Prise en charge d’une intoxication aiguë aux urgences
Bruno Mégarbane
Réanimation Médicale et Toxicologique
Hôpital Lariboisière
INSERM U705, CNRS UMR 7157 - Université Paris 7
NS 17 19 Décès
+ 7 % 1,5 x 106 1,4 x 106 Population
+ 30 % 617 476 Intox aiguë
1999-2000
1994-1995
- Intoxication: le plus souvent volontaire mais parfois accidentelle
- Première cause d’admission chez les sujets de moins de 30 ans
Épidémiologie des intoxications aiguës
30 %
63 %
7 %
31 %
62 %
7 %
0
10
20
30
40
50
60
70
Période A Période B
Réanimation
Urgences
LSP
133
15
29
5
21
105
110
115
25
18
3
9
128
85
Alcool
Antiépileptique
Paracétamol
Chloroquine
Domestique
Fumées
Polymédicaments
Autres intoxications
40
23
6
4
2
19
12
3
2
0
Cardiotrope
Bêta-bloquant
Inhibiteur calcique
IEC
Digoxine
Cardiotropes
71
96
296
117
14
97
86
64
220
72
12
51
ATD TC
ATD nTC
BZD
Anxiolytique hypnotique
Barbiturique
Neuroleptiques
Psychotropes
Période B Période A
Étiologies des intoxications aiguës
1. Paracétamol 2. Dextropropoxyphène 3. Zolpidem 4. Caféine 5. Lévothyroxine 6. Acide acétylsalicylique 7. Phloroglucinol + Triméthylphloroglucinol (Sasfon) 8. Paroxétine 9. Fraction flavonoïque purifiée micronisée (Daflon) 10. Oméprazole 11. Ibuprofène 12. Lactate de magnésium + Pyridoxine (Magne B6) 13. Cétirizine 14. Atorvastatine 15. Dompéridone 16. Chlorhexidine (topique) + Tétracaïne (topique) 17. Emulsion buvable de renutrition 18. Lorazépam 19. Metformine 20. Buprénorphine
1. Lexomil 2. Xanax 3. Stilnox 4. Tranxene 5. Di-Antalvic 6. Imovane 7. Deroxat 8. Tercian 9. Doliprane 10. Rivotril 11. Atarax 12. Donormyl 13. Seropram 14. Mepronizine 15. Prozac 16. Valium 17. Zoloft 18. Effexor 19. Noctran 20. Temesta
Médicaments les plus souvent à l’origine d’une intoxication (CAP, Paris)
Principes actifs des 100 médicaments les plus prescrits et remboursés en France
Définition d’une intoxication grave
Une intoxication se définit comme grave : • Devant la nécessité d’une surveillance rapprochée, en raison de la quantité importante de substance à laquelle le sujet a été exposé. • Des symptômes présentés (coma, convulsions, détresse respiratoire, hypoventilation alvéolaire, instabilité hémodynamique ou troubles du rythme ou de conduction cardiaque). • Du terrain sous-jacent (co-morbidités lourdes, âge très avancé ou nourrisson).
Conférence d’Experts SRLF 2006
L’évaluation du pronostic d’une intoxication doit tenir compte • des caractéristiques du toxique
• de la dose supposée ingérée
• de la formulation (libération prolongée)
• du patient intoxiqué (âge et co-morbidités)
• du délai entre l’ingestion et la prise en charge
• de l’apparition retardée des symptômes (métabolisme activateur)
• de la survenue de complications
Évaluation du pronostic
Conférence d’Experts SRLF 2006
Défaillances circulatoires toxiques
Nombre total d’intoxications
État de choc
1 554
164 (11 %)
60 (4 %)
37 (22 %)
01/01/1998 au 17/10/2002 3922 patients admis
n Mortalité
Les toxiques à l’origine d’une surmortalité sont les cardiotropes et notamment les toxiques avec effet stabilisant de membrane.
Toute intoxication par cardiotrope doit être admise en réanimation.
