Download - PLENO 1 MODUL SARAF.docx
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga di USA dan kedua di
dunia. Dan merupakan penyebab nomor 5 kecacatan dan kehilangan
produktifitas.
Stroke memiliki etiologi dan patogenesis yang multikompleks. Rumitnya
mekanisme stroke (cerebrovascular disease) disebabkan adanya integritas
tubuh yang sempurna. Di mana otak tidak berdiri sendiri di luar lingkup kerja
jantung, susunan vascular, metabolisme tubuh. Sehingga jika integritas itu
diputuskan, maka akan timbul kekeacauan.
Dua pertiga depan kedua belahan otak dan struktur subkortikal mendapat
darah dari sepasang a.carotis interna, sedangkan 1/3 bagian posterior yang
meliputi cerebellum, korteks occipital bagian posterior dan batang otak,
memperoleh darah dari sepasang a.vertebralis (a.basilaris).
Jumlah aliran darah otak dikenal dengan Cerebral Perfusion Pressure
(CBF) dengan satuan cc/menit/100 gram otak. Yang ditentukan oleh tekanan
perfusi otak (Cerebral Perfusion Pressure) dan resistensi cerebrovascular
(Cerebrovascular Resistance)
CPP = MABP – ICP
CVR CVR
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Komponen CVR ditentukan oleh :
1. Tonus pembuluh darah otak
2. Struktur dinding pembuluh darah
3. Viskositas darah yang melewati pembuluh darah otak
Dalam keadaan normal dan sehat, rata-rata aliran darah otak adalah
50-60 cc/100 gram otak/menit.
Dari percobaan pada hewan maupun manusia, ternyata derajat ambang
batas aliran darah otak yang secara langsung berhubungan dengan fungsi
otak, yaitu:
a. Ambang fungsional
Batas aliran darah otak, + 50-60 cc/100 gram/menit, yang bila tidak
terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi neuronal, tetapi
integritas sel-sel saraf masih utuh
b. Ambang aktivitas listrik otak
Batas aliran darah otak, + 15 cc/100 gram/menit, yang bila tidak
tercapai akan menyebabkan aktivitas listrik neuronal terhenti, berarti
sebagian struktur intrasel telah berada dalam proses desintergrasi
c. Ambang kematian sel
Batas aliran darah otak otak, < 15 cc/100 gram/menit, yang bila tidak
terpenuhi akan menyebabkan kerusakan total sel-sel otak
Pengurangan aliran darah ke otak dapat tidak menimbulkan gejala
(slient) dan akan muncul secara klinis jika CBF turun sampai melampaui
batas toleransi jaringan otak, yang disebut ambang aktivitas fungsi otak
(threshold of brain functional activity). Keadaan ini menyebabkan sindrom
klinik yang disebut stroke.
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
BAB II
LANDASAN TEORI
anatomi dan fisiologi otak
Anatomi Tulang Kepala
Tengkorak berupa suatu mosaic yang terdiri dari banyak tulang yang rumit
dan membentuk rongga kepala untuk melindumgi otak (neurocranium) dan
beberapa rongga seperti rongga hidung dan mulut (cavitas nasi dan cavitas oris)
pada daerah wajah.
Neurocranium terdiri atas lempeng-lempeng tulang lebar yang terbentuk
langsung dari lembaran-lembaran jaringan ikat di sekitarnya (desmocranium)
Tulang-tulang dasar tengkorak (basis-basis crania) dibentuk dari jaringan
tulang rawan (chondrocranium yang mengalami osifikasi sekunder.
Cranium dapat dibagi menjadi dua tulang besar yaitu :
1. Neurocranium
Neurocranium dibentuk oleh tulang-tulang :
Os occipital 1
Os frontale 1
Os sphenoidale 1
Os Ethmoidale 1
Os parietale 2
Os temporal 2
Jumlah = 8
2. Splanchnocranium
Splanchno-cranium dibentuk oleh tulang-tulang :
Os nasale 2
Os maxilla 2
Os lacrimale 2
Os zygomaticum 2
Os palatinum 2
Os concha nasalis inferior 2
Os vomer 1
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Os mandibula 1
Jumlah = 14
Cranium terdiri dari
1) Calvaria (atap)
Terdiri dari dua susunan tunggal yaitu :
Os frontale
Os occipital
Dan dua susunan berpasangan yaitu :
Os parietale
Os temporalis
Terdapat sendi yang tidak bergerak disebut sutura, yaitu :
Sutura coronalis
Sutura sagitalis
Sutura lamdoidea
Sutura skuamosa
Foramen intervertebralis adalah tempat keluarnya saraf-saraf vertebralis
saraf simpatis dan parasimpatis .
lambda dibelakang
sulci arteriosus venosus meningeal media adalah aliran arteri vena.
2) Basis Cranii (lantai)
Terdiri dari 2 tulang tunggal yaitu :
Os sphenoidale
Os ethmoidales
Lamina kribrosa adalah tempat lewat nervus olfaktorius yang memisahkan
tulang crista gali.
a) fossa basis crania anterior
lubang yaitu
- Rotundum : dilalui nervus trigeminal/trigeminus
- Ovate : sama/sisanya dan : oftal, maxilla, mandibula
- Spinosum (terkecil) arteri meningeal media
kanal yaitu :
- Canalis optikus (nervus optikus)
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
- Canalis fasialis (nervus fasialis)
1 tulang
Sella tursika
b) fossa basis crania posterior
foramen
- Magnum (lewat medulla oblongata)
- Lateral depan (jugulare)
Nervus glossofaringeus
Nervus vagus
Nervus asesorius
1 kanal
Bersaluran (sebelah magnum) canalis hipoglosus (nervus
hipoglosus)
Medulla oblongata yaitu batang otak
Nervus okulomotorius, nervus troklearis, nervus abducens. Nervus vestibule
koklearis.
Medulla spinalis keluar melalui foramen intervertebralis.
Anatomi dan Fisiologi Susunan Saraf Pusat
Sistem saraf terbagi menjadi Susunan Saraf Pusat (SSP) dan Susunan
Saraf Tepi (SST). Penyusun dari SSP adalah otak dan medulla spinalis,
sedangkan penyusun SST terbagi menjadi divisi aferen dan eferen. Berikut
penjelasan mengenai penyusun SSP.
lapisan otak (Meninges)
Otak dilindungi oleh tulang tengkorak serta dibungkus membran
jaringan ikat yang disebut meninges. Dimulai dari lapisan paling luar,
berturut-turut terdapat dura mater, araknoid mater, dan pia mater. Araknoid
dan pia mater saling melekat dan seringkali dipandang sebagai 1 membran
yang disebut pia-araknoid.
