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REQUISITOS PARA REALIZAR LA PAAF
1. Cantu can el consernimiento informado !rrnado
"er el "aciente# o del re"resentante
le$al en el caso de menores edad. Este document%
de&e reco$er intormaciOn $eneral del "roceclimiento#
"osi&ilidad de com"licaciones menores 'li$ero dolor#
"e(ue!os )ematorras# etc.*# fa "osi&ilidad de
resultados no clia$nosticos# asi corn% la
"ro&a&ilidad de una re"u ncion.
+. Com"letar el formulario de solicited (ua cle&e
reco$er toclas las caracteristicas clinicas e
ima$enolo$icas del rodulo# )istorial clinic'*
rele,ante del "aciente su familia 'antecedente de
tratamiento )ormonal# em&ara-os" "uncion "re,ia#
)istoria de cancer# etc.*.
. A"ortar total a"oo al "aciente can el o&/eti,o
de dismirmir la ansiedad tenor (ue
$enera el "rocedimiento sus "osi&les resultados.
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0. Tener etrema "recaution con a(uellos "acFentes
I*2 tratamiento con anticoa$ulantes a "ro&lernas de
coa$ulaci3n. Es im"erati,o contar con la
autori-acion del medico tratante "ara Ile,ar a ca&*
a/ustes en el tratamiento.
4 Recomendar al "aciente a&stenerse de consumir
as"irinas en los cinco dins si$uientes a la PAAF.
Recomendaciones "are o&tener muestras satisfactorias
1 5ulti"les "unciones del modulo a estudiar con el
o&/eti,o de o&tener muestras de ,arias areas
+ O&tener Uri minim% de seis 16minas 7itolacicas
Fi/acion inmediata del material o&tenido "ars
ultertir tincian con PAP o 7lemsa
0 O&tener# siem"re (ue sea "osi&le# material
coa$ulado "ara ulterior "rocesarniento corno
&io"sia.
La "uncion as"irati,a can a$u/a !ns 'PAAF* es la
)erramienta dia$nostica mas "oderosa en la
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e,aluacidtn de un nOdulo tiroideo# a la ,e- (ue
ofrece el ma/or ,alor "redicti,o en la e,ai,acion
"re(uirCir$ica tiroides. Su uso esta "lenamente
/usti!cado# a (ue es muc)% ma8s adecuada "ara la
seleccian de "acientes (ue re(uierer ciru$ia (ue
cual(uier com&inacion de metodos no a$resi,os. Es un
"roced)iento se$uro# &arato# "oco doloroso# con
minimas com"licaciones cuenta can alts
sensi&ilidad es"eci!cidad9 Cuando se reali-a &a/o
,ision eco$ra!ca se reduce considera&lemente el
nunero de muestras insu!cientes falsos ne$ati,os.
:e&e "referirse cuando el nodulo es menor a un 1
cm; "osee com"onente (uistico '< +4 =* a salido
(uistico# a (ue "odemos o&tener nnuestras de am &a
-onas; en a$uelios nadulos en los (ue# incluso
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siendo faclrnente "al"a&les# no se )i-o
dia$nostico 're"unciOn* "re,iamente
La PAAF ros "ermite la o&tencion de material "ara
estudio citolo$ico# ademas# con un &a/isimo
ries$o. Ur coa$ulo )ematico se >al en formal#
si$ue el mismo "rocesaniento (ue el de una &io"sia
com6n# al (ue se le "ueden reali-ar tinciones
corrientes de inmuno)isto(uimica cum
tiro$lo&ulina# cal?tor ina cito(ueratinas# I@I5 El
etc.
La PAAF se "uede reali-ar "or "al"acior !/acion
del nodulo manualmente o &a/o control eco$ratico. La
"rimera se utili-a "ara Puncionar nOdulos maores a
1 cm. Es utili-ada frecuentemente en "aises donde
Bos recursos sanitarios son limtados 'no corille,a
la utili-acior de ultrasonido*. La "al"aciOn de ur
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nodu& tiroideo se reali-a de frente al "aciente# con
el Dell% en )i"eretensiOn# al tiem"o (ue se
inmo,ili-a el rOdulo con la mano no dominante. Se
lim"ia la "iel can alcc)oli"o,idona.
