1

ANALISIS RISIKO DUST EXPLOSION DI

IMPERIAL SUGAR COMPANY DENGAN TEKNIK

FAULT TREE ANALYSIS (FTA)

DISUSUN OLEH :

Lionita Simanjuntak (10101001021)

Mona Elizabet Siagian (10101001026)

Veni Selviyati (10101001029)

Harun Alrasyid (10101001032)

Sondang Valentine G.N.G (10101001074)

Mata Kuliah : Manajemen Risiko K3

Dosen Pembimbing : Anita Camelia, S.KM, M.KKK

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2013

2

KATA PENGANTAR

Rasa syukur yang dalam kami sampaikan kehadiran Tuhan Yang Maha

Pemurah, karena berkat kemurahan-Nya Makalah ini dapat kami selesaikan

sesuai yang diharapkan. Dalam Makalah ini kami melakukan penelitian “Inferno:

Dust Explosion at Imperial Sugar”.

Makalah ini dibuat dalam rangka memperdalam pemahaman mengenai Ilmu

Kesehatan Masyarakat khususnya mempelajari Manajemen Risiko K3 yang ada di

peusahaan-perusahan dan sekaligus melakukan apa yang menjadi tugas

mahasiswa yang mengikuti mata kuliah “Manajemen Risiko K3”.

Dalam proses pendalaman materi ini, tentunya kami mendapatkan

bimbingan, arahan, koreksi dan saran, untuk itu rasa terima kasih yang dalam

kami sampaikan kepada:

Anita Camelia, S.KM, M.KKK selaku Dosen Pembimbing Mata Kuliah

“Manajemen Risiko K3”

Rekan-rekan mahasiswa yang telah banyak memberikan masukan dalam

pembuatan makalah ini.

Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu dalam membantu

penyelesaian makalah ini.

Demikian makalah ini kami buat semoga bermanfaat. Akhir kata kami

mengucapkan Terima Kasih.

Palembang, November 2013

Hormat Kami,

Penyusun

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

Kata Pengantar ............................................................................................ i

Daftar isi ....................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang........................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 2

1.3 Tujuan Makalah ...................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Manajemen Risiko ................................................................ 3

2.2 Proses Manajemen Risiko ...................................................................... 4

2.3 Teknik Identifikasi Bahaya .................................................................. 13

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 Gambaran Perusahaan ........................................................................... 23

3.2 Deskripsi Proses ...................................................................................... 23

3.2 Deskripsi Kecelakaan ............................................................................. 24

3.3 Deskripsi Penyebab Kecelakaan .............................................................27

3.4 Analisis FTA Penyebab Masalah ............................................................29

3.5 Rekomendasi ...........................................................................................31

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan ............................................................................................. 36

4.2 Saran ....................................................................................................... 37

DAFTAR PUSTAKA

4

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kejadian sesungguhnya kadang-kadang menyimpang dari perkiraan

(expectation) ke salah satu dari dua arah, artinya, ada kemungkinan

penyimpangan yang menguntungkan dan ada pula penyimpangan yang

merugikan. Menurut Wideman, ketidakpastian yang menimbulkan kemungkinan

menguntungkan dikenal dengan istilah peluang (opportunity), sedangkan

ketidakpastian yang menimbulkan akibat yang merugikan dikenal dengan istilah

risiko (risk).

Sedangkan kerugian adalah penyimpangan yang tidak diharapkan karena

mengandung risiko. Risiko berhubungan dengan ketidakpastian terjadi karena

kurang atau tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi.

Secara umum risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan yang dihadapi

seseorang atau perusahaan dimana terdapat kemungkinan yang merugikan.

Begitupun di pabrik gula, segala kegiatan didalamnya juga mengandung risiko

yang harus ditangani agar tidak menimbulkan kerugian yang fatal. Untuk

menangani risiko tersebut bisa dilakukan dengan manajemen risiko.

