![Page 1: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/1.jpg)
Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling
Jan G. Hatlebakk Nasjonal kompetansetjeneste for
funksjonell mage-tarmsykdom Helse Bergen HF
![Page 2: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/2.jpg)
Diagnosis and explanation Reassurance
Precipitating factors - Life style Assessment of symptom profile and severity
Dietary advice including probiotics
Pharmacotherapy – dominant symptom Constipation – Diarrhea – Gas/bloating – Psychological - Multiple
Psychological treatment options CBT – Hypnotherapy – Psychotherapy
Multidisciplinary approach Patient centered – Physician continuity
IBS – Sequencing the treatments
Törnblom & Simrén 2013
![Page 3: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/3.jpg)
• Behandling som er rettet mot årsak
• Behandling som er rettet mot patogenetiske mekanismer – Gallesyreabsorsjon
– Antibiotica
– Pancreasenzymer
– Antiinflammatoriske medikamenter
• Behandling som er egnet til å lindre symptomer
![Page 4: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/4.jpg)
Bile acid diarrhea – IBS Effect of a bile acid binding agent
Bajor et al Gut 2015
n=137
18% abnormal SeHCAT test
Colestipol treatment (n=27)
IBS
Symptom
Severity
![Page 5: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/5.jpg)
Bile acid diarrhea in IBS-D
Slattery et al Aliment Pharmacol Ther 2015
28%
25%
IBS-D – Rome I, II & III IBS-D – Rome III
![Page 6: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/6.jpg)
Treatment Bile Acid Diarrhea
Cholestyramine (Questran) 4 g daily initially, increased by 4 g at weekly intervals
(in 1–4 divided doses) to max. 36 g daily.
Other drugs should be taken 1 h before or 4–6 h after.
Cholesevelam (WellChol) 3.75 g daily in 1–2 divided doses; max. 4.375 g daily
Anti-diarrhoeals
Dietary treatment
Wilcox et al APT 2014
![Page 7: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/7.jpg)
Antibiotica ved mistanke om bakteriell overvekst
• Metronidazole /Flagyl
• Ciprofloxacin
• Trimetoprim-sulfa /Bactrim
• Tetracycliner
• Rifaximin / Xifaxan
![Page 8: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/8.jpg)
Rifaximin – IBS (non-IBS-C)
Pimentel et al NEJM 2011
![Page 9: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/9.jpg)
Rifaximin – IBS - retreatment
Lembo et al ACG 2014
![Page 10: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/10.jpg)
Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens
• Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS
• Basert på lav f-elastase
• Bare 1-2% har sikker kronisk pancreatitt med rtg. / CT /EUS-funn.
Talley NJ et al. J Gastroenterol Hepatol 2017
![Page 11: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/11.jpg)
Antiinflammatoriske medikamenter
• 5-ASA eller steroider ved mistanke om mikroskopisk colitt eller lavgradig colitt
• Prednisolon / budesonid
• Mesalazin
• Na-chromoglykat?
![Page 12: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/12.jpg)
Mesalazin - Satisfactory relief of the overall IBS
symptoms).
Giovanni Barbara et al. Gut doi:10.1136/gutjnl-2014-308188
![Page 13: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/13.jpg)
Primary efficacy analysis (satisfactory relief of abdominal pain or discomfort).
Giovanni Barbara et al. Gut doi:10.1136/gutjnl-2014-308188
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Society of Gastroenterology. All rights reserved.
![Page 14: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/14.jpg)
• Behandling som er rettet mot årsak
• Behandling som er rettet mot patogenetiske mekanismer
– Gallesyreabsorsjon
– Antibiotica
– Pancreasenzymer
• Behandling som er egnet til å lindre symptomer
![Page 15: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/15.jpg)
Meta-analyses – effective pharmacological treatment in IBS
• Soluble fibre (RR=0.83; 95% CI 0.73-0.94; NNT=7)
• Probiotics (RR=0.79; 95% CI 0.70-0.89; NNT=7)
• Antispasmodics (RR=0.68; 95% CI 0.57-0.81; NNT=5)
• Peppermint Oil (RR=0.43; 95% CI 0.32-0.59; NNT=2.5)
• 5HT3 antagonists (RR=0.78; 95% CI 0.71.0.86; NNT=7) (Cilansetron=Alosetron)
• Tegaserod (RR=0.85; 95% CI 0.80-0.90; NNT=10)
Ford et al Am J Gastroenterol 2014 x 2 Ford Am J Gastroenterol 2009 Ford et al BMJ 2008
![Page 16: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/16.jpg)
Bloating
Pain
Distension
IBS M
C
D
FC
FDr
FC: Functional constipation FDr: Functional diarrhea IBS-C: Irritable bowel syndrome with predominant constipation IBS-D: Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea IBS-M: Irritable bowel syndrome with mixed bowel habits (D and C)
Type 1
Type 2
Type 3
Type 7
Type 5
Type 6
Type 4
Functional Bowel Disorders: Rome IV
Lacy et al Gastroenterology 2016
![Page 17: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/17.jpg)
Behandlingsprinsipper:
• Probiotica – Symprove® m.fl.