Se )ace "erietrar la a$u/a + crea "resion
ne$ati,a can el em&olo de la /eni$a "ara (ue
ascienda san$re (ue contiene celulas o contenido de
(uiste; a continuacion se as"ira con mo,imientos
de -i$-a$ue❑ se o&tiene material su!ciente "ara
formar un coa$ulo. La PAAF "or "al"aciOn tiene la
limitacian de no contar con eactitud el tamano
locali-acian del nodulo asi como la con!rmaciOn de
(ue el ori$en del nodul❑ esta en la $landula
tiroides no en lo$ te/idos adacentes.
La o&tencion de un coa$ulo "er ia PAAF 'sim"le
-i$-a$ con la a$u/a cali&re +1@+*# e,ita la
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reali-acion de &io"sia "or truce# (ue es nnu
dolorosa# recesita de arestesia tiere maor ries$o
de com"Licaciones. En al$unos centros se utili-a la
lidocaina al 1 = corn% anestesico local su&cutareo.
Personalmente# no lo 114# "lies la "uncion es "oco
dolorosa &ier tolerada "ar la innersa rnaoria
de Its "acientes# en se$unclo "or(ue una ,e- (ue
se as"ira# el arestesico "re,iamente instilado se
"uede muclar con la muestra o&tenida "ro,ocar
riefactos mu cli!ciles de inter"retar Ile,ar a
errores dia$nOsticos.
Las indicaciones "ara reail-ar Ba"uncion
as"irati,a "er "al"ation directa son
1. El "aciente con un e.amen !sico cuestiona&le o
indetemiinado# en el curl se sos"ec)a un nadulo "ero
no "uede ser "al"ado can claridad. En ellos# la
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eco$ra!a se use "ara con!rrnar la "resencia del
nodulo a la ,e- como $uia "ara la &io"sia.
+. El "aciente con un alto ries$o de
desarrollar cancer de tiroides# cu" $landula es
normal al eamen !sicor "ero en (uien la eco$ra!a
demuestra u n riodulo. Se incluer "acientes can
antecedentes familiares# e"osiciOn a radiacion en
la ca&e-a cud%# antecedentes de sindrome 5E> II
"acientes con )emitiroidectomia su&total "or
neo"lasia.
. Los "acientes a (uienes se les "ractical una PAAF
"er "al"aciOn directa no resulto dia$rastica# (ue
constituen un 2G de toda las "unciones &a/o este
metodo.
Con la PAAF se lo$ra e,acuar (uistes. En ocasionesr
es tarn&ien is H0a utili-acia "ara inectar alco)ol
esclerosar el e"itelio de re,estirniento del
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(uiste# can lo (ue se e,ita# en numerosas
ocasiones# recidi,as. Las lesiones (uisticas
constituen Lira forma es"ecial anatomo@clinica. Uri
(uiste tiroideo no es Lin dia$nosticol es un
ternnino drescri"ti,o (ue corille,a una ,ariedad
de entidades# incluso al$unas rnali$nas. La cantidad
de material a e,ai,ar de&e ser su!ciente "ara
concluir un dia$nOstico. Usualmente# se necesitan
entre seis die- laminas de ceiulas foliculares con
al menos die- oelulas &ien conser,adas "or cada
$ru"o. A(uellos as"irados (ue solamente conter$an
conteniclo de (uiste# macrofa$os )ernaties# de&en
ser catalo$aclos corn% insu!cientes.
a/o ,ision eco$ra!ca "odennos "urcionar linfonodos
no "al"a&les sos"ec)osos de metastasis# de
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utiliclad en la estadi!cacion del tumor# a la ,e-
(ue &rincla informalIon "reo"eratoria 1 mss eacta
"osi&le de las caracteristicas del nadulo el
estado de las estructuras &landas ,asculares del
cuello.
Los radulos detectados inicialmente "or estudios de
ina$enes "ueden re(uerir PAAF# de@"endiendo de
Slitamano del ti"o de ima$er em"leados "ara su
deteccion. A(uellos noclu&s tiroideos
ineiclentalmente detectados "ar F1 +@Juoro@+@
deo@:@$lucose "ositron enision tomo$ra") '1F@
F:7@PET* tieren un ries$o considera&lemente mas alto
de mali$nidad# fund% la ca"tacion es locali-ada en
el tiroides# la PAAF de&e ser indicada "ara
clescartar mali$niclad. En cam&ia# si la ca"taciai
es clifusa# la PAAF no es recesana a menos (ue# "ar
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el ultrasonido# se detecte un nodulo.
