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7/22/2019 Pancreatitis Aguda Grave UNC 2013
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Pancreatitis Aguda
Dr Esteban Villarreal Rodriguez
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01. Definiciones y Fisiopatologia02. Pancreatitis Aguda Grave : Curso Evolutivo03. Diagnostico de Pancreatitis aguda04. Diagnostico de gravedad05. Pancreatitis Aguda ;TAC : En Quienes? Cuando?06. Criterios de Ingreso a UCI: Cuando el paciente debe ser admitido en
UCI?07. Medidas relevantes Aplicables en el Tx de Pacientes con PAG en UCI08. Antibioticos en pancreatitis : Debe el Paciente con PAG recibir ATB?09. Asistencia Nutricional. Modo y momento del soporte nutricional. Cua l esel beneficios de la temprana alimentacin enteral?10. Analgesia11. Diagnostico etiologico12. Pancreatitis Biliar13. Diagnostico de la Infeccion pancreatica14. Actitud Quirurgica:Cuales son las indicaciones quirurgicas en PAG?
Mom ento de la Cirugia15. Nuevas terapias: Cual es el rol de terapias Especificas para PAG?
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Pancreas
Organo retroperitoneala nivel de L1-2
Adyacente a grandesvasos
Estrecha relacion con el
estomago , duodeno,vias biliares.
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Exocrina: Celula Acinar:
Secreta jugo
pancreatico.
Endocrina: Islotes de
Langerhans: Secretainsulina y
glucagon.
Pancreas
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1.Definiciones yFisiopatologia
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PANCRETITIS AGUDA : DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo del pncreas , quepuede tambien afectar de forma variable tanto
tejidos peripancreaticos como a los sistemasorganicos remotos.
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MtabolicasAlcohol ++Hipertriglicridmia
Hipercalcmia
Mcanicas Litiasis biliar +++
Post-operatorias +
Post-traumaticas
Post-PCRE
Tumor de pancreasPancreas divisum
Mdicamentosas
InfecciosasVirus (paperas, coxsackies, CMV,..)Bacterias (salmonellas)
Parasitos (helmintos)
DiversasPancreatitis hereditaria
Vasculitis (lupus, PAN, ..)
Auto-immunes
Crohn,
IsquemicaIdiopaticas +
Etiologias
30 %
30 %
20 %rara
cronicidad
Cronicidad
+++
Azatioprina
Furosmida
SalazopiridinaTtraciclinas
Mtronidazol
Estrogenos
Corticoides
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Saponificacion
intraperitoneal de
calcio
Alteracion del
metabolismo del
calcio
Necrosis Grasa
PANCREATITIS
AGUDA
Edema , distensionde la capsula ,
obstruccion del
flujo pancreatico
DOLOR FIEBRE
SHOCK
Respuesta al
stress
Liberacion
de Insulina
Obstruccional flujo bil iar
Metabolismoalterado de la
bilirrubina
Alteracion del
Metaboli smo de
la Glucosa
Peritonitis
Disminucion de la
funciongastrointestinal
Exudado de
sangre y proteinas
al espacio
peritoneal
Liberacion de
cininas
Hipovolemia
Vasodilatacion
Disminucion de la
contractilidadcardiaca
SDOM
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Bradley EL 3 rd.
A clinically based classification system for acute
pancreatitis.Summary of the International Symposium on AcutePancreatitis,
Atlanta, Ga., September 11 through 13,1992.
Arch Surg 1994; 128:586
90.
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Atlanta (clasif icacion cl inica) [2]
Pancreatitis aguda Leve
Pancreati tis aguda Severa
Marsel la (clasif icacion patologica) [1]
Pancreati tis aguda Edematosa
Pancreatitis aguda Necrotizante
Sarles H et al. Digestion 1989; 43: 234-36. [1]Bradley EL 3rd. Arch Surg 1994; 128: 586-90. [2]
Clasificacin de la Severidad de la PancreatitisAguda: Desde el punto de vista Patolgico al punto
de vista Clnico
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PANCREATITIS AGUDA :CLASIFICACION CLINICA
Pancreatitis aguda
Leve(80 %)
Mnima disfuncin orgnica
Evolucin local sincomplicaciones
Pancreatitis aguda
Severa(20%)
Hay disfuncin orgnicamltiple (SIRS, ARDS. CID,
Encefalopata, IRA etc) Presencia de complicaciones
locales (necrosis, abscesos,pseudoquistes)
Definiciones de Atlanta 1992
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Categora de Gravedad Complicaciones Locales Complicaciones Sistmicas
Pancreatitis Aguda Leve No complicaciones (peri)pancreticas y NO fallo orgnico
Pancreatitis Aguda severa Complicacin (peri)pancretica y/
Si, fallo orgnico
GI bleeding ( > 500 cc/24 hr)
Shock SBP < 90 mm Hg
PaO 2 < 60 %
Creatinine > 2 mg / dl
Clasificacin de severidad PA.Atlanta (1992)
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Hoja de ruta de los cuidados clnicos para
la pancreatitis aguda:recomendaciones para el manejo anticipado
multidisciplinar (clinical pathways)
E. Marav Pomaa,, C. Laplaza Santosa, B. Gorraiz Lpezb, E. Albeniz Arbizuc, F.
Zubia Olascoagad, M.S. Petrove, F.A. Moralesf, M. Aizcorbe Garraldag, M. CasiVillaroya g, J.A. Snchez-Izquierdo Rierah, V. Lpez Campsi, E. Regidor Sanzi, M.