Toxique Fonctionnel: psychotropes
Toxique Lésionnel: paracétamol
t
Sévérité C �sang
t
Sévérité C sang
Classification des toxiques selon leurs effets :
Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais sans symptômes au moment de la consultation
D’autres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances au moment de la consultation
Facteurs de gravité
Facteurs pronostiques
Que signifie un patient “sévèrement intoxiqué” ?
Délai d’apparition des détresses vitales
Minutes :
Heures :
Jours :
Injection intraveineuse
Inhalation de gaz toxiques
< 6 h: Psychotropes ou de Cardiotropes
> 12 h: Alcools toxiques
> 24 h: Paracétamol
Paraquat
C’est à une phase précoce,encore asymptomatique que certains antidotes présentent leur maximum d’efficacité
Fomépizole Ethylène glycol, méthanol
N-acétylcystéine Paracétamol
Vitamine K1 Antivitamine K
Prise en charge générale d’un intoxiqué
• Recherche d’une défaillance vitale
• Préciser les circonstances de découverte
• Préciser le tableau clinique et paraclinique
• Indications thérapeutiques:
- Traitements symptomatiques
- Décontamination digestive
- Traitement épurateur
- Antidote
• Analyse toxicologique
La clinique et les résultats biologiques sont prééminents par
rapport aux résultats analytiques toxicologiques
Circonstances de découverte
• Boites de médicaments vides
• Ordonnances
• Seringues vides: opiacés - insuline - curares - euthanasiants - potassium
• Lieux de découverte: chauffe-eau - garage - lieux de travail - nature
• Antécédents: dépression, tentatives de suicide
• Profession: - Médecins, infirmières: curares, opiacés, potassium, insuline, digitaliques, barbituriques rapides - Pharmaciens et chimistes: cyanure - Vétérinaires: produits euthanasiants
Présentation de l’intoxiqué
• Calme : Sédatifs et tranquillisants
BZD - Carbamates - Phénothiazines - Barbituriques - Imidazopyridines Opiacés • Agité : Psychostimulants Antidépresseurs - Cocaïne, amphétamines - CO - Alcools Hypoglycémie
Pupilles
Mydriase peu aréactive
Antidépresseurs tricycliques Cocaïne
Myosis serré
Opiacés et opioïdes Anticholinestérasiques
(insecticides organophosphorés ou carbamates)
Respiration
Apnée brutale
Opiacés Barbituriques rapides
Cyanure
Ample sans cyanose
Acidose métabolique
Ample avec cyanose Pneumonie d’inhalation
Haleine Particulière
Éthanol Éther Méthanol Trichloroéthylène Arsenic Cyanure Paraquat Organophosphorés (ingestion) Corps cétoniques
Méthémoglobinémie Hémolyse intravasculaire Rhabdomyolyse
Urine brun-marron
• Bien qu’il ne soit pas adapté au contexte toxique, le Score de Glasgow est
utilisé pour apprécier la profondeur du coma et son évolution. Il apporte
également une aide à la décision d’intubation, qui ne doit pas, cependant,
reposer sur ce seul score.
• Le Score de Glasgow n’est pas adapté à l’évaluation d’une encéphalopathie
toxique, car il mésestime la gravité de l’intoxication dans cette situation.
Place du Score de Glasgow dans les comas toxiques
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Réflexe cutané plantaire ROT Tonus
Examen neurologique d’un patient comateux
Hypertonie
Vifs
Extension
Hypotonie
Diminués
Indifférent
- Neuroleptiques
- Benzamide substituée
- Butyrophénone
- CO
Syndrome extra-pyramidal
- Phénobarbital
- Benzodiazépines
- Zopiclone, Zolpidem
- Carbamates
- Alcools : ivresse profoncde
- Phénothiazines sédatives : Tercian®, Nozinan®
Syndrome de myorelaxation
- Hypoglycémie
- Antidépresseurs
- CO
- Anoxie cérébrale quelque soit la cause
- Phénothiazines anti-histaminiques
Syndrome pyramidal
-Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine
Importance de l’approche clinique par toxidromes
Observation des paramètres pré-hospitaliers (avant traitement) ++++
Un toxidrome (ou syndrome d’origine toxique) est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur d’une pathologie toxique. Ces symptômes sont la conséquence directe de l’action toxicodynamique des xénobiotiques. • L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes. • L’origine toxique d’un coma peut être évoquée devant l’absence de signe de focalisation. Les signes associés permettent d’évoquer une classe pharmacologique ou un médicament en particulier. • L’ECG est systématique pour toute intoxication grave.
