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Quels intérêts à la réalisation Quels intérêts à la réalisation d’EFR en pré-opératoire ?d’EFR en pré-opératoire ?
L. TUAL
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DAR CHU Jean Verdier12/2004
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Quels intérêts à la réalisation Quels intérêts à la réalisation d’EFR en pré-opératoire ?d’EFR en pré-opératoire ?
L. TUAL
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Objectifs :
Savoir quand et quoi demander.
Savoir conclure.
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Des explorations plus ou moins fonctionnelles:
• La mesure des gaz du sang.
• Les mesures des volumes.
• Les mesures des débits.
• La mesure de la capacité de transfert du CO.
• Le test de provocation bronchique.
• Les tests d’effort.
Les EFRLes EFR
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La mesure des gaz du sang:
Évaluer le risque périopératoire et objectif postopératoire
de rétablir l’état de base.
PaO2, PaCO2 et pH.
Les EFRLes EFR
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L’interprétation:
PaO2 normale 80 mmHg.
PaCO2 normale entre 38 et 42 mmHg.
pH normal entre 7,38 et 7,42.
Les gaz du sangLes gaz du sang
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Le risque périopératoire est accru si:
PaO2 < 60 mmHg.
PaCO2 > 45 mmHg.
HTAP doit être recherchée si hypoxémie chronique.
Les gaz du sangLes gaz du sang
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Attention aux hypoxémies nocturnes:
Peuvent ne s’exprimer que la nuit Oxymétrie
nocturne.
Compliquent les SAS.
Un SAS, une HTAP augmentent le risque périopératoire!
Les gaz du sangLes gaz du sang
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En pratique:
Évaluer le risque périopératoire.
Faire rechercher une HTAP.
Décider du trajet hospitalier.
Les gaz du sangLes gaz du sang
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Les mesures des volumes: plusieurs techniques, surtout
plusieurs volumes.
Les volumes mobilisables (spirométrie lente).
Le volume non mobilisable.
Les EFRLes EFR
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Taema
Volumes pulmonaires statiques
ANATOMIE
VRI CI
VC CPT
VRE
CRF VR
Volumes (litres)
1
2
3
4
5
6
0
CV
Temps (sec.)
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Les volumesLes volumes
Restriction : CPT < 80 % de la valeur théorique.
Distension : CPT > 120 % de la valeur théorique.
Le rapport VR/CPT : augmenté dans les
syndromes obstructifs, > à 50% le risque
périopératoire augmente dont l’hyperinflation.
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Les volumesLes volumes
Un tableau fréquent: VR, CV et CPT > 120 % de
leurs valeurs théoriques = grands volumes
homogènes non pathogènes.
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Les volumesLes volumes
En pratique:
Évaluer le risque périopératoire.
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Les mesures des débits.
Débits expiratoires proximaux.
Débits expiratoires distaux.
Débits inspiratoires.
Les EFRLes EFR
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Les mesures des débits.
Débits expiratoires proximaux.
Les EFRLes EFR
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Les mesures des débits.
A l’état basal.
Après l’administration d’un bronchodilatateur : 2
agoniste le plus fréquemment (10’), 2 agoniste +
anticholinergique (20’) chez les patients BPCO post-
tabagique.
Spirométrie forcéeSpirométrie forcée
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Contre-indications.
Relatives: Pneumothorax, infection aiguë (virale < 2-3
semaines), prise d’un bronchodilatateur le jour de
l’examen, consommation de cigarette dans l’heure qui
précède, asthme très instable.
Absolues: IDM, EP/phlébite récents.
SpirométrieSpirométrie
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Tracé débit-volumeTracé débit-volume
Les volumes
sont « forcés »
Débits expi- ou
inspiratoires.Débit(l/s)
Volume (l)
DEFmax ou DEP
DEF 25%
DEF 50%DEF 75%
DIF 25%
DIFmax ou DIP
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Débits expiratoires proximaux.
Témoins de l’atteinte des gros troncs bronchiques
(résistances centrales). L’obstruction bronchique
s’exprime à l’expiration.
DEP, VEMS et le rapport VEMS/CVF (fraction de la
CVF expirée en 1 seconde et exprimée en %).
CVF < CVL.
Les EFRLes EFR
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Tracé débit-volumeTracé débit-volume
Courbe d’emphysémateux, TVO
prédominant en distal.
Débit(l/s)
Volume (l)
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Degrés d’obstruction:
70% VEMS < 80% = discret.
60% VEMS < 70% = modéré.
50% VEMS < 60% = moyen ou important.
34% VEMS < 50% = sévère.
VEMS < 34% = majeur.
Débits expiratoires Débits expiratoires
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La réversibilité d’un trouble ventilatoire obstructif
central est affirmée sur l’augmentation du VEMS ( à
12 %) et au moins 200 ml, jamais sur le rapport
VEMS/CVF.
Débits expiratoiresDébits expiratoires
![Page 24: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/24.jpg)
Réversibilité d’un TVO = bronchospasme à l’état basal,
accessible à un traitement.
Le doublement de la conductance spécifique des voies
aériennes est un argument de réversibilité.
Débits expiratoiresDébits expiratoires
![Page 25: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/25.jpg)
Témoins de l’obstruction des petites bronches. La cause
la plus fréquente est la bronchiolite tabagique.
DEF 25-75% (débit expiratoire forcé moyen) en l/s,
obstruction distale si < 80 % de sa valeur théorique.