• Antibiotica – rifaximin
• Clorid-kanal aktivatorer (CIC-2) – Lubiprostone (Amitiza®)
• Guanylat cyclase 2c agonist – Linaclotide (Constella®)
• Opiatagonister og –antagonister – Asimadoline (kappa-agonist) – Eluxadoline (u-agonist, delta-antagonist)
• Serotonerge agonister og –antagonister – Prucaloprid (Resolor®) – Ondansetron (Zofran®)
• Mastcelle stabilisatorer – Na-chromoglycat
Avdeling / enhet
![Page 18: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/18.jpg)
Edoxadoline
![Page 19: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/20.jpg)
Probiotica
Simren M Gut 2013
![Page 21: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/21.jpg)
IBS - Probiotics
McFarland et al WJG 2008
![Page 22: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/22.jpg)
Behandling ved hard avføring
• Toleranse for fiber ofte lav
– Løselig fiber
– Uløselig fiber
• En kombinasjon av laxantia kan fungere
– Movicol
– Vi-Siblin
– Laxoberal
– …
![Page 23: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/23.jpg)
Macrogol / PEG 3350 + Electrolytes for IBS-C
Chapman et al Am J Gastroenterol 2013
![Page 24: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/24.jpg)
Linaclotide – IBS-C
Chey et al Am J Gastroenterol 2012
![Page 25: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/25.jpg)
Rao et al Am J Gastroenterol 2012
![Page 26: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/26.jpg)
Drugs in the pipeline
• Lubiprostone – CIC-2 activator
– approved for IBS-C, constipation, opiate-induced constipation
Avdeling / enhet
![Page 27: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/27.jpg)
4/4 weeks with ≥ “moderately relieved” OR
≥ 2/4 weeks with “significantly relieved”
Not meeting any restriction criteria
Drossman et al Aliment Pharmacol Ther 2009
Lubiprostone - IBS-C
p=0.078
p=0.003
p=0.003
Crowell Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009
![Page 28: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/28.jpg)
Loperamid
• For lite brukt
• Åpne kapsler eller mikstur
![Page 29: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/29.jpg)
Ondansetron – IBS-D
Stool consistency
Ondansetron vs. Placebo: p<0.001
• n=120 IBS-D • 4mg Ondansteron • Dose titration allowed • 5 weeks; cross-over
Garsed et al Gut 2014
FDA responder criteria
![Page 30: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/30.jpg)
Eluxadoline – IBS-D
Percentage of Patients Who Met the Daily Composite Response Criteria over Time.
Primary Efficacy End Point
Lembo et al NEJM 2016
![Page 31: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/31.jpg)
Antidepressants IBS
![Page 32: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/32.jpg)
Antidepressant receptor site effects
Norepinephrine Serotonin Histamine Acetylcholine
TCA
Amitriptyline +++ +++ ++++ ++++
Doxepine ++ +++ ++++ ++
Desipramine +++ +++ + +
Nortriptyline +++ + ++ ++
SSRI
Citalopram 0 ++++ 0 0
Escitalopram 0 ++++ 0 0
Fluoxetine 0 ++++ 0 0
Paroxetine 0 ++++ 0 0
Sertraline 0 ++++ 0 0
SNRI
Venlafaxine ++ ++ 0 0
Duloxetine ++++ +++ 0 0
Milnacipran ++++ ++ 0 0
TCA, Tricyclic antidepressants; SSRI, Selective serotonin reuptake inhibitors; SNRI, Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors; 0→++++ = None →Strong
Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015
![Page 33: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/33.jpg)
Antidepressant drug classes – treatment of abdominal pain
TCA SSRI SNRI
Potential benefit Pain reduction Depression
Depression Panic Anxiety (Pain reduction)
Pain reduction Depression
Side effects Sedation Constipation Hypotension Xerostoma Arrhythmias Weight gain Sexual dysfunction
Agitation Diarrhea Insomnia Night sweats Headache Weight loss Sexual dysfunction
Nausea Agitation Dizziness Sleep disturbance Fatigue Liver dysfunction
TCA, Tricyclic antidepressants; SSRI, Selective serotonin reuptake inhibitors; SNRI, Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors;
Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015
![Page 34: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/34.jpg)
Antidepressants - IBS
Ford et al Am J Gastroenterol 2014
RR=relative risk; SSRI=selective serotonin reuptake inhibitor; TCA=tricyclic antidepressant
RR=0.66 (95% CI: 0.56-0.79)
RR=0.68 (95% CI: 0.51-0.91)
NNT=4 NNT=4
![Page 35: Medikamentell behandling ved IBS – symptomstyrt behandling · Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens • Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS • Basert](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041013/5ec3dba8828bad00996a9b2f/html5/thumbnails/35.jpg)
Verd å ta med:
• Varierende effekt av eldre preparater – trolig underforbruk av flere grupper inklusive TCA
• Effekt av nyere preparater ved IBS-C og IBS-D er lovende
• EMA og FDA har definert endpoints som nok underestimerer reell behandlingseffekt