Menurut Smith : 1990, manajemen risiko didefinisikan sebagai proses

identifikasi, pengukuran, dan kontrol keuangan dari sebuah risiko yang

mengancam aset dan penghasilan dari sebuah perusahaan atau proyek yang dapat

menimbulkan kerusakan atau kerugian pada perusahaan tersebut. Dengan kata

lain, manajemen risiko adalah suatu cara dalam mengorganisir suatu risiko yang

akan dihadapi baik itu sudah diketahui maupun yang belum diketahui atau yang

tak terpikirkan yaitu dengan cara memindahkan risiko kepada pihak lain,

menghindari risiko, mengurangi efek negatif risiko, dan menampung sebagian

atau semua konsekuensi risiko tertentu. Manajemen risiko juga bisa disebut suatu

pendekatan terstruktur dalam mengelola ketidakpastian yang berkaitan dengan

ancaman.

5

Pada tahun 2008, terjadi ledakan hebat di Imperial Sugar Company.

Ledakan ini mengakibatkan kerugian baik financial maupun merenggut jiwa

pekerja. Berdasarkan Laporan Investigasi Chemical Safety Board (CSB) US,

sebanyak 14 korban meningggal dan 36 pekerja luka hingga cacat. Diduga

kejadian ledakan ini disebakan oleh debu gula yang terakumulasi sebagai akibat

dari proses produksi gula rafinasi.

Oleh karena itu, dalam telaah dokumen ini kami akan menggunakan Fault

Tree Analysis untuk mengetahui basic cause dalam kejadian ledakan tersebut.

Melalui telaah manajemen risiko menggunakan FTA ini, diharapkan kejadian ini

menjadi pembelajaran dalam mengelola risiko perusahaan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep manajemen resiko pada umumnya ?

2. Bagaimana system manajemen risiko di Imperial Sugar Company ?

3. Bagaimana peristiwa kecelakaan di Imperial Sugar Company menggunakan

teknik Fault Tree Analysis (FTA) ?

1.3 Tujuan Makalah

1. Untuk mengetahui konsep dan implementasi manajemen risiko di Imperial

Sugar Company

2. Untuk mengetahui basic cause dan immediate cause dari kerjadian ledakan

dan kebakaran Imperial Sugar Company

3. Untuk mengetahui sequence of accident menggunakan teknik Fault Tree

Analysis pada kasus ledakan Imperial Sugar Company

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Manajemen Risiko

Risiko dapat disebut sebagai " Suatu cara sistematis yang berhadapan dengan

potensi terjadinya kejadian" (Beck, 1986). Risiko diasumsikan menjadi suatu

ketidakpastian yang dihubungkan dengan ramalan manapun dengan potensi terjadinya

kejadian, kemudian hanya ada ketidakpastian, sebab hanya pernah ada suatu ramala

kemungkinan kejadian. Oleh karena itu, suatu risiko untuk ada, harus ada potensi

untuk terjadinya. (Adolf, 2008)

Menurut kamus bahasa Indonesia versi online dalam buku Manajemen

Risiko Bisnis (Tony Pramana, 2011), risiko adalah “akibat yang kurang

menyenangkan (merugikan, membahayakan) dari suatu perbuat atau tindakan”.

Dengan kala lain, risiko merupakan kemungkinan situasi atau keadaan yang dapat

mengancam pencapaian tujuan serta sasaran sebuah organisasi atau individu.

(Pramana, 2011)

Risiko merupakan perpaduan antara probabilitas dan tingkat keparahan

kerusakan atau kerugian/kelukaan (Ridley, 2006)

Secara ilmiah risiko didefinisikan sebagai kombinasi fungsi dari frekuensi

kejadian, probabilitas dan konsekuensi dari bahaya risiko yang terjadi.

Menurut OHSAS 18001, risiko K3 adalah kombinasi dari kemungkinan

terjadinya kejadian berbahaya atau paparan dengan keparahan dari cedera atau

gangguan kesehatan yang disebabkan oleh kejadian atau paparan tersebut (Ramli,

2010).

Risiko K3 berkaitan dengan sumber bahaya yang timbul dalam aktivitas

bisnis yang menyangkut aspek manusia, peralatan, material, dan lingkungan kerja.

Umumnya risiko K3 dikonotasikan sebagai konotasi negatif (negative impact) antara

lain : kecelakaan terhadap manusia dan aset perusahaan, kebakaran dan peledakan,

penyakit akibat kerja, kerusakan sarana produksi, gangguan operasi (Ramli, 2010).

