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  • Movilizar, distribuir, sostener: Lecciones

    aprendidas y consejos prácticos para una

    distribución efectiva de la vacuna contra el

    VPH en países de ingresos bajos y medios

    Deborah Watson-Jones, Katherine Gallagher, Carol Tevi-Benissan y D. Scott LaMontagneen representación del proyecto Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH

    Seminario

    28 de julio de 2016

    PATH/David Jacobs

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons3

    Introducción y panelistas1. Revisión de lecciones aprendidas: movilización efectiva,

    distribución eficiente, dificultades que deben evitarse y modelos sostenibles para la vacunación contra el VPH

    2. Compartir “relatos desde el sitio”3. Cuatro panelistas:

    • Dr. Deborah Watson-Jones, LSHTM• Ms. Katherine Gallagher, LSHTM• Dr. Carol Tevi-Benissan, OMS AFRO• Dr. D. Scott LaMontagne, PATH

    4. Preguntas y respuestas

    D. Scott LaMontagne

    Katherine GallagherDeborah Watson-Jones

    Carol Tevi-Benissan

    http://www.rho.org/HPVlessons

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons4

    Objetivos del estudio1. Reunir y sintetizar las lecciones de los proyectos

    demostrativos y programas nacionales realizados (LSHTM)• Explorar las razones por las cuales algunos países no han

    solicitado apoyo a Gavi, la Alianza Global para las Vacunas y la Inmunización

    2. Generar recomendaciones sobre la forma en que la distribución de las vacunas contra el VPH puede integrarse exitosamente en los programas nacionales de inmunización y sobre los principales factores de costo (LSHTM)

    3. Usar mecanismos creativos para difundir la síntesis de las lecciones y mejores prácticas para los proyectos demostrativos y los programas nacionales de vacunación contra el VPH (PATH)

    http://www.rho.org/HPVlessons

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    Esta revisión incluyó:

    • 46 países (18 PBI, 22 PBMI, 5 PIMA, 1 PIA)*• 3 enfoques de recolección de datos:

    1. Revisión sistemática (61 artículos, 11 resúmenes)2. Revisión de bibliografía no publicada (188

    informes)3. Entrevistas con informantes claves (56 entrevistas)

    • La extracción de datos se basó en los lineamientos de la OMS para introducir nuevas vacunas

    • Análisis temático: Preparación, Comunicaciones, Distribución, Logros, Sostenibilidad, Valor, Dificultades

    • Aprobados por el Comité de Ética de la LSHTM

    5

    Métodos del estudio

    Disponible en: http://www.rho.org/HPVlessons-map.htm*Países de ingresos bajos (PBI) / Países de ingresos bajos y medios (PBMI) / Países de ingresos medios altos (PIMA) / Países de ingresos altos (PIA)

    http://www.rho.org/HPVlessonshttp://www.rho.org/HPVlessons-map.htm

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons6

    El estudio en cifras• 46 países de ingresos bajos y medios

    • 12 introducciones a nivel nacional

    66 proyectos demostrativos

    • 92 experiencias únicas de distribución de vacunas

    • 120 años de experiencia acumulada en vacunación

    • >1,750,000 niñas alcanzadas

    • >1,400,000 niñas con vacunación completa

    92 experiencias de distribución: definidas por el sitio de vacunación y la población objetivo dentro de un programa/proyecto específico (definido por la fuente de financiamiento).

