PsoriasisArthropathie

RaimundLUNZERBarmherzigeBrüderGraz

Standort-Eggenberg

Rheumatologie

Info-wannPs.A.?(PsoriasisArthropathie/-i6s)

...beirezidivierendenwechselnden

Gelenksbeschwerden

...buntesBild

(WS/Haut/Gelenke/Sehnen)

...gezieltnachHautveränderungenfragen/suchen

...fam.Ps.v.Anamnese

Spondyloarthropathie

...kompliziert?

MachedieDingesoeinfachwiemöglich-abernichteinfacher...AlbertEinstein

CASPARKriterienPs.A.

entzündlicheGelenkserkrankung(Gelenk/Wirbelsäule,Enthesiopathien)

plus≥3PunkteausderfolgendenListe:

•  gegenwärRgnachweisbarePsoriasisvulg. 2Punkte•  anamnesRschePsoriasis 1Punkt•  PsoriasisinderFamilie 1Punkt•  psoriaRscheNägeldystrophie 1Punkt•  negaRverRheumafaktor 1Punkt•  gegenwärRgeDaktyliRs 1Punkt•  radiolog.juxtaarRluläreKnochenneuformaRon 1Punkt

Taylor et al. Arthritis Rheum. 2006; 54:2665-2673

Spezifität98%SensiRvität91%

ClassificaRoncriteriaforthediagnosisofPsoriaRcArthriRs

Ps.A.–EinteilungMoll,Wrightetal.:1976

Ø  DIPu.PIPBefallwiebeiFingerpolyarthrosen 5%

Ø  deformierend-u.muRlierendePolyarthriRs 5%

Ø  symmetrischePolyarthriRs(BefallsmusterwieRA) 20%

Ø  asymmetrischeOligoarthriRs,meistHLAB27assoziiert 60%

Ø  ArthriRsmitAchsenskeleebefall

–HLAB27assoziiert 10%

GladmanDD.RheumDisClinNorthAm1bis40%992;18:247-56;MeaseP,ArmstrongAW.Drugs.2014;

bereits40%derPs.v.Pat.+ArthriRs

Analysisofperiar6cularbonechangesinpa6entswithcutaneouspsoriasiswithoutassociatedpsoria6carthri6s

D.Simon,G.Scheeetal.,AnnRheumDis2015

Analysisofperiar6cularbonechangesinpa6entswithcutaneouspsoriasiswithoutassociatedpsoria6carthri6s

D.Simon,G.ScheNetal.,AnnRheumDis2015

"DeepKoebner"Phenomenon

NagelPso–mitklinischunauff.EnthesiopathieSonographieScreenpos.!

•  ThestudyprovidesevidenceforsubclinicalenthesiRsattheleveloftheDIPjointinpaRentswithnailpsoriasis

SubclinicalenthesiRsinnailpsoriasispaRents:acase-controlstudy.KMKlaassenetal.,JDtschDermatolGes.2017Apr;15

THERAPIE:

...EULAR...GRAPPA

GRAPPA:GroupofResearchandAssessementofPsoriasisandPsoriaRcArthiRs

GossecL,SmolenJSetal.EULAR;AnnRheumDis71Zeitschrin.f.Rheumatologie2015F.Behrens

ClinExpRheumatol2015;33(Suppl.93):S73-S77.

update2016

entzündungshemmend

schmerzlindernd

fiebersenkend

cardiovaskulär

NSAR

DienieunumstrieeneAnnahme,NaproxenseieinkardiovaskulärvorteilhanesNSARimVergleichzudenanderenSubstanzen,mussnunnachdenErgebnissenderStudiemithoherEvidenzverlassen

werden!

MacDonaldTM,etal.,Randomizedtrialofswitchingfromprescribednon-selecRvenon-steroidalanR-inflammatorydrugstoprescribedcelecoxib:theStandardcarevs.CelecoxibOutcomeTrial(SCOT).EurHeartJ2016

NissenSE,YeomansND,SolomonDHetal.CardiovascularSafetyofCelecoxib,Naproxen,orIbuprofenforArthriRs.NEnglJMed2016;375:

ArféA,ScotL,Varas-LorenzoCetal.Non-steroidalanR-inflammatorydrugsandriskofheartfailureinfourEuropeancountries:nestedcase-controlstudy.BMJ2016;354:i4857.