7

Risk management describes the total procedure associated eith identifying

a hazard, assessing the risk,putting in place control measures,and reviewing the

outcomes. (Hinsa, 2009)

Manajemen AS/NZS 4360 Risk Management Standard, Manajemen Risiko

adalah “the culture, process and structures that are directed towards the effective

management of potential opportunities and adverse effects”. Manajemen risiko

menyangkut budaya, proses, dan struktur dalam mengelola suatu risiko secara efektif

dan terencana dalam suatu sistem manajemen yang baik. Manajemen risiko adalah

bagian integral dari proses manajemen yang berjalan dalam perusahaan atau lembaga.

(Ramli, 2010)

2.2 Proses Manajemen Risiko

Manajemen risiko K3 adalah suatu upaya mengelola risiko K3 untuk

mencegah terjadinya kecelakaan yang tidak diinginkan secara komprehensif,

terencana dan terstruktur dalam suatu kesisteman yang baik. Manajemen risiko K3

berkaitan dengan bahaya dan risiko yang ada di tempat kerja yang dapat

menimbulkan kerugian bagi peusahaan.

Proses manajemen risiko harus diadopsi dan diulangi dengan interval

teratur,memastikan bahwa semua hazard telah diidentifikasi, risiko telah dinilai

dan kebijaksanaan mengendalikan risiko telah dijalankan. (Hinsa, 2009)

Konsep manajemen risiko telah dikembangkan oleh berbagai lembaga atau

institusi sesuai dengan kebutuhan masing-masing. Di Inggris, standar manajemen

risiko dikembangkan oleh The Institute of Risk Management bersama “National

Forum for Risk Management in the Public Sectore” dan The Association of

Insurance and Risk Managers. (Ramli, 2010)

Australia melalui Lembaga Standarisasi mengembangkan standar AS/NZS

4360 mengenai Manajemen Risiko. Standar ini bersifat generic, sehingga dapat

digunkaan dan diaplikasikan untuk berbagai jenis risiko atau bidang bisnis seperti

keuangan, operasi dan K3.

8

Menurut AS/NZS 4360 Risk Management Standard, manajemen risiko

adalah “the culture, process, and structures that are directed towards the effective

management of potential opportunities and adserve effects”. Menurut standar

AS/NZS 4360 tentang standar manajemen risiko, proses manajemen risiko

mencakup langkah sebagai berikut dan dapat dilihat pada Gambar dibawah ini.

Gambar 1. Proses Manajemen Risiko AS/NZS 4360

2.1.1 Penentuan Konteks Manajemen Risiko

Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukan

konteks yang diperlukan karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam

aplikasinya. Salah satu diantaranya adalah manajemen risiko K3. Untuk

manajemen risiko K3 sendiri, juga diperlukan penentuan konteks yang akan

dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan tersebut masih dapat

dikembangkan lebih lanjut misalnya manajemen risiko untuk aktiva rumah sakit,

industri kimia, kilang minyak, konstruksi, dan bidang lainnya. penentuan konteks

ini diselaraskan dengan visi dan misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai.

9

Menentukan kriteria yang diduga akan menghambat evaluasi risiko yang

akan dilakukan. Hal tersebut ditentukan oleh kesesuaian dan perlakuan risiko yang

didasari kegiatan operasional, teknis, dana, hukum, sosial, kemanusiaan atau

kriteria lainnya. Biasanya hal tersebut tergantung dari kebijakan internal, tujuan,

objektifitas, dan kebijakan organisasi perusahaan.

Kriteria dipengaruhi oleh persepsi internal dan eksternal, serta ketentuan

hukum. Sangat penting untuk menyesuaikan kriteria tersebut dengan lingkungan

yang ada. Kriteria risiko harus dibuat sesuai dengan jenis risiko yang ada dan

level risikonya.

2.2.2 Identifikasi Bahaya

Pada tahap ini dilakukan identifikasi terhadap risiko yang akan dikelola.

Identifikasi harus dilakukan terhadap semua risiko, baik yang berada didalam

ataupun diluar organisasi.

