Download - Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
1/66
MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H
DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU
Erfan Syah | Sabtu, 22 Juni 2013 |0 komentar
MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
NY. H DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD
SARAS HUSADA PURWOREJO
Disusun oleh :
ERFANSYAH
120300036
NURUL HIDAYAH
120300058
SITI SUWARSIH
120300063
PRIMA AGUSTIN W
120300072
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
PROGRAM STUDY NERS JURUSAN PENDIDIKAN NERS
2013
http://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.htmlhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.htmlhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.htmlhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html#comment-formhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html#comment-formhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html#comment-formhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html#comment-formhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.htmlhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html -
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
2/66
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah hirrobbil alamin segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam penulis
panjatkan , karena atas rahmat dan karunianya penulis dapat menyelesaikan makalah denganjudul Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. H Dengan Diagnosa Stroke Hemoragic Di
Ruangan ICU RSUD Saras Husada Purworejo.
Dalam penulisan makalah ini penulis menemukan kesulitan, Namun berkat bantuan,
bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah
ini sesuai dengan waktu yang diberikan. Untuk itu pada kesempatan ini dengan segala
kerendahan hati izinkanlah saya untuk menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih kepada
yang terhormat :
1. Drg. Gustanul Arifin, M.Kes selaku Direktur RSUD Saras Husada Purworejo.
2. Ibuk Sunarsih S.Kep, Ns Selaku Koordinator Stase Gawat Darurat STIKES Alma Ata
Yogyakarta
3. BapakWidodo SA, S.Kep Ns, MM Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah
Saras Husada Purworejo
4. IbukRuwiyah, S.Kep Ns, Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo
5. Ibuk Nur Faizah, AMK Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo
6. Legino, S.Kep Ns Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada
Purworejo
Penulis menyadari Makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis sangat
mengharapkan kritikan dan saran yang membangun demi kesempurnaan Makalah ini.
Penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua, khususnya profesi
keperawatan.
Purworejo, April 2013
Penulis
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
3/66
DAFTAR ISI
Cover.................................................................................................................. 1
Kata Pengantar.................................................................................................. 2
Daftar Isi............................................................................................................ 3
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang... 5
B. Tujuan Penulisan 5
C. Metode Penulisan... 6
D. Sistematika Penulisan. 6
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian .. 7
2. Etiologi .. 7
3. Klasifikasi .. 10
4. Patofisiologi .. 11
5. Pathway.................................................................................. 13
6. Manifestasi Klinis . 15
7. Komplikasi 16
8. Pemeriksaan Penunjang 16
9. Penatalaksanaan 17
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian 17
2. Diagnosa Keperawatan .20
3. Intervensi Keperawatan 21
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
4/66
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian . 28
B. Diagnosa Keperawatan . 41
C. Intervensi Keperawatan...... 42
D. Implementasi Keperawatan ...... 45
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pembahasan ............................................................................ 69
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan. . 72
B. Saran 72
Daftar Pustaka................................................................................................ 74
Lampiran
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
5/66
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke,
sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah
penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia
tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang
setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke
meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan
terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap
penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain
itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu
kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah stroke, baik
di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke adalah 0,8%
(berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas maka penulis
tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan makalah
kelompok dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Ny.H Dengan Stroke Hemoragic di
RuangICURSUD Saras Husada Purworejo.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragic.
2. Tujuan Khusus
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
6/66
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragic
b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke hemoragic
c. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragic
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke hemoragic
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan stroke
hemoragic
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang didapatkan dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur
yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,
etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan,
komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek
lapangan yang ditemukan.
BAB V : Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
7/66
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).
Menurut WHO. (2007) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan
daerah fokal pada otak yang terganggu.
Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak
non traumatic (Mansjoer 2007).
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba
dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident
(CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian
otak ( Brunner dan Suddarth, 2008 ).
2.
Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
a. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
1) Atherosklerosis
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
8/66
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
9/66
,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
d. Hypoksia Umum
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia
e. Hipoksia setempat
1) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
Faktor Resiko Tambahan
a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar
kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya arteriosklerosis atau menebalnya dinding
pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.
b. Kegemukan atau obesitas
c. Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya
penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.
d. Riwayat keluarga dengan stroke
e. Lanjut usia
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
10/66
f. Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat
kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan
terjadinya pendarahan otak.
g. Kadar asam urat darah tinggi
h. Penyakit paru- paru menahun.
3. Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah.
Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a. Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh
darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh
thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.
Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :
1) Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND). Gejala
neurologik timbul 24 jam, tidak lebih dari seminggu.
3) Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.
4) Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.
b. Perdarahan (Stroke Hemoragi).
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan.
Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga
timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid
dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
11/66
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
12/66
1) Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah
otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak
lancar. Penurunan aliran arah ini menyebabkan iskemik yang akan berlanjut menjadi infark.
Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi
nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar
dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya
berjalan lambat.
Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai
ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya
pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau
Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan
iskemik.
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
13/66
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
14/66
5. Pathway
Hipertensi DM
Penimbunan lemak/ Kolesterol dalam darah
Penyempitan Pembuluh Darah Trombus
Tekanan kapiler naik
Volume interstisial meningkat
Pembuluh darah kaku dan pecah
EDEMA
Kelebihan Volume cairan STROKE HAEMORHAGIC
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
15/66
STROKE HAEMORHAGIC
Pecahnya pembuluh darah otak Perdarahan Intrakranial
Kerusakan neuromuskuler CBF ( aliran darah ke otak ) Perembesanke parenkim otak Penekanan kortek cerebri
Ggn transmisi input Glukosa darah dalam Suplay O2 ke otak Pergeseran
/ penekanan gangguan N. Cranialis
UMN/ LMN otak jaringan
otak
Paralisis Tingkat kesadaran PH, PO2, PCO2Gggn N V, VII, IX, XII
PTIK Ggn perfusi jaringan cerebral
Kelemahan pergerakan sendi PSP Hipoksia jaringan CES
Fungsi mengunyah, menelan,
sensasi kecapdan pergerakan lidah
Kontraktur sirkulasi ke otak RR Sekresi
ADH Intake nutrisi per oral
Gangguan mobilisasi Ggn pola nafas Perpindahan CES CSS Ggn keb nutrisi peroral
Ggn Komunikasi verbal Ggn eliminasi BAK
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
16/66
Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :
Gejala(anamnesa) Infark
Permulaan
Waktu
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran menurun
Sub akut
Bangun pagi
+ 50% TIA
-
-
Kadang sedikit
Gejala Objektif
Koma
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto SkedelAngiografi
CT Scan.
Infark
+/-
-
-
-
-
-+
Oklusi, stenosis
Densitas berkurang
Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala PIS PSA
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
17/66
Kejang
Tanda rangsangan
Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak
Umum
+/-
++
+
Sering fokal
+++
+/-
+++
Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
c. Penilaian buruk
d. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
Mengalami hemiparese kanan Disfagia global
Perilaku lambat dan sangat hati-hati Afasia
Kelainan bidang pandang sebelah kanan. Mudah frustasi
6. Manifestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang
berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau
kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)
c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan
sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
e. Disfungsi kandung kemih
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
18/66
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian
otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul
lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin
lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
d. Sudah menetap/permanent.
7. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke yaitu :
a. Hipoksia Serebral
b. Penurunan darah serebral dan Luasnya area cedera
8.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke antara
lain adalah:
a. Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter
dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju
arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.
b. CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
c. EEG (Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami
gangguan.
d. Pungsi Lumbal
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
19/66
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan.
e. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges E,
Marilynn,2000 hal 292).
9. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek
batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau
tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantungnormal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut
b. Pengkajian Sekunder
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
20/66
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
21/66
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (
sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
22/66
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder
adanya kelemahan neuromuskuler.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena
c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan
intake yang tidak adequate.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan
dan mengunyah
e. Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan
kebutuhan
f. Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas
N
O
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
NO
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektifberhubungan dengan:
Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus,
alergi jalan nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
Dispneu
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperaw
menunjukkan keefektifan jalan naf
hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
23/66
DO:
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
tidak ada sianosis dan dyspneu (
bernafas dengan mudah, tidak ada
Menunjukkan jalan nafas yang pat
irama nafas, frekuensi pernafasan d
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan m
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri
dan vena
DO
Gangguan status mental
Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan menelan
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
Abnormalitas bicara
NOC :Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama
jaringan cerebral teratasi dengan k
Tekanan systole dan diastole dalam
Tidak ada ortostatikhipertensi
Komunikasi jelas
Menunjukkan konsentrasi dan orien
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
24/66
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
Diare
Rontok rambut yang berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah
NOC:
Nutritional status: Adequacy of nu
Nutritional Status : food and Fluid
Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperaw
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit
4 Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperaw
bertoleransi terhadap aktivitas den
Berpartisipasi dalam aktivitas fi
tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
25/66
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Keseimbangan aktivitas dan istiraha
5 Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi,
hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
Setelah dilakukan tindakan keperawperawatan diri teratas dengan krite
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan ba
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
26/66
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Protestan
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa medis : Stoke Hemoragik
Tgl Masuk RS : 23 Mei 2013
Tgl Masuk ICU : 30 Mei 2013
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2013
No. RM : 190405
B. Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2
C. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat
di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan
pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus
yang diderita Pasien.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi
keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
F. Genogram
X
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
27/66
X
X
X
X
X
X
XXX
X
XX
X
XX
XX
X
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien: Dalam satu rumah
X : Meninggal
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
28/66
Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang
yang mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi mereka
sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.
G. Primary Suvey
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.
2. Breathing
Respiratory rate : 24
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.
3. Circulation
Suhu : 37,1 C
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Mata : Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah
4. Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS: E=2 M=2 V=2
Pupil :Isokor
5. Eksposure
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
29/66
Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas
debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.
6. Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih
7. Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.
H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna
putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,
tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan
nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
30/66
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan
tidak terdapat retraksi dinding dada,Respiratory Rate24x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2
dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
10. Abdomen
Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,
tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12. Ekstermitas
Inspeksi :
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
31/66
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
ah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan warna kulit
akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
: terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
I. Pengkajian Pola system
1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.
2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)
Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan
sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari.
Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit
yaitu peptisol/ diabetasol
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari
sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning
jernih.
4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak
dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien
sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity
daily livingdibantu oleh perawat dan keluarga.
5. Pola Istirahat : Tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien
biasa tidur siang.
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
32/66
6. Pola Peran Hubungan
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,
7. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum
pernah memiliki suami maupun anak.
8. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.
9. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu
masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.
J. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140
Urea 17 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2
Cholesterol 293 mg/dl 50-250
HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55
LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150
Trigliserida 129 mg/dl 0-150
SGOT 19 u/L 0-37
SGPT 10 u/L 0-42
Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7
K 3,3 mmol/L 3,4-5,4
Na 145 mmol/L 135-155
Cl 113 mmol/L 95-108
HbsAg - Negatif
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
33/66
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
WBC 7,36 10 /UL 4,8-10,8
RBC 4,47 10UL P : 4,76,1
W : 4,2-5,4
HGB 12,0 gr/dl P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl
HCT 7,0 % P : 42-52 %
W : 37-47%
PLT 356 10 /UL 150-400
Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning Muda-Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1017 1015-1030
pH 5,5 4,0-7,8
Leukosit 2+ -
Nitrit - -
Protein 3+ -
Glukosa - -
Keton - -
Urobilinogen - -
Eritrosit 3+ -
Sedimen
Sel epitelLeukosit
Eritrosit
Kristal
Silinder
110-15
15-25
-
10-5/LPB
0-2/LPB
-
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
34/66
Hyalin
Granula
+
+
-
-
2. Hasil CT SCAN 31 Mei 2013
Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55.
Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur
mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage
3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013
Sinus Rhytme
4. Terapi obat
Nama obat Komposisi
Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g
Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg
Sanmol Paracetamol
Brainact Citicolin
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
35/66
Lapibal Mecobalamin
Herbrezzer Diltiazem Hcl
Futrolit Per 500 mlNaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCldihidrat
hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 2
injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g
Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg
Sanmol Paracetamol
Brainact Citicolin
Lapibal Mecobalamin
Herbrezzer Diltiazem Hcl
Futrolit Per 500 mlNaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCldihidrat
hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 2
injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g
Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg
Kalnex Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Tranexamic acid
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
36/66
Brainact Citicolin
Lapibal Mecobalamin
Herbrezzer Diltiazem Hcl
5. Pathway Kasus
Hipertensi
Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat
dalam darah
Lemak nekrotik dan berdegenerasi
Infiltrasi limfosit (trombus)
Pembuluh darah menjadi kaku
Pembuluh darah pecah
Stroke hemoragic
Kelebihan Volume Cairan
Proses metabolisme dalam otak terganggu Penurunan suplay darah & O2ke otakKetidakefektifan perfusi jaringan serebral
Peningkatan TIK
Arteri vertebra basilasris Penurunan fungsi N. IX dan X
Disfungsi N XI Proses menelan tidak efektif
(Assesorius)
Refluks DisfagiaKelemahan Anggota
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
37/66
Gerak
Kerusakan
Mobilitas Fisik
Defisit
Perawatan Diri
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
38/66
K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
Tingkat kesadaran : sopor
GCS
E : 2 V:2 M :2
Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
Klien tampak lemah
Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
Gangguan aliran
arteri atau vena
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
Klien mengalami kelemahan pada
ekstrimitas sebelah kananKlien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena mengalami
penurunan kesadaran
Kelemahan Defisit Perawatan
Diri Total
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
Klien tampak lemah
Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
Klien mengalami penurunan kesadaran
Tingkat kesadaran : sopor
Vital Sign:
Kontraktur atau
kaku sendi
Hambatan mobilitas
Fisik
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
39/66
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan Selama di Rumah
sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU
pasien minum susu dari rumah sakit
melalui NGT
Data Obyektif :
Klien mengalami penurunan kesadaran
Tingkat kesadaran : Sopor
Membran mukosa kering
Konjungtiva pucat
Terpasang NGT dengan residu berwarna
kuning
Bising usus 8 x/menit
Klien mengalami kelemahan ototLLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
Edema pada Ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah
Turgor kulit buruk
WBC 7,36
RBC 4,47
HGB 12,0
HCT 7,0
PLT 356
Penyakit kronis
(Stroke)
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
40/66
DS=-
Data Obyektif
Klien mengalami edema pada ekstermitas
atas dan bawah
TD : 201/133 mmHg
HR : 64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake cairanOutputCairam
1200 cc1650 cc= + 450 cc
Gangguan
mekanisme regulasi
Kelebihan volume
cairan
L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur
M. Nur sing Care Plan
No Diagnosa
KeperawatanNOC NIC
1 Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral
berhubungan
dengan gangguanaliran arteri atau
vena
NOC :
Circulation status
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan ketidakefektifanperfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
NIC :Monitor TTV
Monitor GCS, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan
orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
41/66
TD : Sistole : 120-140 mmHg
Diastole : 7090 mmHg
HR : 60100 x /menit
RR : 15-22 x/menit
S : 3637,5C
Pupil seimbang dan reaktif.