Loinaz Bordonabej, J.L. do Picok y Grupo Hoja de Ruta de la PAG en Intensivos
Medicina Intensiva. 2012; 36(5):351-357
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Categora de Gravedad Complicaciones Locales Complicaciones Sistmicas
Pancreatitis Aguda Leve No complicaciones (peri)pancreticas y NO fallo orgnico
Pancreatitis Aguda Moderada Complicacin (peri)pancretica estril Si, fallo orgnico TRANSITORIO
Pancreatitis Aguda Grave Complicacin (peri)pancretica infecciosa Si, fallo orgnico PERSISTENTE
Pancreatitis Aguda Critica Complicacin (peri)pancretica infecciosa y Si, fallo orgnico PERSISTENTE
A la llegada del paciente a un Servicio de Urgencias, solo lo podemos clasificar en
dos grupos: leve o moderada, ya que para ser de mayor gravedad precisa unaevolucin temporal
Clasificacin de la PA.De acuerdo a la nueva nomenclatura, la clasificacin es
evolutiva y puede ser:
Fallo Orgnico (FO) Transitorio: Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas (con un lmite
de 48h despus del inicio de la PA).
Fallo Orgnico (FO) Persistente: Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas (> 48h
despus del inicio de la PA).
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Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification
and definitions by international
consensus
Peter A Banks,1 Thomas L Bollen,2 Christos Dervenis,3 Hein G Gooszen,4
Colin D Johnson,5 Michael G Sarr,6 Gregory G Tsiotos,7 Santhi Swaroop Vege,8
Acute Pancreatitis Classification Working Group
Gut 2013;62:102111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
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American College of GastroenterologyGuideline:
Management ofAcute Pancreatitis
Scott Tenner, MD, MPH, FACG1 , John Baillie , MB, ChB, FRCP, FACG 2 , John
DeWitt , MD, FACG3 and Santhi Swaroop Vege , MD, FACG4
Am J Gastroenteroladvance online publication, 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.
2013.218
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Categora de Gravedad Complicaciones Locales Complicaciones Sistmicas
Pancreatitis Aguda Leve No complicaciones (peri)pancreticas y NO fallo orgnico
Pancreatitis Aguda
Moderadamente severaComplicacin (peri)pancretica y/ Si, fallo orgnico TRANSITORIO (48h)
(persistente fallo organico es definido por
score de marshal modificado)
Clasificacin de severidad PA.Revisin de Atlanta (2013)
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2. Pancreatitis Aguda Grave :Curso Evolutivo
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1ra semana 2nd semanaHoras 3rd-4th sem
TEMPRANA MEDIAINICIAL TARDIA
activacion
Inapropriada
de enzimas
Necrosis
Tisular
Alteracion de la
Microcirculacion
Progresion de
la necrosis
Translocacion
bacteriana
Infeccion
de la necrosis
Flujo alterado de
proteina intraacinar
Acumulacion de
tripsinogeno en el
espacio intersticial Activacion de
Macrofagos
FASE
TIEMPO
EVENTOS
PRINCIPALES
? 19% 37%32% 12%MORTALIDAD
??
0 012% 28%
26%0%
0%5%
F.O.M.
Infeccion
Causas
R. Pezzilli et al. Ospedali Italiani Chirurgia 2004; 10: 314-23.
Patofisiologia y Fases Clinicas de laPancreatitis Aguda Grave
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1ra2 da sem. 3ra4ta sem.
FASE PRECOZO SISTEMICA
FASE TARDIAO DE
COMPLICACIONES
Mo
rbilidad/Mo
rtalidad
Dos Picos en la evolucion de PAG
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1ra2 da sem. 3ra4ta sem.
SRISSDOM
INFECCION:LocalNecrosis infectadaAbscesosSepsis severaA distanciaNeumonia, ITU etc
Morbilidad/Mortalidad
Dos Picos en la evolucion de PAG
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1ra2 da sem. 3ra4ta sem.
SRISSDOM
INFECCION:Necrosis infectadaAbscesosSepsis severa
Morbilidad/Mortalidad
Dos Picos en la evolucion de PAG
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1ra2 da sem. 3ra4ta seman.
Morbilidad
Necrosis Pancreatica
Se instaura en fases tempranas de laenfermedad.
Su desarrollo e identificacin no superalos 3-4 primeros das.
4to dia
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MortalidadMortalidad
Sin necrosispancreatica
Aprox. 0 %
Con necrosispancreatica esteril
0% - 11%
Con necrosis
pancreatica infectada
40% - 70%
Bradley E, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the
management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991; 161: 19 25.