Tujuannya adalah untuk menyusun daftar risiko secara komprehensif dari

kejadian-kejadian yang dapat berdampak pada setiap elemen kegiatan. Perlu juga

dilakukan pencatatan terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi risiko yang ada

secara rinci sehingga menggambarkan proses yang terjadi. Pada dasarnya tahap ini

memberikan eksplorasi gambaran permasalahan yang sedang dihadapi. Tahap ini

nantinya akan memberikan besaran konsekuensi yang dapat terjadi. Konsekuensi

merupakan salah satu variabel penting untuk penentuan level risiko nantinya.

Pada tahap ini dilakukan penyusunan skenario proses kejadian yang akan

menimbulkan risiko berdasarkan informasi gambaran hasil eksplorasi masalah

diatas. Skenario menjadi penting untuk memberikan rangkaian „cerita‟ tentang

proses terjadinya sebuah risiko, termasuk faktor-faktor yang adapat diduga

menjadi penyebab ataupun mempengaruhi timbulnya risiko. Tahap ini akan

memberikan rentang probabilitas yang ada. Sebagaimana konsekuensi, maka

probabilitas juga merupakan variabel penting yang akan menentukan level risiko

yang ada.

10

2.2.3 Analisis Risiko

Tujuan dari analisis risiko adalah untuk membedakan risiko minor yang

dapat diterima dari risiko mayor, dan untuk menyediakan data untuk membantu

evaluasi dan penanganan risiko. Analisis risiko termasuk pertimbangan dari

sumber risiko, dan konsekuensinya. Faktor yang mempengaruhi konsekuensi

dapat teridentifikasi. Risiko dianalisis dengan mempertimbangkan estimasi

konsekuensi dan perhitungan terhadap program pengendalian yang selama ini

sudah dijalankan.

Analis pendahuluan dapat dibuat untuk mendapatkan gambaran seluruh

risiko yang ada. Kemudian disusun urutan risiko yang ada. Risiko-risiko yang

kecil untuk sementara diabaikan dulu. Prioritas diberikan kepada risiko-risiko

yang cukup signifikan dapat menimbulkan kerugian.

Identifikasi manajemen, sistem teknis dan prosedur-prosedur yang sudah

ada untuk pengendalian risiko, kemudian dinilai kelebihan dan kekurangannya.

Alat-alat yang digunakan dinilai kesesuainnya. Pendekatan-pendekatan yang

dapat dilakukan misalnya, seperti inspeksi dan teknik pengendalian dengan

penilaian sendiri/ professional judgement (Control Self-Assessment Techniques/

CST).

Konsekuensi dan probabilitas adalah kombinasi/ gabungan untuk

memperlihatkan level risiko. Berbagai metode bisa digunakan untuk menghitung

konsekuensi dan probabilitas, diantaranya dengan menggunakan metode statistik.

Metode lain yang juga bisa digunakan jika data terdahulu tidak tersedia,

dengan melakukan ekstrapolasi data-data sekunder secara umum dari lembaga-

lembaga internasional maupun industri sejenis. Kemudian dibuat estimasi/

perkiraan secara subyektif. Metode ini disebut metode penentuan dengan

professional judgement. Hasilnya dapat memberikan gambaran secara umum

mengenai level risiko yang ada.

11

Sumber informasi yang dapat digunakan untuk menghitung konsekuensi

diantaranya adalah:

a. Catatan-catatan terdahulu.

b. Pengalaman kejadian yang relevan.

c. Kebiasaan-kebiasaan yang ada di industri dan pengalaman-pengalaman

pengendaliannya.

d. Literatur-literatur yang beredar dan relevan.

e. Marketing test dan penelitian pasar.

f. Percobaan-percobaan dan prototipe.

g. Model ekonomi, teknik, maupun model yang lain.

h. Spesialis dan pendapat-pendapat para pakar.

Sedangkan teknik-tekniknya adalah:

a. Wawancara yang terstruktur dengan para pakar yang terkait.

b. Menggunakan berbagai disiplin keilmuan dari para pakar.

c. Evaluasi perorangan dengan menggunakan kuesioner.

d. Menggunakan sarana komputer dan lainnya.

e. Menggunakan pohon kesalahan (fault tree) dan pohon kejadian (event

tree).