Diameter kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
Bebas dari aktivitas kejang
Tingkat kesadaran samnolen
Pertahankan pemberian O2
Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
Monitor status cairan
Kolaborasi pemberian obat
neuroprotektif
2 Kelebihan Volume
cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x 24 jam
maka volume cairan seimbang
dengan indikator:
volume cairan stabil dengan
keseimbangan masukan
danpengeluaranbunyi nafas bersih/jelas
tanda vital dalam rentang yang
dapat diterima, berat badan stabil
tidak ada edema
Pantau pengeluaran urine, catat
jumlah dan warna saat dimana
diuresis terjadi.Rasional: Pengeluaran urine
mungkin sedikit dan pekat
karena penurunan perfusiginjal. Posisi terlentang
membantu diuresis sehingga
pengeluaran urine dapat
ditingkatkan selama tirahbaring.
Pantau/hitung keseimbangan
pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam
Rasional: Terapi diuretic dapat
disebabkan oleh kehilangancairan tibatiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun
edema/asites masih ada.
Pertahakan duduk atau tirahbaring dengan posisi
semifowler selama fase akut.
Rasional: Posisi tersebut
meningkatkan filtrasi ginjal danmenurunkan produksi ADH
sehingga meningkatkan
diuresis.Pantau TD dan CVP (bila ada)
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
42/66
Rasional: Hipertensi dan
peningkatan CVP menunjukkankelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti paru,
gagal jantung.Kaji bisisng usus. Catat
keluhan anoreksia, mual,distensi abdomen dan
konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral
(terjadi pada GJK lanjut) dapatmengganggu fungsi
gaster/intestinal.
Pemberian obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
Konsul dengan ahli diet.Rasional: perlu memberikan
diet yang dapat diterima klienyang memenuhi kebutuhan
kalori dalam pembatasan
natrium.
3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kesulitan
menelan dan
mengunyah
NOC:
Nutritional status: Adequacy of
nutrient
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam,
diharapkan nutrisi kurang teratasi
dengan kriteria hasil :
Memiliki nilai laboratorium
dalam batas normal
Mempertahankan massa tubuh
dan berat badan dalam batas
normal 60-64 kg
Mentoleransi diet yang
dianjurkan
Tidak ada muntah
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nutrisi
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
43/66
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
Pertahankan terapi IV line
4 Defisit perawatn
diri total
berhubungan
dengan intoleransi
aktivitas
Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Self Care assistane : ADLs
onitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
onitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
5 Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kaku sendi
atau kontraktur
NOC :
Mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mobilisasi ditempat tidur dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
NIC :Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Pantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan
Bantu pasien untuk mengubah
posisi secara berkalaPertahankan pemberian
oksigen
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
44/66
N. Implementasi dan Evaluasi
Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan
gangguan aliran arteri atau vena
Memonitor TTV ( Perjam, 11.0014.00)
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reak
13.45)
Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (
13.45)Memonitor status cairan (jam 13.00).
Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).
Kolaborasi dalam pemberian
Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).
Farmakologi : Brainact 500mg, Farbion drip 1ampul 3 m
Ranitidine 50 mg dan Methylprednisolone 125mg.
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
45/66
2 Kelebihan volume cairan tubuh b.d
gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 13.00)
Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan
gangguan aliran arteri atau vena
Memonitor TTV ( perjam, 14.0021.00).
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reak
perjam, 14.0021.00).
Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (j
20.00)
Memonitor status cairan (jam 20.00)
Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam, 14.002
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
46/66
4 Kelebihan volume cairan tubuh b.d
gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
5 Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan kaku sendi atau
kontraktur
Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (t
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, pe
hemodinamik). (perjam, 14.00-21.00).
Memantau perkembangan motorik pasien. (15.00)
Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitaskeperawatan. (perjam, 14.00-21.00)
Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam, 14.00-21
6 Defisit perawatn diri total
berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang
( Jam 14.50)
Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-a
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
47/66
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
(15.00)
Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk me
self-care.(15.00)
7 Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan
gangguan aliran arteri atau vena
Memonitor TTV ( perjam, 21.0007.00).