Intérêt des toxidromes
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Syndrome opiacé :
• Coma
• Myosis • Bradypnée (FR < 12 /min) Possibles: bradycardie - hypotension
Étiologies: - Héroïne - Morphine - Opiacés naturels: codéine, codothéline, pholcodine - Produits de substitution de l’héroïne (méthadone, buprénorphine) - Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol, … Attention: - Seuls opiacés sont détectés par tests IC urinaires - Effets de la buprénorphine peu reversés par naloxone
Naloxone
Syndrome anticholinergique :
Syndrome central: • Confusion • Agitation • Hallucinations • Tremblements • Syndrome pyramidal • Convulsions • Fièvre
Syndrome neurovégétatif: • Mydriase • Tachycardie • Sécheresse des muqueuses • Rétention d’urine
Étiologies: • Antidépresseurs tricycliques • Antihistaminique H1
Contre-indication de l’Anexate®
Syndrome cholinergique :
Syndrome muscarinique:
• Myosis • Bronchorrhée • Bronchospasme • Bradycardie • Douleurs abdominales • Vomissements, diarrhées • Sueurs
Syndrome nicotinique:
• Fasciculations musculaires • Paralysie • Tachycardie • HTA
Étiologies: • Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés) • Gaz de combats organophosphorés (G et V)
Syndrome central: Stimulation initiale puis dépression SNC Agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma
Atropine
Syndrome adrénergique :
Troubles neurologiques:
• Agitation • Tremblements • Convulsions • Mydriase
Syndrome neurovégétatif:
• Palpitations • Tachycardie • Hypotension (effet b+) • Hypertension (effet a+) • Troubles du rythme (TSV, TV) • Insuffisance coronaire
Étiologies: • Effet alpha-mimétique: cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy • Effet bêta-mimétique: théophylline, salbutamol, caféïne
Troubles métaboliques: • Acidose lactique • hypokaliémie de transfert
Contre-indication des bêta-bloquants (sauf Trandate®)
Syndrome sérotoninergique :
Notion d’ingestion d’un agent sérotoninergique
Présence de 3 ou plus des signes suivants :
• Confusion Fièvre
• Agitation Tremblements
• Myoclonies Diarrhée
• Hyperréflexie Incoordination motrice
Exclusion d’une autre étiologie (infection, métabolique, sevrage)
Absence d’introduction ou de modification de posologies d’un neuroleptique
Étiologies: IRSRS, Antidépresseurs tricycliques, IMAO, Ecstasy
Refroidissement externe - Sédation + curare - Périactine®
• De nouveaux toxiques ont fait leur apparition avec un usage à titre festif, souvent dans un cadre de polyintoxications et/ou de polydépendances. • La consommation de cannabis n’expose pas à un risque vital direct. • La consommation de 3,4-méthylènedioxymétamphétamine (ecstasy) peut être à l’origine de syndrome sérotoninergique sévère, avec un risque de décès indépendant de la dose ingérée ou de l’ancienneté de la consommation. L’hyperthermie est constante dans les tableaux graves. • Le GHB est responsable d’un coma de courte durée (<3h), avec un risque de dépression respiratoire
Les nouvelles drogues festives
Conférence d’Experts SRLF 2006
Épidémiologie des intoxications par bêta-bloquants: Surmortalité en cas d’effet stabilisant de membrane
Bradycardie sinusale Bloc auriculoventriculaire I