    Países

    Programas/proyectos

    Experiencias de distribución

    Países con proyectos demostrativos o programas nacionales: 46

    Sólo experiencia con proyecto

    demostrativo:

    34

    Experiencia con proyecto

    demostrativo + ≥1 año de lanzamiento

    nacional:10

    Lanzamiento nacional sin

    proyecto demostrativo:

    2

    66 proyectos demostrativos definidos por donante e

    implementados

    12 programas nacionales

    15 experiencias de distribución77 experiencias de distribución

    92 experiencias de distribución 1

    http://www.rho.org/HPVlessons

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    Movilizar, Distribuir, Sostener: lecciones aprendidas

    7

    http://www.rho.org/HPVlessons

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    http://www.rho.org/HPVlessons

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    Mensajes

    • Fue necesario realizar capacitación específica (para trabajadores sanitarios, maestros, líderes comunitarios) para asegurar la emisión de mensajes específicos

    • 26/30 países que reportaron capacitación usaron capacitación ‘en cascada’. La duración de la capacitación varió:

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons10

    Aceptabilidad

    • Poco conocimiento del VPH/enfermedad relacionada• Rechazos: escuelas privadas, grupos religiosos, grupos

    antivacunas (8 proyectos/programas cada uno)• Las dudas de los trabajadores sanitarios contribuyeron al

    rechazo por parte de los padres de familia en 4 países

    Consentimiento• 71/92 experiencias de distribución reportaron sobre

    procedimientos de consentimiento: 50% usaron consentimiento explícito y 30% consentimiento implícito con la opción de rechazo; algunos usaron una mezcla o cambiaron el proceso

    • 7 proyectos cambiaron del consentimiento explícito a implícito: explícito (cuando no fue una práctica estándar del programa nacional de inmunización) aumentaron los rumores; un proceso prolongado de consentimiento disminuyó la aceptación

    Movilizar: aceptabilidad y consentimiento

    3 razones principales para la aceptación Puntaje Encuestas

    Las vacunas “son buenas para la salud” 31 12

    Protección del cáncer 30 12

    Protección de la infección 16 9

    3 razones principales para la no vacunación

    Desconocimiento del programa 25 10

    Ausentismo 21 11

    Temor a los efectos adversos 16 9

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    “Recobrar la confianza está demostrando ser extremadamente difícil, a pesar de la participación de personas importantes a nivel nacional de la medicina y el espectáculo.”

    País 4 después de un rumor en medios sociales

    Movilizar: qué puede salir mal

    Calendario y preparación

    • Se reportaron problemas cuando la movilización ocurrió a menos de un mes antes del día de la vacunación

    • Deben anticiparse los retrasos; ej., en el desembolso de fondos desde el nivel central, en la capacitación de trabajadores sanitarios y otros movilizadores de la comunidad, en la impresión de materiales de IEC

    • Las escuelas privadas necesitaron más tiempo/más información con el fin de organizar sus propios procedimientos de consentimiento y reuniones entre padres y maestros

    Rumores• Subestimación de que la influencia negativa de los

    medios o de una participación inadecuada de grupos de la comunidad/religiosos o influyentes a nivel nacional y local, podrían dar lugar a rumores

    • Rumores sobre fecundidad o eventos adversos• El manejo de los rumores debe ser rápido: mensajes

    de comunicación a la medida, con el aval de funcionarios gubernamentales y difusión de las declaraciones de seguridad de la OMS

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    Estrategia de distribución y selección de la población

    • 88% de las experiencias involucraron escuelas; uso intensivo de recursos• Es más sencillo basarse en el grado escolar que en la edad para

    implementar la distribución, pero puede resultar más difícil comunicar y calcular la cobertura

    • 17 países probaron la distribución conjunta (6 estimaciones de cobertura)• Es difícil estimar la población objetivo para la distribución• Métodos comunes de estimación: registros escolares, datos de

    matriculación del Ministerio de Educación, datos censales o estimaciones de encuestas

    • Algunos países hicieron un recuento de niñas elegibles antes de distribuir la vacuna/durante la aplicación de la 1a dosis para ajustar estimaciones

    • Incertidumbre sobre: cómo vacunar a niñas VIH+ con 3 dosis y VIH- con solamente dos dosis (19 países)

    “Las niñas VIH-positivas son vacunadas con 2 dosis junto con todas las otras niñas – no podemos separarlas” País 16

