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PsoriasisArthropathie
RaimundLUNZERBarmherzigeBrüderGraz
Standort-Eggenberg
Rheumatologie
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Info-wannPs.A.?(PsoriasisArthropathie/-i6s)
...beirezidivierendenwechselnden
Gelenksbeschwerden
...buntesBild
(WS/Haut/Gelenke/Sehnen)
...gezieltnachHautveränderungenfragen/suchen
...fam.Ps.v.Anamnese
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Spondyloarthropathie
...kompliziert?
MachedieDingesoeinfachwiemöglich-abernichteinfacher...AlbertEinstein
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CASPARKriterienPs.A.
entzündlicheGelenkserkrankung(Gelenk/Wirbelsäule,Enthesiopathien)
plus≥3PunkteausderfolgendenListe:
• gegenwärRgnachweisbarePsoriasisvulg. 2Punkte• anamnesRschePsoriasis 1Punkt• PsoriasisinderFamilie 1Punkt• psoriaRscheNägeldystrophie 1Punkt• negaRverRheumafaktor 1Punkt• gegenwärRgeDaktyliRs 1Punkt• radiolog.juxtaarRluläreKnochenneuformaRon 1Punkt
Taylor et al. Arthritis Rheum. 2006; 54:2665-2673
Spezifität98%SensiRvität91%
ClassificaRoncriteriaforthediagnosisofPsoriaRcArthriRs
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Ps.A.–EinteilungMoll,Wrightetal.:1976
Ø DIPu.PIPBefallwiebeiFingerpolyarthrosen 5%
Ø deformierend-u.muRlierendePolyarthriRs 5%
Ø symmetrischePolyarthriRs(BefallsmusterwieRA) 20%
Ø asymmetrischeOligoarthriRs,meistHLAB27assoziiert 60%
Ø ArthriRsmitAchsenskeleebefall
–HLAB27assoziiert 10%
GladmanDD.RheumDisClinNorthAm1bis40%992;18:247-56;MeaseP,ArmstrongAW.Drugs.2014;
bereits40%derPs.v.Pat.+ArthriRs
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Analysisofperiar6cularbonechangesinpa6entswithcutaneouspsoriasiswithoutassociatedpsoria6carthri6s
D.Simon,G.Scheeetal.,AnnRheumDis2015
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Analysisofperiar6cularbonechangesinpa6entswithcutaneouspsoriasiswithoutassociatedpsoria6carthri6s
D.Simon,G.ScheNetal.,AnnRheumDis2015
"DeepKoebner"Phenomenon
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NagelPso–mitklinischunauff.EnthesiopathieSonographieScreenpos.!
• ThestudyprovidesevidenceforsubclinicalenthesiRsattheleveloftheDIPjointinpaRentswithnailpsoriasis
SubclinicalenthesiRsinnailpsoriasispaRents:acase-controlstudy.KMKlaassenetal.,JDtschDermatolGes.2017Apr;15
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THERAPIE:
...EULAR...GRAPPA
GRAPPA:GroupofResearchandAssessementofPsoriasisandPsoriaRcArthiRs
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GossecL,SmolenJSetal.EULAR;AnnRheumDis71Zeitschrin.f.Rheumatologie2015F.Behrens
ClinExpRheumatol2015;33(Suppl.93):S73-S77.
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update2016
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entzündungshemmend
schmerzlindernd
fiebersenkend
cardiovaskulär
NSAR
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DienieunumstrieeneAnnahme,NaproxenseieinkardiovaskulärvorteilhanesNSARimVergleichzudenanderenSubstanzen,mussnunnachdenErgebnissenderStudiemithoherEvidenzverlassen
werden!
MacDonaldTM,etal.,Randomizedtrialofswitchingfromprescribednon-selecRvenon-steroidalanR-inflammatorydrugstoprescribedcelecoxib:theStandardcarevs.CelecoxibOutcomeTrial(SCOT).EurHeartJ2016
NissenSE,YeomansND,SolomonDHetal.CardiovascularSafetyofCelecoxib,Naproxen,orIbuprofenforArthriRs.NEnglJMed2016;375:
ArféA,ScotL,Varas-LorenzoCetal.Non-steroidalanR-inflammatorydrugsandriskofheartfailureinfourEuropeancountries:nestedcase-controlstudy.BMJ2016;354:i4857.