Dura mater adalah meninges luar, terdiri atas jaringan ikat padat.
Dura mater dipisahkan dari araknoid oleh celah sempit, disebut ruang
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
subdural. Permukaan dalam dan luar dura mater dilapisi epitel selapis gepeng
yang asalnya dari mesenkim.
Arachnoidea mater bentuknya seperti jaring laba-laba. Terdiri atas
jaringan ikat tanpa pembuluh darah. Permukaannya dilapisi oleh epitel selapis
gepeng. Memiliki 2 komponen, yaitu lapisan yang berkontak dengan dura
mater dan sebuah sistem trabekel yang menghubungkan lapisan itu dengan
pia mater. Rongga di antara trabekel membentuk ruang subaraknoid, yang
terisi cairan serebrospinal (CSF). Pada beberapa daerah, araknoid menerobos
dura mater, membentuk juluran-juluran yang berakhir pada sinus venosus
dalam dura mater. Juluran ini (yang dilapisi oleh sel-sel endotel dari vena)
disebut vili araknoid, fungsinya ialah untuk menyerap cairan serebrospinal ke
dalam darah dari sinus venosus.
Pia mater terdiri atas jaringan ikat longgar yang mengandung banyak
pembuluh darah. Pia mater dilapisi oleh sel-sel gepeng yang berasal dari
mesenkim. Pia mater menyusuri seluruh lekuk permukaan SSP dan menyusup
ke dalamnya untuk jarak tertentu bersama pembuluh darah. Pembuluh darah
menembus SSP melalui terowongan yang dilapisi oleh pia mater, disebut
ruang perivaskular. Pia mater lenyap sebelum pembuluh darah ditransformasi
menjadi kapiler. Susunan dari luar ke dalam: Periostem tengkorak ruang
epidural duramater ruang subdural arachnoid ruang subarachoid
piamater
Cerebrospinal Fluid
Cerebrospinal Fluid (CSF) merupakan cairan yang mengelilingi
ruang subarakhnoid sekitar otak dan medulla spinalis, serta mengisi ventrikel
dalam otak. Cerebrospinal Fluid merupakan cairan tidak berwarna yang
melindungi otak dan spinal cord dari cedera yang disebabkan oleh faktor
kimia dan fisika. Cairan ini mengangkut oksigen, glukosa, dan bahan kimia
yang dibutuhkan dari darah ke neuron dan neuroglia. Volume total dari CSF
adalah 80-150ml.
Cairan CSF dibentuk rata-rata sekitar 500 ml setiap hari. Sebanyak
2/3 CSF dihasilkan dari plexus choroideus dan 1/3-nya dihasilkan dari sel
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
ependim yang ada di permukaan ventrikel. Darah yang masuk ke dalam otak
mengalami ultrafiltrasi pada plexus choroid dan diubah menjadi CSF.
CSF dihasilkan oleh :
1. Plexus choroid : jaring-jaring kapiler berbentuk bunga kol yang
menonjol dari piamater pada ventrikel ke-3 dan ke-4.
2. Disekresikan oleh sel-sel ependimal : single layer yang mengitari
pembuluh darah cerebral dan melapisi kanal sentral medulla spinalis.
Sel-sel ependimal ini pun menutupi choroid plexus sebagai blood-
brain barrier sehingga berfungsi untuk mengatur komposisi CSF.
Sirkulasi CSF
Keterangan:
Cairan bergerak dari ventrikel lateral melalui foramen
interventrikular (Munro) → menuju ventrikel ke-3 otak (tempat cairan
semakin banyak karena ditambah oleh plexus koroid) → melalui aquaductus
cerebral (Sylvius) menuju ventrikel ke-4 (tempat cairan ditambahkan
kembali dari pleksus koroid) → melalui tiga lubang pada langit-langit
ventrikel ke-4 → bersirkulasi melalui ruang subarakhnoid, di sekitar otak dan
medulla spinalis → direabsorsi di vili arakhnoid (granulasi) → ke dalam
sinus vena pada duramater kembali ke aliran darah tempat asal produksi
cairan tersebut.
A. Fungsi CSF
a) Menyokong dan melindungi otak dan spinal cord
b) Sebagai shock absorber antara otak dan tulang cranium (otak dan
CSF memiliki gaya berat spesifik yang kurang-lebih sama sehingga
otak dapat dengan aman terapung dalam cairan ini)
c) Menjaga agar otak dan spinal cord tetap basah sehingga
memungkinkan pertukaran zat antara CSF dan sel saraf
d) Mempertahankan tekanan intracranial
e) Transportasi nutrisi bagi jaringan saraf mengangkut produk sisa
f) Sebagai buffer / lingkungan yang baik bagi jaringan saraf
g) Menjaga hemeostatis dengan cara:
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
1. Mechanical protection (sebagai bantalan untuk jaringan
lunak otak & medulla spinalis.)
2. Sirkulasi (sebagai tempat pertukaran nutrien dan zat
buangan antara darah dan jaringan saraf)
3. Chemical protection (melindungi otak & medulla spinalis
dari bahan kimia yang berbahaya)
B. Normal performance of CSF
Jernih (tidak berwarna) seperti air.
Ditemukan sel-sel mononuclear (limfosit 2 – 5 sel/ml dan
monosit).
