Download - Man 22 Manual Para La Vigil an CIA Epidemiologica de Vih-sida

5/7/2018 Man 22 Manual Para La Vigil an CIA Epidemiologica de Vih-sida - slidepdf.com

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Manx- Manual para la vigilancia epidemiológica de vih-sida

http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man22-VIH_Sida/Man22.htm[19/08/2010 03:20:46 p.m.]

Secretaría de Salud

SECRETARÍA DE SALUD

DR. JUAN RAMÓN DE LA FUENTESECRETARIO DE SALUD

DR. JOSÉ NARRO ROBLESSUBSECRETARIO DE COORDINACIÓN SECTORIAL

DR. ROBERTO TAPIA CONYER

SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

LIC. JOSÉ CAMPILLO GARCÍASUBSECRETARIO DE REGULACIÓN Y FOMENTO SANITARIO

LIC. JORGE TAMAYOOFICIAL MAYOR

DR. ÓSCAR VELÁZQUEZ MONROYCOORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

DR. PABLO KURI MORALESDIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Primera edición, febrero de 1998

Se permite su reproducción parcial o total siempre y cuando se cite la fuente.

ISBN 968-811

Secretaría de Salud

http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/index.htm





http://www.ssa.gob.mx

Dirección General de Epidemiología

http://www.epi.org.mx

Fco. de Miranda núm. 177

Col. Unidad Lomas de Plateros

Álvaro Obregón C.P. 01480, México, D.F.

Autores

SSA

Dirección General de Epidemiología

INDRE

CONASIDA

IMSS

IMSS-Solidaridad

DDF

SEDEMAR

SEDENA

DIF

Índice





Presentación

1. Introducción

2. Antecedentes

3. Justificación

4. Objetivo

5. Historia natural del sida

6. Definición de infectado por vih y caso de sida

7. Detección, notificación y seguimiento de casos de sida

8. Estudio de contactos

9. Vigilancia de la mortalidad

10. Vigilancia centinela

11. Laboratorio

Anexos

Anexo 1: Informe de seguimiento de sero-positivos, casos y contactos.

Anexo 2: Informe mensual del procesamiento de muestras de laboratorio. Anexo 3: Encuesta Centinela de Infección por VIH Hombres.

Anexo 4: Encuesta Centinela de Infección por VIH Mujeres.

Anexo 5: Encuestas Centinela de Infección por VIH Mujeres embarazadas.

Presentación

El sida representa un reto para los servicios de salud en el mundo; la epidemiología ha permitidoenfrentar este reto y ha jugado un papel importante en los avances para la prevención y control de estemal. Sin embargo, estos avances son insuficientes y queda por hacer mucho para ofrecer a la poblaciónmejores perspectivas en relación con este fenómeno. En este proceso corresponde a la epidemiologíauna valiosa función: vigilar los puntos logrados para consolidar lo realizado y el acopio de conocimientosque permitan conocer más el proceso salud-enfermedad del sida, prever las necesidades, identificar lascondiciones de riesgo y orientar la definición de prioridades y la utilización de los recursos disponiblespara planificar y administrar mejor el Sistema Nacional de Salud.

En este contexto la vigilancia epidemiológica del vih/sida en México se propone como un elementofundamental en la lucha contra la enfermedad; este manual se presenta como un instrumento quepermitirá primero producir información con la calidad adecuada y, segundo, a través de los análisisrealizados, conocer con mayor precisión su distribución y riesgos en la población mexicana. Con esto sepretende apoyar la prevención y el control de esta entidad nosológica en nuestro país.

El manual normativo para la vigilancia epidemiológica de vih/sida tiene su fundamento en la Ley Generalde Salud, las normas oficiales mexicanas y en la participación de los responsables de las institucionesdel Sector Salud.

El cumplimiento de las indicaciones de este manual es obligatorio, de acuerdo con la Norma Oficial

Mexicana para la Prevención y Control de la Infección por vih (nom-010-ssa2).

La edición está a cargo del Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica, del gobierno mexicano.

Este manual tiene la finalidad de facilitar y asegurar que todas las unidades de atención médica del país

http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man22-VIH_Sida/Anexo1.htm














tengan a su disposición la información básica para el conocimiento y operación del sistema de vigilanciade la enfermedad. A partir de 1998 este manual sustituye al anterior editado en 1990.

1. Introducción

El Sistema Nacional de Salud tiene en sus prioridades el conocer oportunamente el perfil epidemiológico

del vih/sida del país, con información de calidad y con el objeto de orientar las estrategias másadecuadas de planeación, decisión y acción. Este perfil se establece en gran parte con base en lainformación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del vih/sida, el cual en los últimos 14 años se hanutrido con la notificación de casos de sida reportados por todas las instituciones del Sector Salud.

En la actualidad el Sector Salud se enfrenta al reto de utilizar en forma uniforme y estandarizada lainformación epidemiológica no sólo para tener el conocimiento, sino también para la toma de decisionesy acciones acorde con el fenómeno de transición demográfica y epidemiológica que está viviendo el país.

Como parte de estas estrategias, se lleva a cabo la vigilancia epidemiológica del sida, la cual se enmarcaen el artículo 24 de la Ley General de Salud como un servicio de salud pública y es competencia de la

Secretaría de Salud y de los gobiernos de las entidades federativas llevarla a cabo, según el artículo 134de la misma ley. Además, se ha emitido la Norma Oficial Mexicana 010 y un proyecto de Norma OficialMexicana 017, donde se establecen los criterios para la aplicación de la vigilancia epidemiológica del vih-sida.

En este manual se establecen los fundamentos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del vih-sida, asícomo sus lineamientos, procedimientos y organización. Su objetivo es proporcionar a los trabajadores dela salud una herramienta que les permita responder sus dudas en relación con la manera de informar,quién debe hacerlo y a quién, para qué informar casos de vih o de sida, cómo hacer el estudioepidemiológico, el de contacto y su seguimiento y el respeto a los derechos humanos del paciente por elpersonal médico. Consta de 11 capítulos: en los primeros cuatro se establece qué se ha realizado en losúltimos trece años en México, así como el por qué y qué se pretende de la vigilancia epidemiológica; enel capítulo cinco se describe la historia natural del sida, con ello se pretende resumir aspectos clínicos deimportancia, así como algunos elementos a considerar como factores de riesgo. Del capítulo 6 al 10 sedescribe el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del vih-sida, así como los cuatro componentes quefundamentan la reformulación del Sistema. El capítulo 11 se refiere a conceptos generales de laboratorioindispensables para saber qué solicitar, qué esperar de los resultados, así como la interpretación deéstos.

2. Antecedentes

2.1. Cronología del vih/sida en México

Las actividades de vigilancia epidemiológica de vih/sida se iniciaron en 1983, cuando se diagnosticaronlos primeros casos en México. A partir de entonces se llevan a cabo diversas tareas en todos los nivelesdel Sistema Nacional de Salud, que van desde el establecimiento de un marco jurídico hasta la creación

de infraestructura que han permitido enfrentar el reto del sida en nuestra sociedad. Así, es posibleestablecer que algunas de las formas y adiciones que se han hecho a la Ley General de Salud,propuestas por el Ejecutivo Federal y aprobadas por el Poder Legislativo desde 1986, han repercutido enalgunos indicadores epidemiológicos, como la disminución de casos por transfusión sanguínea. Acontinuación se describe cronológicamente los principales logros hasta 1997.





1983

Se realizó el diagnóstico de los primeros casos de sida

1985

Se realizaron las primeras encuestas seroepidemiológicas en hombres homosexuales y bisexuales.

Se inició la utilización de pruebas de detección en los bancos de sangre.1986

Se adicionó el sida a la lista de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica (Ley General deSalud Art. 134 ) (22 de mayo, 1986). El sida y la infección por vih quedan sujetos a vigilanciaepidemiológica.

1987

Se creó el Registro Nominal de Casos de sida.

Se ordenó la notificación inmediata de los casos en que se detectara la presencia del virus del sidao de anticuerpos al mismo (Ley General de Salud Art. 136) (27 de mayo, 1987).

Se suprimió la posibilidad de obtener sangre procedente de personas que la proporcionen en formaremunerada (Ley General de Salud Art. 332) (27 de mayo, 1987).

Se incluyó como conducta ilícita específica el comercio de la sangre (Ley General de Salud, Art.462, Fracción II, y 462 bis) (27 de mayo, 1987).

Se estableció la realización obligatoria de pruebas para detectar sangre contaminada por vih en

todo el país (Norma técnica para la disposición de sangre humana y sus componentes con finesterapéuticos) ( 27 de mayo, 1987).

Se formuló el Decreto de Reformas al Reglamento de la Ley General de Salud en materia deControl Sanitario de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos, en apego a las nuevasdisposiciones de la Ley General de Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación del día 26de noviembre de 1987; en él se determina que el escrutinio de donadores sea obligatorio para laevidencia de infección por vih.

Se inició la edición del Boletín Mensual de sida .

Se creó la Red Nacional de Laboratorios de vih (rnl)Se inician encuestas de conocimientos sobre sida

Se realizó el I Congreso Nacional sobre sida.

1988

Se llevó a cabo el análisis jurídico y publicación de la Norma Técnica número 227, relativa a ladisposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos, publicada en el Diario Oficial de la Federación del día 29 de enero de 1988.

Se llevó a cabo el análisis jurídico y publicación de la Norma Técnica número 624, relativa a laprevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, publicada en elDiario Oficial de la Federación en 1988.





Se publicó el decreto por el que se creó el Consejo Nacional para la Prevención y Control delSíndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (24 de agosto, 1988).

Se realizaron encuestas cap en homosexuales y bisexuales, prostitutas, personal de salud, jóvenesy población general de seis ciudades.

Se efectuó la detección en 500 000 donadores.

Se inició la utilización de pruebas rápidas en la rnl.

1989

Se llevó a cabo la segunda fase de encuestas cap.

Se efectuaron estudios de intervención en homosexuales en Guadalajara, Jal., y prostitutas enTijuana, BC.

Se realizó el II Congreso Nacional sobre sida.

1990

Se iniciaron encuestas centinela en embarazadas, tuberculosos y pacientes con enfermedades detransmisión sexual y se continuó su aplicación en hombres homosexuales y bisexuales yprostitutos(as).

1995

Se publicó la Norma Oficial Mexicana 010- ssa2-1993

La Dirección General de Epidemiología se encarga del Registro Nominal de Casos de sida.

1996

Se realizó el replanteamiento de la vigilancia epidemiológica basada en cuatro lineamientos: a)vigilancia de la incidencia, b) vigilancia de la mortalidad, c) vigilancia centinela en población generaly de riesgo y d) vigilancia clínica centinela.

1997

La Dirección General de Epidemiología recibió de conasida las funciones de la vigilancia

epidemiológica.

2.2. Situación epidemiológica del vih/sida y sus factores de riesgo en México

Los esfuerzos de prevención de la transmisión del vih tienen como fin reducir la frecuencia de lainfección, y por lo tanto del sida; por ello medir la evolución de los casos de sida es importante. Lamedición inició, en México, en 1983, sin embargo los primeros casos comenzaron a mostrar síntomas en





1981, por lo que se considera que el vih fue introducido en México a mediados de la década de lossetenta. Hasta el primero de septiembre de 1997, el número de casos acumulados era de 32 339; esnecesario aclarar que, de acuerdo con el subregistro, que se estima en 51.5%, los casos acumuladoshasta esta fecha serían 48 994. La distribución de los notificados según su evolución muestra que el54.5% ya está muerto, el 38.6% aún vive y del 6.9% se desconoce su situación. En cuanto a la instituciónque los atiende, el 48.4% es manejado por la ssa, el 32.9% por el imss, el 6.9% por el issste y el 11.7%por otras instituciones del sector.