Widdison A, Karanjia N. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. Br J Surg 1993; 80: 148 54.
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Complicaciones locales y sistmicas Cardiovascular Hipotensinshock
SNC. Encefalopatia pancreatica
Gastrointestinal Obstruccin intestinal, leoHemorragia digestiva Hematolgico C.I.D Metablico Hiperglicemia, hipocalcemia
Renal Insuf. Renal aguda Respiratoria ILA ,ARDS Sind. Compartamental abdominal
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3. Diagnostico dePancreatitis aguda
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Dolor - constante, sordo- enepigastrio/cuadrante superior, conradiacion a la espalda Empeora comunmente en posicion supino Si/No signos peritonealespuesto que su
localizacion es retroperitoneal
Nausea/Vomito Fiebre
Presentacion Clinica
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Sensibilidad de Sintomas, Signos y Antecedentes
Sint. Sig. antecedentes Sens(%)
Dolor abdominal 95Dolor irradiado al dorso 50
Anorexia 85
Naseas y vmitos 75
Ruidos hidroareos 60Fiebre 60
Shock 15
Ictericia 15Hematemesis 10
Historia de alcoholismo 50
Enferm. De la va biliar 30
Resistencia muscular 50
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Signos Cutaneos de
Pancreatitis (aprox.1%)
Signo de Grey Turner Signo de Cullen
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4 12 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480
Momento ( horas despues del inicio de los sintomas)Concentracionserica(vecesporencimadelVN)
12
10
8
6
4
2
0
Niveles elevados de amilasa serica (> 3 vecessu valor basal)Se eleva entre las 2~12hrs despues de
iniciado el cuadro y se mantiene alto hasta el3-5 diaLa magnitud de la elevacion no se relacionacon el pronostico
TEST SEN ESP LR + LR -
Amilasa 82 91 9,1 0,2
Pancreatitis Aguda : Amilasa
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Las causas intrabdominales mas frecuentes nopancreaticas que cursan con amilasemia elevada son:ulcera peptica perforada, patologia bil iar, oclusion
intestinal e infarto mesenter ico.
Otras causas son la injuria de glandulas salivares,quemados, trauma cerebral, politraumatizado,cetoacidosis diabetica, transplante renal, neumonia,
embarazo, patologa tubaria, drogas, sindrome del asaaferente, apendicitis, aneurisma de aorta abdominaldisecante.
Condiciones asociadas con Hiperamilasemia
( falsos positivos)
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4 12 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480
Momento ( horas despues del inicio de los sintomas)Concentracionserica(vecesporencimadelVN)
12
10
8
6
4
2
0
Sus niveles tienden a permanecer elevadomuchos dias mas que la amilasa
TEST SEN ESP LR + LR -
Lipasa 94 96 24 0,06
Pancreatitis Aguda : Lipasa
TEST SEN ESP LR + LR -
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4 12 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480
Momento ( horas despues del inicio de los sintomas)Concentracionserica(vecesporencimadelVN)
12
10
8
6
4
2
0
TEST SEN ESP LR + LR
Amilasa 82 91 9,1 0,2
Lipasa 94 96 24 0,06
Amil + Lipa 95 90
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Diagnostico
Ecografia
TAC
Ecoendoscopia
Colangio-RMN
PCRE ?
Poco sensible para los calculos coledocianos (30 %)
Interpretacion de barro biliar ?
Una ecografia vesicular normal no excluye una
PA biliair
Micro-cristales ?
En caso de resultados negativos precedentes
Sensibilidad y espcificidad +/- 100 %, comprendient
La identificacion de microlitiasis
Valor predictivo negativo bajo
Sensibilidad > 90 % para litiasis > 3 mm
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4. Diagnostico degravedad
UCI
S h d P i i
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Sospecha de PancreatitisDolor abdominal, irradiacion a la espalda,anorexia, fiebre , nauseas y vomitos
Historia MedicaExamen fisico
Pruebas de laboratorio Evaluacion radiologica
Signos abdominalesColoracion de la piel
Amilasalipasa
Radiografia abdominal y toracicaEcografiaTAC
Diagnostico de Pancreatitis Aguda
Estratificacion de la Severidad
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
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PANCREATITIS AGUDA GRAVECriterios de estratificacin :Datos que en un determinado paciente indican que lapancreatitis puede evolucionar hacia una PA potencialmente grave.
A. Criterios clinicos pronostico de gravedad: disfuncin orgnica. Hipoxemia,oliguria,shock,CID,arritmia,alt. Conciencia.IMC. Defensa abdominal, Derrame pleural, Alteracin del nivel de conciencia.