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reak
tingkat kesadaran pasien( jam 07.00)
Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (
Memonitor status cairan (06.00)
Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
48/66
8 Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan kontraktur.
Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (t
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, pe
hemodinamik). (05.00)
Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitaskeperawatan (05.00)
Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam 21.007
Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di tempat tid(05.0007.00).
9 Defisit perawatan diri total
berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan d
mandiri.
Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toile
makan. ( jam 04.30)
Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk me
self-care. ( jam 04.50)
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
49/66
Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan
gangguan aliran arteri atau vena
Memonitor TTV ( perjam, 08.0007.00).
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reak
13.40)
Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (
Memonitor status cairan (13..00)
Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)
2 Kelebihan volume cairan tubuh b.d
gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 13.00)
Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
50/66
3 Defisit perawatn diri total
berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
Melakukan oral hygiene (07.45)
4.. Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan
gangguan aliran arteri atau vena
Memonitor TTV ( perjam, 14.0021.00).
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reak
tingkat kesadaran pasien( jam 20.00)
Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (
Memonitor status cairan (20.00)
Memantau tingkat kesadaran pasien. (20.45)
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
51/66
5 Kelebihan volume cairan tubuh b.d
gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
6. Hambatan mobilisasi berhubungan
dengan kontraktur.
Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (t
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, pe
hemodinamik) (15.20)
Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
keperawatan. (15.20).Mempertahankan pemberian oksigen (setiap jam)
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
52/66
7. Defisit perawatan diri total
berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan d
mandiri.(jam 14.40)
Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toile
makan. ( 15.00)
Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk me
self-care.( 15.00)
8. Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan
gangguan aliran arteri atau vena
Memonitor TTV ( perjam, 21.0007.00).
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan rea
tingkat kesadaran pasien( jam 05.10)
Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (
Memonitor status cairan (06.00)
Memantau tingkat kesadaran pasien. (05.45)
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
53/66
9. Hambatan moibilitas fisik
berhubungan dengan kaku sendi atau
kontraktur.
Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (t
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, pe
hemodinamik) ( jam 16.50)
Memantau respon oksigen pasien terhadap
keperawatan ( jam 18.50)
Mempertahankan pemberian oksigen ( jam 18.50)
10. Defisit perawatn diri total
berhubungan dengan intoleransi
aktivitas
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan d
mandiri. (05.00)
Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toile
makan.(05.05)
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
54/66
Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk me
self-care.(05.00)
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penyakit kronis (stroke).
Memonitor turgor kulit
Memonitor mual dan muntah
Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
konjungtiva
Memonitor intake nutrisi
Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama m
Mempertahankan terapi IV line
Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
55/66
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan gangguan
aliran arteri atau vena
Memonitor TTV(perjam 08.0014.00)
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan
dan reaksi (13.45)
Memonitor tonus otot pergerakan. (10.20)
Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus(13.45).
Memonitor status cairan(13.00)
Mengkaji adanya perubahan tingkat
kesadaran(13.45).
S
O
T
H
R
S
P
K
K
In
O
B
O
K
A
M
P
L
P
M
K
M
P
2 Kelebihan volume cairan tubuh b.d
gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 13.00)
Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
S
O
In
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
56/66
U
TT
A
P
3 Defisit perawatn diri total berhubungan
dengan intoleransi aktivitas
Melakukan oral hygiene S
O
P
hy
P
A
M
P
L
B
4. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan
dengan kaku sendi atau kontraktur.
Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat (07.00)
Melatih mobilisasi di tempat tidur. (07.00)
Memonitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (07.00)
Mempertahankan pemberian oksigen (07.00)
S
O
V
P
L
K
K
O
A
M
P
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
57/66
L
P
P
P
A
M
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan gangguan
aliran arteri atau vena
Memonitor TTV
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan
dan reaksi (13.00)
Memonitor tonus otot pergerakan (13.00)
Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus.