    13

    Distribuir: experiencia a la fechaEstrategia de distribución para

    niñas que asisten y que no asisten a

    la escuela

    Experiencias

    (N=89)

    Sólo escuela 24 27%

    Escuela + centro de salud 21 24%

    Escuela + centro de salud

    + alcance comunitario

    25 28%

    Escuela + alcance comunitario 8 9%

    Sólo centro de salud 6 7%

    Centro de salud + alcance

    comunitario

    5 6%

    Población objetivo en escuela (N=75)

    Edad 39 52%

    Grado escolar 23 31%

    Edad dentro de uno o más grados

    escolares

    13 17%

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    Cobertura de la vacuna

    • Datos de cobertura disponibles en 60 de 92 experiencias: 50 usaron plan de 3 dosis y 10 de 2 dosis

    • 83% reportó una cobertura de dosis final >70%

    • Se cuenta con datos mínimos sobre estrategias basadas sólo en centros de salud (5 experiencias; 65-96%)

    Aceptación y pérdidas en el seguimiento

    • Cobertura de primera dosis: 64-100%

    • Completadas: 70-99%

    • La mayoría reportó una tasa de pérdida en el seguimiento del 10% o menos

    • Los registros, tarjetas (carnet) de inmunización, etc. ayudaron a dar seguimiento a las dosis

    14

    Distribuir: aceptación y cobertura

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons15

    Cobertura de la vacuna

    • Datos de cobertura disponibles en 60 de 92 experiencias: 50 usaron plan de 3 dosis y 10 de 2 dosis

    • 83% reportó una cobertura de dosis final >70%

    • Se cuenta con datos mínimos sobre estrategias basadas sólo en centros de salud (5 experiencias; 65-96%)

    Aceptación y pérdidas en el seguimiento

    • Cobertura de primera dosis: 64-100%

    • Completadas: 70-99%

    • La mayoría reportó una tasa de pérdida en el seguimiento del 10% o menos

    • Los registros, tarjetas (carnet) de inmunización, etc. ayudaron a dar seguimiento a las dosis

    Distribuir: aceptación y cobertura

    http://www.rho.org/HPVlessons

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons16

    Distribuir: logro de una alta coberturaFactores correlacionados con experiencias de alta cobertura:

    • Las estrategias que usaron escuelas e incluyeron una buena colaboración con el sector educativo a nivel nacional y local (hay datos limitados sobre estrategias basadas sólo en centros de salud)

    • El involucramiento del programa nacional de inmunización en la planificación e implementación

    • La movilización social dirigida a niñas que no asisten a la escuela logró la aceptación en este grupo

    • Movilización social amplia, incluyendo la participación de ‘personas influyentes con credibilidad’

    • Uso de registros y tarjetas (carnet) de vacunación

    • Distribución de la vacuna conforme a lo programado y dentro de un mismo año escolar

    Factores correlacionados con una baja cobertura:

    • Coordinación y planificación inefectiva con las escuelas

    • Rumores que causaron que las escuelas rechazaran a los encargados de la vacunación

    • Áreas urbanas con elevada exposición a medios de comunicación negativos/poblaciones móviles

    • Otros factores: retraso en la recepción de fondos para la movilización social y distribución en las escuelas, no proporcionar una segunda oportunidad a niñas que perdieron la primera dosis

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    http://www.rho.org/HPVlessons

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons18

    Sostener: el costo de la distribuciónFinanciamiento y costos

    • 66 proyectos demostrativos en 44 países recibieron vacunas y/o financiamiento para la distribución del Programa de Acceso a Gardasil (GAP) (n=30), Gavi (n=20), PATH (n=4), ACCF (n=3), otros (n=9)

    • Financiamiento para programas nacionales provistos por Merck, Gavi, ACCF o gobiernos nacionales

    • Costos financieros recurrentes por dosis: • 5 demostrativos iniciales: US$ 1.11 - 2.10• 7 demostrativos del GAP: US$ 2.74 (promedio)• 5 demostrativos de Gavi: US$ 3.10 - 9.21 (promedio

