Naša iskustva u tretmanu hroničnih
upala srednjeg uha u periodu od 1998.do 2008.god.
dr sc Alija Gežo, prim dr Mirza Džinić, dr Adis Šahinović, dr Semir Zeković, Poliklinika “dr Gežo”dr Naser Macić,O.B. Konjic prim dr Milan Mandilović O.B.”Prim dr A.Nakaš”
Sažetak
Rezultati dijegnostike,te konzervativnog i hirurškog liječenja hroničnih upala srednjeg uha sa i bez holestetoma kod 748 bolesnika u desetogodišnjem periodu.
Mikrotoaleta uha i sanacija patoloških stanja gornjih respiratornih puteva u preoperativnom periodu
Operativna terapija- timpanoplastika Najčešći recidivi oboljenja kod operiranih od
holesteatoma
Uvod
upala srednjeg uha: Politzer(1867) i Zaufal(1879).
Jordan (1949) termin“glue ear“
različite poglede na nozologiju hroničnih upala
srednjeg uha prati i nejedinistvena nomenklatura.
a) hronična eksudativna upala srednjeg uha(benigna)
b) hronična ostitična upala srednjeg uha
c) hronična ostitična upala sa holesteatomom
Uvod
traje izrazito dugo i uzrokuje tako teške promjene na bubnjiću,sluznici ili koštanim zidovima srednjega uha i slušnim koščicama , da se i u primjeru ozdravljenja nikada potpuno ne obnovi prijašnje stanje.( Kambič.)
Protiče bez bolova ili drugih općih znakova specifičnih za ovu bolest.(osim akutnih egzacerbacija i komplikacija)
.Glavni znakovi: iscjedak iz uha i nagluhost ( Kambič) Dilema: hronična upala = poseban oblik bolesti srednjega uha ( ili se u posebnim uslovima razvija iz akutne upale )
Uvod
Faktori koji pomažu razvoju hroničnog otitisa iz akutne upale su:
biološka slabost sluznice srednjega uha i zato slaba pneumatizacija mastoida
smanjena imunobiološka sposobnost organizma izrazita virulenca uzročnika upale ponavljajuće upale srednjega uha otežana ventilacija srednjega uha radi nedovoljne propusnosti
tube nepravilno ili nedostatno liječenje akutne upale srednjega
uha.
Uvod
Serozna hronična upala srednjega uha ( otiis media chronica serosa s. mesotympanalis) je češća od ostitičnog oblika.
Zahvati samo sluznicu. Na bubnjiću centralna perforacija , najčešće u prednjem
donjem kvadrantu, koja nikad ne seže do ruba. Subjektivne tegobe: gnojni iscjedak iz uha ( otoreja) i
naglušnost Endokranijalne komplikacije su rijetke. Rendgenska :kompaktan bradavičnjak ili bar smanjenu
pneumatizaciju. Operativni zahvat - timpanoplastika
Uvod
Hronična koštana gnojna upala srednjeg uha(otitis media chronica suppurtiva chronica ostitica)
Patološke promjene osim na sluznicu , šire se na koštane zidove bubnjišta, slušne koščice i zidove antruma gdje se razvija ostitis sa nekrozama.
Subjektvni znakovi: nagluhost,povremeni bolovi u uhu , čak u glavi ,opšte stanje pacijenta nepromijenjeno.
Rubna ( periferna) perforacija u zadnjegornjem kvadrantu , do potpuni defekt bubnjića i smrdljiv gnojni iscjedak. Često je bubnjište ispunjeno polipima koji se šire u zvukovod .
Rtg mastoidnog nastavka po Schullerru – sklerotične mastoidne ćelije ADG - provodna nagluhost , miješana nagluhost je nastavak oštećenja
unutrašnjeg uha. Adekvatna terapija je timpanoplastika
Uvod
Holesteatom srednjega uha( otitis media chronica suppurativa cum cholesteatomate) je poseban oblik koštane upale srednjega uha.
Svojim rastom holesteatom uništava okolnu kost,, što je patognomično za komplikacije.
Sekundarni holesteatomje posljedica dugotrajne koštane upale srednjega uha .
Holesteatom bez hronične upale iza naizgled nedirnutog bubnjića je „genuini“ holesteatom.