Monitor status cairan (13.00)
S
O
V
P
K
K
In
O
B
O
A
M
P
L
P
M
K
M
P
6 Kelebihan volume cairan tubuh b.d
gangguan mekanisme regulasi
Monitor balance cairan ( 20.00)
Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)
S
O
In
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
58/66
U
B
TT
A
P
7 Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan kaku sendi atau kontraktur.
Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM
pasif. (16.00)
Memonitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
(16.00)
Memantau respon oksigen pasien terhadapaktivitas keperawatan (15.00)
Mempertahankan pemberian oksigen (15.30)
S
O
V
L
T
O
A
M
P
L
L
M
P
8. Defisit perawatan diri total berhubungan
dengan intoleransi aktivitas
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
Memonitor dan membantu kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan. (15.30)Membantu sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care. (15.30)
S
O
hy
P
A
M
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
59/66
P
L
B
9. Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan gangguan
aliran arteri atau vena
Memonitor TTV
Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan
dan reaksi (05.30)
Memonitor tonus otot pergerakan (05.30)
Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus.
Monitor status cairan(05.30)
S
O
V
P
K
K
In
O
C
O
K
A
M
P
L
P
M
K
M
P
10 Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara
suplay oksigen dengan kebutuhan
Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat.
Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM
S
O
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
60/66
pasif.(07.30)
Memonitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
(06.30)
Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (06.40)Mempertahankan pemberian oksigen (06.30)
V
L
T
O
A
M
P
L
L
M
K
11. Defisit perawatn diri total berhubungan
dengan intoleransi aktivitas
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri. (05.20)
Memonitor dan membantu kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan. (05.00)
Membantu sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care. (07.30)
S
O
p
b
P
(0
A
M
P
L B
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
61/66
BAB IV
PEMBAHASAN
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan,
keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu
diagnosa.
Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan
dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis menentukan
dan menegakkan diagnosa keperawatan utamayaitu :Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, Defisit perawatan diri total berhubungan
dengan kelemahan, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur,
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis
(Stroke)
Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan
pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan
neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran
arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan
berhubungan dengan intake yang tidak adequate, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah, Intoleransi aktifvitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan, Gangguan
komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis, Defisit perawatan diri
berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang
muncul, sedangkan pada kasus, penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal ini
juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui
perkembangan status kesehatan klien.
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
62/66
Pada tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian
yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana yang kurang
memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat
hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga hari saja.
Pada kasus Ny.Hdilakukan Pelaksanaan Pelaksanaan ROM dapat diaplikasikan minimal
2 kali sehari, hal ini sesuai dengan jurnal Sri Puguh Kri stiyawati dan Febrina Sukmaningrum
(2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif -Asistif : Spheri cal Grip
Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstr imi tas Atas pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo
Semarang. Berdasarkan penelitian, Latihan ROM dapat dilakukan karena sangat efektif bagi
pemulihan pasien stroke yang mengalami hemipharesis. Latihan gerak secara berulang membuat
konsentrasi untuk melakukan gerakan berulang dengan kualitas sebaik mungkin.
Jurnal dari Dianna C. Haryono1, Andreanus A. Soemardji1, Felesia Fanty Peranan
Terapi Akupunktur GI pada Penderita Stroke di Pelayanan Akupunktur UPT Kesehatan
I nstitut Teknologi Bandung. Akupunktur GI merupakan teknik penusukan jarum yang
menggabungkan ilmu pengobatan timur dan ilmu kedokteran barat berdasarkan prinsip pemijatan
dengan titik utama 2 di leher, 3 di perut dan 2 di tungkai bawah. WHO (World Health
Organization) menyatakan akupunktur sebagai pengobatan efektif menangani kasus stroke.
Penelitian ini bertujuan untuk menguji peranan terapi Akupunktur GI secara klinis pada
penderita stroke. Kajian observasional dilakukan selama 3 bulan (Februari April 2011)
kepada pasien stroke yang diterapi Akupunktur GI di Klinik Akupunktur Sukamenak dan UPT
Bumi Medika Ganesa ITB.