BourniaVK,KitasG,ProtogerouAD,SfikakisPP.Impactofnon-steroidalanR-inflammatorydrugsoncardiovascularrisk:IsitthesameinosteoarthriRsandrheumatoidarthriRs?ModRheumatol2016
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Fakten–NSARASAS/EULAREmpfehlungen
• NSAR-incl.COXIIHemmer("Coxibe")-werdenalsMedikamentedererstenWahlfürAS/SpAPaRentenmitentz.SchmerzenundSteifigkeitempfohlen
• einekonRnuierlicheTherapiemitNSARwirdbeiPaRentenmitanhaltenderKrankheitsakRvitätempfohlen
• diecardiovaskulären,gastrointesRnalenundrenalenRisikensindbeiderVerschreibungvonNSARzuberücksichRgen!
BraunLetal.;AnnRheumDis2011;
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Basistherapie–DMARDsMethotrexat/Arava/Salazopyrin... "diseasemodifyinganRrheumaRcdrugs" (rheumatoidenArthriRs–"GoldstandardMTX")
• SpA:keineAnsprechenanderWS
• ...beiperiphererArthri6ssinnvoll!
• beiPs.A.–MTXonunterdosiert• DatenfürPsA–"überschaubar"
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Limita6onsofclinicaltrialsinchronicdiseases:istheefficacyofMTXunderes6matedinPsAonthebasisoflimita6onsofclinicaltrialsmorethanonlimita6onsofMTX,
aswasseeninrheumatoidarthri6s?T.Pincusetal.ClinExp.Rheumatolog2015;33Supp.93
"...noevidenceforMTXimprovingsynoviRs”explainedby -insufficientstaRsRcalpower, -wideindividualvariaRon, -nosubsets, -lowdoses,andotherlimitaRons
...butmaybeunderesRmatedinPsA,similartohistoricalproblemsinRA...resul6ngmorefromlimita6onsofclinicaltrials
-thanfromlimita6onsofMTX.
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fürdiePraxis–MTXbeiPsA!
• MTXzeigtsicherseineWirkung–wennArthri6s!
• dieKombina6onBiologikaundMTZXistnichtzwingend
• anderWSkeineWirkung
• MTXab15mgs.c.(imAlterauchgeringeDosenausreichend)
• CAVE:Leuco
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TNFalfa"Klasse"
• Remicade®-Infliximab–alle8Wocheni.v.(3-5mg/kg)
• Humira® -Adalimumab –alle2Wochen
• Enbrel® -Etanercept –1x/Woche
• Cimzia® -Certulizumab –alle2Wochen
• Simponi® -Golimumab -1x/Monat!
• Biosimilars(Inflectra®/Remsima®/"Enbrel's"/"Humira's"
...esgibtkein"Bestes"!
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• raschwirksam• guteVerträglichkeit• sehrgeringesInterakRonspotenRal• keinerhöhtesCarcinom-Risiko• SenkungdescardiovaskulärenRisikos• ErhaltungderErwerbsfähigkeit/deutl.weniger"Fehltage"• deutl.geringererNSARBedarf(biszu80%)
...dieTherapiederentz.rheuma6schenErkrankungenrevolu6oniert!
TNFalfaWirksamkeitEnbrel®/Humira®/Remicade®/Cimzia®
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RegelmäßigeKontrollen-extremeffek6v
gleichesTherapieschema
38%vs.17%inResponse
EffectofRghtcontrolofinflammaRoninearlypsoriaRcarthriRs(TICOPA):aUKmulRcentre,open-label,randomisedcontrolledtrialCoatesLCetal.,Lancet.2015Sep30.
MTX/Arava/etc-Lokaltherapie/Tnf-Bl.Etanercept.
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ImpactoftreatmentwithbiologicDMARDsontheriskofsepsisormortalitya/erseriousinfec6oninpa6entswith
rheumatoidarthri6sA.Richter,A.Zink,A.Strangfeld;AnnRheum2016,Aug.
• TheseresultssuggestabeneficialeffectofbDMARDsontheriskofsepsis
anerseriousinfecRonandtheriskofafataloutcome.
• Successfulimmunosuppressionmaypreventanunregulatedhost
responsetoseriousinfecRon,thatis,theescalaRontosepsis.
• FurtherinvesRgaRonisneededtovalidatetheseresults.
...jebesserdieentzündlicheAk6vitätkontrolliertist
–destobesseristderOutcomenachInfekten...wennunterBiologika!
