Imaging del mediastinoImaging del mediastino
Dip. Clinico Scienze Radiologiche e IstocitopatologicheSezione Diagnostica per Immagini
Università di Bologna
SPAZISPAZI MEDIASTINICIMEDIASTINICI
ANTERIORE: sterno – parete anteriore dei grossi vasi e del cuore
MEDIO: SMA – margine posteriore della trachea, bronchi principali e cuore
POSTERIORE: SMM – rachide dorsale
METODICHE DI IMAGINGMETODICHE DI IMAGING
RX TORACE (2 proiezioni) TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA RISONANZA MAGNETICA ECOGRAFIA ANGIOGRAFIA
RX TORACERX TORACE
In due proiezioni ortogonali (PA e LL)
Metodica di base per guidare il successivo iter diagnostico
In grado di fornire elementi anatomo-topografici a volte risolutivi per una diagnosi eziologica
RX TORACERX TORACE
Limiti nella valutazione di alcune sedi ( sottocarenale, pericardiofrenica, finestra aorto-polmonare)
I perfezionamenti tecnici ( alte tensioni, digitale, ecc.) hanno consentito di individuare una nuova anatomia del mediastino grazie alla possibilità di definire le “linee mediastiniche”.
LINEE MEDIASTINICHELINEE MEDIASTINICHE
I polmoni, con i foglietti pleurici, prendendo contatto con le strutture mediastiniche, formano delle interfacies che, se colte tangenzialmente dal fascio radiante, si rendono visibili sotto forma di linee verticali, più o meno arcuate, il cui nome deriva dalla struttura anatomica che le determina
PRINCIPALI LINEE MEDIASTINICHEPRINCIPALI LINEE MEDIASTINICHE Para-arteriosa sn ( art.
succlavia) (1) Di giunzione posteriore (2) Para-venosa superiore
destra (tr. venoso b.c.) (3) Para-azygos (4) Di giunzione anteriore (5) Para-aortica sn (aorta
discendente) (6) Para-vertebrale dx e sn (7) Para-cavale inferiore (8) Para-esofagea (sup. ed inf.) Para-tracheale ds
LE LINEE POSSONO ESSERELE LINEE POSSONO ESSERE
NON VISIBILI
– per la particolare costituzione del soggetto
– per incidenza del raggio non tangente all’interfacies mediastino-polmonare
ARTEFATTE
– per anomala topografia di una struttura mediastinica normale
LE LINEE POSSONO ESSERELE LINEE POSSONO ESSERE
CANCELLATE– da una opacità polmonare o pleurica
adiacente ALTERATE
– da una formazione espansiva mediastinica DISLOCATE
– per slargamento o deviazione di tutto il mediastino
– per una affezione retrattile o espansiva del polmone
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La TC, per le sue caratteristiche intrinseche (valutazione anatomica e densitometrica), è la metodica più idonea nella valutazione della patologia mediastinica, ai fini di un approccio diagnostico e terapeutico.
L’attendibilità della metodica è subordinata all’impiego di m.d.c. iodato e.v.
esecuzione di esami in tempi brevi ricostruzione di immagini multiplanari
RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA
La RM è anch’essa metodica in grado di fornire una precisa definizione anatomica del mediastino, paragonabile a quella ottenibile con la TC.
Il suo impiego è:– elettivo quando esista una
controindicazione al m.d.c. iodato
– preferibile per lo studio della patologia vascolare o del mediastino posteriore
ECOGRAFIAECOGRAFIA
impiego assai limitato può fornire un giudizio sulla
composizione solida o liquida di lesioni localizzate in particolari sedi ( paracardiaca inferiore ds, aortopolmonare sn, mediastino supero-anteriore sn)
più utile l’Ecografia transesofagea per lo studio della patologia del mediastino posteriore
ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
sostituita pressochè completamente da TC e RM.
PET-TCPET-TC
L’uptake mediastinico di 18F-FDG è associato con una ampia varietà di neoplasie, che includono linfoma, timoma e tumori a cellule germinali .
uptake fisiologico, in assenza di patologia intrinseca, da parte del timo frequente in età pediatrica.
L’applicazione di analisi quantitative (standardized uptake values, differential uptake ratios) facilita la discriminazione tra processi benigni e maligni [32].
FDG-PET è indicata sia nella diagnosi sia nel monitoraggio della risposta alla terapia, nella stadiazione whole-body dei linfomi e nella valutazione, dopo trattamento, della malattia residua nei tumori a cellule germinali
nella caratterizzazione del timoma e dell’iperplasia timica
A
B
C
A
TC TC-PET
M.A. – DISTRETTO SUPERIOREM.A. – DISTRETTO SUPERIORE
giovane di 37 anni con sindrome della vena cava: una grossa massa in mediastino anteriore dovuta a Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B infiltra i grossi vasi e le vene brachiocefaliche. La lesione è anteriore all’arco aortico ed all’arteria innominata e incarcera la vena brachiocefalica e la vena cava superiore.
M.A. – DISTRETTO MEDIOM.A. – DISTRETTO MEDIO
Timoma invasivo. TC : massa disomogenea del mediastino anteriore con aree focali di calcificazione, ispessimento nodulare pleurico sinistro e versamento pleurico sinistro; la massa è associata con obliterazione focale dei piani adiposi, in stretta prossimità con l’arco aortico e l’arteria polmonare.
M.A. – DISTRETTO INFERIOREM.A. – DISTRETTO INFERIORE
CISTI PERICARDICA
MEDIASTINO MEDIOMEDIASTINO MEDIO
SPAZIO PARATRACHEALE DESTRO o LOGGIA DI BARETY
SPAZIO PARATRACHEALE SINISTRO FINESTRA AORTO-POLMONARE SPAZIO SOTTOCARENALE
Tali spazi sono comunicanti tra loro
LH
CISTI BRONCOGENA
NHL
MEDIASTINO POSTERIOREMEDIASTINO POSTERIORE
DISTRETTO SUPERIORE (corrisponde al triangolo retro-tracheale)
DISTRETTO INFERIORE
Il piano di separazione corrisponde agli archi dell’aorta e della vena azygos
Patologia: aorta discendente, esofago, tumori neurogeni, cisti enteriche, colonna vertebrrale, ematopoiesi extramidollare, art. lusoria, azygos, lipomatosi, ernia iatale.
SCHWANNOMA
NEUROFIBROMATOSI
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Nella patologia mediastinica il radiogramma del torace in 2 pr. Rimane l’indagine fondamentale che, in base ai dati anatomo-topografici, a volte consente una diagnosi eziologica
La TC rimane la metodica elettiva ai fini diagnostici e terapeutici
La RM viene impiegata in modo mirato (patologia vascolare e del mediastino posteriore, controindicazioni al m.d.c.)