drug intoxication

13
2/22/2011 1 รศ.พญ. สุดา วรรณประสาท ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น E-mail: [email protected] Drug intoxication Topic Briefly reviewed of new indication in GI decontamination Common drugs intoxication - Diagnosis - Early management absorption elimination - Specific treatment : antidotes 1367 www.ra.mahidol.ac.th สารเคมีกาจัดศัตรูพืช (Pesticide) สารกาจัดแมลง (insecticides) สารกาจัดวัชพืช (herbicides) สารกาจัดหนู (rodenticide) สารป้ องกันและ กาจัดโรคพืช (Fungicide) ออร์แกนโนฟอสเฟต (Organophosphate) คาร์บาเมต (Carbamate) ออร์กาโนคลอรีน (Organochlorine) ไพรีทรอยด์ (Pyrethoid) สารกาจัดแมลง (insecticides)

Upload: dokezune-aun-lookchin

Post on 24-Oct-2015

116 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Drug Intoxication

2/22/2011

1

รศ.พญ. สดา วรรณประสาทภาควชาเภสชวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกนE-mail: [email protected]

Drug intoxication

Topic

Briefly reviewed of new indication in GI

decontamination

Common drugs intoxication

- Diagnosis

- Early management absorption

elimination

- Specific treatment : antidotes

1367

www.ra.mahidol.ac.th

สารเคมก าจดศตรพช(Pesticide)

สารก าจดแมลง(insecticides)

สารก าจดวชพช(herbicides)

สารก าจดหน(rodenticide)

สารปองกนและก าจดโรคพช(Fungicide)

ออรแกนโนฟอสเฟต(Organophosphate)

คารบาเมต(Carbamate)

ออรกาโนคลอรน(Organochlorine)

ไพรทรอยด(Pyrethoid)

สารก าจดแมลง(insecticides)

Page 2: Drug Intoxication

2/22/2011

2

ผปวยชายไทยอาย 51 ป อ.เมอง จ. ขอนแกนCC: ญาตพบหมดสต น าลายฟมปาก ½ ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลPI: ½ ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ญาตพบวาผปวยหมดสต น าลายฟมปาก

หายใจครดคราด ตวกระตก พบขวดสารก าจกแมลงใกล ๆ ตว จงน าสงโรงพยาบาล

PE: An elderly man with comaBP 210/120 mmHg PR 160/min RR 24/minNot pale, no jaundicePinpoint pupil both sides, salivation & sweatingHeart: techycardia, no murmurLung: secretion sound both lungsAbdomen: active bowel soundExt: fasciculation at upper extremities and anterior chest wall

Decontamination

Gastric lavage

Single dose activated charcoal

Increase elimination

Multiple dose activated charcoal

Hemodialysis

กลไกการเกดพษ

- จบกบเอมไซมอะเซททลโคลนเอสเตอเรส (Acetylcholinesterase enzyme, AchE)

-เอมไซมอะเซททลโคลนเอสเตอเรส ท าหนาทท าลายสารสอประสาท อะเซททลโคลน (actylcholine, Ach)

-ท าใหอะเซททลโคลน เพมขนทปลายประสาท

•••

• ••

•• ••

Ach

AchE •••

• ••

•• •• •

••• •

••• •••

••• •

••• ••

•••

• ••

•• ••

• • • • •• •

การสงกระแสประสาทปกตทปลายประสาทชนดโคลเนอรจก

Ach

•••

• ••

•• ••

•••

• ••

•• ••

AchE •••

• ••

•• •• •

••• •

••• ••

• • • • •• •• • • • •• •

• • • • •• •

การสงกระแสประสาทหลงจากไดรบพษจากสารเคมกลมออรแกนโนฟอสเฟตและคารบาเมต

Page 3: Drug Intoxication

2/22/2011

3

Cholinergic fiber

Postganglionic parasympathetic

Preganglionic sympathetic

Somatic motorCentral nervous

system

Receptor

Effector cell (muscarinic)