BISAP Score: B= Blood urea nitrogen (>25mg/dl) + I= Impaired mental status + S=SIRS + A= Age (>60 years) + P= Pleural effusions
B. Criterios pronsticos multifactoriales tradicionales de gravedad1. Ransons (1976- etiologa alcoholica) >=3 puntos2. Imrie (Glasgow)etiologa biliar >=3 puntos3. Apache II >= 8 puntos ApacheO > 6puntos
C. Marcadores Inflamatorios y Biolgicos1. Protena C reactiva >150mgr/L ascenso progresivo en 48h,
Hematocrito >44%, PCT (elevacin)D. Hallazgos Radiologicos de gravedadad de la pancreatitis
. TAC sin contraste (Balthazar).
. Score de necrosis con TAC con contraste.
. Derrame pleural (Rx), Lquido libre peritoneal (Ecografa). De Waele et al. EPIC score (basado en la presencia de derrame pleural, ascitis, y colecciones lquidas retroperitoneales).
Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis:
evaluation of a new scoring system. Pancreas 2007; 34:185-90.
V l i Cli i
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Waele%20JJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Waele%20JJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Waele%20JJ%22%5BAuthor%5D -
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Obesidad (considerada como ndice masa corporal > 30 kg/m2 ). La obesidad es unfactor de mal pronstico o buen predictor de gravedad.
Se postula que la presencia de depositos de grasa en los epacios peripancreatico yretroperitoneal representan una oportunidad para la extension de la enfermedad y eldesarrollo de necrosis.
Funnel IC, Bornman PC, Weakly SP, et al. Obesity: an important prognostic factor inacute pancreatitis. Br J Surg 1993;80:4846.Martinez J, Sanchez-Paya J, Palazon JM, et al. Obesity: a prognostic factor of theseverity in acute pancreatitis. Pancreas1999;19:1520.
Valoracion Clinica
Edad. La mortalidad es mayor en los ancianos, especialmente los mayores de 70 aos.
Paajanen H, Jaakkola M, Oksanen H, Nordback I. Acute pancreatitis in patients over 80 years. EurJ Surg. 1996;162:471-5Fan S, Choi T, Lai C, Wong J. Influence of age on the mortality from acute pancreatitis. Br J Surg.1988;75:463-6
Etiologa. Las PA acaecidas tras la realizacin de una CPRE, o comoconsecuencia de una intervencin quirrgica , tienen peor pronstico
Thomson J, Braga L, Hodgson P, Rikkers LF. Postoperative pancreatitis. Surg Gynecol Obstet.1988;167:377-80Oller B, Armengol M, de Castro J, Iglesias C, Gener J, Inaraja L, et al. Correlation of etiology andseverity in a series of 506cases of acute pancreatitis [Article in Spanish]. Rev Esp Enferm Apar Dig.1989;76:640-4
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Criterios de GravedadTAC:
(Gold estndar de Dx no invasivo)
>90% de precisin si hay >30% de necrosis
Signos de
inflamacion y
de necrosis
Excelente correlacion con
la morbilidad y mortalidad
-Evaluacin morfologica del
pncreas
- Evala tejidos adyacentes- visualiza colecciones
peripancreticas
- Cuantifica necrosis
- Sospecha infeccin
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CLASIFICACION DE BALTHAZAR
(TAC)
Valora las caracteristicas del pancreas y laafectacion del tejido peripancreatico.
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GRADO A: Pncreas de aspecto normal
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GRADO A: Pncreas de aspecto normal
GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del pncreas,
incluyndose los limites glandulares irregulares, el
aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y laspequeas colecciones intrapancreticas.
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GRADO A: Pncreas de aspecto normal
GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas, incluyndose
los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin
del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas.GRADO C: Pancreas anormal con inflamacion
peripancreatica
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GRADO A: Pncreas de aspecto normal
GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas,
incluyndose los limites glandulares irregulares, el
aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y laspequeas colecciones intrapancreticas.
GRADO C: Pancreas anormal con inflamacion
peripancreatica
GRADO D: Colecciones liquidas aisladas.
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GRADO A: Pncreas de aspecto normal
GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas, incluyndose
los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin
del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas.
GRADO C: Grado B asociado a un aspecto heterogneo de la grasaperipancretica que implica el compromiso de la misma.
GRADO D: Colecciones liquidas aisladas.
GRADO E: Dos o mas colecciones liquidas poco
definidas o la presencia de gas intra o peripancreatico.
M bilid d M t lid d G d d TAC
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Morbilidad y Mortalidad vs Grado de TAC
60
50
40
30
20
10
0No coleccin de fluidos
(grado A+B+C)
Coleccin de fluidos
(grado D+E)
4
0
14
54%Mortalidad
Complicaciones
El problema con esta clasificacion es queaunque identifica un grupo de pacientes
con elevado riesgo de presentarcomplicaciones , una gran cantidad degrados (D y E) evolucionan hacia laresolucion de las colecciones y habia
pacientes que desarrollaban complicacionesque no eran identificados.
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5. Pancreatitis Aguda ;
TAC : En Quienes?Cuando?
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TAC: En quienes indicar? cuando?