BourniaVK,KitasG,ProtogerouAD,SfikakisPP.Impactofnon-steroidalanR-inflammatorydrugsoncardiovascularrisk:IsitthesameinosteoarthriRsandrheumatoidarthriRs?ModRheumatol2016

Fakten–NSARASAS/EULAREmpfehlungen

•  NSAR-incl.COXIIHemmer("Coxibe")-werdenalsMedikamentedererstenWahlfürAS/SpAPaRentenmitentz.SchmerzenundSteifigkeitempfohlen

•  einekonRnuierlicheTherapiemitNSARwirdbeiPaRentenmitanhaltenderKrankheitsakRvitätempfohlen

•  diecardiovaskulären,gastrointesRnalenundrenalenRisikensindbeiderVerschreibungvonNSARzuberücksichRgen!

BraunLetal.;AnnRheumDis2011;

Basistherapie–DMARDsMethotrexat/Arava/Salazopyrin... "diseasemodifyinganRrheumaRcdrugs" (rheumatoidenArthriRs–"GoldstandardMTX")

•  SpA:keineAnsprechenanderWS

•  ...beiperiphererArthri6ssinnvoll!

•  beiPs.A.–MTXonunterdosiert•  DatenfürPsA–"überschaubar"

Limita6onsofclinicaltrialsinchronicdiseases:istheefficacyofMTXunderes6matedinPsAonthebasisoflimita6onsofclinicaltrialsmorethanonlimita6onsofMTX,

aswasseeninrheumatoidarthri6s?T.Pincusetal.ClinExp.Rheumatolog2015;33Supp.93

"...noevidenceforMTXimprovingsynoviRs”explainedby -insufficientstaRsRcalpower, -wideindividualvariaRon, -nosubsets, -lowdoses,andotherlimitaRons

...butmaybeunderesRmatedinPsA,similartohistoricalproblemsinRA...resul6ngmorefromlimita6onsofclinicaltrials

-thanfromlimita6onsofMTX.

fürdiePraxis–MTXbeiPsA!

•  MTXzeigtsicherseineWirkung–wennArthri6s!

•  dieKombina6onBiologikaundMTZXistnichtzwingend

•  anderWSkeineWirkung

•  MTXab15mgs.c.(imAlterauchgeringeDosenausreichend)

•  CAVE:Leuco

TNFalfa"Klasse"

•  Remicade®-Infliximab–alle8Wocheni.v.(3-5mg/kg)

•  Humira® -Adalimumab –alle2Wochen

•  Enbrel® -Etanercept –1x/Woche

•  Cimzia® -Certulizumab –alle2Wochen

•  Simponi® -Golimumab -1x/Monat!

•  Biosimilars(Inflectra®/Remsima®/"Enbrel's"/"Humira's"

...esgibtkein"Bestes"!

•  raschwirksam•  guteVerträglichkeit•  sehrgeringesInterakRonspotenRal•  keinerhöhtesCarcinom-Risiko•  SenkungdescardiovaskulärenRisikos•  ErhaltungderErwerbsfähigkeit/deutl.weniger"Fehltage"•  deutl.geringererNSARBedarf(biszu80%)

...dieTherapiederentz.rheuma6schenErkrankungenrevolu6oniert!

TNFalfaWirksamkeitEnbrel®/Humira®/Remicade®/Cimzia®

RegelmäßigeKontrollen-extremeffek6v

gleichesTherapieschema

38%vs.17%inResponse

EffectofRghtcontrolofinflammaRoninearlypsoriaRcarthriRs(TICOPA):aUKmulRcentre,open-label,randomisedcontrolledtrialCoatesLCetal.,Lancet.2015Sep30.

MTX/Arava/etc-Lokaltherapie/Tnf-Bl.Etanercept.

ImpactoftreatmentwithbiologicDMARDsontheriskofsepsisormortalitya/erseriousinfec6oninpa6entswith

rheumatoidarthri6sA.Richter,A.Zink,A.Strangfeld;AnnRheum2016,Aug.

•  TheseresultssuggestabeneficialeffectofbDMARDsontheriskofsepsis

anerseriousinfecRonandtheriskofafataloutcome.

•  Successfulimmunosuppressionmaypreventanunregulatedhost

responsetoseriousinfecRon,thatis,theescalaRontosepsis.

•  FurtherinvesRgaRonisneededtovalidatetheseresults.

...jebesserdieentzündlicheAk6vitätkontrolliertist

–destobesseristderOutcomenachInfekten...wennunterBiologika!