Tidak ditemukan mikroorganisme
Sifatnya basa / alkali
Tidak berbau
Perubahan performa CSF karena infeksi :
Infeksi bakteri bakteri mengeluarkan zat kimia yang sesuai
dengan reseptor pada neutrofil neutrofil tertarik kadar
neutrofil dalam CSF meningkat
Infeksi bakteri bakteri menggunakan glukosa sebagai bahan
bakar energi kadar glukosa dalam CSF menurun
Infeksi bakteri terjadi peradangan permeabilitas sawar darah
otak terganggu protein berukuran besar dapat masuk terjadi
peningkatan kadar protein dalam CSF
Infeksi bakteri terjadi pendarahan warna CSF akan berubah
C. Konstituen CSF
Komposisi dari CSF menyerupai plasma darah dan cairan
interstitial, mengandung glukosa, protein, asam laktat, urea, kation
(Na+, K++, Ca2+, Mg2+), anion (Cl-, HCO3-), sel darah putih, tetapi
tidak mengandung protein.
a) Protein Normal : sedikit protein, karena sawar darah otak
tidak bisa ditembus oleh protein yang molekulnya besar (akan
meningkat bila terjadi penurunan permeabilitas BBB)
b) Glukosa Normal : 40-70mg/dl (2/3 gula darah)
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
c) Asam laktat Normal : 10 -20 mg/dl (akan meningkat bila
terjadi perombakan glukosa)
d) Ureum Normal : 10-15 mg/dl, hampir sama dengan darah
e) Glutamine Normal : 20 mg/dl
f) Enzim enzim yang terdapat dalam serum(seperti : LDH,
ALT, dan AST) juga terdapat dalam CSF dengan jumlah lebih
rendah
g) Zat-zat lain :
Konsentrasi Na sama dengan pada plasma
Konsentrasi Cl 15 % lebih besar daripada plasma
Konsentrasi K 40 % lebih kecil daripada plasma
Sedikit ion bikarbonat.
Tabel Karakteritik CSF Dewasa Normal
kadar CSF relatif terhadap kadar
plasma
- Tekanan
- pH
- Protein total
- Imunoglobin
- Albumin / globulin
- Glukosa
- Asam Laktat
- Urea (sebagai nitrogen
urea)
- Glutamin
- Limfosit
75-200 mmH2O
7,32-7,35
15-45 mg/dl
0,75-3,5 mg/dl
8 : 1
40-70 mg/dl
10-20 mg/dl
10-15 mg/dl
< 20 mg/dl
2-5/ml
Sedikit lebih rendah
0,2-0,5 %
< 0,1 %
3-4 kali lebih tinggi
50-80 % dari kadar dalam
darah 30-60 menit
sebelumnya
Hampir sama
Hampir sama
Hampir sama
Otak
Otak terletak dalam cavum cranii dan bersambung dengan medulla spinalis
melalui foramen magnum. Secara konvensional otak dibagi menjadi tiga bagian
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
utama. Bagian-bagian tersebut antara lain prosencephalon, mesencephalon, dan
rhmbencephalon. Prosencephalon dapat dibagi menjadi diencephalon dan
cerebrum. Rhombencephalon dibagi menjadi medulla oblongata, pons, dan
cerebellum. Struktur batang otak atau disebut juga truncus encephali merupakan
gabungan dari mesencephalon, pons, dan medulla oblongata (Snell, 2007).
Cerebrum merupakan bagian otak terbesar, terdiri atas dua hemisfer yaitu
hemisfer kiri dan kanan. Hemisfer kiri dan kanan dihubungkan oleh massa
substansia alba yang disebut corpus callosum. Setiap hemisfer terdiri dari:
1) Korteks serebrum (subtansia grisea)
2) Mempunyai fisura dan sulkus. Setiap hemisfer di bagi oleh fisura dan
sulkus yang membagi 4 lobus (frontalis, parietalis, occipitalis, temporal) :
a) Fissura longitudinal membagi serebrum menjadi hemisfer kiri dan
hemisfer kanan
b) Fissura transversal membagi hemisfer serebral dari serebellum
c) Sulkus pusat atau sulkus sentralis memisahkan lobus sentral dari
lobus parietal
d) Sulkus lateral memisahkan lobus frontal dan temporal
e) Sulkus parietoccipital memisahkan lobus frontal dan temporal
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
3) Gyrus dimana permukaan hemisfer serebral yang memiliki semacem
konfolusi,diantaranya :
a) Gyrus pracentral terletak di anterior terhadap sulkus sentralis.
Yang memiliki fungsi mengatur volunter sisi tubuh yang
berlawanan.
b) Gyrus postsentralis terletak posterior terhadap sulkus sentralis.
Dimana area ini disebut area sensoris yang menerima dan
menginterprestasikan sensasi nyeri, raba, tekan pada sisi
kontralateral.
4) Ganglia basalis atau nukleus basalis
Merupakan sekelompok masa substansia grissea yang terletak di
hemisfer serebri. Ganglia basalis berfungsi mengatur postur dan gerakan
volunter. Terdiri dari korpus striatum, nukleus amigdala, dan claustrum.
5) Ruangan yang terdapat pada masing-masing hemisphere yaitu ventrikel
lateralis. (Snell, 2007)
Diencephalon terdiri dari thalamus di bagian dorsal dan hypothalamus di
bagian ventral. Talamus merupakan substansia grisea yang berbentuk seperti telur
besar dan berada di kedua sisi ventriculus tertius. Ujung anterior thalamus
membentuk batas posterior foramen interventriculare yang menghubungkan
ventriculus tertius dan ventriculus lateralis. Hipothalamus membentuk bagian
bawah dinding lateral dan lantai ventriculus tertius (Snell, 2007).
Mesencephalon merupakan bagian yang menghubungkan antara
prosencephalon dan rhombencephalonterdapat rongga sempit di mesencephalon
yang disebut aquaeductus cerebri yang menghubungkan ventriculus tertius dengan
ventriculus quartus. Mesencephalon terdiri dari banyak nuclei dan berkas serabut
saraf asenden dan desenden (Snell, 2007).
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Gambar . Cerebellum dan Batang Otak
Cerebellum terletak di dalam fossa cranii posterior dan berada pada
posterior pons dan medulla oblongata. Cerebellum terdiri dari dua hemisfer yang
dihubungkan oleh vermis. Cerebellum berhubungan dengan mesencephalon
melalui pedunculus cerebellaris superior, dengan pons melalui pedunculus
cerebellaris media, dan dengan medulla oblongata melalui pedunculus cerebellaris
inferior. Pedunculus membentuk berkas serabut saraf yang besar yang
menghubungkan antara cerebellum dengan susunan saraf lainnya. Hemisfer
cerebellum terdiri dari substansia grissea dan substansia alba.Cortex cerebella
tersusun dalam lipatan atau folia yang dipisahkan oleh fissure transversal (Snell,
2007)
Pons terletak di anterior cerebellum, inferior dar mesencephalon, dan
superior dari medulla oblongata. Pons memiliki banyak serabut yang berjalan
transversal pada permukaan anteriornya yang menghubungkan kedua hemisfer
cerebelli, banyak nuclei, dan serabut saraf asenden dan desenden (Snell, 2007).