Ganglion (nicotinic)

Striated muscle

(nicotinic)

CNS neurons (muscarinic & nicotinic)

Diarrhea

Urination

Miosis

Bradycardia

Bronchrorrhea

Emesis

Lacrimation Salivation

Tachycardia

Hypertension

Mydriasis Diaphoresis

Fasciculations

Weakness Paralysis Muscle cramps

Anxiety

Ataxia

Dysarthria

Confusion

Coma Seizures

Respiratory Depression

Tremors

True Cholinesterase (RBC)

Investigation

Cholinesterase level

Plasma Cholinesterase

การรกษาผปวยทไดรบพษจากออรแกนโนฟอสเฟตและคารบาเมต

1. การปฐมพยาบาลภาวะไดรบสารพษ - ระบบทางเดนหายใจ (airway) - การหายใจ (breathing) - ความดนโลหต และการเตนของหวใจ (circulation)2. การรกษาเพอลดสารพษในรางกาย (decontamination)

- ลดการดดซมจากทางเดนอาหาร (gastric decontamination) 1. การสวนลางกระเพาะอาหาร

3. การใหผงถานกมมนต

2. การรกษาเพอลดสารพษในรางกาย (decontamination)(ตอ)

- ลดการดดซมจากผวหนง (skin decontamination)

- ลดการระคายเคองตอตา (eye decontamination)

3. การใหยาตานพษ

- atropine

- Pralidoxime (2-PAM)

4. การรกษาแบบประคบประคอง และการรกษาตามอาการ

Page 4: Drug Intoxication

2/22/2011

4

Inhibit muscarinic receptor

Dose 0.5-2.0 mg then double dose q 5 min

until atropinization is achieved

Monitor

Atropine

- HR >60/min, <150/min

- Pupil > 3 mm

- Decrease secretion

Pralidoxime (2-PAM)

Pralidoxime (2-PAM)

• Initial dose: 1-2 gm IV drip in NSS 100 ml > 15-30 min

then repeat the initial dose in 1 hr

• Maintenance dose: 1% solution (1 g in 100 ml NSS)

IV drip 200-500 mg/hr

(titrate to the desired clinical response)

Monitor: Nicotinic receptor sign

- Muscle power : extremities, tidal volume

Side effect - nausea, vomiting, dizziness,

hyperventilation

- rapid IV administration → HR,

laryngospasm, muscle rigidity and

neuromuscular blockade

ผปวยชายอาย 52 ป ทอย อ.เมอง จ.ขอนแกน

CC: ญาตพบหมดสต น าลายฟมปาก 1/2 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล

PI : ½ ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ญาตพบวาผปวยหมดสต น าลายฟม

ปาก หายใจครดคราด ตวกระตก พบขวดยาฆาแมลงใกล ๆ ล าตว จง

น าสงโรงพยาบาล

PE : An elderly man with comaBP 210/120 mmHg PR 160/min RR 24/min- not pale, no jaundice- pin point pupil both sides- salivation - Heart : tachycardia, no murmur- Lung : secretion sound both lungs- Abdomen : soft, not tender

liver and spleen impalpableactive bowel sound

- Ext : fasciculation at upper extremities and anterior chest wall, sweating

Page 5: Drug Intoxication

2/22/2011

5

Clinical course

Day 1 - vital sign stable

pupil size 3-4 min

fasciculation

Treatment On: Respirator

Atropine, 2-PAM

Day 2 – E4VTM6, Motor power gr III-IV, tidal vol 300-350

On respirator,

Atropine

Day 3 – Wean of respirator

Day 5 – D/C Plasma cholinesterase level = 109.2 mu/ml (<1600)

Intermediate Syndrome

• 1- 4 days after acute poisoning

• Sign: cranial nerve palsy paralysis of

proximal limb muscle, neck muscle & respiratory

• 5- 65% in pt with OP poisoning

• Fenthion, monocrotophos, dimethoate, methamidophos etc.