TAC modifica laconducta terapeutica
PA sin criterios de
gravedad
NO
PA con criterios degravedad
SI
La TAC con contraste intravenoso completa laclasificacin radiolgica y da a conocer un factorpronstico tan importante como es la extensin de la
necrosis
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PAG
(prevalencia de evidencia de necrosis)
Momento de Ingreso24 h 50%
>2448 h 70%>48 -72 h 97%
> 96 h 100%
Uhl W, Buchler M, et al. Pancreatic necrois develops whitin fourdays after the acute attack. Gastroenterology 1991; 100:A-123
TAC: En quienes indicar? cuando?
C i i i ? ?
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Debe someterse a esta prueba a todos los pacientes concriterios de gravedad entre los 3 y 10 das tras el comienzode los sntomas .Balthazar EJ. Complications of acute pancreatitis. Clinical and CT evaluation.Radiol Clin North Am. 2002;40:1211-27
La resonancia magntica (RM)99 es una alternativa fiable ala TAC para realizar un seguimiento repetido o valoracin de
la necrosis y colecciones en pacientes con alergia a loscontrastes yodados o insuficiencia renal.Robinson PJA, Sheridan MB. Pancreatitis: Computed tomography and magneticresonance imaging. Eur Radiol. 2000;10: 401-8.
TAC: En quienes indicar? cuando?
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TAC E i i di ? d ?
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Pero En la presentacion ante un diagnostico incierto, TAC
abdominal (con contraste en ausencia de contraindicaciones)se indicara despues de una adecuada resucitacion confluidos para confirmar el diagnostico y descartar
diagnosticos alternativos. En la admision la TAC puede servir como una prueba basal
para futuros scans (nivel 5 evidencia, grade D de recomendacion).
Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitisCrit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12
TAC: En quienes indicar? cuando?
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Sospecha de Pancreatitis
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pDolor abdominal, irradiacion a la espalda,anorexia, fiebre , nauseas y vomitos
Historia MedicaExamen fisico
Pruebas de laboratorio Evaluacion radiologica
Signos abdominalesColoracion de la piel
Amilasalipasa
Radiografia abdominal y toracicaEcografiaTAC
Diagnostico de Pancreatitis Aguda
Estratificacion de la Severidad
Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda grave
Dolor abdominal sugestivo de Pancreatitis Aguda
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Historia clnicaExamen fsicoPerfil pancretico PA-
Inicial
Eco abdominal
Tratamiento: (segn el a crn imo P.A.N.C.R.E.A.S.):
Criterios precoces de gravedad: 1 Fracaso orgnico (FO) Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mmHg de PAS basal
Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario) Fallo Renal Agudo: Cr > 1,2 mg o incremento de la basal por 2; u Oliguria 150mg/L, elevacin progresiva en 48h; Hematocrito
>44%Escalas pronsticas: BISAP; APACHE II >8; APACHE-0 >6; Ranson-
Glasgow >3 puntos, EPIC score y otros
BUENA RESPUESTA:
FO - Transitorio
FALTA DE RESPUESTA:
FO - Persistente
Ingreso en Sala Comun
INGRESO EN UCI
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P titi A d bj ti
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Pancreatitis Aguda: objetivosfundamentales
Cuidado intensivo de soporte de organos vitales
Reduccion de la inflamacion
Evitar y tratar a tiempo las complicaciones
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Se deben monitorizar los signos vitales de la funcin respiratoria,circulatoria y renal as como la presin intrabdominal.
La normalizacin rpida del volumen intravascular y de la PaO2 reduce elriesgo de extensin de la necrosis pancretica y la aparicin de fallomultiorgnico .La reposicin rpida del volumen intravascular permitecorregir la hemoconcentracin. Valores de hematocrito entre el 30%-35% se
consideran ptimos para la perfusin del parnquima pancretico .
Los fenmenos inflamatorios que se suceden en la PAG se asocian conimportante redistribucin vascular que conduce al desarrollo del sndromecompartimental intrabdominal .
La medicin de la presin intrabdominal, a travs de catter vesical, esindicador pronstico de la evolucin del sndrome compartimental que sedesarrolla en la PAG .
dnde se deben manejar las PAG?
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La mortalidad ha disminuido en la primera fase de la PAG
gracias a una mejor estratificacin de la gravedad y a un mejorsoporte de cuidados intensivos para prevenir, detectarprecozmente y tratar de forma adecuada las complicacionestanto sistmicas como locales
Los enfermos con PAG tendrn que remitirse lo ms rpidoposible a centros especializados, con equipo multidisciplinariode especialistas (urgencias, gastroenterologos, endoscopistasexperimentados, cirujanos e intensivistas) que dispongan de
recursos complementarios (CPRE, TAC, tcnicas de drenaje yciruga biliopancretica).
dnde se deben manejar las PAG?
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8. Antibioticos en pancreatitis :
Debe el Paciente con PAGrecibir ATB?
Porq e Antibioticos ?
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Infeccion de Tejido NecroticoRiesgo de infeccion bacteriana en el tejido
necrotico 60% en casos probados de PNRiesgo en 1 sem =25%Riesgo en 2 sem = 35-40%Riesgo en 3 sem =60%
Porque Antibioticos ?