Al menos en el 14 = de los "acientes sometidos a un
TAO lo R>5 de ca&e-a cuello "ar otras causas se
cletecta u n nada* tiroicleo# (ue de&e ser sornetido
a estudio mas
detallaclo can el ultrasonido. Se$/r los )alla-$osr
la PAAF de&e ser su$enda. Al$unas series "u&lican
(ue la "re,alencia de c6ncer de tiroicies entre
estos "acientes aican-a el 1 =.
Al Facer la inter"retacion del etendido citolo$ico
material &ial"sico# el "atoto$o se enfrenta a una
serie de interro$antes (ue de&e solucionar "ara
Ile$ar a un dia$nostic% lo ma acertad❑ "osi&le
Pro&lemas asicos En La !fter"retacion Citolo$ica
:e As"irados Al Tiroides
K Son Celulas Pro"ias >a :el Tiroides
K Son Celulas >ormales Patold$icas
K Estarnos En Presencia :e >eo"lasias
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K Foliculares@urtle
K Carcinoma Pa"ilar Quistico
K Ati"ias Re$enerati,as
K Lstarnos Ante Uri Linfoma Ms
Tiroiditisas)imoto Ms Carcinoma 5edular
K Carcinoma Ana"lasico Ms riGlet8stasis
K Mariantes Poco Frecuentes :e Carcinoma
'Fascitis LiNe# art)in LiNe*
TER5I>OLO7IA :IA7>OSTICA
CRITERIOS 5ORFOL67ICOS 'ETES:A*
Corn"rende seis a"artados
1eni$n%
+Ati"ico indeterminado 'ASCUS*
PatrOn folicular 'neo"lasia lesion*
0Sos"ec)oso mali$niciad
45ali$n%
6Insatisfactorio
eni$no
a/o este ternino se a$ru"an a(uellas lesiones con
Ta/o ries$o "ars neo"lasia tiroidea.
Re"resentan entre el @4 = de las PAAF
Para reducir la tasa de falsos ne$ati,os se
recomienda el se$uimiento clnico del "aciente
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e,aluar si )a crecimiento de la lesi3n.
a/o este as"ecto ,eremos los criterios morfol3$icos
(ue com"onen el $ru"o.
1.1 ocio coloide o nodular
A&unclante coloide" Places de celulas foilculares
"e(uenas# &eni$nas 'ausencia de las caracteristicas
nucleares del carcinoma "a"ilar*. 5acrofoliculos#
macrafa$os tacos de meta"lasia oncocitica son
frecuentes.
Los (uistes usualmente son &eni$nos re"resentan
cam &ias de$enerati,os# "ero el eamen minucioso
de&e ser Lira re$la# a (ue el carcinoma "a"ilar
(uistico del:e ser totalmerle descartado.
1.+ ocio tireotaico@)i"erfuncienal
Fordo )ematico sin coloide. Celularidad moderada.
7ru"os celulares dis"ersos# de "e(ueno tamano.
>iNleos redondos a$randados 'anisocariosis* con
rucleolo &nico. Macuoli-acion cito"lasmica mar$inal
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en lannarada.
1#. Tiroiditis linfocitica cronica
5e-cla de celulas lintoides maduras celulas
foliculares $randes con frecuente cam&io
oncocitice. La ati"ia nuclear ,aria&le no es
infrecuente. Eiste una ausencia o mu escaso
coloide. Ocasionales celulas $i$antes.
1.0 Tiroiditis su&a$uda o de celuias $i$antes
El fordo citolo$ico muestra una ne-da de celulas
inJarnatorias linto@monocitarias. 7rnulomas
e"itelioides. Ululas $i$antes multinucleadas.
Cam&ios e"iteliales re$resi,os 'de$eneracion
$ranulo@,acuolar*. ►usencia ❑ rind escaso cola Ede#
Las celulas foliculares son escasas.
