Download - Movilizar, distribuir, sostener: Lecciones aprendidas y ...€¦ · Movilizar, distribuir, sostener: Lecciones aprendidas y consejos prácticos para una distribución efectiva de

Movilizar, distribuir, sostener: Lecciones

aprendidas y consejos prácticos para una

distribución efectiva de la vacuna contra el

VPH en países de ingresos bajos y medios

Deborah Watson-Jones, Katherine Gallagher, Carol Tevi-Benissan y D. Scott LaMontagneen representación del proyecto Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH

Seminario

28 de julio de 2016

PATH/David Jacobs

Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons3

Introducción y panelistas1. Revisión de lecciones aprendidas: movilización efectiva,

distribución eficiente, dificultades que deben evitarse y modelos sostenibles para la vacunación contra el VPH

2. Compartir “relatos desde el sitio”3. Cuatro panelistas:

• Dr. Deborah Watson-Jones, LSHTM• Ms. Katherine Gallagher, LSHTM• Dr. Carol Tevi-Benissan, OMS AFRO• Dr. D. Scott LaMontagne, PATH

4. Preguntas y respuestas

D. Scott LaMontagne

Katherine GallagherDeborah Watson-Jones

Carol Tevi-Benissan

http://www.rho.org/HPVlessons


Objetivos del estudio1. Reunir y sintetizar las lecciones de los proyectos

demostrativos y programas nacionales realizados (LSHTM)• Explorar las razones por las cuales algunos países no han

solicitado apoyo a Gavi, la Alianza Global para las Vacunas y la Inmunización

2. Generar recomendaciones sobre la forma en que la distribución de las vacunas contra el VPH puede integrarse exitosamente en los programas nacionales de inmunización y sobre los principales factores de costo (LSHTM)

3. Usar mecanismos creativos para difundir la síntesis de las lecciones y mejores prácticas para los proyectos demostrativos y los programas nacionales de vacunación contra el VPH (PATH)


Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

Esta revisión incluyó:

• 46 países (18 PBI, 22 PBMI, 5 PIMA, 1 PIA)*• 3 enfoques de recolección de datos:

1. Revisión sistemática (61 artículos, 11 resúmenes)2. Revisión de bibliografía no publicada (188

informes)3. Entrevistas con informantes claves (56 entrevistas)

• La extracción de datos se basó en los lineamientos de la OMS para introducir nuevas vacunas

• Análisis temático: Preparación, Comunicaciones, Distribución, Logros, Sostenibilidad, Valor, Dificultades

• Aprobados por el Comité de Ética de la LSHTM

5

Métodos del estudio

Disponible en: http://www.rho.org/HPVlessons-map.htm*Países de ingresos bajos (PBI) / Países de ingresos bajos y medios (PBMI) / Países de ingresos medios altos (PIMA) / Países de ingresos altos (PIA)


http://www.rho.org/HPVlessons-map.htm


El estudio en cifras• 46 países de ingresos bajos y medios

• 12 introducciones a nivel nacional

66 proyectos demostrativos

• 92 experiencias únicas de distribución de vacunas

• 120 años de experiencia acumulada en vacunación

• >1,750,000 niñas alcanzadas

• >1,400,000 niñas con vacunación completa

92 experiencias de distribución: definidas por el sitio de vacunación y la población objetivo dentro de un programa/proyecto específico (definido por la fuente de financiamiento).

Países

Programas/proyectos

Experiencias de distribución

Países con proyectos demostrativos o programas nacionales: 46

Sólo experiencia con proyecto

demostrativo:

34

Experiencia con proyecto

demostrativo + ≥1 año de lanzamiento

nacional:10

Lanzamiento nacional sin

proyecto demostrativo:

2

66 proyectos demostrativos definidos por donante e

implementados

12 programas nacionales

15 experiencias de distribución77 experiencias de distribución

92 experiencias de distribución 1



Movilizar, Distribuir, Sostener: lecciones aprendidas

7



Mensajes

• Fue necesario realizar capacitación específica (para trabajadores sanitarios, maestros, líderes comunitarios) para asegurar la emisión de mensajes específicos

• 26/30 países que reportaron capacitación usaron capacitación ‘en cascada’. La duración de la capacitación varió: <1 día a 3 días. Fue necesario supervisar la capacitación

• Mensajes claves: La vacuna del VPH previene el cáncer del cuello uterino, es segura, no afectará la fecundidad, está avalada por el gobierno y países vecinos están distribuyendo la vacuna

Materiales y tácticas

• Los métodos interactivos fueron más efectivos que los no interactivos

• La mayor parte de la comunicación efectiva fue la transmitida por ‘personas influyentes con credibilidad’: trabajadores sanitarios, maestros y líderes comunitarios