Porque Antibioticos ?
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Variable Odds ratio Inferior Superior
Estado bacteriano Necrosis Infectada vsEsteril 4.15 1.72 11.42
Extension de necrosis 30%-50% vs < 30% 1.78 0.83 4.01
>50% vs 30%-50% 4.84 1.39 22.65
95% Limite deConfianza
I senmann R, Rau B, Berger HG. Bacter ial infection and extent of necrosis are determinants of
organ failure in patients with acute necrotizing pancreatit is. Br. J. Surg 86:1020-1024.1999
Porque Antibioticos ?
Factores Predisponentes para la Falla Organica en Pancreatitis
Necrotica
Porque Antibioticos ?
I id i d C li i Si t i 273 P i t
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n % n % p
Insuficiencia respiratoria 109 57.9 62 72.9 0.021
Sepsis/SRIS 61 32.4 48 56.5 0.006
Coagulopatia 68 36.2 46 54.1 0.004
Insuficiencia renal 40 21.3 18 21.2 1.0
Shock 43 22.9 25 29.4 0.29
Necrosis esteril
188 pacientes
Necrosis Infectada
85 pacientes
I senmann R, Rau B, Berger HG. Bacter ial in fection and extent of necrosis are determinants of
organ failure in patients with acute necrotizing pancreatit is. Br. J. Surg 86:1020-1024.1999
Incidencia de Complicaciones Sistemicas en 273 Pacientes conPancreatitis Necrotica
Profilaxis Antibiotica en Pancreatitis Aguda Severa:
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Referencia n Criterios de
Inclusion
Tratamiento Menos
InfeccionPancreatica
Menos
Infeccion noPancreatica
Menos
FMO
Menos
Indicacion paraCirugia
Menos
Tasa deMortalidad
Pederzoli et al (1993) 74Necrosis
probad enTAC
Imipenem
vs
Nada
Si SI No No No
Sainio et al (1995) 60
PCR>120mgr/dl y
Necrosisprobada en
TAC
Cefuroxima
vsNada
Si No separado Noreportado Si Si
Schwarz et al (1997) 26
Necrosisprobada en
TAC
Oflox/Metroprofilactico
vs
a demanda
NoNo
reportadoNo
Noreportado
No
Nordback et al (2001) 58PCR>150mgr/dl yNecrosis
probada enTAC
Imipenenprofilactico
vs
a demanda
Noreportado
Noreportado
No Si No
Isenmann et al (2004) 114
PCR>150mgr/dl o Necrosisprobada en
TAC
Cipro/Metrovs
PlaceboNo No No No No
Infeccion
Resultados de Estudios Clinicos Controlados
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Hay poca evidencia para apoyar el papel profilctico de losantibiticos en la prevencin de necrosis infectada. Como norma
general, a partir de los 14 das se puede iniciar el tratamiento con
antibiticos empricos si existe sospecha de infeccin.
Sin embargo, la aparicin de SIRS ms all de la primera semana
en una PA con necrosis eleva la sospecha de infeccin y seria elmomento de indicar un antibitico previa obtencin de muestras
para cultivo.
As mismo, las cifras de la presin intra abdominal (PIA) son
fundamentales en este sentido es uno de los marcadores de que la
inflamacin peri/pancretica pasa a flemn infectado. Es evidente que, la obtencin de material purulento y/o el cultivo y
antibiograma del material succionado, mediante ecografa
percutnea o la aspiracin con CT-guiada con aguja fina (PAAF),
debe servir para orientar la opcin de la antibioterapia.
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International Consensus ConferenceWashington, 2004
Recomendacion :
No se recomienda el uso rutinario de antibioticosprofilacticos sistemicos o antifungicos en pacientes con
pancreatitis necrotizante debido a evidencia inconclusa yopinion de expertos dividida
(Nivel de evidencia 2b, Grado de Recomendacion B)
Indicaciones para tratamiento Antibiotico A Demanda
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p
en Pacientes con Pancreatitis Aguda Necrotizante
Indicaciones con racionalidad Cientifica:
-Reciente desarrollo de Sepsis / SRIS.
-Reciente desarrollo de disfuncion organica multiple.
-Infecciones extrapancreaticas: neumonia, ITU, infeccion
intraabdominal,sepsis sin foco conocido.
-Despues de una cirugia por infeccion pancreatica para prevenir
persistencia de sepsis y SRIS .
Indicaciones Hipoteticas para la administracion de antibioticos
que tienen que ser investigado en futuros estudios clinicos
controlados:
-Pancreatitis aguda severa temprana.-Pancreatitis Necrotizante >50% necrosis
Isenmann R, Runzi M, Kr on M, et al: Prophylact icantibio t ic treatment in patients w ith
severe acute Pancreatit is A placebo contr olled, double blind trial.
Gastro enterol ogy 2004; 126:997-1004.
Berger H. G., Rau B ., Isenmann R., Schwarz M., et al . Antib iot ic Profi laxis in
Severe Ac ute pancr eatit is. Pancreatolo gy 2005; 5 :10-19.