2.2.1. Distribución en el tiempo

El número de casos de sida se ha incrementado con diferentes tendencias. De 1983 a 1990 los casosanuales se duplicaban anualmente, a partir de 1991 y hasta 1996 no se ha incrementado, excepto en1993; al parecer se ha mantenido en aproximadamente 4 000 casos por año.

2.2.2. Distribución por lugar

La entidad federativa con mayor tasa de casos acumulados, hasta el 1 de septiembre de 1997, es elDistrito Federal con 89.7 por 100 000 habitantes; por el contrario la de menor tasa es Guanajuato con12.6 por 100 000 habitantes. Al subdividir los estados de la república según la tasa acumulada hasta el 1de septiembre de 1997, los de muy alta tasa son Distrito Federal, Baja California, Jalisco, Morelos,Nayarit, Baja California Sur, Yucatán y Puebla; los estados de alta tasa son Tlaxcala, Guerrero, México,Quintana Roo, Michoacán, Nuevo León, Coahuila y Tamaulipas; las tasas medias corresponden aSonora, Colima, Veracruz, Oaxaca, Aguascalientes, Campeche, Querétaro e Hidalgo; finalmente los detasa baja son Sinaloa, Chihuahua, Tabasco, San Luis Potosí, Zacatecas, Chiapas, Durango yGuanajuato.

2.2.3. Distribución por persona

Desde el inicio de la epidemia, el sida ha afectado más al hombre que a la mujer; durante 1983 y 1984no se notificaron casos en mujeres, la razón de masculinidad llegó a ser de 30 en 1986; a partir de 1988





disminuyó hasta 5 en 1991; desde esta última fecha a 1997 se observó un discreto aumento hasta 7. Elgrupo de edad más afectado ha sido el de 25 a 34 años.

Gráfica 2

2.2.4. La mortalidad

El riesgo de morir por sida en México se ha incrementado de 0.68 en 1988 a 4.6 por 100 000 habitantesen 1996. Las entidades con muy alto riesgo de morir por sida, en 1995, fueron Distrito Federal, BajaCalifornia, Jalisco, Morelos, Colima, Yucatán, Nuevo León y México; las de riesgo alto: Baja CaliforniaSur, Nayarit, Puebla, Guerrero, Veracruz, Tlaxcala, Chihuahua y Sinaloa; de mediano riesgo: QuintanaRoo, Aguascalientes, Tamaulipas, Coahuila, Sonora, Tabasco, Oaxaca y Campeche; el grupo de bajoriesgo: Durango, Querétaro, Michoacán, Guanajuato, Hidalgo, San Luis Potosí, Zacatecas y Chiapas.

Durante 1995 el total de muertes por sida fue de 4 029; de las cuales, 483 fueron mujeres y 3 546,hombres; esto representa una razón de masculinidad de 7 hombres por cada mujer. El grupo de edadmás afectado fue el de 20 a 35 años, el tercer lugar como causa de muerte correspondió a los hombres.

2.3. Vías de transmisión

Por su mayor frecuencia la vía de transmisión más importante en México es la sexual. En adultos latransmisión sexual se incrementó de 84.7%, de los casos en los que se conoce la vía de transmisión, en1992, a 94.7% en 1997, en ambas fechas para lo notificado hasta julio del correspondiente año. Unproblema importante en este caso es el subregistro, que de 9.6% en 1992 pasó a 36.2% en 1997. Por locontrario la vía de transfusión sanguínea disminuyó de 13.8% en 1992 a 5.2% en 1997. Los casospediátricos en México hasta el 1 de julio de 1997 fueron 835, de los cuales el 61.0% tuvieron transmisiónperinatal, el 37.3%, sanguínea y 1.7%, sexual.

2.3.1. Transmisión sexual

La transmisión sexual del sida es la más importante vía en adultos en México; dentro de ésta, en las

categorías de homosexuales y bisexuales ha disminuido de 73% en 1990 a 65% en 1992 y 59.4 % en1997; por el contrario los heterosexuales aumentaron de 34.9% en 1992 a 40.6% en 1997. Del total decasos acumulados hasta el 1 de julio de 1997, los estados con mayor porcentaje de heterosexuales, enhombres adultos, son Puebla, Chiapas y Tlaxcala.





2.3.2. Transmisión sanguínea

La intervención en esta categoría de transmisión es quizás el mejor ejemplo de cómo la informaciónepidemiológica puede influir en la tendencia de una enfermedad. En 1986, ante la preocupación por latransmisión por transfusiones sanguíneas, el gobierno mexicano legisló sobre el manejo de esteelemento y se instituyó un programa de sangre segura; el resultado ha sido que, de 1991 a 1996, se hanevitado 1 397 contagios, ya que si la tendencia muestra que los casos por transfusión de 1983 a 1990 fue3 630, los ocurridos en ese mismo periodo de 1991 a 1996 fueron 2 233.

2.3.3. Transmisión perinatal

El número de casos perinatales ha disminuido de 24, notificados hasta el segundo semestre de 1992, a

19 en ese mismo periodo de 1997. De los 390 acumulados hasta el 1 de julio de 1997, el 53.1%corresponde al sexo masculino (207) y el 46.9, al femenino. Este descenso no es congruente con laheterosexualización de la epidemia documentada en el párrafo anterior.

3. Justificación

La información sobre el número absoluto de casos de sida ha sido y es importante para determinar lamagnitud actual del problema. Sin embargo, como en la mayoría de estos sistemas de vigilancia, loscasos de sida presentan importantes problemas de subregistro; por ejemplo se estima que el númeroreal de casos de sida a nivel mundial puede ser tres veces mayor que el notificado. Sumado a lo anterior,los casos de sida sólo reflejan una parte del problema del vih; también es necesario indicar que a fines de1994 se estimaba que el número de infectados por vih en el mundo desde el comienzo de la pandemiasuperaba los 14 millones, de los cuales un millón eran niños. En América Latina y el Caribe el número deinfectados se estimaba en más de 1.5 millones.

Además de la magnitud descrita, existen siete características generales del sida que hacen necesarioestablecer mecanismos de vigilancia: 1) la infección por vih/sida no confiere protección y es de por vida;2) tiene como reservorio al ser humano; 3) se transmite de persona a persona; 4) existe el portadorinfectante; 5) se conocen dos serotipos del vih: vih-1 y vih-2; 6) no se tiene conocimiento hasta elmomento de una vacuna efectiva; y 7) la letalidad actualmente es del 100%.

La vigilancia del vih/sida plantea un nuevo reto: dar los elementos para prevenir la infección en lapoblación mexicana. El sistema actual de vigilancia epidemiológica no corresponde a las necesidades deeste reto; el nuevo enfoque de información para la acción obliga a modificar, modernizar y, en su caso,cambiar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de vih/sida, en la búsqueda de nuevas alternativas ymecanismos que permitan satisfacer los requerimientos del sistema y guiar con mayor confiabilidad y

precisión, el desarrollo de los planes basados en una mejor y oportuna toma de decisiones.Es necesario, por lo tanto, desarrollar una reforma en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica delvih/sida, que permita a los niveles ejecutivos contar con información necesaria de calidad para tomar lasdecisiones adecuadas y elegir cursos concretos de acción; pero al mismo tiempo, es dar un paso hacia





una nueva concepción, de un sistema más activo, que permita interrumpir la cadena de transmisión y queen todos los niveles técnicos y administrativos del Sector Salud exista un flujo bidireccional de lainformación, de la divulgación y de las decisiones y acciones emprendidas.

4. Objetivo

El objetivo de la vigilancia epidemiológica del vih/sida y otras ets es contribuir a romper la cadena detransmisión y contar con información de calidad que ayude en el análisis epidemiológico y la planeaciónen salud, a fin de orientar oportuna y eficazmente las acciones en el control y prevención de estospadecimientos en la población mexicana. Este objetivo es congruente con del Programa deFortalecimiento de la Prevención y Control del vih/sida y Otras Enfermedades de Transmisión Sexual(1997-2000).

5. Historia natural del sida

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) se ha convertido en poco tiempo en un problema desalud pública; es una enfermedad causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (vih), que afectala capacidad del organismo para defenderse de infecciones y diversos tipos de cáncer.

La epidemiología del vih no puede ser comprendida si no se conocen sus mecanismos de transmisión. ElVirus de la Inmunodeficiencia Humana ha sido aislado de distintos fluidos orgánicos; de todos éstos,solamente la sangre, el semen, la secreción vaginal y probablemente la leche materna presentanevidencias epidemiológicas de que pueden servir como vehículo a la transmisión del agente infecciosoentre un individuo infectado y uno susceptible.

La transmisión del vih, por lo tanto, sólo puede ocurrir ante la presencia de uno de estos fluidos;consecuentemente, el paso del virus de un individuo a otro ocurre por un número limitado de vías:

¨ Vía sexual

¨ Vía sanguínea

¨ Vía perinatal

Brookmayer ha estimado la infectividad del vih según la vía de transmisión; de acuerdo con este autor la

probabilidad de transmisión por transfusión de sangre es la mayor: de 0.9; la perinatal es de 0.3; lasexual por relaciones homosexuales va de 0.032 a 0.008; y por relaciones heterosexuales, cuando elhombre es el infectado, va de 0.03 a 0.001 y, cuando la mujer es la infectada, es de 0.001.

Entre el momento de la infección y la aparición de la enfermedad, pueden transcurrir de 6 meses a 10años periodo durante el cual la persona infectada puede no tener ninguna manifestación clínica, aunquees capaz de transmitir la infección a otras personas por cualquiera de las vías descritas.

Hasta el momento actual, no existe tratamiento curativo ni vacuna contra esta enfermedad, por lo que sehace necesaria la adopción de medidas preventivas que limiten la propagación de la infección y eldesarrollo de la enfermedad.

5.1. Manifestaciones clínicas en pacientes pediátricos





La infección perinatal ocurre en hijos de madres infectadas por el virus, las cuales aun cuando puedencursar asintomáticas, pueden transmitir la infección y los anticuerpos anti-vih en forma transplacentaria,durante el parto o probablemente por lactancia.

Las manifestaciones clínicas en los niños que adquieren la infección por vía perinatal generalmente sepresentan dentro de los primeros 3 a 6 meses de vida; sin embargo pueden tardar hasta cinco años y

más en aparecer. La evolución clínica y el pronóstico varían de acuerdo con la edad en la que el pacienteinicia los síntomas y con el tipo de enfermedad con la que inicia las manifestaciones. La evolución esmás grave en menores de un año y en los que inician con neumonía por P. carinii. El niño infectadopuede presentar o no manifestaciones clínicas, es decir, la infección puede ser asintomática, comosucede en los pacientes infectados por vih que cursan sin datos clínicos de enfermedad y que puedentener su función inmunológica normal o alterada, o bien presentar infección sintomática. En este caso lospacientes infectados por vih con evidencia clínica de enfermedad pueden dividirse en seis subclases; esposible que un mismo paciente pertenezca a más de una subclase a la vez:

5.1.1. Manifestaciones inespecíficas (subclase A)Pertenecen a esta subclase los pacientes que presentan dos o más de los siguientes trastornos durantedos o más meses: 1) fiebre; 2) pérdida involuntaria de peso de 10% o más; 3) diarrea (tres o másevacuaciones líquidas al día persistentes o recurrentes); 4) desarrollo anormalmente lento; 5)hepatoesplenomegalia; 6) adenomegalias; y 7) parotiditis.

5.1.2. Enfermedad neurológica progresiva (subclase B)

Pertenecen a este grupo los niños con dos o más de los siguientes hallazgos, que deben serprogresivos: 1) pérdida de los progresos ya realizados o de la capacidad intelectual; 2) deficientecrecimiento cerebral (microcefalia o atrofia cerebral demostrada por tomografía axial computarizada oresonancia magnética nuclear); o 3) déficit motor simétrico, manifestado por dos o más de los siguienteshallazgos: paresias, tono anormal, reflejos anormales, ataxia o alteraciones de la marcha.