1.4. Quiste tiroideo &eni$n%
El ries$o de mali$nidad es del 0 =. Los frotis son
usualmente )i"o o acelulares. El contenido del
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(uiste "uede ser coloide san$re# cristales de
colesterol a&undarite macrofa$os a l$unos
con "i$mento )ernosiderinico fa$ocitado. La cola
"resencia de f"s macrafa$os es insu!ciente "ara el
dia$nostic%. Se de&er eaminar al menos seis $ru"os
a?ulares. Usualmente# la celulas folicuLares
muestran atro!a. Es "osi&le reconocer al$un
fra$mento de nnacrofoliculos.
+. Ati"ico Indeterrninado 'Celuias ati"icas
si$ni!cado indeterminacia ASCUS*
>o se "uede ecluir en &ase a los datos citolo$icas
la "resencia de una neo"lasia.
et)esda recomienda en estos cases# siem"re (ue sea
"osi&le# reJe/ar en el informe dia$rostico si
el cuadro citolo$ico su$iere un "roceso )i"er"l6sico
a neo"lasico.
En este $ru"o# rnas (ue en otros# es fundamental
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anali-ar con/untarnente la citolo$ia /unto con la
clinica la radiolo$ia 'tri"le test*# asi conic8
re"etir la "unicion siem"re (ue se considere
necesario. La maoria de los ASCUS '@6 =* se
resuel,en des"ues de re"etir la "urcion. La media de
lesiones mali$nas de los ASCUS se sit)a entre un 4@
1 =# "or lo (ue inicialmerte no esta /usti!cada la
ciru$ia. El. "unto de referencia dei dia$nostic% de
ASCUS se sltua en un "orcenta/e inferior al = del
total de las citolo$ias de tiroides. Es aconse/a&le
e,itar el so&reuso de este termino.
ProiVeraciOn I neo"lasia de "atnin folicular
a/o este tern@lino se a$ru"an las lesions can
ries$o &a/o@medio de neo"lasia. Inclue
lesionesGneo"iasias con "atron follicular# no
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"a"ilar# las lesionesineo"lasias de celulas de
Ort)le.
>o es "osi&le difererciar entre un adenoma un
carcinoma folicular &ier diferenciado "er
citolo$ia# "ara Ile$ar a un dia$nOstico certero
se )a,e necesario el estudio detallado e@
)austi,o de la "ie-a (uir0$ica# eaminando
la totalidad de la ca"sula de los ,asos sari@
$uineas "ara descartar in,asion.
La ati"ia citola$ica no es "or si sola un
criteria de rnali$nidad. Es sa&ido (ue los
carcinomas foliculares "oo" diferenciados
muestran ati"ias francas# "ero (ue tam&ien el
adenoma ati"ico '&i-arro* e)i&e celulas
marcadamente ati"icas "leomorticas
La maoria de las lesiones dia$nosticadas
corm ASCUS son sometidas a ciru$ia# corres@
"ondiendo a riOdulos adenomatoides# adeno@
mas o carcinomas# con un "orcenta/e de
carcinomas der +@ =. Este "orcenta/e es
maor si se trata de lesiones de celulas de
urt)le '+@04 =* si su tarnano es su"erior
a .4 cm.
.1. Patron Wneo"lasia foGicular"
CoXaide escaso derso o ausente. Frotis de
alts densidad celular. Predorninio de microfo@
liculos o $ru"os de as"ect'* sincTal. Los rill@
oleos son de maor tamano (ue en el caso del
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&ocio coloide. Presenta ausencia de criterios
nucleares de. carcinoma "a"ilar.
.+. Patron oneo"tasia folic ar
oncocitica* 'cei,ias FiCtrt)ie*
Coloide escaso denso o ausente. Ele,ada
celularidad# disminuciOn de la co)esi,idad
celular. Las celu las son de maor tamano# con
clto"lasma $ranular eosina!lo# can nOcleos
$randes rucleolos "rominentes.
0. Sos"ec)oso de mali$nidad
a/o esta denominacion se a$ru"an las
lesiones su$esti,as# "ero no concluentes# de
mali$nidad. Las "roliferaciones o neo"lasias
foliculares de&en sir# o&,iarnente# ecluidas de
este a"artado. Se de&e su$erir en el
informe cual es la neo"lasia sos"ec)ada.
En el caso del carcinoma "a"ilar se )a
com"ro&ado (ue la rnaoria '4 =* corres@
"onden a Ba ,ariants folicular de este tumor.