Autres manifestations: - Hypotension artérielle, collapsus
- Bronchospasme, dépression respiratoire
- Somnolence, convulsions, coma
- Hypoglycémie, hyperkaliémie
Vérapamil Diltiazem Nifédipine Total
(N = 68) (N = 27) (N= 14) (N = 109)
Hypotension artérielle 79% 89% 86% 84%
Bradycardie (< 60 /min) 56% 78% 43% 60%
Bradycardie sévère (< 40 /min) 24% 26% 43% 60%
Bloc auriculo-ventriculaire 60% 63% 50% 60%
Bloc auriculo-ventriculaire 3e degré 53% 52% 21% 51%
Arrêt cardiaque 21% 22% 21% 21%
Mortalité 25% 7% 7% 18%
Sauder P. Intoxications aiguës. Elsevier, 1999
Tableau clinique et mortalité par intoxications aux inhibiteurs calciques
Stabilisants de membrane en toxicologie
Les antidépresseurs polycycliques, citalopram et valafaxine
Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine
Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone
Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol
La carbamazépine
Les phénothiazines
Le dextropropoxyphène
La cocaïne
Fibres à conduction rapide
Dépolarisation
Hyperpolarisation
Na
CaNa
Ca
Na
Na
Na
Ca
Ca
K
K
K
K0
mV
-80
Tableau clinique d’une intoxication avec ESM
Forme commune:
ECG : Ondes T plates
Allongement du QT
Bloc intra-ventriculaire
Arythmies ventriculaires, asystolie
Hémodynamique : Collapsus cardiogénique ± vasoplégique
Forme grave:
Syndrome métabolique : Hypokaliémie, acidose lactique
Syndrome neurologique : Coma convulsif
Syndrome pulmonaire : SDRA retardé hémorragie alvéolaire
Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de l’intoxication aux antidépresseurs
tricycliques
< 100 négligeable négligeable
100 - 160 modéré négligeable
> 160 élevé élevé
Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985
Durée du QRS ventriculaire Risque de convulsions Risque d’arythmie (msec)
Coma et acidose métabolique
Trou anionique
Lactate Explique le trou anionique
Acidose lactique - État de choc (sepsis, hypovol, …) - Convulsions - Insuffisance hépatocellulaire - Cyanure - CO - Adrénergiques (théophylline) - Biguanides
Lactate N’explique pas le trou anionique
Insuffisance rénale
Salicylés
Ethylène glycol
Méthanol
……
Place de l’analyse toxicologique : Il existe près de 11 000 spécialités inscrites au Vidal.
• Méthodes de dépistage : “ qualitatif ” ou “ semi-quantitatif ” Techniques rapides mais peu spécifiques Sensibilité pouvant être pris à défaut Antidépresseurs tricycliques: FP = phénothiazines, carbamazépine FN = antidépresseurs tétracycliques Opiacés urinaires : morphine, 6-MAM, codéine, codothéline, pholcodine, FN = opioïdes de synthèse Aucun parallélisme entre BZD et profondeur du coma
• Dosages: méthode quantitative Techniques plus coûteuses et plus longues Spécifique et sensible Orienté par les recherches semi-quantitatives et par l’interrogatoire de l’entourage
• Des prélèvements à visée conservatoire (plasmathèque et urothèque) sont indiqués dès l'admission, lorsque l’étiologie toxique n’est pas claire ou s'il existe des signes de gravité. • La recherche large dans le sang ou les urines de toxiques par méthodes séparatives doit être réservée aux patients avec troubles neurologiques graves ou coma inexpliqué, en l’absence d’orientation précise.