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Ventajas de la Nutricion Enteral
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Ventajas de la Nutricion Enteralsobre la Parenteral
La N.E.T. Previene la atrofia de la mucosaintestinal y la traslocacin bacteriana.
Aporta Glutamina. Evita la sepsis por catter tan frecuente en
los pacientes crticos.
Menos costosa.
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Meta-analisis de Nutricion Parenteral vs NutricionEnteral en Pacientes con Pancreatitis Aguda
Marik PE et. BM J 2004;328:1407
N t i i E t l M C li i I f i
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Marik PE et. BM J 2004;328:1407
Nutricion Enteral : Menos Complicaciones Infecciosas
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Recomendaciones
Hay evidencia que la NE es segura y efectiva en pancreatitisaguda severa. debiendo iniciarse despues de la inicialresucitacion , la ruta nasoyeyunal debe ser usada en lo posible
Solo se recomienda nutricion parenteral cuando intentos denutricion enteral han fallado depues de 5 a 7 dias, o serequiere suplementos para cubrir las necesidades metabolicas.,o cuando estamos en presencia de complicaciones locales(HDA,obstruccion intestinal,fistulas digestivas), o cuando la
nutricion enteral total aumente el dolor abdominal, ascitis, oun incremento de las amilasas .
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10. Analgesia
Conferencia de consenso
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La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PAG.No existen estudios que demuestren la mayor efectividad deunos frmacos respecto a otros. Los frmacos deben elegirse
de forma escalonada, en funcin de la intensidad del dolor,desde los analgsicos no opiceos hasta la morfina.Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.
En el caso de dolor no controlable con opiceos la analgesialocorregional puede ser una alternativa.Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C.
Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso dela SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina
Intensiva, 2005
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11. Diagnostico etiologico12. Pancreatitis Biliar
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Estudios de temprana PCRE para pancreatitisd
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aguda
Estudio PeriodCasos
No.
Diseo
estudioResultados del estudio
UK 1983-7 121 Un centro Procedimiento seguroMortalidad significant. en PAG( 24% vs. 61% )
Hong Kong 1988-91 195 Un centro
Algunos con
etiologia no biliar
Significant. sepsis biliar
Mortalidad significant. en PBA
( 0%vs. 12% )
Germany 1989-94 238 Multicentrico
Pacientes conPBA
Bil. > 5 mg/dlexcluido
Mortalidad similar
Precoz grupo ERCP con severascomplicaciones tempranas
Grupo ERCP no-significativamenteincremento la Mortalidad
Poland 1984-95 280 Un centro
ERCP+EST paracalculosimpactados
Temprana ERCP significanttanto la morbilidad ( 17% vs.36% )y mortalidad ( 2% vs. 13% )
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Colangiografia Pancreatica retrograda
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Colangiografia Pancreatica retrogradaEndoscopica
En presencia de litiasis biliar o datos de colangitis o ictericiaobstructiva en el contexto de una PAG debe practicarse enforma urgente ( en 48 - 72 horas) , la desobstruccion de la viabiliar , mediante CPRE seguido de esfinteretomia y extraccion
de calculos. En los centros donde no se dispone de CPRE en las primeras
48 - 72 horas y el paciente presente datos de colangitis oictericia obstructiva debera ser sometido a cirugia de
desobstruccion biliar en en ese plazo de tiempo ,actuandosesolo en la via biliar
Conferencia de consenso
Recomendaciones de la 7 Conferencia de
Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis
aguda grave en Medicina Intensiva, 2005
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Cuando la ictericia obstructiva esta ausente , pero existesospecha o confirmacion de calculos en coledoco , las cualesson la causa de la PAS , la PCRE debe ser realizado dentro
de las 72 de inicio de sintomas
(nivel 1c evidencia, grado B recomendacion).
Management of th e cr i t ical ly i l l pat ient w ith s evere acute pancreat i t is
Crit Care Med 2004 Vol . 32, No. 12
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13. Diagnostico
de laInfeccion pancreatica
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Rutas de Infeccion de la necrosis pancreatica
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p
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Utilidad Diagnostica de aspiracion con aguja fina enpacientes con necrosis pancreatica y sospecha clinica de
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Method
Patients
(n)
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
Barkin et al. (1982) US/CT 14 90 100
Gerzof et al. (1987) CT 60 100 96(Gram) 100
Hiatt et al. (1987) US/CT 18 92 100
Stiles et al. (1990) CT 35 87 58(Gram) 92
Bradley III et al. (1991) US/CT 38 100 100
Rattner et al. (1992) CT 20 90 ND
Banks et al. (1995) CT 104 96 93(Gram) 96
Rau et al. (1997) US 94 89 90
Paye et al. (1998) CT 48 80 82
Baril et al. (2000) CT 82 95 90
infeccion
BACTERIAS ENCONTRADAS EN INFECCIONES PANCREATICAS
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25.9%
15.3%10.1%
2.5%
15.9%
10.1%
4.4% 15.6%
Escherichia coli
Staphylococcus aureusProteus spp.Enterobacter spp.Pseudomonas spp.Klebsiella s .