Bolesnik redovno slabo čuje,ima šumove i glavobolju, Gnojni iscjedak iz uha je čest,mada nije patognomičan samo za holesteatom
Dijagnoza:otoskopska slika , rubna perforacija bubnjića rendgenski snimak mastoidnog nastavka kosti po Schullerru
Liječenja je hirurško - temeljito odstranjenje svih zauzetih dijelova u srednjem uhu,slično kao i kod slušnih koščica.
Ciljevi rada
- da ukaže na kompleksnost etiopatogeneze hroničnog eksudativnog otitisa i procijeni značaj i povezanost pojedinih etioloških faktora.
- da prikažemo naša zapažanja i iskustva stečena kroz deset godina u tretiranju 748 bolesnika kao i značaj navedenog oboljenja u liječenju nagluhosti provodnog tipa u naših pacijenata.
- da iznesemo naše rezultate i iskustva u hirurškom liječenju hroničnih gnojnih upala srednjeg uha sa i bez holesteatoma i ukažemo na savremene stavove u njihovom zbrinjavanju.
Bolesnici i metode rada
Od 748 slučajeva hroničnih gnojnih upala srednjeg uha, 548 bolesnika je bilo sa eksudativnim otitis mediom ambulantno liječenih u našoj ustanovi od 1998.do 2008. godine.
Njih 51(6,82%)liječili smo operativno Holestetom bio prisutan u 15,48% slučajeva Za timpanoplastiku koristili smo prevashodno transmetalni i
transmastoidni tj kombinovani pristup. Za rekonstrukciju bubne opne smo uptrebljavali fasciju
temporalnog mišića u 85 %,perihondrijum tragusa u 10 % i hrskavicu sa perihondrijem u 5 % slučajeva a za rekonstrukciju lanca autograft inkusa u 80 % slučajeva,hrkavicu tragusa u 15% i korteks mastoida u 5 % operisanih
Tabela 1.
Karakteristike oboljenja broj %__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otitis media chronica (benigna) 548 73,16_______________________________________________________________
Otitis media chronica supurativa ostitica sine cholesteatomata 85 11,35_______________________________________________________________
Otitis media chronica supurativa cum cholesteatomata 116 15,49_______________________________________________________________
UKUPNO: 748 100%
Tabela 2. Patološke promjene u gornjim respiratorim putevima kod bolesnika sa hroničnom upalom srednjeg uha.
oboljenja gornjih disajnih broj patoloških promjena puteva ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
benig. ostitič. ostitič. sa holest ________________________________
Adenotonsillitis 20 6 5 ____________________________________________________________________________Adenoiditis chronica 0 3 6 ____________________________________________________________________________Rhinosinus. chr polyp 5 1 0 ____________________________________________________________________________Deviatio septi nasi 55 11 8 ____________________________________________________________________________
UKUPNO 80 21 19 (120)
Tabela 3.Bolesnici prema spolu i starosnoj dobiOtitis media chronica(benigna)
Spol starost
<12 12-19 20-29 30-39 40-49 50-60 >60 Ukupno
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Muški 5 8 17 38 57 62 52 239
__________________________________________________________________
Ženski 5 5 24 32 62 75 106 309
__________________________________________________________________ UKUPNO: 10 13 41 70 119 137 158 548
Tabela 4. Bolesnici prema spolu i starosnoj dobiOtitis media chronica sine cholesteatomata
Spol starost
12-19 20-29 30-39 40-49 50-60 >60 Ukupno
_________________________________________________________________
Muški 3 5 3 12 18 9 50
_________________________________________________________________
Ženski 2 2 10 4 10 10 41
_________________________________________________________________
UKUPNO:
5 7 13 16 28 22 91
Tabela 5.Bolesnici prema spolu i starosnoj dobiOtitis media chronica cum cholesteomate
Spol starost
<12 12-19 20-29 30-39 40-49 50-60 >60 Ukupno
_________________________________________________________________
Muški 2 5 6 12 15 13 8 61
_________________________________________________________________
Ženski 0 2 4 8 17 14 10 55
_________________________________________________________________
UKUPNO:
2 7 10 20 32 27 18 116
Terepija
Najbolju preglednost,komfor pri radu i uslov za optimalnu eradikaciju patološog procesa kod većine operacija srednjeg uha obezbjeđivao je kombinovani pristup.
