Medicina Evidências:emBaseada

elo entre a boa aciência e boaprática clínica

O

Esta conduta trará mais benefícios do que malefícios para meu(s) paciente(s)?

Pierre-Charles-Alexander LouisPierre-Charles-Alexander Louis

• Observação cuidadosa dos desfechos clínicos

• História natural dos controles não tratados

• Definição precisa da doença antes do tratamento

• Observação cuidadosa dos desvios do tratamento proposto

Pierre Charles Alexander Louis, 1834.

Dois movimentos importantes para a

Medicina neste Século1. Relatório de Avaliação

Abraham Flexner (1910)

2. ”Effectiveness and efficiency”Archibald Cochrane (1972)Kerr WhiteDavid SacketRichard DollRichard Peto

Abraham FlexnerAbraham Flexner

“It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials.”

Archie Cochrane, 1979

Níveis de Evidências para Tomadas de Decisões Clínicas

1. Revisão sistemática2. Ensaio Clínico Randomizado

(alfa beta )3. Ensaio Clínico Randomizado

(alfa beta )4. Prospectivo-Coorte5. Casos e controles6. Série de casos7. Opinião de especialistas

Val

idad

eV

alid

ade

Con

fian

çaC

onfi

ança

Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4.Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4.

Centro Cochranedo Brasil

Site Cochrane: http://www.centrocochranedobrasil.orgSite Bireme: http://www.bireme.br/cochrane/

Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicina

UNIFESP

Revisão Sistemáticada Literatura

Grande quantidade de informação

40.000 publicações

1 milhão de artigos por ano

•Grande variabilidade de

qualidade na metodologia

dos trabalhos científicos

•Um trabalho muitas vezes

representa apenas uma

pequena peça do quebra-

cabeça

Como me manter atualizado ??

Revisão convencional da literatura

Revisão sistemática: coletar, analisar e manter atualizadosresultados de pesquisas com

metodologia clara e reprodutível

Metanálise: método estatístico para agrupar resultados demúltiplas pesquisas clínicas

Grandes quantidades de informações necessitam

ser reduzidas

1o

Profissionais, pesquisadorese os que determinam políticasde saúde necessitam conhecer

os resultados rapidamente

2o

A revisão sistemática é um método científico eficiente,

mais rápido e barato quenovas pesquisas

3o

FletcherDewarEuropean 1European 2HeikinheimoItalianAustralia 1Frankfurt 2NHLBI SMITFrankValereKleinUK CollaborationAustrianAustralian 2LasierraN German CollabWitchitzEuropean 3ISAMGISSI-1OlsonBarrofioSchreiberCribierSainsousDurandWhiteBassandVlayKennedyISIS-2Wisenberg

Total

195919631969197119711971197319731974197519751976197619771977197719771977197919861986198619861986198619861987198719871988198819881988

0,5 1 50,20,1

2342

167730426321517206107108

9123

595728230

24483

58315

174111712

525938449864

219107

25368

1718766

36974

2365

232962

1388170922262432253926472738276133564084431443384821487951946935

18647186991875818796188401893819002192211932819353197213690836974

102

Z = -8,16 p< 0.001

Z = -8,16 p< 0,001

Z = -3,37 p< 0,001

Z = -2,69 p< 0,071

Z =- 2,28 p< 0,023

Análise individual e convencionalmeta-análise (odds ratio)

Est

ud

os

No

de

paci

ente

s

ano

Favorece tratamento Favorece controle

10,5 2

Mantel-Haenszel cumulativorazão de risco (odds ratio)

No

de

paci

ente

s

Favorece tratamento Favorece controle

A revisão sistemática é útil quando os estudos são pequenos

para detectar diferenças

Quando os resultados dos trabalhos existentes são

contraditórios

METODOLOGIADA

REVISÃO SISTEMÁTICA

1 - Formulação da pergunta

•Identificar uma intervenção relevante e controversa

•Verificar se a revisão não está sendo realizada

•Critérios de elegibilidade

•Tipo de paciente

•Tipo de intervenção

•Mensuração

Indústria

Especialista

s

Refer

ênci

as

Outras?

Regis

tro d

e

ensa

ios

clín

icos

Bases de dados

2-Localização e seleção dos estudos

Todos os artigos que preencham os critérios de elegibilidade

Artigos identificados Não identificados

M edline

Em base Lilacs

Não-M edline

Revistas, jornais Congresso, teses

Publicados Não publicados

Concluídos Em andam ento

T odos Ensa ios C l ín icos

Busca de Ensaios Clínicos

3-Avaliação Crítica dos artigos

•Classificar os artigos•Boa qualidade•Médios•Excluídos

•Principais fontes de erro

•Randomização•Duplo cego

3-Avaliação Crítica dos artigos

•Estabelecer um ponto de corte

•Dois investigadores

•Análise de concordância

3-Avaliação Crítica dos artigos

Não relato adequado da metodologia

Entrar em contato com autores

5-Síntese dos dados

•Metanálise - agrupar os resultados utilizando o mesmo método estatístico

•REVMAN - Cochrane Collaboration

Evidências

Existe Não existe

Ensaio Clínicocom protocolo adequado

Suficiente Insuficiente

Ensaio Clínicocom mesmo protocolo

Ensaio Clínicocom novo protocolo

Ensaio Clínicocom novo protocolo

Qualidade ruimPoder estatístico bom

Qualidade boaPoder estatístico ruim

Qualidade ruimPoder estatístico ruim

Usar

Não usar

Qualidade boaPoder estatístico bom

6 - Possíveis conclusões

7 - Atualização da revisão sistemática

Se a revisão foi inconclusiva

Atualizar periodicamente

Pré Eclapsia

Atallah, Holfmeyr, Duley 2006.

Figura 01

Tabela 01Part. 01

Tabela 01Part. 02

Tabela 01Part. 03

Figura 02

Tabela 02

Tabela 03

Figura 03Part 01

Figura 03Part 02

Figura 04

Tabela 04