(moderne)Therapieop6onen

•  Ebetrexat®•  Arava®•  Sandimmun®•  Imurek®

•  Remicade®•  Enbrel®•  Humira®•  Cimzia®•  Simponi®•  RoActemra®•  Mabthera®•  Orencia®oral:•  Otezla®

•  Cosentyx®•  Stelara®•  Taltz®

oraleTh.:•  TofaciRnib (Xeljanz®)•  BariciRnib

(Olumiant®)

Biosimilar:3v."Remicade";5v."Humira",3v."Enbrel"(30–?50%?)

16.000.--20.000.-

...neueErkenntnisse-SpA/PsA2017

•  IL17Ak–erstmalsreelleradiol.ProgressionshemmungauchanderWS

•  IL-17istunabhängigvonIL-23anderRegulaRonderintesRnalenMukosabarrierebeteiligtundkönntedenfehlendenklinischenEffektvonIL-17-BlockerninderTherapievonCEDerklären.

•  IL-23-Rezeptor-exprimierendeCD4-undCD8-neg.T--Zellen

GewebsschädendetekRerenundStromazellenanEnthesenvonMäusenunabhängigvonT-oderB-ZellendurchmechanischeBelastungEntzündungundKnochenneubildunginduzierenkönnen.

•  ...nichtsoschnellumstellen

BIOSIMILAR–helfensparen...?!

Biosimilar–"Nachbau"–neueErstaNungs"Op6onen"

...BiosimilaristkeinGenerikum

...beimWechselaufdas"güns6gere"–ev.höhere

Abbruchraten?

Brauchenwir"Neues"–JA!

BIOLOGICDISCONTINUATIONSAMONGPATIENTSWITHPSORIATICARTHRITIS:RESULTSFROMCORRONAPSORIATICARTHRITIS/

SPONDYLOARTHRITISREGISTRYP.J.Mease,Seatle(Washington)

BIOLOGICDISCONTINUATIONSAMONGPATIENTSWITHPSORIATICARTHRITIS:RESULTSFROMCORRONAPSORIATICARTHRITIS/SPONDYLOARTHRITISREGISTRYP.J.Mease,Seatle(Washington)

•  25%derPaRentenbrachdieTherapiemitdemErst-BiologikumübereinenZeitraumvondurchschnielich15Monatenab...

•  derHauptgrundfüreinenTherapiewechselistdiemangelndeWirksamkeit!

nichtnurneueMedikamente...,

...,sondernauchneueStrategien!

... Adipositas40%–Risikofaktorfür

EntwicklungeinerGelenksentzündungbeiSchuppenflechte

... art.Hypertonusbzw.éHyperlipidämie

... Diabetesmell.

... Sexualität/Depression

DamitverbundeneTherapie(n)könnenauchzuVerschlechterungeinerPs.A.führen...

LoveTJetalAnnRheumDis2012; G.Holzer,Hautarzt12/2016MallbrisLetal2006;CurrRheumatolRep.;MrowietzUetal2006;ArchDermatolRes.2006

Therapie–Probleme

Therapie–"Problem"-Internet

Increasedriskofaor6cvalvestenosisinpa6entswithpsoriasis:ana6onwidecohortstudy

U.Khalidetal.,EuropeanHeartJournal2015Jun.

•  Kardiologen/Kopenhagen/RisikoeinerAortenstenosePs.A./Ps.v.•  dänischenBevölkerungderJahre1997bis2011•  5Mill.Dänen/49.000Aortenstenosen•  mildePs.v.–wenntopischeMedikaRonbegonnenwurde•  schwerePs.v./Ps.a.–wennKlinikeinweisungdokumenRertwurde Inzidenzratedern.Bev. 8.09/10.000Personenjahre milderPs.v. – 16,07/10.000Pat.Jahre schwererPs.A./Ps.v. – 20,8/10.000Pat.Jahre

22%RisikofürASTbeimilderPs.v. 61%RisikofürASTbeischwererPs.A./Ps.v.

...?Ansatzpunkte:AtheroskleroseundgeneralisierteEntzündung

...?Th1-undTh17-Zell-vermieelteEntzündung,diefürPsoriasistypischist,denkbar-RisikominimierungdurchTherapie–Datenfolgen

"Schluss+Endlich"–Klinik/Praxis

•  Zusammenarbeit-!!bedeuteterstdenErfolg

...Derma;Gastro;Onko.;etc +prakt.Ärzten(innen)

•  dieRheumabehandlungistnichtbillig–brauchtKontrolle

•  ...,aberdieKostenexplodierengeradebeischlechtem

Zustand

•  Medikamentenkostenund"indirekte"Kosten

•  "trotzBiologika"=Systemerkrankung