5.1.3. Neumonitis intersticial linfoide (subclase C)

Este diagnóstico se realiza en forma clínica o a través del estudio de una biopsia de pulmón. Eldiagnóstico clínico se establece con base en un cuadro de tos e imagen radiográfica de infiltradoreticulonodular bilateral, con o sin crecimiento ganglionar hiliar, por un mínimo de dos meses, sinrespuesta terapéutica antimicrobiana y en quien previamente se han excluido otras causas de infiltradopulmonar intersticial, como tuberculosis, neumonía por P. carinii , citomegalovirus u otras infeccionesvirales o parasitarias. El diagnóstico anatomopatológico se establece cuando existe infiltradolinfoplasmocitario intersticial y peribronquial sin un agente causal identificable.

5.1.4. Infecciones secundarias (subclase D) Se incluyen en esta subclase los niños que cursan con infecciones oportunistas secundarias a la





inmunodeficiencia y pueden subdividirse en tres categorías:

5.1.4.1. D-1: Dentro de esta categoría se encuentran las infecciones consideradas como "indicadoras"de inmunodeficiencia señaladas en la definición de los Centros de Control de Enfermedades (cdc).

5.1.4.2. D-2: Incluye infecciones bacterianas no explicadas, recurrentes, graves (dos o más en unperiodo de dos años), como la septicemia, meningitis, neumonía o abscesos en órganos internos oinfecciones de huesos o articulaciones.

5.1.4.3. D-3: Incluye enfermedades infecciosas, como la candidiasis oral crónica (que persista por dosmeses o más), dos o más episodios de estomatitis herpética en un año, o infección por herpes zoster queafecte a varios dermatomas.

El cuadro clínico desaparece en forma espontánea en un lapso menor de tres semanas y no existetratamiento específico. Por ello es necesario incluir a la infección por vih dentro del diagnóstico diferencialdel síndrome de mononucleosis infecciosa, particularmente en individuos que tengan antecedente deexposición al virus.

5.2.2. Infección asintomática

Dentro de este grupo se incluye a los individuos que se sabe están infectados por vih debido a lapresencia de anticuerpos, o algún otro método de diagnóstico (detección de antígeno, cultivo) y nopresentan manifestaciones clínicas de enfermedad. Generalmente no evidencian cambios inmunológicosdetectables por laboratorio. En términos generales, estos pacientes continúan asintomáticos durante

varios años y evolucionan posteriormente a otras formas del espectro clínico de la enfermedad.

5.2.3. Linfadenopatía generalizada

Pertenecen a este grupo los pacientes que, como consecuencia de la infección por vih, presentanadenomegalias mayores de 1 cm en dos o más sitios, a excepción de las regiones inguinales, conduración mayor de 3 meses. Los ganglios linfáticos más afectados son los cervicales, axilares yoccipitales, aunque también pueden estar crecidos los submaxilares y otros. Los ganglios miden de 1.0 a5.0 cm, son libres y tienden a ser dolorosos. El laboratorio puede revelar anemia, leucopenia y linfopenia

en grados variables además de la presencia de anticuerpos anti-vih.Aun cuando resulta difícil precisar el pronóstico de estos pacientes, se ha estimado que un 25 % de ellosevolucionará a sida en un lapso de 3 años.

5.2.4. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida)

El paciente infectado eventualmente puede desarrollar manifestaciones clínicas diversas que permitendiagnosticar el sida. No es raro que un mismo individuo presente dos o más problemas clínicos en forma

simultánea. Las manifestaciones clínicas que puede desarrollar un individuo son las siguientes:

5.2.4.1. Síndrome de desgaste o enfermedad constitucional: caracterizado por la pérdida de peso





involuntaria mayor del 10% del peso corporal y diarrea crónica (más de dos evacuaciones anormalesdiarias por más de 30 días), en ausencia de otra enfermedad concurrente que pudiera explicar estasmanifestaciones, como cáncer, tuberculosis, criptosporidiasis o alguna otra enteritis causada por losorganismos específicos.

5.2.4.2. Encefalopatía por vih: se caracteriza por disfunción cognoscitiva o motora incapacitante que

interfiere con el desempeño de las actividades cotidianas, progresiva, en ausencia de otras condiciones oenfermedades concurrentes que pudieran explicar estos hallazgos. El cuadro clínico de estos sujetospuede tener tres variantes:

5.2.4.2.1. Encefalitis subaguda manifestada por demencia

5.2.4.2.2. Mielopatía en la que se presenta paraparesia progresiva acompañada de ataxia, espasticidad eincontinencia

5.2.4.2.3. Neuropatía periférica manifestada en tres subtipos:

5.2.4.2.3.1. Neuropatía sensorial dolorosa que afecta los núcleos dorsales5.2.4.2.3.2. Neuropatía multifocal

5.2.4.2.3.3. Neuropatías desmielinizantes similares a las del Síndrome de Guillain Barré, y que se hanrelacionado con fenómenos autoinmunes. Se deberá descartar padecimientos concurrentes medianteexamen de líquido cefalorraquídeo, tomografía computarizada, resonancia magnética cerebral oautopsia.

5.2.4.3. Infecciones oportunistas: el tipo de infecciones que padecen los pacientes con sida es muyvariado; habitualmente son producidas por microorganismos que no ocasionan enfermedad en sujetoscuyo sistema inmunológico está indemne. Es el caso de neumonía por P. carinii , meningitiscriptococócica micobacteriosis atípicas, infecciones por citomegalovirus. En otros casos los pacientespresentan infecciones por microorganismos endémicos, como la tuberculosis y la salmonelosis.

5.2.4.4. Neoplasias: el tipo más frecuente es el sarcoma de Kaposi. Las manifestaciones clínicas sonmuy variadas. Generalmente se inicia en piel y mucosas como lesiones multicéntricas en forma demáculas, pápulas o nódulos ovoides de color rosáceo, rojizo o violáceo. Las lesiones cutáneas

predominan en el tronco, brazos cabeza y cuello, mientras que las de las mucosas son más comunes enel paladar duro, aunque pueden detectarse en la región gingival, orofaríngea o amigdalina; las lesionestienden a crecer, confluir y tornarse hemorrágicas y necróticas, particularmente las ubicadas en lasmucosas. Cursan con metástasis tempranas a órganos, particularmente al aparato digestivo, pulmón,hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y gónadas. Cerca del 50% muestra lesiones en los ganglioslinfáticos, donde tienden a localizarse en la región subcapsular. Otras neoplasias son el linfoma primariono Hodgkin, el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, el cáncer de cavidad oral y el cáncercloacogénico anorrectal.

5.2.4.5. Otros: en este grupo se incluyen otras condiciones clínicas que no pueden ser clasificadas enlos rubros previos, dado el desconocimiento que tenemos de otras manifestaciones de la enfermedad. Seconsideran en este grupo las hepatitis, diversos tipos de dermatosis, cardiopatías, trombocitopenias yotras alteraciones hematológicas.





6. Definición de infectado por vih y caso de sida

La definición de caso en este padecimiento ha tenido una evolución muy rápida. El proyecto de NormaOficial Mexicana nom-010-ssa2-1993 define tanto al infectado por vih como al caso en adultos y en niños

menores de 18 meses de la manera siguiente:6.1 Con base en los estudios de laboratorio realizados, se considerará que la persona se encuentra"infectada por el vih" o no, conforme a los siguientes criterios:

6.1.1. Se considera como persona infectada por el vih o seropositivo aquélla que presente dos resultadosde pruebas de tamizaje de anticuerpos positivos y prueba confirmatoria positiva (véase cap. 12),incluyendo pacientes asintomáticos que nieguen factores de riesgo.

6.1.2. No se considera a la persona como infectada si:

6.1.2.1. Sólo una de las pruebas de tamizaje realizadas resultó positiva, o6.1.2.2. Tiene dos resultados de pruebas de tamizaje positivas, pero las pruebas suplementarias sonnegativas.

6.1.3. En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje positivos, pero la pruebasuplementaria es indeterminada, deberá considerarse como posiblemente infectado y así se informará,recomendándose repetir diagnóstico de laboratorio (pruebas de tamizaje y suplementaria) tres mesesdespués.

6.2. Se considerará que una persona es un "caso de sida", cuando satisfaga la siguiente definición:

6.2.1. Sin evidencia de laboratorio de infección por vih, ya que la prueba no se realizó o sus resultadosson indeterminados y en ausencia de otra causa de inmunosupresión o inmunodeficiencia, los siguientesdiagnósticos comprobados por microscopía o cultivo son criterios para establecer el diagnostico de casode sida (véase lista A del cuadro 1).

6.2.2. Cuando la prueba de laboratorio para vih es positiva:

6.2.2.1. Uno o más de los siguientes diagnósticos comprobados por microscopía o cultivo (véase lista Bdel cuadro 1).

6.2.2.2. Uno o más de los siguientes diagnósticos realizados de manera presuntiva no comprobados pormicroscopía o cultivo (véase lista C del cuadro 1).

6.3. Criterios diagnósticos en menores de 18 meses de edad: una prueba positiva para anticuerposcontra vih no será definitiva, debido a la posibilidad de que los anticuerpos presentes sean de origenmaterno; por ello, para hacer el diagnóstico en este grupo se requiere:

6.3.1. En presencia de sintomatología y alteraciones inmunológicas de vih/sida, contar con pruebasuplementaria positiva; si bien en menores de 18 meses de edad las pruebas suplementarias, como elWestern Blot y la radioinmunoprecipitación no son útiles, ya que sólo las enunciadas en el incisosiguiente de este mismo apartado son de utilidad en este grupo de edad.

6.3.2. En ausencia de sintomatologia, deberá haber un resultado positivo en alguna de las siguientespruebas: cultivo de virus, determinación de antígeno viral, reacción en cadena de la polimerasa paradeterminar arn viral proviral.





Cuadro 1

Listas de enfermedades asociadas al sida según circunstancia del diagnóstico

A B C

- Neumonía porPneumocystis carinii

- Candidiasis esofágica,traqueal, bronquial opulmonar

- Infección diseminadapor M. kansasii ocomplejo M. avium- intracelulare (en un sitio

distinto o en asociación apulmón, piel, o nódulolinfático hiliar o cervical)

- Infección por Herpes simplex , causante deúlcera mucocutánea demás de un mes deduración, o bronquitis,esofagitis o neumonitisque afecte a personas

mayores de un mes deedad

- Infección porcitomegalovirus de unórgano interno que no seahígado, bazo o ganglioslinfáticos en pacientescon más de un mes deedad

- Toxoplasmosis cerebralen pacientes mayores deun mes de edad

- Criptosporidiasis condiarrea de más de un mesde duración

- Estrongilosisextraintestinal

- Leucoencefalopatíamultifocal progresiva

- Sarcoma de Kaposi en

- Sarcoma de Kaposi acualquier edad

- Linfoma primariocerebral a cualquier edad

-Linfoma no Hodgkin decélulas B o fenotipoinmunológico nodeterminado y cualquierade los siguientes tipos:

linfocitos pequeños nohendidos o sarcomainmunoblástico, linfomahistocítico difuso, linfomaindiferenciado, sarcomade células reticulares

- Complejo demencial oncefalopatía por vih

- Síndrome de desgaste

- Tuberculosis pulmonar oextra-pulmonar

- Diseminaciónextrapulmonar por M.avium o M. kansasii

- Infección extrapulmonaro diseminada, pormicobacterias de otras

especies, que no sealepra

- Histoplasmosisextrapulmonar odiseminada

- Isosporidiasis condiarrea de más de un mesde duración

- Coccidioidomicosisdiseminada

- Septicemia porsalmonela no tifoídica

- Neumonía porPneumocystis carinii

- Toxoplasmosis cerebralen pacientes mayores deun mes de edad

- Infección extrapulmonaro diseminada pormicobacterias (bacilosácido-alcohol resistentes,

de especie indeterminada- Retinitis porcitomegalovirus conpérdida de la visión

- Candidiasis esofágica

- Sarcoma de Kaposi

- Hiperplasia pulmonar

linfoide o neumonitisintersticial linfoide enmenores de 13 años

- Episodios recurrentes deneumonía, con o sindiagnóstico bacteriológico





pacientes menores de 60años

- Linfoma primariocerebral en pacientesmenores de 60 años

- Hiperplasia pulmonar

linfoide o neumonitisintersticial linfoide enpacientes menores de 13años

- Criptococosisextrapulmonar

- Dos o más infeccionesbacterianas en los dosaños anteriores enmenores de 13 años

- Episodios recurrentes deneumonía bacteriana

- Cáncer cérvico-uterinoinvasivo

7. Notificación y seguimiento de infectados por vih

y de los casos de sida

La coordinación adecuada en materia de vigilancia epidemiológica para la prevención y control delvih/sida, así como la participación de las estructuras y recursos humanos que intervienen en el sistemaen sus diferentes niveles es de gran importancia. Las adecuaciones administrativas y funcionales,establecidas por las normas referidas en este manual, a las estructuras de cada organización del SectorSalud, son competencia de cada institución.

