Medicina Evidências:emBaseada
elo entre a boa aciência e boaprática clínica
O
Esta conduta trará mais benefícios do que malefícios para meu(s) paciente(s)?
Pierre-Charles-Alexander LouisPierre-Charles-Alexander Louis
• Observação cuidadosa dos desfechos clínicos
• História natural dos controles não tratados
• Definição precisa da doença antes do tratamento
• Observação cuidadosa dos desvios do tratamento proposto
Pierre Charles Alexander Louis, 1834.
Dois movimentos importantes para a
Medicina neste Século1. Relatório de Avaliação
Abraham Flexner (1910)
2. ”Effectiveness and efficiency”Archibald Cochrane (1972)Kerr WhiteDavid SacketRichard DollRichard Peto
Abraham FlexnerAbraham Flexner
“It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials.”
Archie Cochrane, 1979
Níveis de Evidências para Tomadas de Decisões Clínicas
1. Revisão sistemática2. Ensaio Clínico Randomizado
(alfa beta )3. Ensaio Clínico Randomizado
(alfa beta )4. Prospectivo-Coorte5. Casos e controles6. Série de casos7. Opinião de especialistas
Val
idad
eV
alid
ade
Con
fian
çaC
onfi
ança
Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4.Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4.
Centro Cochranedo Brasil
Site Cochrane: http://www.centrocochranedobrasil.orgSite Bireme: http://www.bireme.br/cochrane/
Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicina
UNIFESP
Revisão Sistemáticada Literatura
Grande quantidade de informação
40.000 publicações
1 milhão de artigos por ano
•Grande variabilidade de
qualidade na metodologia
dos trabalhos científicos
•Um trabalho muitas vezes
representa apenas uma
pequena peça do quebra-
cabeça
Como me manter atualizado ??
Revisão convencional da literatura
Revisão sistemática: coletar, analisar e manter atualizadosresultados de pesquisas com
metodologia clara e reprodutível
Metanálise: método estatístico para agrupar resultados demúltiplas pesquisas clínicas
Grandes quantidades de informações necessitam
ser reduzidas
1o
Profissionais, pesquisadorese os que determinam políticasde saúde necessitam conhecer
os resultados rapidamente
2o
A revisão sistemática é um método científico eficiente,
mais rápido e barato quenovas pesquisas
3o
FletcherDewarEuropean 1European 2HeikinheimoItalianAustralia 1Frankfurt 2NHLBI SMITFrankValereKleinUK CollaborationAustrianAustralian 2LasierraN German CollabWitchitzEuropean 3ISAMGISSI-1OlsonBarrofioSchreiberCribierSainsousDurandWhiteBassandVlayKennedyISIS-2Wisenberg
Total
195919631969197119711971197319731974197519751976197619771977197719771977197919861986198619861986198619861987198719871988198819881988
0,5 1 50,20,1
2342
167730426321517206107108
9123
595728230
24483
58315
174111712
525938449864
219107
25368
1718766
36974
2365
232962
1388170922262432253926472738276133564084431443384821487951946935
18647186991875818796188401893819002192211932819353197213690836974
102
Z = -8,16 p< 0.001
Z = -8,16 p< 0,001
Z = -3,37 p< 0,001
Z = -2,69 p< 0,071
Z =- 2,28 p< 0,023
Análise individual e convencionalmeta-análise (odds ratio)
Est
ud
os
No
de
paci
ente
s
ano
Favorece tratamento Favorece controle
10,5 2
Mantel-Haenszel cumulativorazão de risco (odds ratio)
No
de
paci
ente
s
Favorece tratamento Favorece controle
A revisão sistemática é útil quando os estudos são pequenos
para detectar diferenças
Quando os resultados dos trabalhos existentes são
contraditórios
METODOLOGIADA
REVISÃO SISTEMÁTICA
1 - Formulação da pergunta
•Identificar uma intervenção relevante e controversa
•Verificar se a revisão não está sendo realizada
•Critérios de elegibilidade
•Tipo de paciente
•Tipo de intervenção
•Mensuração
Indústria
Especialista
s
Refer
ênci
as
Outras?
Regis
tro d
e
ensa
ios
clín
icos
Bases de dados
2-Localização e seleção dos estudos
Todos os artigos que preencham os critérios de elegibilidade
Artigos identificados Não identificados
M edline
Em base Lilacs
Não-M edline
Revistas, jornais Congresso, teses
Publicados Não publicados
Concluídos Em andam ento
T odos Ensa ios C l ín icos
Busca de Ensaios Clínicos
3-Avaliação Crítica dos artigos
•Classificar os artigos•Boa qualidade•Médios•Excluídos
•Principais fontes de erro
•Randomização•Duplo cego
3-Avaliação Crítica dos artigos
•Estabelecer um ponto de corte
•Dois investigadores
•Análise de concordância
3-Avaliação Crítica dos artigos
Não relato adequado da metodologia
Entrar em contato com autores
5-Síntese dos dados
•Metanálise - agrupar os resultados utilizando o mesmo método estatístico
•REVMAN - Cochrane Collaboration
Evidências
Existe Não existe
Ensaio Clínicocom protocolo adequado
Suficiente Insuficiente
Ensaio Clínicocom mesmo protocolo
Ensaio Clínicocom novo protocolo
Ensaio Clínicocom novo protocolo
Qualidade ruimPoder estatístico bom
Qualidade boaPoder estatístico ruim
Qualidade ruimPoder estatístico ruim
Usar
Não usar
Qualidade boaPoder estatístico bom
6 - Possíveis conclusões
7 - Atualização da revisão sistemática
Se a revisão foi inconclusiva
Atualizar periodicamente
Pré Eclapsia
Atallah, Holfmeyr, Duley 2006.
Figura 01
Tabela 01Part. 01
Tabela 01Part. 02
Tabela 01Part. 03
Figura 02
Tabela 02
Tabela 03
Figura 03Part 01
Figura 03Part 02
Figura 04
Tabela 04