• DDx: redistribution of organophosphate

Recovery occurs 5- 18 days after symptom onset

Cranial nerves, respiratory muscle, proximal limb strength, ability to flex neck

EEG: postsynaptic neuromuscular junction

dysfunction

• Treatment: supportive treatment

Organophosphate Induce Delayed Polyneuropathy (OPIDP)

After 2- 4 wks after acute poisoning

Not all OP causing acute choliner crisis cause OPIDP

Not all cases of OPIDP preceded by acute cholinergic crisis

Associated with phosphorylation and aging of neuropathy target esterase (NTE)

Symptoms:

- cramping muscle pains in legs

- rapidly progressive weakness: lower then upper ext

- Minor sensory symptoms

Physical examination:

- Predominantly motor neuropathy

- Weakness of distal limb muscles (leg> arm)

- Muscle atrophy

- depressed deep tendon reflexes

- Occasionally loss of bowel or bladder control

EEG: axonal degeneration and secondary demyelination

Page 6: Drug Intoxication

2/22/2011

6

Case 2

ผปวยหญงอาย 45 ป ญาตพบนอนไมรสกตว 1 ชวโมง

PI: 1 ชม. ญาตพบนอนไมรสกตว ปลกตน พดสบสน ไมมชก ญาตพบซองยานอนหลบทซอจากรานขายยาวางเปลา

PH: เปนโรคเครยดซอยานอนหลบกนเองเปนประจ า

PE: BP 120/80 mmHg, PR 70/min RR 16/min

Drowsiness, pupil 3 mm RTL

not pale conjunctiva, no icteric sclera

lung: equal breath sound, no adventitious sound

heart: no murmur

Benzodiazepine overdose

Hypnotic drugs

Anxiolytic drugs

Anticonvulsants

Muscle relaxant

Mechanism of action

-Potentiate activity of GABA

- GABA is major inhibitory

neuron in CNS

Clinical Presentation

-Depend on dose amount of ingestion, tolerance

- Symptoms & signs

- CNS depression: drowsy, stuporous, ataxia

without focal neurologic abnormality

- aroused by painful or verbal stimulation

- Coma, hypotension, respiratory depression uncommon, other drug ingested

Treatment

1. Basic life support

2. Early management

1. Prevent absorption- gastric

lavage, activated charcoal

2. Enhance elimination

3. Antidote: flumazenil

Flumazenil

-Competitive antagonist of benzodiazepines

receptor

- Displace benzodiazepines from binding site

- Reverse sedative, anxiolytic, anticonvultant,

ataxic, anesthetic and muscle relaxant effect.

Not become a “routine antidote”

Page 7: Drug Intoxication

2/22/2011

7

Contraindication to the use of flumazenil

-Prior seizure history or current treatment of

seizure

- History of ingestion of substance capable of

provoking seizure or cardiac dysrhythmia

- Long-term use of benzodiazepine

- EKG evidence of TCA overdose

- Abnormal vital sign

-First pass metabolism

- Intravenous form

- Dose 0.6-1 mg IV slowly at rate of 0.1mg/min

- Resedation: 0.25-1 mg/h IV drip

Case 3

CC. ไมรสกตว ประมาณ ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล

2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล กนยา amitriptyline ไมทราบจ านวน

1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล กนยาอกประมาณ 10 เมด ชวงแรกยงพดคยรเรองเพอนจงลวงคอให อาเจยนเปนน าสเหลอง ชกเกรง 3-5 นาท จงถกน าสงโรงพยาบาล ระหวางทน าสงโรงพยาบาลไมรสกตวหายใจหอบเหนอย