7.1. Base conceptual

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica del vih/sida aplica para la recolección de la información e incluyedos métodos: el registro de infectados por vih y casos de sida y la encuesta. La utilización de estosmétodos depende del lineamiento conceptual definido a continuación.

Como parte de la reformulación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del sida, la dge realizó undiagnóstico a través del cual se encontró que el actual sistema tenía los siguientes problemas:

7.1.1 En cuanto a la integridad de la información se pudo identificar un retraso importante; se encontró enlos años 1994 y 1995 un subregistro del 33% y que el promedio de retraso en los casos problemanotificados en 1995 fue de 5 años.

7.1.2. El uso de diversos formatos y definiciones de caso genera inconsistencia en la información, comosucede con los certificados de defunción que no son acompañados de los formatos de registro; elloprovocó un gran número de casos en los cuales no se conoce la categoría de riesgo.

7.1.3. Las actividades se circunscriben al Registro Nacional de Casos de sida y en sólo en algunasentidades federativas realizan además encuestas centinelas, con muchos errores metodológicos,principalmente en sexo-servidores.

En respuesta a lo anterior se diseñaron cuatro lineamientos para la reformulación del Sistema deVigilancia Epidemiológica del vih/sida:

7.1.3.1. Encuestas centinela en población general y grupos de riesgo . Se define como la aplicación





del método de encuestas para recolectar la información que permita determinar la prevalencia de vih/sidaen la población general y en los grupos de riesgo.

7.1.3.2. Vigilancia epidemiológica de casos incidentes. Se entiende en este caso, a los estudiostendientes a determinar la evolución de la incidencia de vih/sida, con base en la información del RegistroNacional de Casos de vih/sida (véase capítulo 8).

7.1.3.3. Análisis de la mortalidad. Se considera los estudios que utilizan la base de datos del RegistroNacional de Casos de vih/sida, la de defunciones del inegi y la base del sieem, para investigar laevolución de la mortalidad (véase capítulo 9).

7.1.3.4. Encuestas en centros clínicos centinelas. Encuestas que se realizan en los institutos de saludo los hospitales de tercer nivel de las diversas instituciones, con el propósito de conocer la evolución dela sintomatología del sida y la asociación con otras entidades nosológicas (véase capítulo 10).

7.2. Componentes del sistema

La vigilancia epidemiológica del vih/sida está constituida de cuatro elementos:

7.2.1. Un sistema de información, definido como el proceso sistemático de recolección, recuento yclasificación, presentación y análisis de los datos de la epidemia de sida en la población; que ademáscumpla con los requisitos básicos de calidad como: la integridad, la exactitud, la oportunidad y lacomparabilidad.

7.2.2. Recursos humanos instruidos en epidemiología capaces de estimar la magnitud que representa elsida, detectar epidemias o subepidemias, documentar la distribución y propagación del sida, detectar yefectuar el seguimiento de casos y realizar el diagnóstico de laboratorio; con el objeto de ayudar aplanificar, ejecutar y evaluar las acciones para la prevención y control del sida.

7.2.3. Laboratorios que garanticen el diagnóstico del vih o caso de sida.

7.2.4. Un sistema de evaluación y supervisión con asesoría técnica en los distintos niveles técnico-administrativos.

7.3. Organización

El Sistema Vigilancia Epidemiológica de vih/sida es el resultado de un conjunto de relaciones funcionales,en el cual participan coordinadamente la Secretaría de Salud, Servicios Estatales de Salud parapoblación abierta, Institutos de Seguridad Social, el dif, Secretaría de la Defensa Nacional, Secretaría dela Marina, Servicios Médicos de pemex, institutos de salud, servicios médicos privados de salud, médicosde ejercicio libre de su profesión, también intervienen las escuelas y facultades de medicina y enfermería,cuerpos colegiados, asociaciones médicas, clubes de servicios y población en general los cuales

conforman:- Las Unidades de Vigilancia Epidemiológica (uve)

- Las Unidades de Vigilancia Epidemiológica Centinela (vec)





- Grupos institucionales

- Grupos interinstitucionales

- Órgano normativo

La coordinación se establece en los siguientes niveles:

7.3.1. Local

Hace referencia a los recursos humanos que están capacitados para identificar casos de vih/sida encualquiera de las formas indicadas en este manual; los servicios médicos que tienen mayor participaciónson: infectología, pediatría, perinatología, cancerología, neurología, ginecobstetricia, medicina interna,medicina preventiva y epidemiología; tienen el compromiso del estudio inmediato de los casos, elseguimiento clínico y epidemiológico de los casos probables hasta su clasificación definitiva. En estenivel se incluyen las unidades de 1°, 2° y 3er. nivel de atención. La Jurisdicción Sanitaria está ubicadadentro de este nivel, por lo que debe existir un coordinador de vigilancia epidemiológica jurisdiccional devih/sida.

7.3.2. Estatal

Se ubican en las delegaciones de los institutos de salud, el Consejo Estatal de Vigilancia Epidemiológica(ceve), el Consejo Estatal para la Prevención y Control del sida (coesida), el Consejo Municipal de sida

(comusida), las jefaturas de servicios coordinados o sus equivalentes en la organización gubernamentalde prestación de servicios de la población abierta. El dif, ini, sdn, sm, inn, inp y otras institucionesidentificarán este nivel para la notificación y apoyo de los casos detectados.

7.3.3. Nacional

Comprende las jefaturas nacionales de medicina preventiva de los institutos de seguridad social y de

otras dependencias sectoriales, el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica (conave), el ConsejoNacional para la Prevención y Control del sida (conasida), el Instituto Nacional de Diagnóstico yReferencia Epidemiológicos (indre) y la Dirección General de Epidemiología (dge) de la ssa.

La dge tiene la responsabilidad de la coordinación nacional para la vigilancia epidemiológica de lainfección por vih/sida.

La coordinación adecuada en materia de vigilancia epidemiológica para la prevención y control delvih/sida, así como la participación de las estructuras y recursos humanos que intervienen en el sistemaen sus diferentes niveles, es de gran importancia. Como ya se mencionó las adecuacionesadministrativas y funcionales, referidas en este manual, son competencia de cada institución.

7.4. Procedimientos





7.4.1. El Registro Nacional de vih/sida

Actualmente es el método por el cual se produce la mayor información de sida y consta de una base dedatos con más de 30 000 registros, pero tendrá que adecuarse para hacerse compatible con las nuevasbases de datos generadas a partir de estos procedimientos.

7.4.1.1. Instrumentos de recolección

Se utilizarán los formatos anexos para recolectar la información tanto de los seropositivos, como de loscasos; en esta ocasión el denominado "Notificación y Estudio Epidemiológico de vih/sida" (vih/sida98-1);además se tiene el de "Seguimiento de sero-positivos, casos y contactos" (vih/sida98-2); ambos sonenviados por el epidemiólogo de la unidad de vigilancia epidemiológica del nivel técnico-administrativocorrespondiente, cada año para los infectados por vih y cada seis meses para los casos de sida, deacuerdo con la Norma Oficial Mexicana 010. Finalmente, el "Informe Mensual de Procedimientos deMuestras de Laboratorio para vih/sida" (vih/sida98-3) recolectará la información de los individuos

atendidos en laboratorios tanto privados como oficiales.

7.4.1.2 Flujo de la información

Flujograma de notificación de caso de sida e infección por vih al Sector Salud

De acuerdo con la normatividad vigente, esta entidad nosológica es de notificación inmediata y se aplicaa todo el territorio nacional; por ello cualquier servidor de salud que conozca y trate un infectado por vih oun caso de sida deberá notificarlo a la Unidad de Salud de la Secretaría de Salud del área geográficacorrespondiente.

En estas circunstancias la fuente de información es el paciente mismo, del cual el médico tratante oquien lo atiende obtiene la información, con la que se llena el formato (vih/sida98-1), para los infectados

por el vih, ante un caso de sida en un adulto, o cuando se trate de un caso de sida en un menor de 18meses.

Para los casos de seguimiento de infectados o de vih/sida, se aplicará el formato vih/sida98-2 y sereportará cada seis meses; con seguimiento anual para los infectados y cada seis meses para los casos.





Los laboratorios reportarán en el formato vih/sida98-3 todos los individuos a quienes se realice la pruebay ésta haya resultado positiva. Cada uno de los laboratorios donde se hagan pruebas de vih, seanpúblicos o privados y los bancos de sangre, deberán de cumplir con la notificación de éstos, ya que esuna fuente de información fundamental para reforzar la notificación oportuna de los infectados y casos.

Los formatos anteriores serán recolectados por la jurisdicción del área correspondiente, en donde severificarán los datos y, en su caso, se corregirán y capturarán dentro del suave en el Epi-sida para sudescripción y análisis en la jurisdicción. Una vez capturados los datos se enviarán al nivel estatal por vía

electrónica (CC-mail) donde se procesarán para su análisis y envío por el mismo conducto a la DirecciónGeneral de Epidemiología para su concentración, control y análisis.

En cada uno de estos niveles se desarrollarán las investigaciones epidemiológicas respectivas quepermitirán definir las políticas y las acciones de prevención y control. Se respetará la proyecto denormatividad y flujos de información de cada institución.

7.5. Encuestas

Este método produce sólo una parte de la información de vih-sida y se llevará a cabo de acuerdo con lasituación que se presente; está definido y descrito en los apartados de vigilancia centinela y vigilancia encentros clínicos centinelas.

7.6. Difusión

La información deberá difundirse con la oportunidad que a continuación se detalla:

7.6.1. Semanalmente: en boletines específicos, en caso de que existan, en el nivel técnico-administrativocorrespondiente. Se sugiere para este caso sólo informar de la distribución geográfica, comparada con loocurrido en la misma semana del año anterior.

7.6.2. Mensualmente: podría ser incluida en los boletines semanales con la incorporación de cuadrosque describan la distribución por categorías de riesgo, edad y sexo, comparadas temporalmente con elaño anterior.

7.6.3. Trimestralmente: en este caso se considera publicar una información más detallada donde seincluya comparaciones con los tres años anteriores de la distribución de las categorías de riesgo porsexo, edad y distribución geográfica, así como la distribución por evolución.

7.6.4. Anualmente: un resumen de las prevalencias encontradas en las encuestas centinelas, un reportede la evolución de la incidencia y finalmente la descripción temporalizada de la mortalidad.