Concentraciones de ATB en plasma tejido
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Concentraciones de ATB en plasma , tejidopancretico y CIM
ATB Plasm
mg/ml
Pncreas
(mg/ml)
CIM 50
Enterb
CIM 50
Pseudom
CIM 50
Stafiloc
CIM 50
enteroc
CIM 50
bacteriod
Imipenem 37.5 6.0 0.1 4.0 0.03 2.0 2.0
Ciprofloxac 1.9 0.9 0.1 0.5 1.0 2.0 R
Metronidaz 11.7 3.8 R R R R 1.0
Piperacilina 132.8 22.5 8 16 25 1.5 32
Cefotaxima 129.2 8.4 2.0 16 2.0 R 32
-
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14. Actitud Quirurgica:Cuales son las indicaciones
quirurgicas en PAG?Momento de la Cirugia
Intervencion Quirurgica para la
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Intervencion Quirurgica para laNecrosis Pancreatica Infectada
necrosis pancreatica infectada una absoluta indicacion para cirugiaMortalidad de manejo no quirurgico
puede llegar hasta el 100%Bradley ELD et al., World J Surg 1985
Beger HG et al., Gastroenterology 1986
Beger HG at al., Br J Surg 1988
-
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Manejo de la Necrosis Pancreatica Esteril
Mortalidad
Total Pacientes
(204)
Tratamiento
Conservativo
83 (41%) 5 (6%)
TratamientoQuirurgico
121(59%) 30 (25%)
Datos de 204 Pacientes tratados en el Dpto. Cirugia General de la Universidad de Ulm (5/1982
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Indicaciones de Cirugia para Pancreatitis Aguda Se
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Indicaciones
Tradicionales
Indicaciones
Actuales
Criterios
Clinicos
Ileo
Sepsis/SRIS
No respuesta a tratamiento enla UCI
CriteriosMorfologicos
Extension Necrosis TAC > 50%
Obstruccion Intestinal
CriteriosBacteriologicos
Infeccion
Sepsis por
NecrosisPancreatica
Infectada
(No
respuesta atratamiento
Intensivo en
UCI)
Indicaciones de Cirugia para Pancreatitis Aguda Se
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Conferencia de consensoRecomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la
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A partir de sptimo da de evolucin de la PA, si el paciente presenta datosde disfuncin orgnica debe realizarse o repetir la puncin-aspiracin conaguja fina, bajo control radiolgico con TC o ecografa .Si la tincin de Gram o el cultivo del material extrado es positivo la actituddebe ser quirrgica .La mortalidad de pacientes no intervenidos est prxima al 100% .Grado de evidencia: 1c. Nivel de recomendacin: A.
Si la tincin de Gram o el cultivo del material extrado es negativo, no hay
evidencia en contra ni a favor del tratamiento quirrgico, por lo que debeconsiderarse el estado clnico del paciente, favoreciendo la actitud quirrgicasi el rea de necrosis pancretica es superior al 50% de la glndula .Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.
Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de laSEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina
Intensiva, 2005
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15. Nuevas terapias:Cual es el rol de terapias
Especificas para PAG?
Terapia Farmacologica Especifica de
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Pancreatitis Aguda
AgentesAntiproteoliticoAprotinina
FFP
Gabexate mesilato
Agente Anti-inflamatorio
Lexipafant
Inhibidor de lasecresion exocrinaGlucagon
Calcitonina
Atropina
Somatostatina
Octreotide
Conferencia de consensoRecomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la
-
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No existe indicacin para la utilizacin de somatostatinau octreotido , antiproteasas -gabexate- , bloqueadores anti
TNF-a y tratamiento inmunomodulador -infliximab,lexipafant- en la PAG.
Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendacin: A.
Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de laSEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina
Intensiva, 2005
Analtica: Panel de pancreatitis
Ojo! a los signos de alarma (Ver Fig 1)
TC di nmica
-
Comp licaciones Loc ales
:
B lth
d D
E E t i i 4 t
PAPG: PA Potencialmente Grave en UCI
-
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Ojo! a los signos de alarma (Ver Fig. 1)
TAC estndar / TAC dinmicaBalthazargrado D-E + Extensin necrosis = >4 puntos.
No-profilaxis antibitica
Criterios de ingreso a UCI. Com pl icacio nes s is tmicasFracaso orgnico persistente: 1 FO Hipotensin: PAS < 90 mm Hg pese a correcto aporte de volumen (o 1,2; u Oliguria 95%
Rehidratacinenrgica con
fluido: diuresis
>0.5 ml/gr/h
Incluso
con
opioides
Eco (litiasis
biliar /
lquido libre)
TC CR: trasprimeras 72 h
comienzo del
dolor
PAAF guiadapor eco o TC
(manejo de
necrosis,
colecciones,
puente hasta laciruga
ERCPCPRE
CPRE:
PA +
obstruccin
del
coldoco =CRPE
precoz
-
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