PH. 4 เดอนกอนรกษาโรคซมเศรา ไดยา amitriptyline 50 mg กอนนอน

Vital sign: BP 100/60 mmHg, PR 120 /min, RR 20/min,

BT 36 oC

PE : Stupor, Pupils 3 mm SRTL BE, not pale, no jaundice

Heart : Peripheral pulse are equal in all ext. tachycardia, no

murmur

Lung : normal BS, no adventitious sound

Abdomen : soft, no guarding, no hepatosplenomegaly

Ext : no cyanosis, no edema

EKG on administration

Page 8: Drug Intoxication

2/22/2011

8

Cyclic Antidepressants Toxicity

Toxicologic Properties

Myocardium

Inh voltage-gated sodium channels

( quinidine like effect)

conduction velocity

threshold for excitability

Potassium channel blocking

action potential duration

EKG on administration

Inh Na+ channel

Inh Cl + channel

Anticholinergic

Alpha blocked

Wide QRS

Seizure

BP drop

Cyclic Antidepressants

Drug anticholinergic Prolong QRS cpx hypotension seizure

1st generation

Amitriptyline

Clomipramine

Desipramine

Nortriptyline

Imipramine

++++ ++++ ++++ ++++

++++ ++++ ++++ ++++

++ ++++ +++ ++++

+++ ++++ +++ ++++

+++ ++++ ++++ ++++

Drug anticholinergic Prolong QRS cpx hypotension seizure

2nd generation

fluoxetine

Sertraline

Fluvoxamine

Paroxetine

0 0 0 0

0 0+ 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Diagnosis

1. History and Physical examination

2. Lab: EKG, electrolyte, glucose

Blood level

: > 1000 ng/ml cardiac dysrhythmias,

seizure,coma

Page 9: Drug Intoxication

2/22/2011

9

•Admit any patient with a QRS > 100msec.

•Admit any patient with a seizure.

•Patients who have been decontaminated, who never seize

or develop abnormal EKG's (other than sinus tachycardia)

can be safely discharged after 6 hours of observation if

otherwise stable.

•Patients with significant symptoms or any EKG changes,

or persistent mild symptoms should be admitted and

monitored until CNS returns to baseline and normal EKG

for 24 hours.

When will admimistrate TCA overdose patients?

1. Basic life support

2. GI decontamination

Gastric lavage

Single dose activated charcoal

3. Enhance Elimination

multiple dose activated Charcoal

Acidified urine: not recommend

Hemodialysis: not be useful because of high Vdand protein binding

Management

4. Specific treatment

Wide complex dysrhythmias

-TCA effect on voltage gate sodium channels

- Sodium bicarbonate : increase conc. of extracellular

sodium and improving gradient across the sodium channel.

- Reduce the binding of TCA to sodium channel

NaHCO3: bolus 1-2 mEq/kg

then 100-150 mEq in 5% D/W 1000 ml IV drip

titate over 4-6 hr to keep blood pH 7.5-7.55

EKG on administration

After NaHCO3 & Xylocard Before Discharge

Page 10: Drug Intoxication

2/22/2011

10

Hypotension

- adrenergic blocking NSS or Ringer late solution

10-30 ml/kg

Loss of vascular tone: direct-acting adrenergic agonist

such as norepinephrine

Loss of inotropy : direct acting 1- adrenergic agonist

such as dobutamine

Awareness in using dopamine

: stimulate 2 adrenergic receptor

: indirect stimulation of dopamine release of

norepinephrine

Seizure

Benzodiazepines: diazepam, lorazepam, midazolam

Neuromuscular blockade, general anesthesia

Phenytoin is not recommend : prodysrhythmic effect

Symptomatic and supportive treatments“THANK YOU”

Page 11: Drug Intoxication

2/22/2011

11

ผปวยหญง อาย 15 ป ทอย อ.เมอง จ.ขอนแกน

CC : กนยาฆาหญา 12 ชม. PTA

PI : 12 hr PTA ผปวยทะเลาะกบแฟน จงไปหยบน าสเขยวซงเปนยาฆาหญา 1 ถวยเลก หลงกนมคลนไสอาเจยนทนทเปนน าสเขยว ไมมอาการหายใจหอบเหนอย เรมปวดทองแบบแสบ ๆ ทว ๆ ทอง ดมน ากจะอาเจยน มถายเหลว 2 ครง เปนสด าๆ ครงละ ½ -1แกว ไมชก ไมมน าลายฟมปาก