7.6.5. Se deberán de elaborar documentos con análisis específico. Sin embargo, cada nivel o institucióndeberá difundir por lo menos cada 6 meses su información con cifras oficiales, en apego al proyecto denormatividad de cada institución.

7.6.6. Anualmente: se deberá llevar a cabo una reunión nacional sobre el comportamiento epidemiológicodel vih/sida.

7.7. Notificación

En México, a partir de mayo de 1987 y de acuerdo con los modificaciones realizadas a la Ley General deSalud, publicada en el Diario Oficial , se ha determinado que el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquiridaes objeto de vigilancia epidemiológica (art. 134) y la notificación de los casos en los que se detecte lapresencia del virus de inmunodeficiencia humana o de anticuerpos a dicho virus deberá hacerse en forma





obligatoria e inmediata (art. 136). La notificación deberá realizarse en los términos de lo dispuesto por laLey General de Salud; es obligatoria la notificación o aviso inmediato de los casos de sujetos infectadoscomprobados por vih a la autoridad sanitaria más cercana.

La notificación o aviso se hará en los formatos aprobados por la Secretaría de Salud de acuerdo con losprocedimientos que establece el proyecto de Norma Oficial Mexicana nomssa-017, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 17 de noviembre de 1986.

7.7.1. Notificación de infectado por vih y caso de sidaSe considerarán infectados por vih para fines de aviso y notificación los sujetos que cumplan con loscriterios de la definición de infectado (véase capítulo 6). La notificación de los sujetos confirmados comoinfectados por vih deberá hacerse en copia del formato "Notificación y Estudio Epidemiológico devih/sida" (vih-sida98-1), que se reproduce en este manual.

7.7.1.1. Actividades de aviso y notificación de asintomático y caso de sida

7.7.1.1.1. Notificación

El epidemiólogo o en su ausencia el médico responsable, una vez comprobada la situación de infectadopor vih asintomático o sida, deberá llenar el formato "Notificación y Estudio Epidemiológico de vih/sida"(vih-sida98-1), que se reproduce en este manual.

7.7.1.1.2. Búsqueda de contactos de vih/sida

El epidemiólogo deberá realizar el estudio epidemiológico del sujeto e incluirá la búsqueda de contactos;para tal fin se anotarán los datos en el formato "Notificación y Estudio Epidemiológico de vih/sida" (vih-sida98-1), así se deberá anotar la situación de los contactos en el formato "Seguimiento de sero-

positivos, casos y contactos" (véase capítulo 8). 7.7.1.1.3. Asesoría médica y consejería psicológica

Se realizará una evaluación clínica del paciente y, de ser necesario, se le referirá a una unidadespecializada, con un equipo multidisciplinario o equivalente de acuerdo con la disponibilidad y loestablecido en la Norma Oficial Mexicana nom-010 para la prevención y control del vih/sida.

Se proporcionará al sujeto y a sus contactos orientación psicológica y asesoría sobre medidas

preventivas. Esta actividad es de particular importancia y deberá tener en cuenta el impacto individual ysocial sobre el sujeto al saberse infectado por vih. Asimismo se respetarán los derechos del individuo y lagarantía de la confidencialidad proporcionada.

8. Estudios de contactos de personas infectadas por vih

La detección del paciente vih/sida es el detonador de una serie de actividades de vigilanciaepidemiológica, dentro de las cuales la notificación y el estudio oportuno de casos son la base paraconocer la situación real de la enfermedad. Como parte del estudio epidemiológico, el estudio decontactos y su seguimiento son la estrategia que, por un lado, ampliará el conocimiento de lo que ocurrecon el vih, así como las posibilidades de acciones de prevención y control; y por otro lado puede ser unaestrategia que a futuro contribuya a la modificación del comportamiento de la enfermedad.





Es importante señalar que se deben respetar íntegramente los derechos de las personas infectadas porel vih o con sida, con fundamento a los artículos número 1, 3, 4, 6, 9, 11, 14 y 16 de la ConstituciónPolítica de los Estados Unidos Mexicanos, así como el artículo 51 de la Ley General de Salud, yexpresado por la Comisión Nacional de Derechos Humanos en 1992.*

8.1. Justificación y objetivos

En México, como en otros países, la forma predominante de transmisión de infección por vih es la sexual,no obstante es importante conocer el resto de vías de transmisión y su trascendencia; la vigilanciaepidemiológica de los contactos constituye una de las actividades importantes, cuyo propósito esidentificar el estado que guardan los contactos en relación con el vih-sida, lo cual permitirá orientarles eincidir más tempranamente para reducir el riesgo de contagio y mejorar su calidad de vida mediante laintervención de un tratamiento médico temprano; así como identificar la frecuencia por vía de transmisiónde esta enfermedad. La notificación de los contactos implica su "búsqueda", es decir, la práctica deidentificar, asesorar y tratar a las parejas sexuales de personas con enfermedades de transmisión sexual

(ets) u otros contactos como una estrategia de los programas de control de ets.

El estudio de los contactos comprende también a los individuos involucrados en la transmisión por larecepción de sangre y sus componentes. Si bien desde 1986 es obligatoria la investigación deanticuerpos anti-vih en la sangre y sus componentes que se utilicen con fines terapéuticos, dado eltiempo que transcurre a partir de la infección hasta el inicio de la sintomatología, la transmisiónsanguínea ocurrida antes de esta fecha se hará manifiesta en los próximos años. Incluye también latransmisión por compartir agujas en el ámbito de la drogadicción intravenosa, o en la aplicación demedicamentos con material no esterilizado. Asimismo se deben estudiar las personas queaccidentalmente se hayan expuesto al vih en el ambiente laboral; esta forma de transmisión, aunque espoco frecuente, debe ser tomada en cuenta.

También se investiga a los individuos involucrados en la transmisión perinatal, particularmente la madre.Es frecuente que el niño inicie con la sintomatolgía asociada a la infección por vih, mientras que la madrese encuentra aún asintomática, por lo que ante un caso de sida en un niño deberá investigarse el estadoserológico de los padres.

No hay duda de que el seguimiento de los contactos disminuye la presencia de casos, al cortar la cadenade transmisión. Es importante considerar que los resultados demostrables se observarán a medianoplazo y no de manera inmediata. Esta situación deberá ser considerada por el personal de salud querealice el seguimiento de los contactos en el entendido de que su compleja labor tendrá frutos hasta

entonces.Hasta el momento el tratamiento con retrovirales no ha demostrado la eliminación total del virus; sólo seha visto una disminución de su número, que trae como consecuencia un incremento en la calidad de vidadel paciente y, desde el punto de vista epidemiológico, un aumento en su capacidad infectante, lo cualpodría aumentar la transmisión; en resumen no se considera que estos medicamentos constituyan lacura del vih/sida.

.*sida, vih. Derechos humanos , conasida, mcsc, Confederación de Organismos Gubernamentales, A.C. y gis-sida, México,1992

8.2. Definiciones





Para propósitos de vigilancia se consideran las siguientes definiciones:

8.2.1. Periodo de infectividad o de contagiosidad: es aquél durante el cual existe riesgo detransmisión; en el caso de infección por vih, éste se inicia a partir de que el individuo se expone al virus yéste se aloja en su organismo y dura hasta que el individuo fallece.

8.2.2. Caso índice: individuo en quien se diagnostica por primera vez una infección por vih confirmada oes caso de sida.

8.2.3. Contacto: se consideran a las siguientes personas como contactos:

8.2.3.1. Personas que han tenido relaciones sexuales con el caso índice durante el periodo deinfectividad o después de 1980 en caso de desconocerse la fecha de infección.

8.2.3.2. Personas que donaron sangre, órganos o tejidos al caso índice después de 1980 y antes delinicio de manifestaciones clínicas asociadas a la infección por vih.

8.2.3.3. Personas a quienes el caso índice donó sangre, órganos o tejidos durante el periodo deinfectividad o después de 1980.

8.2.3.4. Personas que han compartido equipo de inyección intravenosa con el caso índice durante elperiodo de infectividad o después de 1980 en caso de desconocerse la fecha de infección.

8.2.3.5. Hijos nacidos después de la fecha probable de infección de la persona índice o después de 1980en caso de desconocerse.

8.2.3.6. La madre, cuando en el caso índice se sospeche de transmisión perinatal.

8.2.3.7. Personas que accidentalmente han expuesto mucosas, heridas, o laceraciones de la piel afluidos, secreciones o tejidos del caso índice, o que se han punzado la piel con algún instrumento

contaminado con sangre del caso índice.

8.3 Actividades de notificación de contactos de

personas infectadas por vih

La notificación y seguimiento de contactos será responsabilidad de la institución que identifica el caso, deacuerdo con la disponibilidad de sus recursos; de no contar con ellos, previa notificación a la ssa en elnivel local o jurisdiccional y coordinación, ésta apoyará en las actividades necesarias.

8.3.1. A todo paciente a quien se haya confirmado la presencia de anticuerpos anti-vih, o a quien se hayadiagnosticado sida, el médico que realice el diagnóstico le pedirá que avise de esto a sus contactos y losinvite para que acudan a los servicios de detección y asesoría, especialmente en situaciones en dondeno sea posible su localización por encontrarse en otra entidad federativa. El personal de salud asesoraráa la persona infectada por vih sobre la información a proporcionar a sus contactos y sobre las técnicaspara hacerlo. En caso de que el paciente prefiera que la notificación sea realizada por el personal desalud, el epidemiólogo o el médico responsable solicitará que de manera voluntaria y confidencialproporcione los nombres y domicilios de sus contactos. En el caso de que el paciente no acceda anotificar sus contactos, ya sea de manera personal o por el personal de salud; esta decisión debe constaren el expediente y deberá ser firmada por el paciente.

El médico que identifique el seropositivo o el caso de sida deberá llenar el formato de vih/sida98-1 yapoyar el estudio epidemiológico de contactos.

8.3.2. De manera confidencial, el epidemiólogo o personal responsable, en colaboración con médico que





identifica el caso, deberá de realizar el estudio de contactos en el centro de salud o a la unidad de saludapropiada, así como, a petición expresa, respetar la identidad del caso índice.

Ante la presencia de un vih positivo (para lo cual deberá de tomar en cuenta la historia natural de laenfermedad y la guía) y si no se cuenta con recursos o información, el médico responsable deberá referiral paciente a donde reciba atención.

8.3.3. Se proporcionará a los contactos:

8.3.3.1. Asesoría sobre las implicaciones de haber estado expuesto a la infección o a la probabilidad deestar infectado.

8.3.3.2. Prueba de detección de anticuerpos anti-vih en forma voluntaria, anónima y confidencial.

8.3.3.3. Asesoría previa y posterior a la realización de la prueba.

8.3.3.4. Referencia para su atención médica y psicológica en caso de requerirla.

8.3.3.5. En caso de confirmarse como vih positivo o caso de sida, seguirá los procedimientosanteriormente establecidos.

8.3.3.6. Si el resultado de la confirmatoria es indeterminado, consulte el capítulo 11 del laboratorio.

8.3.4. El formato vih/sida98-2 será manejado en la unidad que notifica, con periodicidad semestral por elmédico responsable o el epidemiólogo.

8.3.5. El encargado de la unidad médica notificante enviará los formatos en sobre cerrado (de acuerdo

con lo establecido en el capítulo 7, en flujo de la información) a la jurisdicción sanitaria que corresponda,donde se deberá concentrar la información e informar a las jefaturas de Servicios Coordinados de SaludPública estatales, o a las secretarías de Salud Pública estatales, quienes serán responsables deconcentrar la información y enviarla al nivel central nacional para concentrar, procesar, analizar ydifundir, con apego al proyecto de norma institucional.

8.4. Consideraciones para el estudio y seguimiento de contactos

8.4.1. El estudio de seguimiento deberá de considerar:

8.4.1.1. El estudio inicial y seguimiento posterior

8.4.1.3. Seguimiento deberá ser individual

8.4.1.4. Número de contactos identificados. Cuando el número de contactos rebase la capacidadoperativa de la unidad o jurisdicción, se hará el estudio sólo a los contactos actuales conocidos.