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(moderne)Therapieop6onen
• Ebetrexat®• Arava®• Sandimmun®• Imurek®
• Remicade®• Enbrel®• Humira®• Cimzia®• Simponi®• RoActemra®• Mabthera®• Orencia®oral:• Otezla®
• Cosentyx®• Stelara®• Taltz®
oraleTh.:• TofaciRnib (Xeljanz®)• BariciRnib
(Olumiant®)
Biosimilar:3v."Remicade";5v."Humira",3v."Enbrel"(30–?50%?)
16.000.--20.000.-
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...neueErkenntnisse-SpA/PsA2017
• IL17Ak–erstmalsreelleradiol.ProgressionshemmungauchanderWS
• IL-17istunabhängigvonIL-23anderRegulaRonderintesRnalenMukosabarrierebeteiligtundkönntedenfehlendenklinischenEffektvonIL-17-BlockerninderTherapievonCEDerklären.
• IL-23-Rezeptor-exprimierendeCD4-undCD8-neg.T--Zellen
GewebsschädendetekRerenundStromazellenanEnthesenvonMäusenunabhängigvonT-oderB-ZellendurchmechanischeBelastungEntzündungundKnochenneubildunginduzierenkönnen.
• ...nichtsoschnellumstellen
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BIOSIMILAR–helfensparen...?!
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Biosimilar–"Nachbau"–neueErstaNungs"Op6onen"
...BiosimilaristkeinGenerikum
...beimWechselaufdas"güns6gere"–ev.höhere
Abbruchraten?
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Brauchenwir"Neues"–JA!
BIOLOGICDISCONTINUATIONSAMONGPATIENTSWITHPSORIATICARTHRITIS:RESULTSFROMCORRONAPSORIATICARTHRITIS/
SPONDYLOARTHRITISREGISTRYP.J.Mease,Seatle(Washington)
BIOLOGICDISCONTINUATIONSAMONGPATIENTSWITHPSORIATICARTHRITIS:RESULTSFROMCORRONAPSORIATICARTHRITIS/SPONDYLOARTHRITISREGISTRYP.J.Mease,Seatle(Washington)
• 25%derPaRentenbrachdieTherapiemitdemErst-BiologikumübereinenZeitraumvondurchschnielich15Monatenab...
• derHauptgrundfüreinenTherapiewechselistdiemangelndeWirksamkeit!
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nichtnurneueMedikamente...,
...,sondernauchneueStrategien!
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... Adipositas40%–Risikofaktorfür
EntwicklungeinerGelenksentzündungbeiSchuppenflechte
... art.Hypertonusbzw.éHyperlipidämie
... Diabetesmell.
... Sexualität/Depression
DamitverbundeneTherapie(n)könnenauchzuVerschlechterungeinerPs.A.führen...
LoveTJetalAnnRheumDis2012; G.Holzer,Hautarzt12/2016MallbrisLetal2006;CurrRheumatolRep.;MrowietzUetal2006;ArchDermatolRes.2006
Therapie–Probleme
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Therapie–"Problem"-Internet
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Increasedriskofaor6cvalvestenosisinpa6entswithpsoriasis:ana6onwidecohortstudy
U.Khalidetal.,EuropeanHeartJournal2015Jun.
• Kardiologen/Kopenhagen/RisikoeinerAortenstenosePs.A./Ps.v.• dänischenBevölkerungderJahre1997bis2011• 5Mill.Dänen/49.000Aortenstenosen• mildePs.v.–wenntopischeMedikaRonbegonnenwurde• schwerePs.v./Ps.a.–wennKlinikeinweisungdokumenRertwurde Inzidenzratedern.Bev. 8.09/10.000Personenjahre milderPs.v. – 16,07/10.000Pat.Jahre schwererPs.A./Ps.v. – 20,8/10.000Pat.Jahre
22%RisikofürASTbeimilderPs.v. 61%RisikofürASTbeischwererPs.A./Ps.v.
...?Ansatzpunkte:AtheroskleroseundgeneralisierteEntzündung
...?Th1-undTh17-Zell-vermieelteEntzündung,diefürPsoriasistypischist,denkbar-RisikominimierungdurchTherapie–Datenfolgen
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"Schluss+Endlich"–Klinik/Praxis
• Zusammenarbeit-!!bedeuteterstdenErfolg
...Derma;Gastro;Onko.;etc +prakt.Ärzten(innen)
• dieRheumabehandlungistnichtbillig–brauchtKontrolle
• ...,aberdieKostenexplodierengeradebeischlechtem
Zustand
• Medikamentenkostenund"indirekte"Kosten
• "trotzBiologika"=Systemerkrankung