    $6.05)

    • Factores que impulsaron los costos reportados por los proyectos demostrativos: transporte y viáticos del personal y supervisores, actividades de movilización social

    • Los costos de distribución en los programas nacionales se proyectaron por debajo de los proyectos demostrativos, ej., $2/dosis

    • Continúa siendo potencialmente inasequibles para los países que se ‘gradúan’ de Gavi

    PATH/Jacqueline Sherris

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    Barreras para la ampliación

    • 11/24 países con experiencia en proyectos demostrativos han expresado que no ampliarán

    • La incertidumbre acerca de futuros financiamientos y de un compromiso político continuo debido a la percepción del gasto de la estrategia de distribución basada en la escuela y la incertidumbre acerca del costo a futuro de la vacuna

    • Para algunos países la inelegibilidad para el apoyo de Gavi es una barrera importante

    Rutas para la ampliación

    • 13/24 países con experiencia en proyectos demostrativos planean una ampliación (~50% prefieren una ampliación por fases)

    • Durante la ampliación, los países buscan:o Conseguir financiamiento adicional de sus socios

    para actividades específicas, ej., movilizacióno Probar más estrategias de distribución ‘rutinarias’o Obtener más asistencia técnica para cubrir las

    brechas especialmente en presupuestación/ pronóstico

    • Dos países formularon planes a largo plazo para un financiamiento sostenible del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) con base en impuestos a ciertos artículos, ej., impuesto al tabaco y un presupuesto asignado al PAI con base en una ‘ley de inmunización’

    Sostener: ampliación

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    Las limitaciones de los proyectos demostrativos

    • La selección de distritos no siempre es representativa de la situación a nivel nacional

    • El reducido tamaño de la escala de los proyectos impidió evaluar el impacto en la cadena de frío y creó obstáculos para la integración con el programa rutinario (PAI)

    • La distribución en los programas nacionales será menos cara que el costo por dosis en un proyecto demostrativo

    • La introducción nacional por fases puede mantener la voluntad política y los compromisos de financiamiento

    Las decisiones durante la distribución pueden tener impacto en la sostenibilidad

    • La distribución de vacunas basada en escuelas puede lograr una cobertura tan buena como la de programas exitosos en países de ingresos altos, ej., Australia, Inglaterra (uso intensivo de recursos)

    • Hay datos muy limitados sobre otras estrategias de distribución

    • Los programas de VPH bien diseñados podrían usarse para evaluar diferentes estrategias de distribución, cómo lograr una alta cobertura en áreas difíciles y aprender sobre integración con sistemas nacionales

    • Están siendo probados planes de distribución innovadores en 2 países para tratar de asegurar la sostenibilidad: vacunar una vez cada 12 meses y vacunar una cohorte multianual cada determinado número de años

    • Los criterios de elegibilidad y procedimientos de consentimiento consistentes apoyan la sostenibilidad (al ser fáciles de comunicar se reducen los rumores)

    Sostener: aspectos a considerar

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

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  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons22

    Dificultades• Falta de compromiso político al inicio del proceso causó

    retrasos posteriormente en el programa

    • La falta de una coordinación temprana con el personal del programa nacional de inmunización, el Ministerio de Educación y el Ministerio de Finanzas, condujo a problemas en la planificación, la movilización social y la distribución

    • No asignar suficiente tiempo para la planificación resultó en una deficiente toma de decisiones, falta de disponibilidad de fondos y desembolsos oportunos de los fondos

    • En algunos casos, no relacionarse, o hacerlo demasiado tarde, con los líderes comunitarios locales, deterioró los esfuerzos de movilización social

    • Una capacitación insuficiente del personal escolar/maestros y la falta de un plan de comunicaciones para situaciones de crisis perpetuó la propagación de rumores