8.5. Consideraciones éticas





La notificación y seguimiento de contactos debe llevarse a cabo según los siguientes principios:

8.5.1. Respeto a los derechos humanos y a la dignidad de lo contactos y del caso índice.

8.5.2. Apego a la ética médica y la legislación vigente cuando el caso índice se niegue a notificar o apermitir la notificación de un contacto.

8.5.3. Acceso completo a los servicios disponibles, independientemente de su voluntad de cooperar conlas actividades de notificación de parejas, para los casos índice y sus contactos.

8.5.4. Confidencialidad de la información verbal y escrita; se debe tener en cuenta que, sin embargo, enocasiones se puede inferir la identidad de la persona índice, cuando ésta sólo tiene un contacto.

8.6. Formato e instructivo para el "Informe de seguimiento

de sero-positivos, casos y contactos" (vih/sida98-2)

El formato "Informe de seguimiento de sero-positivos, casos y contactos" deberá ser utilizado para elseguimiento de casos y contactos. En caso de sida, seguimiento semestral y para los vih, seguimientoanual.

9. Vigilancia de la mortalidad

La incidencia y el registro de casos es importante en sida, sin embargo se ha observado un subregistro,además de notificación tardía, comprobados en parte con la revisión oportuna y detallada de loscertificados de defunción, donde al concordar los certificados de defunción con el registro de casos,donde se observa si éstos estaban o no notificados en el registro, y al recuperar información disponiblepara finalmente realizar las acciones de control y prevención pertinentes.

Se ha observado a través del análisis de la mortalidad por sida que es la 15a. causa de muerte en lapoblación general y en el sexo masculino; en las mujeres está fuera de las primeras veinte.Aproximadamente el 85% de los casos fallece antes de 18 meses después de su notificación (imss).

9.1. Objetivo

Indagar la evolución de la mortalidad por sida a través del conocimiento de casos y analizar con otrasmediciones la tendencia de la enfermedad; con ello se espera realizar estimaciones para futurosescenarios con la finalidad de intentar prever estrategias de prevención y control.

9.2. Justificación





El análisis de la mortalidad reviste una gran importancia en la vigilancia epidemiológica del sida, ya queal igual que la tasa de incidencia, mide la frecuencia de eventos, lo que requiere especificación delperiodo durante el cual se han contado las defunciones. En otras palabras se mide el riesgo de morir porsida.

Es necesario distinguir dos tasas descriptivas de la muerte: la tasa de mortalidad y la de letalidad porsida. En ambas, el numerador es el mismo (el número de personas que mueren por sida en determinadoperiodo), pero los denominadores son diferentes. En la tasa de mortalidad, el denominador es la

población total dentro de la cual ocurrieron las muertes, mientras que en la tasa de letalidad eldenominador sólo considera a los enfermos de sida. Así, la tasa de mortalidad expresa el riesgo de morirde la población con sida, en cambio la de letalidad expresa la probabilidad de morir de los enfermos desida. Ello requiere del conocimiento de los casos desde que son enfermos y no hasta que fallecen.

9.3. Asignación de responsables y funciones

La información y procedimientos de mortalidad seguirá los lineamientos del Sistema de InformaciónEstadística y Epidemiológica de Mortalidad (sieem):

9.3.1. La unidad médica expedirá el certificado de defunción y enviará a través del familiar el original ydos copias al Registro Civil.

9.3.2. La ssa se encargará de recolectar los certificados de defunción en la oficialía del Registro Civil(cada semana o cada 15 días en casos especiales).

9.3.3. La jurisdicción sanitaria (que inicia la vigilancia epidemiológica de la mortalidad) es la responsablede asegurar la revisión inicial de los certificados de defunción, con el objeto de identificar las muertes

sujetas a vigilancia epidemiológica (entre ellas sida); la vigilancia se efectuará de acuerdo con lossiguiente:

9.3.3.1. Revisión de todos los certificados de defunción, en busca de los diagnósticos relacionados consida: sida, vih, sarcoma de Kaposi, síndrome de desgaste (véase categorías clínicas a, b, c, capítulo 6).

9.3.3.2. En los certificados de defunción con los diagnósticos antes señalados, identificación del nombredel fallecido, de tal forma de se pueda hacer la revisión de ellos en el registro de vih/sida de la jurisdicción.

9.3.3.3. Al revisar los certificados, ratificación del diagnóstico en el formato de ratificación y rectificación;

envío del original al nivel estatal, quien a su vez lo enviará al inegi y una copia a la dge.

9.3.3.4. En casos identificados por certificado de defunción que no sean notificados al sistema devigilancia de sida como tales, solicitud a la unidad o institución correspondiente donde se realizó elcertificado) del envío del formato de "Notificación y Estudio Epidemiológico de vih/sida", así como elestudio y seguimiento de los contactos. Cuando el paciente no haya sido tratado por ninguna institución,el caso se deberá incluir en el registro como defunción con los datos disponibles y concluir lainvestigación. La jurisdicción debe asegurar la inclusión del paciente en el sistema de vigilancia devih/sida.

9.3.3.5. Asimismo cuando un caso de vih/sida fallezca, verificación de que exista el certificado dedefunción correspondiente en los datos de mortalidad; este podrá o no tener como causa básica el sida.En conclusión, el caso deberá tener certificado de defunción independientemente de la causa de muerte.

9.3.4. Garantía de la confidencialidad del caso y sus contactos.





9.3.5. La jurisdicción es la responsable de integrar la información de las unidades del Sistema Nacionalde Salud de su área de adscripción, así como de la revisión, concentración, proceso y análisis deinformación.

9.3.6. La jurisdicción deberá informar a las unidades sobre los casos conocidos por otras fuentes (casosidentificados por la ssa y que son derechohabientes de imss, issste, etcétera).

9.3.7. La información validada será concentrada en el registro de casos de sida (Epi-sida) y en el

Sistema Estadístico Epidemiológico de Defunciones (seed).9.3.8. La jurisdicción deberá enviar la información rectificada, analizada y validada a nivel estatal demanera concentrada y oportuna.

9.3.9. El nivel estatal es el responsable de coordinar actividades y de la revisión, validación,concentración de información y de enviarla a nivel central de manera oportuna.

9.4. Análisis de la información

9.4.1. El análisis se deberá realizar con la validación de la información de la base de datos delRegistro Nacional de vih/sida (Epi-sida) y la base de datos de mortalidad (seed), de acuerdo con losiguiente:

9.4.1.1. Comparar la información de las bases de datos del registro y de mortalidad.

9.4.1.2. Hacer análisis descriptivo (edad, sexo, institución, lugar de atención, fecha de la defunción,ocupación, causas asociadas de muerte). Así también con ambas bases de datos, se debe realizaranálisis específico (factores de riesgo, sobrevida, distribución de la enfermedad según nivel).

9.4.1.3. Monitorear las tasas de mortalidad y letalidad periódicamente.

9.4.2. Difundir los resultados de acuerdo con lo descrito en el capítulo 6.

10. Vigilancia centinela

La dificultad de contar con datos recientes y de medir la prevalencia del vih en la población generó lanecesidad de buscar diversas estrategias. La vigilancia centinela del vih es una estrategia que apoya lavigilancia epidemiológica del vih/sida. Mide la prevalencia de la enfermedad en la población general ogrupos específicos a través de la aplicación de encuestas; con ello origina datos actualizados para unatoma de decisión oportuna. De acuerdo con lo anterior, existen dos formas de hacer la vigilanciacentinela: una a través de encuestas a grupos poblacionales y otra en los centros clínicos.

10.1. Antecedentes

En México, la vigilancia epidemiológica de vih se inició en 1985 a través de encuestas serológicas enhombres homosexuales y bisexuales. Posteriormente, en 1988, se aplicaron en 18 ciudades a grupos dehomosexuales y bisexuales, sexoservidores, poblaciones cautivas, en centros de detección, hemofílicos,en cadáveres y pacientes neurológicos y psiquiátricos. En estos grupos se realizaron encuestas de tipotransversal.





A partir de 1991 se adoptó la metodología de vigilancia epidemiológica en población centinelarecomendada por la Organización Mundial de la Salud (oms) y se trabaja con las poblacionesmencionadas (excepto hemofílicos, cadáveres, pacientes neurológicos y psiquiátricos) y también conmujeres embarazadas, pacientes con tuberculosis y hombres y mujeres con antecedente de tener algunaenfermedad de transmisión sexual (ets).

En 1995 conasida, por acuerdo de la Dirección General de Epidemiología (dge), se hizo cargo de

continuar la vigilancia y continúa realizando estas encuestas en grupos específicos, con prioridad algrupo de mujeres embarazadas. En 1996 se realizó una revisión y actualización en los formatos y hastael momento la metodología usada es la encuesta ligada al nombre del sujeto investigado de acuerdo conel Programa Regional de sida/ets de la Organización Panamericana de la Salud.

Desde el inicio de la vigilancia epidemiológica a través de la encuesta centinela, se han realizado a lafecha más de 65 000 pruebas de búsqueda de anticuerpos vih en individuos a los que se haproporcionado antes y después asesoría en forma confidencial y voluntaria.

La vigilancia centinela ha permitido estimar la magnitud de la infección, caracterizar los factores de riesgoy definir grupos poblacionales de riesgo y áreas geográficas con mayor prevalencia de infectados. Esta

información ha sido útil para diseñar y evaluar estrategias de intervención.

La prevalencia de vih/sida, de acuerdo con los resultados de las encuestas centinela, sigue siendo mayoren el grupo de hombres homosexuales y bisexuales, con una cifra promedio de 15.5%, aunque enciudades como el D.F. y Guadalajara se han observado porcentajes de hasta 37.6%. En sexoservidoresla prevalencia promedio es menor (13.6%). Finalmente, los pacientes con tuberculosis, reclusos yusuarios de drogas intravenosas presentan cifras más reducidas, aunque en éste último caso se hanencontrado prevalencias de hasta 9.0% en ciudades como Mexicali y Tijuana.

Por lo que respecta a los donadores voluntarios, se han realizado 1 104 512 estudios de detección y laprevalencia encontrada fue de 0.04 por ciento.

Durante el periodo de 1985-1990, se estudió a mujeres sexoservidoras en 18 estados de la república y seencontraron prevalencias que fluctúan de 0.0% a 5.2%; en cambio, en el periodo 1991-1996 estasprevalencias han sido significativamente más bajas en este mismo grupo. En mujeres embarazadas laprevalencia fue nula durante el primer quinquenio, pero en este último es del 0.04 por ciento.

10.2. Objetivo

Identificar el comportamiento de la prevalencia por infección del vih, lo que permitirá la toma dedecisiones en la planificación de programas y recursos de acciones preventivas en la transmisión del vih.

10.3. Organización

10.3.1. En cada entidad federativa el Comité Estatal de Vigilancia Epidemiológica (ceve) orientará laslíneas de trabajo de acuerdo con las necesidades de las áreas.

10.3.2. En el seno del ceve se elegirá la jurisdicción donde se realizará la encuesta centinela, así como el





grupo a estudiar, de acuerdo con la situación epidemiológica del vih/sida en el estado. Las diferentesinstituciones de salud que conforman el ceve se coordinarán para determinar la participación de cadauna de ellas en la veec.

10.3.3. El responsable estatal, con el apoyo del ceve, supervisará sistemáticamente las actividadesrealizadas en el nivel jurisdiccional y selectivamente a nivel local. En el nivel nacional se realizará con elapoyo del conave.

10.3.4. En el ceve se analizará la información para la toma de decisiones en el estado.10.3.5. La asesoría y capacitación en derechos humanos será responsabilidad del encargado delprograma de vih/sida en el estado.