Akupunktur GI berperan efektif dalam meningkatkan aktivitas motorik pasien stroke
yang ditunjukkan melalui peningkatan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari,
peningkatan kemampuan dalam mengontrol tubuh dan melakukan berbagai gerakan, serta
peningkatan kekuatan fisik. Pada pasien NY. H tidak dilakukannya terapi akupuntur GI.
Menurut Wahjoepramono (2005) obat -obat ini berfungsi untuk menghambat
pembentukan zat-zat toksin seperti nitrit oksida, beberapa radikal bebas dan aktivasi
phospolidase. Jika hal ini tidak dihambat, maka dalam beberapa jam akan terjadi kerusakan yang
irreversible. Obat yang memberikan efek neuroprotektif adalah citicolin, piracetam, dan
nimodipin.Hal ini sesuai dengan terapi medis yang diperoleh pasien, yaitu citicolin injeksi
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
63/66
intravena dengan dosis 2 x 500 gram.Obat-obat tersebut memperbaiki cedera otak yang
disebabkan otak dengan mencegah otak mengalami iskemik, sehingga tidak menyebabkan infark
(Junaidi, 2011). Pada klien NY. H diberikan terapi injeksi citicolin.
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang
diharapkan dalam perencanaan.
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
64/66
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh ASNA (AseanNeurologic Association)
di 28 Rumah Sakit di seluruh Indonesia. Penelitian inidilakukan pada penderita stroke akut yang
dirawat di Rumah Sakit (hospitalbased study) dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor
risiko, lamaperawatan dan mortalitas serta morbiditasnya. Hasilnya menunjukkan
bahwapenderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan profil usia di bawah45 tahun
cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dandi atas usia 65 tahun 33,5%.
(Misbach,2007).Penilaian yang akurat dan tepat dari Activities of Daily Living (ADL)pada
pasien pasca stroke sangat penting untuk menilai outcome dariperawatan stroke. Kwon dkk
melakukan penilaian disabilitas pada pasienpasca stroke dengan menilai Barthel Index (BI),
motor component ofFunctional Independence Measure (M-FIM) dan modified Rankin
Scale(mRS). Mereka mendapatkan hubungan erat antara BI, M-FIM dan mRS
dalam menilai disabilitas pasien stroke secara umum (Kwon dkk,2004).Pada klien
dengan stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh, hambatan mobilitas fisik, dan defisit perawatan diri.Untuk diagnosa hambatan mobilitas
fisik, salah satu implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan latihan rentang gerak atau
Range of Motion(ROM).Untuk pasien dengan penurunan kesadaran dapat dilakukan ROM pasif,
dan untuk pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran, dapat dilakukan ROM aktif.
Berdasarkan tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, masalah keperawatan yang teratasi
adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Untuk 3 diagnosa keperawatan
lainnya, belum dapat teratasi sepenuhnya.Dikarenakan keterbatasan waktu sehingga mahasiswa
hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal 30 Mei1 Juni 2013.
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
65/66
B. Saran
Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran saran sebagai
berikut :
1. Bagi Mahasiswa
Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi yang
dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses kegawat daruratan.
2. Lahan Praktek
Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.
a. Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat dapat
mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.
b. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat
mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam sekali.
c. Dan melakukan terapi akupuntur GI pada pasien stroke jika perlu.
3. Institusi Pendidikan
Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada kegawat
daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi mental dan
spiritual.
-
8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny
66/66
DAFTAR PUSTAKA
Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius
FKUI
Potter dan Perry. 2006.Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.
Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC
Sudoyo,W.et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria hasil
NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC
Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif Asistif : Spherical Grip Terhadap
Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.
Santana,A&Fathi, A 2005.Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke Di Ruang Unit Stroke Rumah
Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.