PATH/Amynah Janmohamed

9

Movilizar: qué es lo que funciona



Aceptabilidad

• Poco conocimiento del VPH/enfermedad relacionada• Rechazos: escuelas privadas, grupos religiosos, grupos

antivacunas (8 proyectos/programas cada uno)• Las dudas de los trabajadores sanitarios contribuyeron al

rechazo por parte de los padres de familia en 4 países

Consentimiento• 71/92 experiencias de distribución reportaron sobre

procedimientos de consentimiento: 50% usaron consentimiento explícito y 30% consentimiento implícito con la opción de rechazo; algunos usaron una mezcla o cambiaron el proceso

• 7 proyectos cambiaron del consentimiento explícito a implícito: explícito (cuando no fue una práctica estándar del programa nacional de inmunización) aumentaron los rumores; un proceso prolongado de consentimiento disminuyó la aceptación

Movilizar: aceptabilidad y consentimiento

3 razones principales para la aceptación Puntaje Encuestas

Las vacunas “son buenas para la salud” 31 12

Protección del cáncer 30 12

Protección de la infección 16 9

3 razones principales para la no vacunación

Desconocimiento del programa 25 10

Ausentismo 21 11

Temor a los efectos adversos 16 9



“Recobrar la confianza está demostrando ser extremadamente difícil, a pesar de la participación de personas importantes a nivel nacional de la medicina y el espectáculo.”

País 4 después de un rumor en medios sociales

Movilizar: qué puede salir mal

Calendario y preparación

• Se reportaron problemas cuando la movilización ocurrió a menos de un mes antes del día de la vacunación

• Deben anticiparse los retrasos; ej., en el desembolso de fondos desde el nivel central, en la capacitación de trabajadores sanitarios y otros movilizadores de la comunidad, en la impresión de materiales de IEC

• Las escuelas privadas necesitaron más tiempo/más información con el fin de organizar sus propios procedimientos de consentimiento y reuniones entre padres y maestros

Rumores• Subestimación de que la influencia negativa de los

medios o de una participación inadecuada de grupos de la comunidad/religiosos o influyentes a nivel nacional y local, podrían dar lugar a rumores

• Rumores sobre fecundidad o eventos adversos• El manejo de los rumores debe ser rápido: mensajes

de comunicación a la medida, con el aval de funcionarios gubernamentales y difusión de las declaraciones de seguridad de la OMS



Estrategia de distribución y selección de la población

• 88% de las experiencias involucraron escuelas; uso intensivo de recursos• Es más sencillo basarse en el grado escolar que en la edad para

implementar la distribución, pero puede resultar más difícil comunicar y calcular la cobertura

• 17 países probaron la distribución conjunta (6 estimaciones de cobertura)• Es difícil estimar la población objetivo para la distribución• Métodos comunes de estimación: registros escolares, datos de

matriculación del Ministerio de Educación, datos censales o estimaciones de encuestas

• Algunos países hicieron un recuento de niñas elegibles antes de distribuir la vacuna/durante la aplicación de la 1a dosis para ajustar estimaciones

• Incertidumbre sobre: cómo vacunar a niñas VIH+ con 3 dosis y VIH- con solamente dos dosis (19 países)

“Las niñas VIH-positivas son vacunadas con 2 dosis junto con todas las otras niñas – no podemos separarlas” País 16

13

Distribuir: experiencia a la fechaEstrategia de distribución para

niñas que asisten y que no asisten a

la escuela

Experiencias

(N=89)

Sólo escuela 24 27%

Escuela + centro de salud 21 24%

Escuela + centro de salud

+ alcance comunitario

25 28%

Escuela + alcance comunitario 8 9%

Sólo centro de salud 6 7%

Centro de salud + alcance

comunitario

5 6%

Población objetivo en escuela (N=75)

Edad 39 52%

Grado escolar 23 31%

Edad dentro de uno o más grados

escolares

13 17%



Cobertura de la vacuna

• Datos de cobertura disponibles en 60 de 92 experiencias: 50 usaron plan de 3 dosis y 10 de 2 dosis

• 83% reportó una cobertura de dosis final >70%

• Se cuenta con datos mínimos sobre estrategias basadas sólo en centros de salud (5 experiencias; 65-96%)

Aceptación y pérdidas en el seguimiento

• Cobertura de primera dosis: 64-100%

• Completadas: 70-99%

• La mayoría reportó una tasa de pérdida en el seguimiento del 10% o menos

• Los registros, tarjetas (carnet) de inmunización, etc. ayudaron a dar seguimiento a las dosis

14

Distribuir: aceptación y cobertura



Cobertura de la vacuna

• Datos de cobertura disponibles en 60 de 92 experiencias: 50 usaron plan de 3 dosis y 10 de 2 dosis