10.3.6. La Dirección General de Epidemiología integrará la información de las entidades federativas y laanalizará en el seno del grupo de trabajo de vih/sida del conave y se encargará de la difusión de losresultados.

10.4. Vigilancia centinela en grupos poblacionales de riesgo

10.4.1. Metodología para la realización de una encuesta centinela

Una encuesta centinela consta de dos etapas fundamentalmente; la primera se refiere a la planeación enla cual se definirán los objetivos, dónde, cuándo y el tipo de encuesta y los recursos a utilizar. La segundaserá la etapa de operación, en la cual se llevarán a cabo las actividades planeadas.

10.4.1.1. Planeación

10.4.1.1.1. Definición del universo. Se considerará cuatro tipos de universos:

10.4.1.1.1.1. Población general . Toda persona mayor de 18 años que viva habitualmente en una zonageográfica seleccionada. La encuesta en población general se realizará cada tres años.

10.4.1.1.1.2. Embarazadas . Mujeres embarazadas que al momento de la encuesta vivan habitualmenteen una región seleccionada y que acudan a algún servicio médico durante su embarazo y la atención del

parto. La encuesta en embarazadas se debe realizar anualmente.

10.4.1.1.1.3. Hombres jóvenes . Todos los individuos del sexo masculino mayores de 18 años y menoresde 30 que vivan en la zona geográfica seleccionada y que acudan a los servicios de urgencias por algunaatención que requiera la toma de una muestra sanguínea. Se realizará anualmente.

10.4.1.1.1.4. Grupos especiales . Cada estado tiene la posibilidad de definir un grupo para encuestar, deacuerdo con su riesgo epidemiológico; por ejemplo, sexoservidoras y población indígena; en este últimocaso se deberá de considerar como la población general y se realizará cada tres años.

10.4.1.1.2. Diseño del muestreo

10.4.1.1.2.1. Determinación del tamaño de muestra.





La fórmula para el cálculo del tamaño de la muestra es la siguiente:

Z2pqn = --------

d2

Donde: z = la constante conocida del nivel de confianza deseado.

p = la prevalencia observada por estudios previos o la estimada (en %).

q = 100%-p

d = la diferencia entre la prevalencia estimada y los límites del intervalo de confianza que se pretendeaceptar.

Ejemplo: Si la prevalencia estimada en el grupo a ser estudiado es del 19% (p=10% y q=90%) y se acepta un intervalo de confianza de 7 a 13% (d= 13%-10% o 10% -7%=3) para un nivel de confianza del

90% (Z=1.65) se tiene que:

(1.65)2 (90)(10)n= ---------------------- =272

32

10.4.1.1.2.2. Selección de la muestra

10.4.1.1.2.2.1. Una vez que se conoce el número de individuos que se encuestarán según la muestra, seprocede a seleccionarlos del universo definido. Este paso se determina obviamente por el universo deacuerdo con lo siguiente:

10.4.1.1.2.2.2. Para el caso de la población general se seleccionará de acuerdo con el marco muestralmaestro jurisdiccional y se tomará en cuenta las viviendas y el promedio de habitantes mayores de 18años por vivienda.

10.4.1.2. Las embarazadas serán seleccionadas de la siguiente manera:

10.4.1.2.1. Se elegirá al azar los hospitales que conformaran el marco muestral de hospitales del estado.10.4.1.2.2. Se encuestará a las embarazadas que sean atendidas en el o los hospitales seleccionadosdurante un periodo determinado; en el caso de que en dicho tiempo no se cumpla con el tamaño demuestra, se tomarán en el hospital más cercano.

10.4.1.2.3. Para el caso de los hombres jóvenes será:

10.4.1.2.3.1. Se elegirá al azar los hospitales con servicios de urgencia que conformarán el marcomuestral de hospitales del estado,

10.4.1.2.3.2. Se encuestará a los hombres jóvenes que sean atendidos en el o los hospitalesseleccionados durante un periodo determinado; en el caso de que en dicho tiempo no se cumpla con eltamaño de muestra, se tomarán en el hospital más cercano.

10.4.1.2.4. Cuando se trate de grupos especiales la selección se hará de acuerdo con el marco maestro





que se tenga para dicho universo.

10.4.1.2.5. Seleccionar la forma de participación. Además de la selección de acuerdo con el grupodefinido, es necesario seleccionar la forma de participación; para con ello es necesario evitar en loposible el sesgo de participación, para lo cual se hacen las siguientes propuestas, los planificadoresdeberán elegir cuál es la mejor para su caso en particular.

La selección debe de ser de dos tipos

10.4.1.2.5.1. Ligada al nombre. Se realiza previo consentimiento del encuestado y por lo tanto podránutilizarse cuestionarios; podría medirse además riesgo y otras características (se aplicarán los formatosvih/sida98-4, vih/sida98-5 y vih/sida98-6).

10.4.1.2.5.2. No ligada al nombre. Se trata de una prueba de sangre, originalmente obtenida con otrosobjetivos, en la cual no se puede identificar al individuo donante con la muestra.

Para cumplir con el objetivo de la veec (obtener una medición de la prevalencia del vih lo más válida yfiable posible), la forma de participación más recomendable es la prueba no ligada a nombre, ya que es elque menor sesgo de participación tiene.

10.4.1.2.6. Criterio de inclusión: pertenecer a los diferentes grupos poblacionales, de acuerdo con ladefinición operacional de cada uno de ellos, y aceptar participar voluntariamente.

10.4.1.2.7. Criterios de exclusión

10.4.1.2.7.1. Rechazo a participar en el estudio

10.4.1.2.7.2. Antecedente de infección por vih

10.4.1.2.7.3. En mujeres embarazadas, antecedente de haber participado en encuestas centinelasdurante el mismo embarazo

10.4.1.2.8. Criterios de sustitución

10.4.1.2.8.1. En cada grupo se permite la sustitución de los sujetos estudiados por nuevos participantesde acuerdo con criterios específicos.

10.4.1.2.8.1.1. Grupos de baja repetitividad: en éstos es muy poco probable seleccionar a la mismapersona dos veces, por ejemplo el caso de los estudios con mujeres en el momento del parto ydonadores de sangre; en hombres accidentados se substituye a todo el grupo en cada periodo delestudio.

10.4.1.2.8.1.2. Grupos de alta repetitividad: es el caso de sexoservidoras, hombres militares y operadoresque se encuentren bajo control médico. En estos casos se puede hacer estudios del mismo grupo ysustituir solamente a los que seroconviertan a positivos.

10.4.1.2.9. Se recomienda la captura en el programa electrónico de la información recolectada (Epi-sida).

10.4.1.2.10. En el caso de las encuestas ligadas a nombre se determinarán los cuadros y gráficos para ladescripción de la información.

10.4.1.2.11. Organización y administración. En esta etapa se requiere definir quién o quiénesparticiparán, qué harán y con qué recursos.





10.4.1.2.12. Cronograma de actividades. Se diseñará una matriz que informe sobre las etapas de laencuesta, sus responsables y el tiempo en que se concluirá.

10.4.1.2.13. Presentación del protocolo al ceve y al conave.

10.4.2. Operación de las encuestas centinela

10.4.2.1 Capacitación al personal que realizará el estudio.

10.4.2.2. Recolección de muestra de sangre y en su caso del cuestionario, en las encuestas ligadas anombre.

10.4.2.3. Validación de la información recolectada.

10.4.2.4. Captura de la información.

10.4.2.5. Validación de la información capturada.

10.4.2.6. Análisis de la información. Calculo de la prevalencia y estimación de intervalo para un 95% deconfianza. En caso de las ligadas a nombre producción de cuadros y gráficos para la caracterización entiempo, persona y espacio.

10.4.2.7. Informe final, al ceve y al conave.

10.4.3. Supervisión y evaluación

La supervisión se realizará de forma vertical del nivel nacional al estatal y del estatal al jurisdiccional. Elobjetivo será asesorar en cuanto a la metodología de la población a estudiar y la obtención de la muestrasanguínea, sensibilización, consejería u orientación, según el nivel de que se trate.

La evaluación estará de acuerdo con los indicadores de resultados si se trata del nivel nacional al estataly los de proceso del estatal al jurisdiccional.

10.4.3.1. Indicadores de proceso

10.4.3.1.1. Cobertura . Este indicador se aplicará tanto en encuestas ligadas como en no ligadas.

10.4.3.1.1.1. Objetivo: cuantificar la población estudiada para precisar el alcance de las actividades en lapoblación.

10.4.3.1.1.2. Construcción: Número de encuestas realizadas en el estado sobre el de programadas.

10.4.3.1.2. Calidad de la información . Este indicador se aplicará sólo en encuestas ligadas

10.4.3.1.2.1. Objetivo: Obtener un llenado integro y correcto de los cuestionarios.

10.4.3.1.2.2. Construcción: Número de encuestas correctamente llenadas sobre el realizadas.

10.4.3.1.3. Oportunidad de la información. Este indicador se aplicará solo en encuestas ligadas.





10.4.3.1.3.1. Objetivo: Contar con la información en los tiempos preestablecidos.

10.4.3.1.3.2. Construcción: Número de encuestas entregadas con oportunidad sobre el total derealizadas.

10.4.3.1.4. Valor predictivo positivo de las prueba de tamizaje . Este indicador se aplicará tanto enencuestas ligadas como en las no ligadas a nombre.

10.4.3.1.4.1. Objetivo: Medir la capacidad de la pruebas de tamizaje para identificar los verdaderospositivos.

10.4.3.1.4.2. Construcción: Número de pruebas confirmadas por Western Blot sobre el número depositivos por una prueba de tamizaje.

10.4.3.2. Indicadores de resultado

10.4.3.2.1. Tasa de prevalencia . Este indicador se aplicará en todas las encuestas.

10.4.3.2.1.1. Objetivo: Medir la magnitud y extensión de la infección por vih en la población general y enciertos grupos en riesgo en ciertas áreas geográficas.

10.4.3.2.1.2. Construcción: Número de personas vih positivas sobre el total de personas encuestas.

10.5. Vigilancia en centros clínicos centinela

La vigilancia en centros clínicos centinela definidos como toda unidad médica donde se realice el manejoterapéutico y el control del paciente con vih y de los casos de sida.

10.5.1. Objetivos

10.5.1.1. Conocer la evolución de la sintomatología en los vih y los casos de sida.

10.5.1.2. Determinar la prevalencia de las diversas asociaciones del sida con otras entidadesnosológicas.

10.5.1.3. Conocer los resultado del manejo terapéutico.

10.5.1.4. Conocer el costo del manejo terapéutico de un paciente con sida

10.5.2. Funcionamiento

La vigilancia epidemiológica del vih/sida en centros clínicos centinela se llevará a cabo en las unidadesmédicas que cumplan la definición anterior y será una estrategia dentro de la Red Hospitalaria de

Vigilancia Epidemiológica de acuerdo con lo diseñado en dicha red.Se realizará una encuesta anual en las unidades médicas referidas en el párrafo anterior. El encargadode la vigilancia epidemiológica de la unidad deberá presentar anualmente un protocolo al comité de éticay de investigación de dicha unidad para ser avalado y así poder realizar la encuesta. El protocolo





aprobado deberá enviarse a la dge una semana después de ser aprobado.

Los encargados de los protocolos podrán recibir asesoría metodológica de la Dirección General deEpidemiología, lo cual se deberá de solicitar a través de los conductos oficiales. Los resultados de losreportes técnicos de cada protocolo serán revisados en una reunión conjunta anual convocada por laDirección General de Epidemiología, a partir de la cual será consensada sobre los aspectos clínicostratados, que se presentarán ante el grupo técnico del Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Ladifusión se hará a través de una publicación que se enviará a todos las unidades participantes.