7uard% se sos"ec)a un carcinoma medu@
lar# reali-ar tincion de calcitonina
sa&re material citolo$ico recornendar la
com"ro&acion de las n,eles de calcitorina se@
rims. El carcinoma ana"lasico de&e sos"e@
c)aise cuando las celulas ati"icas sari escasas
o nal conser,adas Pero se o&ser,a tondo ne@
crotico con "olinucleares. Cuando se sos"ec)a
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un lintoma# se de&e recomendar ura rue,a
PAAF estudio con citometria de Ju/o.
En los tumores secundarios tmetastasicos*
es fundamental la correlacion con los datos
clinicos.
4. 5ali$no
a/a este ternmno se a$ru"an las lesiones
mali$nas con "osi&ilidad de dia$nostic% citolo@
$ico e inclue el carcinoma "a"ilar sus
,ariantes# el carcinoma medular# el carcinoma
ana"lasico# el I i lama as metastasis. Ocu"an
el @ = del total de las citolo$ias de tiroides.
4.1. Carcinoma "a"ilar
Etendidos nnu eel ulares con "lacas $m@
"us tridinnersionale4. >IIdeas $randes# "all@
dos# can )endiduras en el e/e maor con
inclusiones cito"lasmiNtas. Cito"lasma
dens%# muc)as ,eces as"ect% escarnoide.
Coloide escaso ,iscoso. Cuer"os de "sam@
monria. Ocasionales celulas $i$antes multinu@
cleadas
4.+. Carcinoma meduiar
Etendiclos rnu celulares con celulas suer@
tas formando "e(uenos $ru"os. Cito"lasmas
$lo&oides# trian$ulares a fusiformes 'Wen
cometa2* can $ranulacian metacromatica.
5Nlees ecentricos a ,eces d.c&les# dand
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as"ecto "lasmocitoide. Pseuidoinclusiones
rucleares. Ausercia de coloide. Presencia de
am iloide.
49. Carcinoma ana"iasico
Fordo necratico@inJamatorio '"uede con@
fundir can tiroiditis a$uda*. Celulas $rancles#
"leomorfas# escarnoides o fusiforrnes# mu
ati"icas# >Ocleo $rande e irre$ular a ,eces
multi"le. Celulas $i$antes multinucleadas de
ti"o osteoclastico.
4#0. Linfoma
Los etendidos# caracteristicamente# no
contiener coloide# estar constituidos "or una
"o&laciOn monornorfa de celulas linfoicles
sueltas 'nunca co)esi,as* frecuertes celu@
las linfoicies irmaduras# $rardes ati "icas.
Cuer"os Iinfo$landulares. El Iinforna difuso de
celulas $randes estir"e ':LCL* re"resenta
entre el 4 = el 4 = de todos los linfonias
(ue se ori$inan en el tiroides. La "o&lacion lin@
foide neo"lasica es C:+Y# C:04Y# :4@#
6. insatisfactorio
ra/a esta cate$oria se incluen los frotis
con celularidad ausente# linitada o can !/a@
clan defectuosa (ue conten$an eclusi,a@
mente li(uid% de (uiste a san$re. 5uc)as
,eces# el frotis solo contiene linfocitos o celu@
las estromales. Se de&e recomendar la re"eti@
con de la "uncion.
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Cuando eaninamos un frotis (ue sola@
mente conten$a li(uido de (uiste rracrofa@
$os; tecnicamente es considerado inadecuado
Para dia$rostico# "er❑ se de&e a$re$ar una
nota en el informe (ue considere (ue si el
nodulo es enteramente (uistico# sin )alla-$os
clinicos o ractiolo$icos de mali$nidad
sos"ec)a# sir )istoria familiar de cancer de
tiroides# el resultado de&e ser considerado
conic &eni$n%.
E criteria "ro"uesto de adecuacion celular
en el conserso es seis $ru"os celulares en
dos "ortao&/etos (ue conteri$an al menos de
1 a + celulas cads uno# con celulas tofu
conser,adas.
El numero de rnuestras inadecuadas ❑scila#
en la maoria de estudios# entre el 4 el 14
=. Cifras su"eriores de etensiones inadecua@
das )acen necesaria la re,ision de la metodo@
lo$fa tecnica 'Ta&la *.