Otogena pareza ličnog živca nije bila je prisutna U toku operacije denudaciju živca otkrili smo u 3 slučaja, a fistulu labirinta u jednog. Kod jednog bolesnika su registrovane endokranijalna komplakcija periflebitisa sigmoidnog sinusa.
Jatrogene povrede ličnog živca nastale su u jednog operisanog. Nije bilo potrebe za eksploracijom i neurosuturom.
Tabela 6. Odnos broja pacijenata kod kojih je indicirano operativno liječenje i broja pacijenata kod kojih je isto i sprovedeno
Karakteristika oboljenja operativno liječenje indicirano sprovedeno __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otitis media chr(benigna) 158 32___________________________________________________________Otitis media chr sine cholesteatomata 38 4___________________________________________________________Otitis media chr cum Cholesteatomata 63 15___________________________________________________________ UKUPNO 259 51 19,69%
Tabela 7.Stanje srednjeg uha nakon završenog operativnog liječenja
Karakterstika oboljenja način liječenja stanje srednjeg uha suho reperforacija recidiv__________________________________________________________________ Miringoplastika 7 6 0 1 Timpanoplastika 27 25 5 1 Otitis media chr sine Modif. Radikalna 0 0 0 0 cholesteatomata Totalna radikalna 0 0 0 0__________________________________________________________________UKUPNO: 34 31 5 2__________________________________________________________________
Otitis media chr cum Timpanoplastika 14 12 0 2 cholesteatomate Modif. Radikalna 0 0 0 0 Totalna Radikalna 0 0 0 0 __________________________________________________________________
UKUPNO: 14 12 0 2
Tabela 8. Funkcionalni uspjeh s obzirom na karakter oboljenja i vrstu terapije
Karakterstika oboljenja način liječenja vazdušno-koštani gap poboljšan isti pogoršan____________________________________________________________________________________________________________________________________ Miringoplastika 7 4 3 0 Timpanoplastika 27 15 11 1 Otitis media chr sine Modif. Radikalna 0 0 0 0 cholesteatomata Totalna radikalna 0 0 0 0__________________________________________________________________UKUPNO:__________________________________________________________________
Otitis media chr cum Timpanoplastika 14 7 7 0 cholesteatomate Modif. Radikalna 0 0 0 0 Totalna Radikalna 0 0 0 0 __________________________________________________________________ UKUPNO:
Tabela 9.Trajanje hroničnih upala uha
vrsta oboljenja/broj bolesn. mjeseci
1-2 3-5 6-11 12-60 >60 ukupno
___________________________________________________________
otitis media secret 155 51 26 95 221 548
___________________________________________________________
otitis media chr ostitica 10 9 10 18 42 89
___________________________________________________________
otiis media ostitica
cum chlesteatomate 21 8 4 15 63 111
___________________________________________________________
Ukupno: 186 68 40 128 326 748
Diskusija
Nijedan slučaj u našoj grupi nije bio nastavak akutne upale srednjeg uha,već su sva oboljenja nastala oligosimptomatski i postepeno i trajala su dugo pa smatramo opravdanim govoriti o primarno hroničnoj upali uha sa izlivom.
Najvažniji provokativni faktor je upala ,iako se infektivni agensi uspiju rijetko izolirati. Vjerovatno se radi o subkliničkoj infekciji ,koja za posljedicu ostavlja kongestiju sluznice nosnog ždrijela i disfunkciju Eustachijeve tube.
Diskusija
Teorija nastanka izliva zbog negativnog pritiska u srednjem uhu,odnosno da se radi o transudaciji “hydrops ex vacuo” Eustahijeva tuba je rijetko potpuno zatvorena,nego se radi o oslabljenoj funkciji i ona se ne otvara pri gutanju ili žvakanju ,ili se otvara nedovoljno.
Flisberg( 5) sa saradnicima(1963) je dokazao na mehaničkom modelu da kod izliva u srednje uho nastane negativni pritisak,koji kao ventil zalijepi sluznicu istmusa Eustahijeve tube, tj. na njenom fiziološkom suženju,pa je zato aktivno otvaranje tube po Politzeru najčešće nedovoljno.