2.2.3.1 Tipe Analisis

Analisis risiko akan tergantung informasi risiko dan data yang tersedia.

Metode analisis yang digunakan bisa bersifat kualitatif, semi kuantitatif, atau

kuantitatif bahkan kombinasi dari ketiganya tergantung dari situasi dan

kondisinya.

Urutan kompleksitas serta besarnya biaya analisis (dari kecil hingga besar)

adalah: kualitatif, semi kuantitatif, dan kuantitatif. Analisis kualitatif digunakan

untuk memberikan gambaran umum tentang level risiko. Setelah itu dapat

dilakukan analisis semi kuantitatif ataupun kuantitatif untuk lebih merinci level

12

risiko yang ada. Penjelasan tentang karakteristik jenis-jenis analisis tersebut dapat

dilihat dibawah ini:

A. Analisis Kualitatif

Analisis kualitatif menggunakan bentuk kata atau skala deskriptif untuk

menjelaskan seberapa besar potensi risiko yang akan diukur. Hasilnya misalnya

risiko dapat termasuk dalam:

a. Risiko rendah

b. Risiko sedang

c. Risiko tinggi

Analisis kualitatif digunakan untuk kegiatan skrining awal pada risiko

yang membutuhkan analisis lebih rinci dan lebih mendalam.

B. Analisis Semi-Kuantitatif

Pada analisis semi kuantitatif, skala kualitatif yang telah disebutkan diatas

diberi nilai. Setiap nilai yang diberikan haruslah menggambarkan derajat

konsekuensi maupun probabilitas dari risiko yang ada. Misalnya suatu risiko

mempunyai tingkat probabilitas sangat mungkin terjadi, kemudian diberi nilai

100. setelah itu dilihat tingkat konsekuensi yang dapat terjadi sangat parah, lalu

diberi nilai 50. Maka tingkat risiko adalah 100 x 50 = 5000. Nilai tingkat risiko ini

kemudian dikonfirmasikan dengan tabel standar yang ada (misalnya dari ANZS/

Australian New Zealand Standard, No. 96, 1999).

Kehati-hatian harus dilakukan dalam menggunakan analisis semi-

kuantitatif, karena nilai yang kita buat belum tentu mencerminkan kondisi

obyektif yang ada dari sebuah risiko. Ketepatan perhitungan akan sangat

bergantung kepada tingkat pengetahuan tim ahli dalam analisis tersebut terhadap

proses terjadinya sebuah risiko. Oleh karena itu kegiatan analisis ini sebaiknya

dilakukan oleh sebuah tim yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu dan

background, tentu saja juga melibatkan manajer ataupun supervisor di bidang

operasi.

13

C. Analisis Kuantitatif

Analisis dengan metode ini menggunakan nilai numerik. Kualitas dari

analisis tergantung pada akurasi dan kelengkapan data yang ada. Konsekuensi

dapat dihitung dengan menggunakan metode modeling hasil dari kejadian atau

kumpulan kejadian atau dengan mempekirakan kemungkinan dari studi

eksperimen atau data sekunder/ data terdahulu.

Probabilitas biasanya dihitung sebagai salah satu atau keduanya (exposure

dan probability). Kedua variabel ini (probabilitas dan konsekuensi) kemudian

digabung untuk menetapkan tingkat risiko yang ada. Tingkat risiko ini akan

berbeda-beda menurut jenis risiko yang ada.

2.2.3.2 Sensitifitas Analisis

Tingkatan sensitifitas analisis (dimulai dari yang paling sensitif sampai

dengan yang kurang sensitif) adalah:

a. Analisis Kuantitatif

b. Analisis Semi-kuantitatif

c. Analisis Kualitatif

2.2.4 Evaluasi Risiko

Evaluasi Risiko adalah membandingkan tingkat risiko yang telah dihitung

pada tahapan analisis risiko dengan kriteria standar yang digunakan.