Réversibilité parfois admise quand le gain est 40 %.
Débits expiratoires distauxDébits expiratoires distaux
![Page 26: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/26.jpg)
Les mesures des débits.
Débits inspiratoires.
Les EFRLes EFR
![Page 27: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/27.jpg)
Ils sont le témoin d’une obstruction extra-thoracique.
Laryngée.
Trachéale (Sténose!).
Mais aussi supra-laryngée dans le cadre d’un SAS par
exemple.
Pas de test pharmacologique.
Débits inspiratoiresDébits inspiratoires
![Page 28: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/28.jpg)
Taema
Les voies aériennes supérieuresANATOMIE
Fosses nasales
Pharynx
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Tracé débit-volumeTracé débit-volume
Obstruction extra-thoracique variable
Débit(l/s)
Volume (l)
Obstruction extra-thoracique aux deux temps (fixée)
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En pratique:
Pronostic périopératoire et opérabilité.
Détecter un bronchospasme à traiter en préopératoire.
Détecter une obstruction des voies aériennes hautes:
sténose trachéale séquellaire…
Débits forcésDébits forcés
![Page 31: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/31.jpg)
Des explorations plus ou moins fonctionnelles:
Faut il demander une mesure de la capacité de transfert
du CO ?
Les EFRLes EFR
![Page 32: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/32.jpg)
La capacité de transfert du COLa capacité de transfert du CO
Test fonctionnel, explorant le fonctionnement de
la structure alvéolo-capillaire.
Dépend du volume alvéolaire d’échange, de la
qualité de l’interstitium, du taux d’Hb et du taux
d’Hbco.
![Page 33: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/33.jpg)
La capacité de transfert du COLa capacité de transfert du CO
En valeur absolue : DLco (capacité de diffusion
pulmonaire du CO).
DLco corrigée, selon le taux d’Hb et d’Hbco.
DLco/VA ou KCO: capacité de diffusion du monoxyde
de carbone par unité de volume alvéolaire.
Dlco/Vacorr.
![Page 34: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/34.jpg)
La capacité de transfert du COLa capacité de transfert du CO
Dlco abaissée si < 80 % et KCO si < 90 % de leur
valeur théorique.
Intérêt diagnostique, suivi évolutif, pronostic.
N’apporte pas d’éléments utiles à la conduite de
l’anesthésie.
![Page 35: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/35.jpg)
La capacité de transfert du COLa capacité de transfert du CO
En pratique:
Intérêt pronostic.
Lorsqu’elle est < 40% de la théorique, augmente
le risque d’hypoxémie majeure en périopératoire.
![Page 36: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/36.jpg)
Des explorations plus ou moins fonctionnelles:
Le test de provocation bronchique.
Les EFRLes EFR
![Page 37: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/37.jpg)
Affirme l’existence d’une hyper-réactivité bronchique
donc le risque de bronchospasme.
Réduction significative du VEMS, soit une valeur < 80
% après inhalations répétées de métacholine (3200 µg
max).
Le test de provocation bronchiqueLe test de provocation bronchique
![Page 38: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/38.jpg)
En pratique:
Hyperréactivité bronchique = traitement par 2-agoniste
et corticoïde inhalés de longues durées d’action, et fait
surseoir à une intervention non urgente (15 J).
Le test de provocation bronchiqueLe test de provocation bronchique
![Page 39: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/39.jpg)
Des explorations plus ou moins fonctionnelles:
Les tests d’effort.
Les EFRLes EFR
![Page 40: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/40.jpg)
Ils font la part entre étiologie cardiaque et ou respiratoire.
Bilan pré-greffe: pose l’indication de la transplantation.
Dans la chirurgie de résection pulmonaire, une
hypoxémie et/ou hypercapnie d’effort sont de mauvais
pronostic. Mortalité si VO2max > 20 ml/kg/min = 0, si < 10
ml/kg/min = 30% à court terme.
Tests d’effortTests d’effort
![Page 41: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/41.jpg)
En pratique:
Contre-indique toute autre intervention qu’une
transplantation ou risque majeur.
Pronostique pour toute chirurgie mais entre autre
résection pulmonaire.
Tests d’effortTests d’effort
![Page 42: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/42.jpg)
Opérabilité ?Opérabilité ?
Objectif: maintenir un VEMS au moins à
33 % de sa valeur théorique.
Une laparotomie sus ombilicale abaisse la
fonction ventilatoire de manière réversible
mais comparable à une pneumonectomie…
![Page 43: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/43.jpg)
Opérabilité ?Opérabilité ?
Pneumonectomie droite – 50 %.
Pneumonectomie gauche – 45 %.
Lobectomie – 25 %. Mais à la phase aiguë,
équivalent à pneumonectomie (VA si…).
![Page 44: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/44.jpg)
Opérabilité ?Opérabilité ?
Par exemple:* VEMS 45 % théor.* Possibilité – 12 %.* 12 de 45 %, soit 27 %.* Lobectomie possible sous couvert d’une
ventilation post-opératoire prolongée.
Un test d’effort se justifie dans ce contexte.
![Page 45: Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d9f497959293b8ccca2/html5/thumbnails/45.jpg)
ConclusionsConclusions
Les débits expiratoires forcés = examen de base
mais d’autres sont utiles.
Les EFR ne doivent pas être prescrits par réflexe
mais dans le but d’évaluer le risque et d’adapter
la prise en charge périopératoires du patient.