Histološkom pretragom sluznice srednjeg uha,kod različitih oboljenja srednjeg uha, M. Toš i K. Bak Pederssen(6) (1974) su prikazali da je u hroničnih eksudativnih otitisa gustina čašastih ćelija najveća tj.7,1 žlijezda na mm kvadratni,sa 93% aktivnih žlijezda,dok jeu drugih oboljenja srednjeg uha 1,3 do 3,4 žlijezda na mm kvadratni sa 11 do 20% aktivnih žlijezda,što govori u prilog tome da je sekrecija jedan od osnovnih faktora pri nastanku izliva.
Tomson(1974) iznosi veliki pad operativnih zahvata na srednjem uhu i mastoidu u vrijeme liječenja eksudativnih otitisa mirogotomijom i ventilacijskim cjevčicama,kao i znatno manji broj holesteatoma u odnosu na vrijeme kada ta terapija nije primjenjivana.
Diskusija
Smanjena pneumatizacija mastoida i izrazita sklerozacija pneumatskog sistema mastoida koju smo ustanovili u naših slučajeva,govore da proces traje od rane životne dobi sa dužim remisijama i potvrđuje hronicitet oboljenja.
Žargi M et al(3) su na podlozi anamnestičkih podataka,rinoskopske slike,rezultata testa
specifičnog IgE su utvrdili da učestalost alergije kod njihovih ispitanika se nije razlikovala od one u cjelokupnoj populaciji
Pri dijagnostici i planiranju liječenja izlivne upale srednjeg uha po njihovom mišljenju nije potrebno sistematično uključivati alergološka testiranja,koja nisu potpuno pouzdana, neka su neprijatna i također skupa.
Belšak P(4) je objavio rezultate liječenja 45 bolsnika(73 uha) sa hroničnom eksudativnom upalom srednjeg uha. Ističe se uspješno liječenje mirigotomijom i ventilacijom polietilenskim cjevčicama kroz bubnjić,posebno kod gustih izliva tipa „Glue ear“.Istaknut je značaj uporednog liječenja patoloških stanja nazofaronksa koja doprinose disfunkciji Eustachijeve tube.
HIrurško liječenje primjenom različitih operativnih metoda sprovedeno je kod 6,82 % naših bolesnika sa hroničnim gnojnim procesom srednjeg uha,što je u skladu sa savremenim stavovima o zbrinjavanju ovih bolesnika.
Diskusija
Kao preduslov za operacijski uspjeh,uz savremenu dijangostiku,više autora ističe neophodnost punog uvažavanja etipatogeneze i prirode oboljenja ,dobru preoperativnu pripremu, maksimalnu eradikaciju patološkog procesa i adekvatnu rekonstruciju transmisionog sistema i prostora srednjeg uha.
Međutim u jednom broju slučajeva je teško do nemoguće ,kako to i naši rezultati pokazuju ove pretpostavke zadovoljiti. Glavni razlog za to je uznapredovalost patološkog procesa koji limitira otohirurga u sprovođenju neophodnih principa funkcionalnosti i radikalnosti,odnosno hirurške intervencije u jednom ili više akata. Isto tako prema našim zapažanjima, popratna baktrijska infekcija posebno proteus mirabilis i pseudomonas aeruginoza , i pored moćne antimikrobne terapije nerijetko se uporno zadržava u srednjm uhu i znatno umanjuje mogućnost izbora operativne metode ili kompromituje egzaktno izveden operativni zahvat.
Pored proširenosti procesa i nedovoljno sanirane bakterijske infekcije,za operativni neuspjeh u srednjem uhu često je odgovoran neadekvatan izbor primijenjene hirurške metode ili nedovoljna obučenost ili pomanjkanje iskustva operatera a nerijetko i sam bolesnik sa svojim negativnim stavom prema ponuđenom višefaznom operativnom konceptu.
Sanirajući i funkcionalni rezultati postignuti miringoplastikom bili su dobri / tabela ) Slične rezultate iznose i drugi autori. Postignuti uspjeh nije teško objasniti kad se uzme u obzir da su ovom operativnom metodom zbrnjavani slučajevi sa najlakšim hroničnim procesom u srednjem uhu odnosno samo perforacija kao sekvela tog procesa.