    • No establecer una relación suficiente o temprana con las escuelas privadas, condujo a la resistencia por parte de los líderes escolares y padres de familia

    • Un enfoque limitado en las estrategias para distribuir la vacuna contra el VPH para niñas que no asisten a la escuela, condujo a una baja cobertura de vacunas en este grupo

    • No estimar correctamente a la población objetivo o no implementar los criterios de elegibilidad, resultó en dificultades para estimar con precisión la cobertura de vacunas

    http://www.rho.org/HPVlessons

  • Voces de los países

    Lecciones aprendidas de la vacunación contra el VPH y Recomendaciones

  • Lessons Learnt Webinar_Case study24

    Movilización social

    Asegurar que se llega a las audiencias claves

    Sudáfrica (con base en escuelas): se subestimó la necesidad de orientar y movilizar a los

    maestros: no movilizados, no atendidos

    Acción: maestros capacitados de nuevo y más énfasis en la atención a los maestros en la segunda vuelta

    Madagascar: directores de escuelas privadas/líderes religiosos en escuelas privadas católicas

    no fueron suficientemente tomados en cuenta

    Acción: una amplia necesidad de movilizar de nuevo a los directores y convencer a las autoridades religiosas. Vacunación realizada fuera de la escuela.

    Colombia: buena aceptación hasta que un evento adverso post vacunación (EAPV) (desmayo

    masivo) provocó un amplio rechazo

    Acción: el Ministerio de Salud reaccionó con una rápida investigación formal, comunicó adecuadamente y el programa ahora se recupera de los bajos niveles de cobertura

  • Lessons Learnt Webinar_Case study25

    Estrategias de distribución

    Sudáfrica: vacunación (salud) en la escuela

    – Vacunación contra el VPH incluida en el programa escolar de salud (gastos adicionales todavía elevados)

    – Co-distribución con libros sobre pubertad, considerando el vínculo con la vacunación con Toxoide Tetánico

    Tanzania: proyecto demostrativo de VPH

    – Año 1: Campaña de distribución en escuelas– alta cobertura– costosa

    – Año 2: Vacunación continua rutinaria – estrategia combinada (centros de salud y escuelas como actividad de

    movilización). Uso de otras intervenciones (ej., desparasitación) para llegar a las escuelas.

    Argentina: estrategias combinadas (escuelas y centros de salud)

    – Las provincias tienen autonomía para decidir sobre sus estrategias (todas tienen una mezcla) – no hay un patrón

    claro que indique cuál mezcla ofrece la mayor cobertura

    Chile: programa extendido (0, 12 meses)

    – Primer país en usar el programa anual de vacunación. Su vinculación en escuelas al programa de salud escolar

    logró una cobertura > 70%

  • Lessons Learnt Webinar_Case study26

    Sostenibilidad

    Ruanda:

    – Modo de campaña en escuelas movilización de rutina a escuelas

    – Propósito: reducir costos directos (> 80% reducción)

    Bután:

    – Ponerse al día en escuelas centros de salud (mixto) escuela (mixto)

    – Propósito: aumentar la cobertura de 73% a>90%

    Con la finalidad de lograr los objetivos del programa,

    los países continúan adaptándose (modo, financiamiento, etc.)

    incluso varios años después de la introducción.

  • Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons

    Sesión de preguntas y respuestas

    Para mayor información:

    Dr. Deborah Watson-JonesLondon School of Hygiene & Tropical [email protected]

    Dr. D. Scott [email protected] | [email protected]

    PATH/Doune Porte

    Recursos (inglés, francés, español)Visite www.rho.org/HPVlessons para encontrar:

    • Video de introducción• Proyecto y resúmenes temáticos

    • Mapa global• Conjunto de transparencias de PowerPoint

    http://www.rho.org/HPVlessonsmailto:[email protected]://www.lshtm.ac.uk/mailto:[email protected]://www.path.org/mailto:[email protected]://www.rho.org/HPVlessons