11. Laboratorio

Detección de la infección por vih

11.1. Introducción

La infección por el vih debe ser demostrada por el laboratorio siempre, ya que la sintomatología clínicaes inespecífica. El diagnóstico correspondiente puede hacerse por métodos directos o indirectos.

Los métodos directos se llevan a cabo a través de procedimientos diversos que investigan la presenciadel virus o de sus componentes moleculares (proteínas o ácidos nucleicos) en muestras clínicas,fundamentalmente de sangre, y consisten en:

11.1.1. Aislamiento de vih en cultivos celulares in vitro .

11.1.2. Detección de proteínas virales (antígenos) mediante ensayos inmunológicos.

11.1.3. Detección de material genómico del virus (ácidos nucleicos) ya sea en células infectadas enbusca de adn proviral, o en plasma en busca de arn viral.

Los métodos indirectos determinan la respuesta inmune del hospedero ante la infección y comprenden:

- Determinación de anticuerpos específicos IgG anti-vih, por medio de varias metodologías, decomplejidad diferente, que son útiles como pruebas de tamizaje o para confirmar la infección.

- Detección de respuesta inmune celular, sólo disponibles para trabajos de investigación (véase cuadro1).

La infección por vih debe confirmarse por el laboratorio en el 100% de los casos. En la prácticaepidemiológica, este diagnóstico se realiza con la búsqueda anticuerpos contra el virus mediante elempleo de pruebas indirectas (véase cuadro 1). Actualmente se encuentran disponibles pruebas paraeste propósito; sin embargo muchas de ellas son fabricadas por compañías que no cuentan con sistemasconfiables de control de calidad y eso impide que se garantice una eficiencia diagnóstica permanente.Por tal motivo, el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (indre) realizaanualmente una evaluación de control de calidad de pruebas de tamizaje para la detección deanticuerpos anti-vih en plasma o suero. Para esto, se utiliza un pánel de muestras conocidas yverificadas en cuanto a su reactividad, positiva o negativa, mediante pruebas de tamizaje yconfirmatorias, distribuidas de la manera siguiente: 46% de muestras de donadores no reactivos, 17% deindividuos no reactivos con riesgo a la infección por vih, 11% de individuos seropositivos, asintomáticos

(en proporción 3:3:4 de reactividades altas, intermedias y bajas), 6% de individuos con alta prevalenciade enfermedades de transmisión sexual, 3% de pacientes con sida, 11% de mezclas (octuplicados de 2muestras negativas y de 4 positivas), 4% de muestras diluidas (4 diluciones de 2 muestras con altareactividad; 3 diluciones de 2 muestras con mediana reactividad y 2 diluciones de 1 muestra con bajareactividad) y 2% de muestras de un pánel de seroconversión recién obtenido comercialmente.





Cuadro 1

Métodos de detección de la infección por vih

Directos

Investigan la presencia del virus mediante:

1. Aislamiento viral en cultivos celulares

2. Detección de proteínas virales (antígenos)mediante ensayos inmunológicos

3. Detección de ácidos nucleicos virales (ARNproviral en células, o arn viral en plasma),

mediante la Reacción en Cadena de la Polimerasa(pcr), o algún otro método de biología molecular

Indirectos

Determinan la respuesta inmunológica delhospedero ante la infección

1. Detección de anticuerpos específicos anti-vih enfluido biológico

1.1 Pruebas de tamizaje-Elisa-Aglutinación

1.2 Pruebas de confirmación-Inmunoelectrotransferencia (Western-blot )-Inmunofluorescencia-Radioinmunoprecipitación

2. Demostración de respuesta inmunológica celularanti-vih

Nota: La mayoría de las pruebas directas, al igual que las indirectas en busca de la respuesta

inmunológica celular, son caras y complejas y no están al alcance de trabajo rutinario de laboratorio dedignóstico.

Es muy importante tomar en cuenta las características de cada método en cuanto a su calidad dedetección (figura 1). La sensibilidad es la probabilidad con la que se espera obtener resultados falsosnegativos, en tanto que la especificidad corresponde a los resultados falsos positivos. Con estosparámetros se determina la exactitud de una prueba para distinguir un individuo infectado de otro noinfectado y ambos dependen de las características propias de la prueba que se emplee. Con un reactivode sensibilidad y especificidad conocidas, la probabilidad de que el resultado determine con precisión siuna persona está o no infectada (valor predictivo) variará según la prevalencia de la infección por el vihen la población en estudio. A mayor prevalencia disminuye la proporción de falsos positivos, mientras

que aumenta la proporción de falsos negativos. Los valores predictivos indicarán la posibilidad de queuna muestra determinada como positiva o negativa corresponda verdaderamente a que el sujeto enestudio esté infectado o no. Por ejemplo, en una población general donde la prevalencia es del 1% deinfección, en cada 10 sujetos positivos puede haber entre 2 y 4 falsos positivos y depende del ensayoempleado, mientras que una población similar pero en la cual la prevalencia es similar, de cada 10detectados como positivos entre 7 y 9 corresponden a resultados falsos positivos.

Figura 1

Indicadores para evaluar la calidad de una prueba de detección





SensibilidadEspecificidad

Falsos negativosValor predictivo deverdaderos positivosPrevalencia

Porcentaje de falsos positivos en el totalde positivos

=(A/A+C)x100=(D/B+D)x100

=(C/A+C)x100=(A/A+B)x100= (A+B/A+B+C+D)x100

=(B/A+B)x100

11.2. Diagnóstico de laboratorio de vih/sida en adultos

11.2.1. Toma y envío de muestras

Las pruebas para el diagnóstico de la infección se pueden realizar en plasma o suero. La toma demuestras de sangre, así como su manejo y procesamiento posteriores, deben llevarse a cabo con sumocuidado por el riesgo potencial que significa la posible presencia de gentes infecciosos en la muestra yen atención a las "precauciones universales" mencionadas en el punto "d" del inciso 5.7 de la NormaOficial Mexicana para la Prevención y Control de la Infección por vih (nom-010-ssa2-1993).

11.2.1.1. Plasma: la toma de sangre deberá hacerse en un lugar perfectamente iluminado y con elpaciente cómodamente sentado. Se localiza una vena adecuada en uno de los brazos, se coloca eltorniquete y se limpia el área de punción con un algodón impregnado de alcohol al 70%. Si la muestra essangre total hay que utilizar cualquier anticoagulante (acd, heparina, edta). Se introduce la aguja con elbisel hacia arriba; si la sangre no fluye espontáneamente y se está utilizando una jeringa, se jala elémbolo y se aspira con suavidad; si se está empleando equipo al vacío, se presiona el tubo de ensayehacia arriba. Al momento que empieza a fluir la sangre, se retira el torniquete, se deja que la sangre llenela jeringa o el tubo cuando se haya obtenido el volumen requerido (generalmente 6-10 ml) se retira laaguja y se coloca una torunda con alcohol sobre el sitio de punción; se ejerce presión para detener lahemorragia. Si la toma se hizo con jeringa, se retira la aguja y la sangre se vierte en un tubo estéril,

dejándola resbalar lentamente por la pared para evitar hemólisis. El tubo con sangre no coagulada secentrifuga a 2 500-3 000 rpm; con ayuda de una pipeta Pasteur se separa el plasma de los elementosfigurados sanguíneos y en condiciones de asepsia se transfiere a un tubo estéril. El plasma no debemostrar indicios de hemólisis o de lipemia. El tubo con el plasma se debe tapar cuidadosamente.





11.3.1.2. Suero: se debe seguir la misma técnica que para la obtención de sangre total, pero la jeringa oel tubo vacío no deben tener anticoagulante. El tubo con sangre se deja a temperatura ambiente hastaque se coagule y entonces el coágulo formado se separa de las paredes del tubo con un aplicador demadera y se espera el tiempo necesario para que se retraiga de manera estéril. El suero se separa delcoágulo por centrifugación 2 500-3 000 rpm; debe revisarse para buscar indicios de hemólisis o delipemia. Una vez obtenido, el suero se debe conservar refrigerado o congelado.

Actualmente existe un equipo comercial de tubos al vacío con un gel especial, en el cual se puedeseparar el suero directamente en los tubos después de centrifugarlo a 3 000 rpm por 5 minutos; el suerose conserva en el mismo tubo por varios días, junto con el gel, y en estas condiciones NO debecongelarse. Este procedimiento tiene la ventaja de que no se destapan los tubos en ningún momento, asíel contenido se conserva estéril y además presenta un riesgo mínimo.

11.3.1.3. Etiquetado: el tubo con la muestra debe identificarse correctamente para lo que se utiliza unacinta de tela adhesiva, escrita con lápiz, donde se incluyan todos los datos relevantes del caso: clave del

sujeto (o nombre completo), edad, sexo, lugar de residencia y fecha de toma de la muestra.La muestra debe acompañarse de un resumen con los antecedentes y los datos clínicos del caso; si lainstitución a la que corresponde el individuo en estudio cuenta con algún formato especial,obligatoriamente éste debe ser enviado.

11.3.1.4. Envío: el envío de muestras debe realizarse lo más pronto posible, no más de siete días. Eltubo con la muestra de plasma o de suero se empaqueta bien en un recipiente con doble cubierta yhermético y se envía de inmediato; se debe proteger de la luz solar y del calor excesivo con un

refrigerante (4-8 °C), que no debe de estar en contacto directo con la muestra.En el caso de la ssa, la muestra se envía al Laboratorio Estatal de Salud Pública correspondiente. Paraotras instituciones el envío se realizará de acuerdo con los procedimientos que determine cada una deellas.

11.3.1.5. Almacenamiento: la muestra de plasma o suero debe ser conservada en frío (4-10 °C) si va aprocesarse en el laboratorio dentro de una semana de haberse recibido. Si se requiere demás tiempo, lamuestra debe mantenerse congelada a –20 °C.

11.2.2. Procedimientos

De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana para la Prevención y Control de la Infección por vih (nom-010-ssa2-1993), en todo sujeto al que se busquen anticuerpos anti-vih es necesario realizar:

1. Dos pruebas de tamizaje, de preferencia diferentes.

2. Una prueba de confirmación en los sujetos que sean repetidamente reactivos en las pruebas de

tamizaje.

Los procedimientos y la interpretación de los resultados deberán hacerse de acuerdo con las





recomendaciones que hagan los fabricantes de la prueba seleccionada.

Todo laboratorio, ya sea de diagnóstico o banco de sangre, deberá enviar el formato vih/sida98-3; eloriginal a la dge, los primeros cinco días posteriores al mes siguiente al que se informa; y ésta a su vez alindre.

11.3. Diagnóstico de laboratorio de vih/sida en niños menores de 18 meses

Debido a la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG anti-vih de una madre vih positiva a suproducto, no se debe realizar el diagnóstico serológico de la infección por el vih en un niño menor de 24meses. Para lograr un diagnóstico antes de los 2 años de edad, debe recurrirse a otros procedimientos,como la demostración en el suero o plasma de la presencia de anticuerpos IgA anti-vih, que noatraviesan la barrera placentaria, o con la búsqueda directamente del vih por su aislamiento en cultivo decélulas, o por pruebas que demuestren la presencia de componentes específicos del virus: antígenos,adn o arn. Dado que estas pruebas no se encuentran ampliamente disponibles, sólo puede considerarse

a un niño infectado con el vih cuando a los 18 meses continúe siendo serológicamente positivo mediantepruebas convencionales que miden anticuerpos IgG; y no infectado cuando dos muestras de plasma osuero, tomadas con 3 a 6 meses de diferencia, sean negativas a la presencia de anticuerpos. En todoslos niños nacidos de madre vih-positiva, para mayor seguridad en el diagnóstico se recomienda realizarel seguimiento serológico cada 3 a 6 meses hasta por lo menos 2 años de edad (véase cuadro 2).

Cuadro 2

Detección de la infección por vih en niños menores de 18 meses

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