PH : - ปฏเสธเบาหวาน & ความดนโลหตสง

- ไมเคยแพยา

Case 1 PE : A Thai woman, good consciousnessV/S BT 37.5oC, RR 20 /min, BP 111/66 mmHg, PR 109/minHEENT: Pupil Ø 3 mm RTL, BE

not pale, no jaundice, pharynx & tonsil erythema

Heart : normal S1S2, no murmur Lung : clearAbdomen : Soft, not tender active bowel sound Ext : no edema, no petechiae

01/11 3/11

BUN 20.7 64.6

Cr 1.4 8.2

Cholesterol 139 115

Total protein 8.8 7.0

Alb 5.3 3.6

Glob 3.5 3.4

TB 0.6 1.0

DB 0.1 0.2

ALT 25 17

AST 31 33

Alk phos 86 61

Toxicodynamic Mechanism

PQ2+ PQ+

NADP+NADPH

O2 O2.

.

PQ reductase

Pentose phosphate pathway

2O2 + 2H H2O2

+O2 Fe3+ O2 Fe2++

O2 + +H2O2 Fe2+ OH OH+ Fe3++

-.

-.

-. -.

H2O2 + Fe2+ OH.+ OH

-+ Fe3+

Lipid peroxidation , protein and DNA

degradation

Cell death

Route of Absorption

Skin

Eyes

Upper airway

Ingestion

Page 12: Drug Intoxication

2/22/2011

12

Clinical Presentation(Ingestion)

1. Initial phase

- Herbicide’s causticity

Buccopharyngeal, esophageal,

epigastric and gastric pain

Vomiting (emetic additives in

commercial preparation)

Abdominal colic and diarrhea

2. Second phase (2- 4 days)

Renal failure: pure tubulopathy with

proximal predominance

tubular necrosis

fully recovery without

sequelae

Liver failure: centrilobular hepatocellular necrosis

3. Third phase (5 days to several weeks)

- Type I and II alveolar epithelium

- Proliferation and extensive fibrosis

- Clinical presentation and radiographic

change appear several days after ingestion

- Pulmonary change depends on amount

of paraquat ingested

Oropharyngeal ulceration and corrosion

Ocular injury

Br J Ophthalmol 2002;86:350

Paraquat Lung

Day 1 Day 28

Crit Care Med 2002;30:2584

Page 13: Drug Intoxication

2/22/2011

13

Paraquat

alkaline sodium dithionate

Paraquat Lung cumulation Lipid peroxidation

O2 O2• OH•

GSH GSSH

Type I and II pneumocyte cell death

Alveolitis

Fibrosis

1

2

3

4

การดแลผปวยทไดรบพษจาก paraquat

2. Prevent absorption

2.1 Gastric lavage

2.2 Fuller’s earth/ activated charcoal/

bentonite

2.3 MOM 30 ml

1. Basic life support

( O2 Supplement until PaO2< 50 mmHg or respiratory

distress)

3. Increase elimination

3.1 Hemodialysis/ Hemoperfusion

- HD renal CL (not reduce mortality)

- HPF not available or ARF

- HPF within 4 hrs after ingestion and

continued for 6- 8 hrs

- No indication of repeated HPF

การดแลผปวยทไดรบพษจาก paraquat

4. Modification of tissue toxicities

4.1 Modulate inflammatory responses

- Cyclophosphamide 5mg/kg/day IV divided to every 8 hr

- Dexamethazone 10 mg IV q 8 hr

การดแลผปวยทไดรบพษจาก paraquat

4.2 Prevent oxidation

- Vit C (500mg/amp) 6 g/day IV

- Vit E (400 i.u./ tab) 2 tabs qid

- N-acetylcysteine (300mg/amp) 50mg/kg

every 8 hr