Place des analyses toxicologiques
Conférence d’Experts SRLF 2006
Intubation et ventilation assistée :
• Coma
• Convulsions
• Collapsus
• Détresse respiratoire
Remplissage vasculaire : 1 000 ml de cristalloïde ou colloïde
Alcalinisation : Bicarbonate molaire : 250 ml avec 2 g de KCl
si Collapsus + QRS ≥ 0,12 s
à renouveler 3 fois/j si nécessaire
Catécholamines :
• Adrénaline : débuter par 1 mg/h
• Mais aussi: noradrénaline, dobutamine, dopamine
Les traitements symptomatiques
Principe: diminution de l'absorption des toxiques.
Indication: 2heures après ingestion d’une dose toxique d’un produit
- Passé ce délai, son efficacité n’est pas connue.
- Pas de preuve que son administration améliore le pronostic (études volontaire sain).
- Dose toxique à déterminer en comparant DSI et DMR
Contre-indication: Trouble de conscience - caustique, moussant, pétrolier
Préférer Charbon activé
sauf toxique non adsorbé: alcools, fer, métaux lourds, ions (lithium)
- Dose: 25-50 g chez adulte - 1 g/kg sans dépasser 5à g chez l’enfant
- jamais urgent - discuté en pré-hospitalier
Conférence de consensus de l ’ AACT - EAPCCT, J Toxicol Clin Toxicol 1997
La décontamination intestinale
Place du traitement épurateur:
- Charbon activé à doses répétées de charbon: Formes LP Intoxications au phénobarbital, carbamazépine, théophyline, digitoxine, quinine, dapsone - Alcalinisaton des urines: Intoxications à l’aspirine, phénobarbital, méthotrexate
- Hémodialyse: Intérêt limité car • Liaison protéique élevée • Volume de distribution élevé • Liposolubilité • Clairance endogène élevée À discuter: intoxications au Li, méthanol, éthylène glycol, aspirine - Autres (HF, HDF, HP charbon, MARS, EXT): Pas d’intérêt démontré
• Le flumazénil est indiqué dans les intoxications isolées aux benzodiazépines et molécules apparentées avec présence d’un coma nécessitant une assistance ventilatoire. • Le flumazénil ne doit pas être administré en routine chez les patients en coma d’étiologie indéterminée ou chez les patients pour lesquels une intoxication par plusieurs substances ne peut être exclue. • L’administration de flumazénil doit être titrée et effectuée sous surveillance clinique. • Il n’existe aucune étude validant l’administration de flumazénil en perfusion continue. Cette pratique impose une surveillance prolongée au moins dans une unité de surveillance continue.
Le flumazénil
Conférence d’Experts SRLF 2006
• La naloxone est indiquée dans les intoxications par morphiniques agonistes µ préférentiels, agonistes partiels et agonistes-antagonistes. • La naloxone est inefficace sur la buprénorphine. • La naloxone peut être prescrite en cas de coma opiacé ou de troubles de conscience d’étiologie inconnue avec bradypnée et myosis bilatéral. • Une perfusion continue est recommandée à la suite du bolus initial s'il existe un risque de remorphinisation secondaire, en cas d’intoxication avec un morphinique à durée d’action prolongée (méthadone) ou d’héroïne à doses massives.
La naloxone
Conférence d’Experts SRLF 2006
La N-acétylcystéine est indiquée au cours
des intoxications graves au paracétamol
(DSI ≥125 mg/kg), confirmées par le
dosage de paracétamol interprété sur le
nomogramme de Rumack et Matthew (zones
de toxicité possible ou probable).
L’effet protecteur est maximal si
administré < 10h après l’ingestion.
La N-acétylcystéïne
Conférence d’Experts SRLF 2006
Domaine de validité
Ingestion d'une dose unique
Heure d'ingestion connue
Prélèvement > 4h post ingestion
Méthode de dosage spécifique
Glucagon pour les bêta-bloquants:
Si bradycardie
Suspicion d’intoxication par b-bloquant (FC < 60 /min et/ou PAS < 100 mmHg)
Atropine 0.5 mg IV bolus (si FC < 60 /min)
Remplissage 500 - 1000 ml (si PAS < 100 mmHg
Échec des traitements symptomatiques
Dobutamine 5 - 20 µg/kg/min Isoprénaline 1 - 5 mg/h (Sotalol)
Glucagon 5-10 mg IV bolus 2-5 mg/h perfusion continue
Adrénaline 0,5 - 10 mg/h
EES Traitements d’exception (assistance)
?