Diskusija
Uspjesi, posebno funkcionalni, postignuti timpanoplstikom kod naših bolesnika značajno zaostaju za uspjesima drugih autora koji su primjenjivali ove operativne tehike. Najčešći razlog neuspjeha timpanoplastike u ovoj grupi operiranih bio je recidiv oboljenja 3,92%
Tako se potvrđuje mišljenje vodećih otohirurga da korištena operativna tehnika pruža dobre mogućnosti za eksploraciju i vizuelizaciju srednjeg uha,precizinije odstranjenje patološkog substrata,bolju rekanalizaciju slušne tube i postavljanje grafta neomembrane na nivou anulus timpanikusa,na taj način uz prevenciju postoperativnog holesteatoma čuva se dubina cavum tympani,toliko neophodna za valjanu rekonstrukciju osikularnog lanca
Prema našem iskustvu ova operativna metoda se ne može primjenjivati kod malog sklerotičnog mastoida sa anteroponiranim sinusom ili spuštenom durom,te kod endokranijanih komplikacija
Isto tako ne preporučuje se kod bolesnika koji se ne mogu redovno kontrolisati kroz duži vremenski period zbog mogućnosti pojave recidiva oboljenja i eventuelnih komplikacija.
Zaključci:
Recidivirajuće infekcije gornjih disajnih puteva predstavljaju glavni etiološki faktor hronič.eksud otitis medije.
Značajnu ulogu u razvoju ovog oboljenja imaju predisponirajući faktori:alergija,patološke promjene u nazofarinksu , nosu i sinusima,neadekvatno liječenje akutnih upala srednjeg uha i dr.
Disfunkcija slušne tube je osnovni patogenetski faktor u nastajanju eksudatvnog otitisa,a patološki sekret je produkt upalne reakcije sluznice i negativnog zračnog pritiska srednjeg uha.
Hronični eksudativni otitis je dosta učestalo oboljenje kod nas,ali se zbog slabo izražene kliničke slike često ne prepoznaje.Oboljenje je dugotrajno i nerijetko ga nalazimo i u odraslih osoba,često završava timpanosklerozom i gubitkom sluha.
Zaključci:
Oboljenje se pojavljuje u najvećem broju u vrijeme prehladnih oboljenja gornjh respiratornih puteva. Uporedo sa liječenjem uha je potrebno sanirati patološka stanja nosa i farinksa.
Liječenje miringotomijom i ventilacijom polietilenskim cjevčicama je uspješno ali ne uvijek i konačno(Belšak).
Ni nove operativne tehnike nisu riješile sve probleme hroničnih gnojnih
zapaljenja srednjeg uha,jer nije dovoljna samo hirurška radikalnost u odstranjivanju patološkog procesa,a veoma su kompleksni mehanizmi nastanka i razvoja hroničnog otitisa
Zatvorenu tehniku kombinovanim pristupom smatramo pogodnim u zbrinjavanju značajnog broja hroničnih gnojnih upala srednjeg uha, a dobru preoperativnu pripremu i planiranu reviziju posebno kada je u pitanju holesteatom ,neophodnim za uspješan ishod.
Literatura:
1. Kambič V. Kronična vnetja srednjega ušesa. Otorinolaringologija 48-56. Mladinska knjiga; ČGP Delo,Ljubljana 1975.
2.Padovan I.otorinolaringologija 1 Kirurgija uha 24-25.“Školska knjiga“ Grafički zavod Hrvatske Zagreb 1982.
3.Žargi M.,Hočevar-Boltežar I.,Podboj J.,Kuhar M.Vloga alergije u etiopatogenezi izlivnega vnetja sredjega ušesa.Zdrav vest 1994;63:299-303
4. Belšak P.Hronični eksudativni otitis media: Vojnosanit.Pregl.,35:2,96-100,1978. 5.FlisbergK.,S.INgelstedt,U.Ortegren:Acta Otolaryngol.,Suppl.182,43,1963.6.Tos M.,K.Bak-Pederssen:J.Laryngo.Otol.,88:119,1974. 7. Tomson I.S.D.:J.Laryngol.Otol.,88:947,1974.8. Lučić M.,Mandilović M.:Vojnosanit Pregl,42:4,274-277,1985.9.LučićM.,MandilovićM.,Vukoje N.:Vojnosanit pregl48:4,317-321,1991.
Hvala na pažnji!