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Medulla oblongata berbentuk konus dan berhubungan dengan pons di
sebelah superior serta medulla spinalis di sebelah inferior. Pada medulla oblongata
terdapat banyak nuclei yang berfungsi menyalurkan serabut saraf asenden dan
desenden (Snell, 2007).
Medulla Spinalis
Medulla spinalis terletak di dalam canalis vertebralis dan dibungkus oleh
tiga meninges yaitu duramater, arachnoideamater, dan piamater. Perlindungan
lebih lanjut dilakukan oleh cairan cerebrospinal yang mengalir di dalam ruang
subarachnoid. Medulla spinalis berbentuk silindris, bagian superior dimulai dari
foramen magnum dan berakhir di inferior pada regio lumbal. Di bawah, medulla
spinalis menipis menjadi conus medullaris, pada ujungnya terdapat kepanjangan
dari piamater yang disebut fillum terminalis. Di sepanjang medulla spinalis
terdapat 31 pasang saraf spinal melalui radiz anterior dan radix posterior. Masing-
masing radix saraf memiliki sebuah ganglion radix posterior yang merupakan sel-
sel pembentuk serabut saraf pusat dan tepi (Snell, 2007).
Medulla spinalis terdiri dari substansia grissea di bagian dalam dan
dikelilingi oleh substansia alba di bagian luar. Pada potongan melintang,
substansia grissea terlihat seperti huruf H dengan cornu anterior dan cornu
posterior yang dihubungkan oleh commisura grissea dan terdapat canalis centralis
di bagian tengahnya. Substansia alba terdiri dari collumna alba anterior, posterior,
dan lateral (Snell, 2007).
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Gambar . Medulla Spinalis
Fisiologi Susunan Saraf Pusat
Susunan Saraf Pusat (SSP) yang terdiri dari otak dan medulla spinalis
mengatur fungsi kognitif atau berpikir. Sekitar 100 juta neuron di otak membetuk
susunan kompleks yang memungkin manusia untuk mengatur lingkungan internal
melalui sistem neural, mengeksperiskan emosi, mengontrol pergerakan secara
sadar, memiliki kesadaran terhadap diri sendiri dan lingkungan sekitar, dan
terutama berpikir dan menyimpan ingatan (Sheerwod, 2007).
Otak
Secara fungsional, otak dapat dibagi menjadi beberapa bagian. Masing-
masing bagian tersebut memiliki fungsi dan berkoordinasi dengan organ lainnya.
Fungsi utama dari bagian-bagian otak tersebut dijabarkan dalam tabel berikut:
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Tabel . Fungsi Utama Bagian-Bagian Otak
Bagian Otak Fungsi Utama
Korteks cerebrum 1. Persepsi sensorik
2. Kontrol gerakan volunteer
3. Kemampuan berbahasa
4. Sifat dan kepribadian
5. Berpikir, memori, pembuatan
keputusan, kreatifitas, dan kesadaran
diri
Ganglia basalis 1. Inhibisi tonus otot
2. Koordinasi gerakan berulang dan
lambat
3. Supresi gerakan yang tidak dibutuhkan
Thalamus 1. Stasiun relay input sensorik
2. Kesadaran terhadap sensasi
3. Kesadaran
4. Berperan dalam control motorik
Hipothalamus 1. Regulasi fungsi homeostatic seperti
control suhu, rasa haus, pengeluaran
urin, dan rasa lapar
2. Penghubung antara sistem saraf dan
sistem endokrin
3. Pengatur emosi dan pola sifat dasar
Cerebellum 1. Keseimbangan
2. Pengaturan tonus otot
3. Koordinasi pergerakan
Batang otak (mesenchepalon, pons, dan
medulla oblongata)
1. Tempat keluar nervus cranialis
2. Pusat pernapasan, kardiovaskular, dan
pencernaan
3. Pengaturan refleks otot yang
berhubungan dengan kesembangan dan
postur
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
4. Penerima dan pengintregasi input
sinaptik dari medulla spinalis, aktivasi
korteks cerebrum
5. Pengatur siklus tidur
(Sherwood, 2007)
Gambar 4. Lobus Cerebrum
Secara umum, terdapat 4 lobus pada otak yaitu lobus frontalis, parietalis,
temporalis, dan occipital. Tabel di bawah ini menjabarkan fungsi korteks serebri
masing-masing lobus.
Tabel 1. Fungsi Korteks Serebri Masing-Masing Lobus
Lobus Letak Fungsi
Frontalis Anterior sulkus
frontalis
1. Aktivitas motorik volunter pada sisi
tubuh yang berlawanan (terletak di
gyrus presentralis).
2. Sebagai area bicara motorik yang
sering disebut area broca (terletak di
gyrus frontalis inferior).
3. Elaborasi pikiran
Parietalis Di sulkus sentralis Bertanggung jawab dalam area
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
sensoris yaitu menerima dan
mengintreprestasikan sensasi nyeri,
raba, tekanan dari permukaan tubuh
(terletak di gyrus postsentralis).
Temporalis Di sebelah lateral Menerima dan menginterprestasikan
suara.
Area wernicke yang berfungsi
sebagai area pemahaman bahasa
(asosiasi) afasia reseptif.
Occipitalis Posterior occipital Area visual primer yang berfungsi
menerima informasi dari retina mata.
Area asosiasi visual yang berperan
untuk menginterprestasikan
pengalaman visual.
Medulla Spinalis
Sistem saraf pusat yang terkumpul dlm kanalis vertebralis ,ia memanjang dari
foramen magnum yg berlanjut dengan medula oblongata
Korda spinalis berjalan melaui kanalis vertebralis dan dihubungkan dengan saraf
spinalis
Berakhir diantara sering vertebra lumbalis k2 dan k1(sekitar pinggang)
Korda spinalis akan membentuk akar-akar saraf untuk dapat keluar dari kolumna
vertebralis serabut-serabut saraf yang membentuk tractus. Tractus-tractus spinalis
dibagi menjadi tractus ascenden, descenden dan intersegmentalis.