Pro&a&les Camas de Es"ecimenes Inadecuaclos
1 Lesiones escieroticas 'cicatri- &ociio
nodular# PAAF "re,fa# desmo"iasia tumoral#
tirolditis de Riedel o ,ariante !&rosa de
as)imoto*
+ La ca"sula del nodulo a "uncionar sea
!&rosa# calci!cadar mu $ruesa
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Lesiorms mu $randes con acentuada
de$eneraci6n .(uistica
Lesiones recroticas 'a&scesos# infa rtos o
rtecrosBs tumoral*
4 Tumores mu ,ascuari-ados
6 La a$u/a no este u&icada en el Jood ulo a
estudiar# se encueritre en un linfonodo
re$ional# musculo# etc.
:efectos en la as"iracion 'errores tecnicos#
Callas en la /erin$a# etc.*
Profundtlad de la "unciOri use de&e calcular
la "rofundidacl desde la "iel )asta el naclulot
e,itardo (ue la a$u/a na Ile$ue o lo tras"ase*
Es de $ran irr"ortancia tenor en cuenta el
antecedente de "uncian "re,ia 'en la fec)a
mas eacta "osi&le*. Este dato nos "ernite#
en moc)as ocasiones# inter"retar adecuada@
mente cam&ies re"arati,os cicatri-ales (ue
frecuentemente nos inclinan a un dia$nostic%
de sos"ec)oso o mali$nidad. >o es aconse/a@
&le re"uncionar un rodulo tircideo )asta seis
meses des"ues de una PAAF.
Recientemeite# se )a recoriociclo una le@
slain reacti,a celulas fusadas en a(uellos
"acientes (ue se )an sornetido a una PAAF de
urn nodulo tiroicleo 'si$las en in$les#
PSC>T*.'+0* En 1# aloc) et al. descri&ie@
ron 1 casos de PSC>I El inter,al% entre la
PAAFG&io"sia la tiroidectomia '"arcial
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total* fue entre dos semaras dos meses. La
"roliferaciOn ocurria tanto en rOdulos &eni$@
nos como mali$nos. Los PSC>T no son en@
ca"suladosi com"uestos de )aces d e celulas
fusacias con n/cleos eion$rados# cromatina ,e@
sicular &ordes cito"lasmaticos &iers de!ni@
dos. Es )a&itual la "resencia de in!ltraclo
AJarnatorio# "rirci"almente de )istiocitos# lir@
tocitos macrOfa$os car$ados de )emosicle@
rina. Se encuentran focos aislados de de"osit%
de col$en❑ can )ialini-acion e increment% de
,asos san$uineos de "aredes del$adas9 Las
caracteristicas inmuno)isto(uirnicas a"oan
la e,idencia )istolo$ica de ori$eri mia!&ro@
&lastico de las celuas fusadas.
Las PSC>T son lesiores reacti,as &eni$nas
(ue "ueden simular un sarcoma# "er❑ la &all@
sina tasa mitotica# is relati,a delimitacianr la
ausencia de "leornor!smo el antecedente de
PAAF orientan )acia el dia$nostico correcto.
Las causas rnas frecuentes de error al In@
ter"retar los frotis del tiroicies son
1* frotis )i@
"ocelulares o con artefactos deri,ados de la
tonna de muestrade la !/aciani de la Union8
etc.;
+* falta de criterlos estanclari-ados en el
dia$nastico;
* "o&re eitren amiento o ta& de
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tamiliari-acion del es"ecialista con muestras
de ar$anos endocrinos
0* cual(uier ti"o de
"resion a (ue se ea sornetido el cito"atolo$o.
La !a&ilidad de la PAAF tiroidea de"ende
de la e"eriencia acumulada en un centro
determinado del conocimiento de sus
limitaciores. En manos e"ertas# la se$uridad
dia$rastica es maor al 4 =# con un ,alor
"redicti,o "ositi,o entree el eB = un
,alor "redicti,o ne$ati,o del 4@ =. Para
(ue este renclimiento "ueda o"timi-arse# es
"rioritaria la o&tencion de frotis citolo$icos re@
"resentati,os# ,alora&les# utili-er una termino@
lo$ia criterios morfolo$icos aciecuados#
Personalnerte# recomiendo la ut)i-acion del
consenso de ete)esda# "uesto (ue me "a@
rece com"leto re"roduci&le.