• 83% reportó una cobertura de dosis final >70%

• Se cuenta con datos mínimos sobre estrategias basadas sólo en centros de salud (5 experiencias; 65-96%)

Aceptación y pérdidas en el seguimiento

• Cobertura de primera dosis: 64-100%

• Completadas: 70-99%

• La mayoría reportó una tasa de pérdida en el seguimiento del 10% o menos

• Los registros, tarjetas (carnet) de inmunización, etc. ayudaron a dar seguimiento a las dosis

Distribuir: aceptación y cobertura



Distribuir: logro de una alta coberturaFactores correlacionados con experiencias de alta cobertura:

• Las estrategias que usaron escuelas e incluyeron una buena colaboración con el sector educativo a nivel nacional y local (hay datos limitados sobre estrategias basadas sólo en centros de salud)

• El involucramiento del programa nacional de inmunización en la planificación e implementación

• La movilización social dirigida a niñas que no asisten a la escuela logró la aceptación en este grupo

• Movilización social amplia, incluyendo la participación de ‘personas influyentes con credibilidad’

• Uso de registros y tarjetas (carnet) de vacunación

• Distribución de la vacuna conforme a lo programado y dentro de un mismo año escolar

Factores correlacionados con una baja cobertura:

• Coordinación y planificación inefectiva con las escuelas

• Rumores que causaron que las escuelas rechazaran a los encargados de la vacunación

• Áreas urbanas con elevada exposición a medios de comunicación negativos/poblaciones móviles

• Otros factores: retraso en la recepción de fondos para la movilización social y distribución en las escuelas, no proporcionar una segunda oportunidad a niñas que perdieron la primera dosis



Sostener: el costo de la distribuciónFinanciamiento y costos

• 66 proyectos demostrativos en 44 países recibieron vacunas y/o financiamiento para la distribución del Programa de Acceso a Gardasil (GAP) (n=30), Gavi (n=20), PATH (n=4), ACCF (n=3), otros (n=9)

• Financiamiento para programas nacionales provistos por Merck, Gavi, ACCF o gobiernos nacionales

• Costos financieros recurrentes por dosis: • 5 demostrativos iniciales: US$ 1.11 - 2.10• 7 demostrativos del GAP: US$ 2.74 (promedio)• 5 demostrativos de Gavi: US$ 3.10 - 9.21 (promedio

$6.05)

• Factores que impulsaron los costos reportados por los proyectos demostrativos: transporte y viáticos del personal y supervisores, actividades de movilización social

• Los costos de distribución en los programas nacionales se proyectaron por debajo de los proyectos demostrativos, ej., $2/dosis

• Continúa siendo potencialmente inasequibles para los países que se ‘gradúan’ de Gavi

PATH/Jacqueline Sherris



Barreras para la ampliación

• 11/24 países con experiencia en proyectos demostrativos han expresado que no ampliarán

• La incertidumbre acerca de futuros financiamientos y de un compromiso político continuo debido a la percepción del gasto de la estrategia de distribución basada en la escuela y la incertidumbre acerca del costo a futuro de la vacuna

• Para algunos países la inelegibilidad para el apoyo de Gavi es una barrera importante

Rutas para la ampliación

• 13/24 países con experiencia en proyectos demostrativos planean una ampliación (~50% prefieren una ampliación por fases)

• Durante la ampliación, los países buscan:o Conseguir financiamiento adicional de sus socios

para actividades específicas, ej., movilizacióno Probar más estrategias de distribución ‘rutinarias’o Obtener más asistencia técnica para cubrir las

brechas especialmente en presupuestación/ pronóstico

• Dos países formularon planes a largo plazo para un financiamiento sostenible del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) con base en impuestos a ciertos artículos, ej., impuesto al tabaco y un presupuesto asignado al PAI con base en una ‘ley de inmunización’

Sostener: ampliación



Las limitaciones de los proyectos demostrativos

• La selección de distritos no siempre es representativa de la situación a nivel nacional

• El reducido tamaño de la escala de los proyectos impidió evaluar el impacto en la cadena de frío y creó obstáculos para la integración con el programa rutinario (PAI)

• La distribución en los programas nacionales será menos cara que el costo por dosis en un proyecto demostrativo

• La introducción nacional por fases puede mantener la voluntad política y los compromisos de financiamiento

Las decisiones durante la distribución pueden tener impacto en la sostenibilidad

• La distribución de vacunas basada en escuelas puede lograr una cobertura tan buena como la de programas exitosos en países de ingresos altos, ej., Australia, Inglaterra (uso intensivo de recursos)

• Hay datos muy limitados sobre otras estrategias de distribución

• Los programas de VPH bien diseñados podrían usarse para evaluar diferentes estrategias de distribución, cómo lograr una alta cobertura en áreas difíciles y aprender sobre integración con sistemas nacionales