Place des antidotes
Place des antidotes pour les inhibiteurs calciques
• Sels de calcium (chlorure ou gluconate): 1 g IV bolus /15-20 min pour un total de 4 doses suivi par 20-50 mg/kg/h
• Insuline euglycémique: 1 UI/kg IV bolus suivi par 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10] + glucose adéquat
Mécanismes :
• Blocage insulino-sécrétion pancréatique
• Résistance systémique à l’insuline
• Réduction la captation des acides gras
• Dysfonctionnement de l’oxydation des lactates
Kline JA. Toxicol Appl Pharmacol 1997 Yuan TH. Cardiovasc Res 1997
Yuan TH. J Toxicol Clin Toicol 1999
Boyer EW. N Engl J Med 2001
• Complications menaçant le pronostic vital immédiat
- Les arythmies ventriculaires: TV ou FV
- La bradycardie sévère (≤ 40 /min) réfractaire à l’atropine
- Le choc cardiogénique, l’asystole
- L’hyperkaliémie > 5 mmol/l
- L’infarctus mésentérique
==> Fab en dose curative (molaire)
• Présence de facteurs pronostiques péjoratifs
- Age > 55 ans
- Sexe masculin
- Cardiopathie préexistante
- Bradycardie (40-60 /min) réfractaire à l’atropine
- BAV quelque soit son degré
- Kaliémie > 4,5 mmol/l
==> Fab à dose prophylactique (demi-molaire):
Indication des Fab anti-digoxine au cours des intoxications par digitaliques:
Intoxication à la nivaquine
Remplissage
Adrénaline 0,25 µg/kg/min à augmenter par paliers de 0,25 µg/kg/min pour PAS ≥ 100 mHg
Intubation et ventilation mécanique
Diazépam 2mg/kg en 30 min puis 2-4 mg/kg/24h Riou B. N Engl J Med 1988
DSI PAS d QRS
Grave > 4 g ou < 100 mmHg ou > 0,10 s
Intermédiaire 2 < DSI < 4 g et
> 100 mmHg et
< 0,10 s
Bénigne
< 2 g et
> 100 mmHg et
< 0,10 S
Clemessy JL, et al. Crit Care Med 1996, 24 : 1189-95
Décès des intoxications malgré les traitements optimaux ...
Toxique N Mortalité
Chloroquine 63 27%
Antidépresseurs 40 28%
bêta-bloquants 23 22%
Flécaïne 8 50%
Cocaïne 3 33%
Total 137 28%
Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire - Asystole - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation
Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003
Assistance circulatoire en réanimation médicale
• Tout patient hospitalisé en réanimation pour une ingestion médicamenteuse volontaire doit être évalué par un psychiatre. • Une agitation ou une anxiété doivent être prises en charge (anxiolyse, sédation, voire contention) dans l’attente de l’évaluation psychiatrique. • En cas de demande de sortie contre avis médical, il est recommandé de contacter la famille et/ou l’entourage (personnes de confiance) et de consigner toute action dans le dossier médical, dans l’attente d’un avis psychiatrique. • Si l’indication d’une hospitalisation est posée et si le patient refuse, une hospitalisation sous contrainte (loi n°90-527 du 27 juin 1990) doit être mise en place (HDT ou exceptionnellement HO).
La prise en charge psychiatrique
Conférence d’Experts SRLF 2006
Conclusions :
• Les intoxications aiguës sont la cause la plus importante d’admission aux urgences et en réanimation.
• Les complications vitales sont parfois présentes dès l’admission.
• La démarche diagnostique s’appuie sur les toxidromes.
• La prise en charge des intoxications relève de l’urgence et est principalement basée sur les traitements symptomatiques et les antidotes.