Terdapat 3 lapisan :durameter,arachnoid dan pia mater
31 nervus medula spinalis : (CI-VIII) (TI-XII)(LI-V)(SI-V) dan (CoI)
Saat memasuki medulla spinalis, serabut saraf sensorik akan dipisahkan
menjadi tractus di substansia alba. Beberapa serabut saraf berperan
menghubungkan segmen-segmen medulla spinalis sedangakn serabut yang lain
naik menuju ke otak. Berkas serabut saraf yang berjalan menuju otak inilah yang
disebut tractus ascenden. Tractus ascenden menghantarkan informasi aferen baik
yang disadari maupun tidak. Informasi ini dapat dibagi menjadi informasi
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
eksteroseptif (input dari luar tubuh seperti nyeri, suhu dll.) dan proprioreseptif
(input dari dalam tubuh seperti dari otot atau sendi). Berikut nama tractus
ascenden dan rangsang yang dibawa:
1. Tractus spinothalamicus lateralis : jaras nyeri dan suhu.
2. Tractus spinothalamicus anterior : jaras raba dan tekanan
ringan.
3. Tractus spinocerebellaris posterior : jaras sensasi sendi otot ke
cerebellum.
4. Tractus spinocerebellaris anterior : jaras sensasi sendi otot ke
cerebellum.
5. Tractus cuneocerebellaris : jaras sensasi sendi otot ke
cerebellum.
6. Tractus spinotectalis : jaras refleks spinovisual
7. Tractus spinoreticularis : mempengaruhi kesadaran.
(Snell, 2007)
Tractus descenden merupakan serabut saraf yang turun di dalam substansia
alba dari berbagai pusat saraf. Berikut nama tractus descenden dan fungsinya:
1. Tractus corticospinalis :jaras gerakan volunter
2. Tractus reticulospinalis : memfasilitasi dan menghambat aktivitas refleks
dan gerakan volunter.
3. Tractus tectospinalis : respon stimulus visual.
4. Tractus rubrospinalis : antigravitasi
5. Tractus vestibulospinalis : memfasilitasi otot ekstensor, menghambat
otot fleksor dan keseimbangan.
6. Tractus olivospinalis : belum diketahui, berhubungan dengan aktivitas
otot (Snell, 2007)
Perdarahan otak
Disuplai oleh 2 arteri carotis dan 2 arteri vertebralis,k4 arteri ini
beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus
willis (circulus arteriosus)
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
1. Arteri carotis interna
Keluar dari sinus cavernosus pada sisis medial proscessus
clinoideus anterior dengan menembus durameter ,kemudian arteri
ini membelok menuju sulcus cerebri lateralis ,bercabang menjadi
2 : a.cerebri anterior dan a.cerebri media
Cabang-cabang cerebral a. carotis cerebral
1. A.opthalamica
2. A.communicans posterior
3. A.choroidea
4. A.cerebri anterior
5. A.cerebri meida
2. Arteria verterbralis
Cabang dari pertama a.subcalvia ,berjalan keatas melalui foramne
procesus tranvesus vertebra.pembuluh darah ini masuk
ketengkorak melalui foramen magnum dan berjalan keatas ,depan
dan medial medulla oblongata.pada pinggiran pons arteri ini
bergabung denganarteri dari sisi lainnya membentuk a.basilaris
Cabang cranial
1. Aa.meningeae
2. A.spinalis anterior dan posterior
3. A.cerebelli posteroinferior
4. Aa.medullares
Arteri basilaris
Dibentuk dari k2 a.vertebralis derjalan naik kdlm alur pada
permukaan anterior pons .pada pinggir atas pons bercabang 2
menjadi a.cerebri posterior
Cabang-cabang
1. Cabang-cang untuk pons ,cerebellum dan telingga dalam
2. A.cerebri posterior
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Vena otak
Keluar dari otak dan bermuara kedalam sinus venosus cranialis
Terdapat vena cerebri,cerebelli dan batang otak
Nervus otak
1. N.olfactorius(sensoris)
2. N.opticus(sensoris)
3. N.oculomotorius(motoris)
4. N.trochlearis(motoris)
5. N.trigemenus(campuran)
6. N.abducens (motoris)
7. N facialis (campuran)
8. N.vestibulcochlearis(sensoris)
9. N.glossopharyngeus9campuran)
10. N.vagus(campuran)
11. N.acessorius(motoris)
12. N.hypoglossus(motoris)
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Skenario
Tangan dan kaki kiriku lumpuh
Seorang perempuan berusia 65 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD
rumah sakit dengan penurunan kesadaran. Dari heteroanamnesis dikatakan
bahwa kesadarannya menurun sejak 30 menit yang lalu setelah pasien jatuh
didepan kamar mandi. Sebelum mengalami penurunan kesadaran pasien
sempat mengeluh nyeri kepala. Pasien juga dikatakan muntah 3 kali sebelum
dibawa ke rmh sakit. Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun, tapi tidak teratur
minum obat. Pasien mengucapkan kata-kata tidak teratur dan dapat membuka
mata dengan rangsang nyeri. Dari pemerikasaan fisik didapatkan tekanan
darah 180/100 mmHg. Pernapasan 22x/menit, nadi 76x/meni, suhu aksila
36,7oC. Didapatkan hemiparesis kiri dan fleksi abnormal dengan rangsangan
nyeri pada pasien ini.
Skenario tambahan : pada pemeriksaan ditemukan refleks
patologi positif (+), CT-Scan: hiperdend didaerah kapsula interna kanan
dan foto thoraks : LVH
3.2 Terminologi
Heteroanamnesis adalah wawancara yang dilakukan untuk menggali
informasi tentang pasien melalui orang lain bisa dari orang tua, wali
ataupun yang mengantar pasien.
Hemiparesis adalah kelemahan otot yang terjadi pada pada tungkai
dan lengan pada satu sisi
Fleksi adalah gerakan ke arah sagital (memotong area kiri dan kanan.)
3.3 Permasalahan
1. Bagaimana mekanisme terjadinya penurunan kesadaran?
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Pusat kesadaran berada di A.R.A.S (Ascending Reticulare Activating
System) yang terletak di dekat batang otak. Pada pasien di scenario
terjadi penurunan kesadaran setelah terjatuh di kamar mandi. Dan
diketahui pasien memiliki riwayat hipertensi tanpa pengobatan rutin.