• Están siendo probados planes de distribución innovadores en 2 países para tratar de asegurar la sostenibilidad: vacunar una vez cada 12 meses y vacunar una cohorte multianual cada determinado número de años

• Los criterios de elegibilidad y procedimientos de consentimiento consistentes apoyan la sostenibilidad (al ser fáciles de comunicar se reducen los rumores)

Sostener: aspectos a considerar



Dificultades• Falta de compromiso político al inicio del proceso causó

retrasos posteriormente en el programa

• La falta de una coordinación temprana con el personal del programa nacional de inmunización, el Ministerio de Educación y el Ministerio de Finanzas, condujo a problemas en la planificación, la movilización social y la distribución

• No asignar suficiente tiempo para la planificación resultó en una deficiente toma de decisiones, falta de disponibilidad de fondos y desembolsos oportunos de los fondos

• En algunos casos, no relacionarse, o hacerlo demasiado tarde, con los líderes comunitarios locales, deterioró los esfuerzos de movilización social

• Una capacitación insuficiente del personal escolar/maestros y la falta de un plan de comunicaciones para situaciones de crisis perpetuó la propagación de rumores

• No establecer una relación suficiente o temprana con las escuelas privadas, condujo a la resistencia por parte de los líderes escolares y padres de familia

• Un enfoque limitado en las estrategias para distribuir la vacuna contra el VPH para niñas que no asisten a la escuela, condujo a una baja cobertura de vacunas en este grupo

• No estimar correctamente a la población objetivo o no implementar los criterios de elegibilidad, resultó en dificultades para estimar con precisión la cobertura de vacunas


Voces de los países

Lecciones aprendidas de la vacunación contra el VPH y Recomendaciones

Lessons Learnt Webinar_Case study24

Movilización social

Asegurar que se llega a las audiencias claves

Sudáfrica (con base en escuelas): se subestimó la necesidad de orientar y movilizar a los

maestros: no movilizados, no atendidos

Acción: maestros capacitados de nuevo y más énfasis en la atención a los maestros en la segunda vuelta

Madagascar: directores de escuelas privadas/líderes religiosos en escuelas privadas católicas

no fueron suficientemente tomados en cuenta

Acción: una amplia necesidad de movilizar de nuevo a los directores y convencer a las autoridades religiosas.

Vacunación realizada fuera de la escuela.

Colombia: buena aceptación hasta que un evento adverso post vacunación (EAPV) (desmayo

masivo) provocó un amplio rechazo

Acción: el Ministerio de Salud reaccionó con una rápida investigación formal, comunicó adecuadamente y el programa

ahora se recupera de los bajos niveles de cobertura


Estrategias de distribución

Sudáfrica: vacunación (salud) en la escuela

– Vacunación contra el VPH incluida en el programa escolar de salud (gastos adicionales todavía elevados)

– Co-distribución con libros sobre pubertad, considerando el vínculo con la vacunación con Toxoide Tetánico

Tanzania: proyecto demostrativo de VPH

– Año 1: Campaña de distribución en escuelas– alta cobertura– costosa

– Año 2: Vacunación continua rutinaria – estrategia combinada (centros de salud y escuelas como actividad de

movilización). Uso de otras intervenciones (ej., desparasitación) para llegar a las escuelas.

Argentina: estrategias combinadas (escuelas y centros de salud)

– Las provincias tienen autonomía para decidir sobre sus estrategias (todas tienen una mezcla) – no hay un patrón

claro que indique cuál mezcla ofrece la mayor cobertura

Chile: programa extendido (0, 12 meses)

– Primer país en usar el programa anual de vacunación. Su vinculación en escuelas al programa de salud escolar

logró una cobertura > 70%


Sostenibilidad

Ruanda:

– Modo de campaña en escuelas movilización de rutina a escuelas

– Propósito: reducir costos directos (> 80% reducción)

Bután:

– Ponerse al día en escuelas centros de salud (mixto) escuela (mixto)

– Propósito: aumentar la cobertura de 73% a>90%

Con la finalidad de lograr los objetivos del programa,

los países continúan adaptándose (modo, financiamiento, etc.)

incluso varios años después de la introducción.


Sesión de preguntas y respuestas

Para mayor información:

Dr. Deborah Watson-JonesLondon School of Hygiene & Tropical [email protected]

Dr. D. Scott [email protected] | [email protected]

PATH/Doune Porte

Recursos (inglés, francés, español)Visite www.rho.org/HPVlessons para encontrar:

• Video de introducción• Proyecto y resúmenes temáticos

• Mapa global• Conjunto de transparencias de PowerPoint


mailto:[email protected]

http://www.lshtm.ac.uk/


http://www.path.org/



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