Penurunan kesadaran terjadi karena saat pasien terjatuh kemungkinan
terjadi cedera otak yang menyebabkan perdarahan. Kemungkinan ini di
dukung dengan riwayat hipertensi dimana hipertensi menyebabkan
rusaknya sel endotel pembuluh darah. Perdarahan pada otak
menyebabkan peningkatan TIK. Tingginya TIK menyebabkan desakan
terhadap jaringan otak dan desakan inilah yang menyebabkan paralisis
neuron, salah satunya neuron-neuron A.R.A.S sehingga terjadi
penurunan kesadaran.
2. Bagaimana mekanisme terjadinya sakit kepala?
Sakit kepala terjadi karena perdarahan intrakranium menyebabkan
penurunan suply O2 yang akan menyebabkan iskemia. Iskemia di
serebri dapat merangsang inflamasi. Salah satu tanda inflamasi adalah
nyeri kepala.
3. Bagaimana mekanisme terjadinya hemiparesis kiri?
Encephalon manusia bekerja secara kontralateral. Jika terjadi
hemiparesis sebelah kiri maka gangguan terjadi pada encephalon
sebelah kanan. Gangguan terjadi karena desakan (perdarahan)
menyebabkan neuron terjepit dan terjadi gangguan konduksi. Jika
terjadi gangguan konduksi maka sinyal yang membawa perintah gerak
tidak tersampaikan.
4. Bagaimana hubungan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dengan
munculnya gejala?
Hipertensi merupakan faktor resiko terjadinya gejala.
5. Bagaimana hubungan usia dengan gejala pasien?
Pasien dengan usia 65 tahun mempunyai kerapuhan pada sel endotel
pembuluh darah. Lemahnya sel endotel ini meningkatkan
kemungkinan pecahnya karena peningkatan tekanan yang tinggi.
6. Berapa skor GCS dari pasien?
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Glasgow Coma Scale.Penilaian :
* Refleks Membuka Mata (E)
4 : membuka secara spontan
3 : membuka dengan rangsangan suara
2 : membuka dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
* Refleks Verbal (V)
5 : orientasi baik
4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan
3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik
2 : kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang
1 : tidak ada respon
* Refleks Motorik (M)
6 : melakukan perintah dengan benar
5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar
4 : dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi.
3 : hanya dapat melakukan fleksi
2 : hanya dapat melakukan ekstensi
1 : tidak ada respon
cara penulisannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan.
Penderita yang sadar = compos mentis pasti GCSnya 15 (4-5-6), sedang
penderita koma dalam, GCSnya 3 (1-1-1). Bila salah satu reaksi tidak bisa
dinilai, misal kedua mata bengkak sedang V dan M normal, penulisannya
X-5-6.Bila ada trakheostomi sedang E dan M normal, penulisannya 4-X-
6.Atau bila tetra parese sedang E dan V normal, penulisannya 4-5-X. GCS
tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran pada anak berumur
kurang dari 5 tahun. Atau jika ditotal skor GCS dapat diklasifikasikan :
a. Skor 14-15 : compos mentis
b. Skor 12-13 : apatis
c. Skor 11-12 : somnolent
d. Skor 8-10 : stupor
e. Skor < 5 : koma
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
pasien pada scenario memiliki gejala
dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi = skornya 4
membuka dengan rangsangan nyeri = skornya 3
kata-kata baik tapi kalimat tidak baik = skornya 2
jadi skor GCS nya = 9 Stupor
3.4 Diagnosis Banding
3.4.1 Stroke
Definisi
Penyakit cerebrovascular atau stroke adalah setiap kelainan
otak akibat proses patologi pada system pembuluh darah otak,
sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak. Proses ini dapat
berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau
emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viscositas
maupun kualitas darah sendiri.
Perubahan ini dapat bersifat primer, yaitu karena kelainan
congenital maupun degeneratif. Ataupun sekunder yaitu akibat
proses lain seperti peradangan, arteriosclerosis, hipertensi dan
diabetes mellitus.
Klasifikasi
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan
gambaran klinik, patologi anatomi, system pembuluh darah dan
stadiumnya. Klasifikasi ini perlu untuk pengobatan, preventif dan
prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya serupa.
KLASIFIKASI MODIFIKASI MARSHALL
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
1. Stroke iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Trombosis serebri
c. Embolia serebri
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
2. Stroke hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu
1. TIA
2. Stroke – in – evolution
3. Completed stroke
III. Berdasarkan system pembuluh darah
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebro-basilar
3.4.2 Stroke Hemoragik
Definisi
Stroke haemorrhagic , yaitu stroke yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah di otak, sehingga terjadi perdarahan di
otak. Haemorrhagic stroke umumnya terjadi karena tekanan darah
yang terlalu tinggi. Hampir 70 persen kasus haemorrhagic stroke
terjadi pada penderita hipertensi (tekanan darah tinggi).
Hipertensi menyebabkan tekanan yang lebih besar pada dinding
pembuluh darah, sehingga dinding pembuluh darah menjadi
lemah dan pembuluh darah rentan pecah. Namun demikian,
hemorrhagic stroke juga dapat terjadi pada bukan penderita
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
hipertensi. Pada kasus seperti ini biasanya pembuluh darah pecah
karena lonjakan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba karena
suatu sebab tertentu, misalnya karena makanan atau faktor
emosional.
Klasifikasi
Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi
didalam jaringan otak.
2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada
ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak
dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
Tabel Perbandingan
Gejala Klinis Stroke Hemoragik
PIS PSA
1. Gejala defisit lokal Berat Ringan
2. SIS sebelumnya Amat jarang -
3. Permulaan (onset) Menit/jam 1-2 menit
4. Nyeri kepala Hebat Sangat hebat
5. Muntah pada awalnya Sering Sering
6. Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak
7. Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang sebentar
8. Kaku kuduk Jarang Bisa ada pada permulaan
9. Hemiparesis Sering sejak awal Tidak ada
10. Deviasi mata Bisa ada Tidak ada
11. Gangguan bicara Sering Jarang
12. Likuor Sering berdarah Selalu berdarah
13. Perdarahan Subhialoid Tak ada Bisa ada
14. Paresis/gangguan N III - Mungkin (+)
Etiologi
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Stroke hemoragik disebabkan oleh adanya perdarahan
intraserebral karena hipertensi. Faktor-faktor yang dapat
menyebabkan perdarahan intraserebral diantaranya adalah:
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskular seperti:
I. Penyakit arteri koronaria
II. Gagal jantung kongestif
III. Hipertrofi ventrikel kiri
IV. Abnormalitas irama
V. Penyakit jatung kongestif
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral
6. Kontrasepsi oral
7. Merokok
8. Penyalahgunaan obat
9. Konsumsi alkohol.
Faktor Resiko
Yang tidak dapat diubah :
- usia, jenis
- kelamin pria,
- ras,
- riwayat keluarga,
- riwayat TIA atau stroke,
- penyakit jantung koroner,
- fibrilasi atrium,
- heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria.
Yang dapat diubah :
- hypertensi,
- diabetes mellitus,
- merokok,
- penyalahgunaan obat dan alcohol,
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
- hematokrit meningkat,
- bruit karotis asimtomatis,
- hyperurisemia
- dislidemia.
Patofisiologi
TAHAP AWAL
Pada tahap ini, pembuluh darah baru saja pecah, dan darah
baru saja mengucur deras keluar dari dalam pembuluh darah. Apa
yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah ini, (1) bisa
karena tekanan darah yang terlalu tinggi sehingga dinding
pembuluh darah tidak bisa menahannya, atau (2) karena
aktifitas yang terlalu berat sehingga tekanan darah di otak
menjadi meningkata dan akhirnya dinding pembuluh darah
yang telah rapuh tidak bisa menahannya dan (3) adalah
kombinasi dari keduanya.
Gejala yang dirasakan oleh penderitanya hanyalah rasa
pusing biasa dan merasa kepalanya sangat berat saja dan kadang
tidak menimbulkan gejala sama sekali.
TAHAP SELANJUTNYA
Lama-kelamaan akhirnya darah yang mengisi otak ini
semakin banyak dan semakin banyak. Sebagai akibat dengan
adanya cairan baru di dalam kepala, maka volume cairan di dalam
darah secara langsung akan meningkat begitu pula tekanan di
dalam otak. Bagaimana gejala pada pasien? Pada tahap ini, pasien
bisa saja merasakan sakit kepala hebat, disertai muntah terus
menerus dan kepala serasa berputar. Pada tahap ini biasanya
pasien dan keluarga akan segera mencari pertolongan.
TAHAP SELANJUTNYA
Akhirnya darah yang masih saja mengalir itu mulai
menekan bagian-bagian otak, dan gejala yang ditimbulkan
tergantung dari tempat perdarahan tersebut. Jika yang tertekan
oleh otak adalah area motorik otak kanan, maka pasien akan
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
menderita kelumpuhan tangan dan kaki sebelah kiri, begitu pula
sebaliknya, jika bagian otak yang tertekan adalah area motorik
otak kiri, maka pasien akan menderita kelumpuhan tangan dan
kaki sebelah kanan. Jika perdarahan tersebut terjadi di dekat pusat
kesadaran maka pasien tersebut dapat mengalami penurunan
kesadaran.
TAHAP SELANJUTNYA
Tahap yang paling akhir jika perdarahan tidak atau gagal
ditangani, maka darah akan semakin banyak dan akibatnya bisa
menekan pusat kesadaran dan pusat pernafasan sehingga pasien
mengalami henti nafas, dan jika ini terjadi, maka kemungkinan
terburuk adalah kematian bagi pasien tersebut.
Tanda dan Gejala
a. Vertebro basilaris, sirkulasi posterior, manifestasi
biasanya bilateral :
Kelemahan salah satu dari empat anggota gerak
tubuh
Peningkatan refleks tendon
Ataksia
Tanda Babinski
Tanda-tanda serebral
Disfagia
Disartria
Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.
Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis,
paralysis satu mata).
Muka terasa baal.
b. Arteri Karotis Interna
Kebutaan Monokular disebabkan karena
insufisiensi aliran darah arteri ke retina
Terasa baal pada ekstremitas atas dan juga
mungkin menyerang wajah.
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
c. Arteri Serebri Anterior
Gejala paling primer adalah kebingungan
Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai
Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang
Timbul gerakan volunter pada tungkai terganggu
Gangguan sensorik kontra lateral
Dimensi reflek mencengkeram dan refleks
patologis
d. Arteri Serebri Posterior
Koma
Hemiparesis kontralateral
Afasia visual atau buta kata (aleksia)
Kelumpuhan saraf kranial ketiga – hemianopsia,
koreo – athetosis
e. Arteri Serebri Media
Mono paresis atau hemiparesis kontra lateral
(biasanya mengenai lengan)
Kadang-kadang heminopsia kontralateral
(kebutaan)
Afasia global (kalau hemisfer dominan yang
terkena)
Gangguan semua fungsi yang ada hubungannya
dengan percakapan dan komunikasi
Disfagia
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosa stroke hemoragik antara lain adalah:
1. Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan
penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter dimasukkan
dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna
disuntikkan.
2. CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma,
infark dan perdarahan.
3. EEG (Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang
delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan.
3.4.3 Stroke Non Hemoragik
Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal
dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan
fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam
otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik)
atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun. Penyakit ini merupakan peringkat ketiga
penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap
tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85
tahun.
Klasifikasi
a. Berdasarkan manifestasi klinik :
1) Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack
(TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan
peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu
24 jam.
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
2) Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible
Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang
dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari
seminggu.
3) Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation
Gejala neurologik makin lama makin berat.
4) Stroke Komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak
berkembang lagi.
b. Berdasarkan penyebab:
1) Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya
penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik
dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah
besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang
diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat.
Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya
kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein
(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil,
trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh
darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan
hipertensi dan merupakan indikator penyakit
aterosklerosis.
2) Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan
dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga,
terjadi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan
nutrisi ke otak.
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
3) Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke
seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut
jantung.
c. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu
1) Sistem Karotis
2) Sistem Vertebrobasilaris
Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
Faktor resiko
a) Tidak dapat dimodifikasi
Usia
Jenis kelamin
Herediter
Ras
b) Dapat dimodifikasi
a) MAYOR
Hipertensi
Penyakit jantung
Sudah ada manifestasi aterosklerosis secara
klinis
Diabetes mellitus
Polisitemia
Riwayat stroke
Perokok
b) MINOR
Hiperkolesterol
Hematokrit tinggi
Obesitas
Kadar asam urat tinggi
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Kadar fibrinogen tinggi
Patofisiologi
SISTEM SARAF
Kerusakan komunikasi verbal
Resti cidera Kerusakan mobilitas fisik
Deficit perawatan diri
Gangguan bicaraGangguan otonomiGangguan motorik
Gangguan kesadaran Gangguan sensori
Kerusakan perfusi jaringan
Tergantung pusat terkena
Infark
SNH
Iskemia neuron
CBF
total
oklusi
TIA
RIND
PRogresif
Stroke komplete
Sebagian
Bekuan darah
ateroskerosis
Factor resiko stroke
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Gejala klinik
Gejala klinik tergantung lokalisasi daerah pembuluh darah
otak yang mengalami gangguan.
Sistem Carotis
Disebut stroke hemisferik. Gejala yang timbul sangat
mendadak. Jarang mengalami penurunan kesadaran, kecuali pada
stroke yang luas. Hal ini disebabkan karena struktur-struktur
anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaitu Formatio
Reticularis di garis tengah dan sebagian besar terletak dalam
fossa posterior.
Fungsi vital umumnya baik.
Pada pemeriksaan neurologis, saraf otak yang sering terkena
adalah :
- N. VII dan XII
Mulut mencong, bicara pelo dan deviasi lidah bila
dikeluarkan dari mulut
- Gangguan konjugat pergerakan bola mata dan lapangan
pandang
- Hampir selalu terjadi hemiparesis. Dan dapat dijadikan
patokan bahwa jika ada perbedaan kelumpuhan yang
nyata antara lengan dan tungkai hamper dipastikan bahwa
kelainan aliran darah otak berasal dari daerah kortikal.
Sedangkan jika kelumpuhan sama berat, maka gangguan
aliran darah terjadi did aerah subkortikal atau vertebro-
basiler.
Dapat juga terjadi gangguan sensorik
Pada fase akut, refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh
akan menghilang. Setelah beberapa hari, akan muncul kembali.
Sistem Vertebro-basilar
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Terdapat penurunan kesadaran yang cukup berat. Disertai
kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu, vertigo, diplopia
dan gangguan bulbar.
Ciri khusus : gangguan long-tract sign, yaitu parestesi
keempat anggota gerak (ujung-ujung distal), parestesi perioral,
hemianopia altitudinal dan skew deviation.
Pemeriksaan penunjang
a) CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia
dan adanya infark
b) Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
c) Lumbal
menunjukan adanya tekanan normal
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan
d) MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark,
hemoragik.
e) EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f) Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit
arteriovena
g) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal
Perbedaan antara stroke hemoragik dan stroke non hemoragik
Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non
HemoragikPIS PSA
1. Gejala defisit local Berat Ringan Berat/ringan
2. SIS sebelumnya Amat jarang - +/ biasa
3. Permulaan (onset) Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
4. Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/ tak ada
5. Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kecuali lesi
di batang otak
6. Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
7. Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang
sebentar
Dapat hilang
8. Kaku kuduk Jarang Bisa ada pada
permulaan
Tidak ada
9. Hemiparesis Sering sejak awal Tidak ada Sering dari awal
10. Deviasi mata Bisa ada Tidak ada mungkin ada
11. Gangguan bicara Sering Jarang Sering
12. Likuor Sering berdarah Selalu berdarah Jernih
13. Perdarahan Subhialoid Tak ada Bisa ada Tak ada
14. Paresis/gangguan N III - Mungkin (+) -
3.5 DIAGNOSIS PASTI
Dilihat dari gejala dan pemeriksaan penunjang maka pada skenario ini kami
mengambil keputusan bahwa diagnosis pasti dari skenario ini adalah
STROKE HEMORAGIK INTRA SEREBRAL
3.6 PENATALAKSANAAN
1) Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :
a) Breathing (Pernapasan)
Usahakan jalan napas lancar.
Lakukan penghisapan lendir jika sesak.
Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas
tertekuk.
Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.
b) Blood (Tekanan Darah)
Usahakan otak mendapat cukup darah.
Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada
masa akut.
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
c) Brain (Fungsi otak)
Atasi kejang yang timbul.
Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang
tinggi.
d) Bladder (Kandung Kemih)
Pasang katheter bila terjadi retensi urine
e) Bowel (Pencernaan)
Defekasi supaya lancar.
Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.
2) Menurunkan kerusakan sistemik.
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti
sentral jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada
jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus
difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik.
Tiga unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen,
glukosa dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau
melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika
ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian
pemeriksaan glukosa darah.
3) Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat
membutuhkan upaya dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji
masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan
medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi sedang biasanya
tidak ditangani secara akut. Jika tekanan darah lebih rendah setelah
otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang adekuat, maka
tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah. Jika
tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan
tersebut harus diturunkan secara bertahap. Tindakan ini harus
disesuaikan dengan efektif menggunakan nitropusid.
Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut
biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun
hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK
mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan
kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan
yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Gunakan
diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian
deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan
kontroversial.
4) Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik,
meskipun heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai
potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid
dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada
penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan
pada penggunaannya. Jika pasien tidak mengalami stroke, sebaliknya
mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti platelet. Obat-obat
untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan
dapat mencegah peristiwa trombotik atau embolitik di masa
mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam
keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.
5) Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk
menangani penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita
mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan
adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral.
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki
peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali
juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes dan
penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan
anestesi umum sehingga saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang
baik dapat dipertahankan.
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
3.7 KOMPLIKASI
A. TIK meningkat
B. Aspirasi
C. Atelektasis
D. Kontraktur
E. Disritmia jantung
F. Malnutrisi
G. Gagal napas
3.8 PROGNOSIS
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
SISTEM SARAF
Tangan dan Kaki kiriku lumpuh
Dari pembahasan diatas dapat disimpulkan bahwa :
Diagnosis pasien pada skenario adalah stroke hemoragik intraserebral.
Penatalakasanaan untuk stroke hemoragik intraserebral adalah
Penatalaksanaan umum :
- 5 B dengan penurunan kesadaran seperti Breathing (Pernapasan),
Blood (Tekanan Darah), Brain (Fungsi otak), Bladder (Kandung
Kemih), Bowel (Pencernaan)
- Menurunkan kerusakan sistemik.
- Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
- Terapi Farmakologi
- Pembedahan
Prognosis stroke hemoragik intraserebral dengan GCS stupor meninggal
71%.
SISTEM SARAF