Hasil Evaluasi risiko diantaranya adalah:

a. Gambaran tentang seberapa penting risiko yang ada.

b. Gambaran tentang prioritas risiko yang perlu ditanggulangi.

c. Gambaran tentang kerugian yang mungkin terjadi baik dalam

parameter biaya ataupun parameter lainnya.

d. Masukan informasi untuk pertimbangan tahapan pengendalian.

14

2.2.5 Pengendalian Risiko

Pengendalian risiko meliputi identifikasi alternatif-alternatif pengendalian

risiko, analisis pilihan-pilihan yang ada, rencana pengendalian dan pelaksanaan

pengendalian.

1. Identifikasi Alternatif-Alternatif Pengendalian Risiko

Gambar 4.2 menjelaskan proses pengendalian risiko. Alternatif-alternatif

pengendalian yang dapat dilakukan dapat dilihat di bawah ini:

a. Penghindaran risiko

Beberapa pertimbangan penghindaran risiko :

1. Keputusan untuk menghindari atau menolak risiko sebaiknya

memperhatikan informasi yang tersedia dan biaya pengendalian

risiko.

2. Kemungkinan kegagalan pengendalian risiko.

3. Kemampuan sumber daya yang ada tidak memadai untuk

pengendalian.

4. Penghindaran risiko lebih menguntungkan dibandingkan dengan

pengendalian risiko yang dilakukan sendiri.

5. Alokasi sumber daya tidak terganggu.

b. Mengurangi probabilitas

c. Mengurangi konsekuensi

d. Transfer risiko

Alternatif transfer risiko ini, dilakukan setelah dihitung keuntungan

dan kerugiannya. Transfer risiko ini bisa berupa pengalihan risiko

kepada pihak kontraktor. Oleh karena itu didalam perjanjian kontrak

dengan pihak kontraktor harus jelas tercantum ruang lingkup pekerjaan

dan juga risiko yang akan ditransfer. Selain itu konsekuensi yang

mungkin terjadi dapat juga di transfer risikonya dengan pihak asuransi.

15

Gambar 2. Proses Pengendalian Risiko

K o

m u

n i k

a s

i d a

n K o

n s

u l t

a s

i

M o

n i t

o r

d

a n

R

e v

i e

w

Resiko

yang

diterima

Risiko

yang

diterima

Peringkat dan evaluasi

Resiko

Diterim

a

Pertimbangan biaya dan keuntungan yang ada

Merekomendasikan strategi pengendalian

Pemilihan strategi pengendalian

Persiapan rencana pengendalian

Mengurangi

probabilitas

Mengurangi

konsekuensi

Transfer

secara

penuh/sebagi

an

Pencegahan

Kembal

i

Mengurangi

probabilitas

Mengurangi

konsekuensi

Transfer

secara

penuh/sebagi

an

Mencegah

Identifikasi

alternatif

pengendali

an

Menilai

alternatif

pengendali

an

Persiapan

alternatif

pengendali

an

Pelaksana

an

pengendali

an terpilih

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Bagian

yang

dikembalika

n

Bagian

Pengirima

n

16

2.3 Teknik Identifikasi Bahaya

2.3.1 Fault Tree Analysis

Fault tree analysis (FTA) adalah salah satu dari bermacam metode yang

digunakan untuk menjawab pertanyaan “Apa yang mungkin menyebabkan

kesalahan tersebut terjadi? “Apa yang dapat kita lakukan sekarang untuk

mengatasi masalah tersebut?”. Peneliti mengusulkan dan mengajukan alat/tools ini

sebagai metode yang membantu penyelidikan kecelakaan penerbangan

dikarenakan oleh beberapa alasan berikut:

1. Tidak adanya suatu metode fix yang membantu penyelidikan dan

pengumpulan informasi untuk mengetahui penyebab dari suatu kecelakaan

penerbangan yang digunakan oleh penyelidik human factors KNKT.

Penyelidikan dan pengumpulan data hanya dilakukan berdasarkan

kemampuan dan pengalaman penyelidik.

2. Membantu penyelidik junior yang memiliki kemampuan dan pengalaman

terbatas dalam melakukan penyelidikan (sebagai proses pembelajaran).

3. Metode FTA merupakan metode yang cukup sederhana dan digunakan

oleh berbagai macam industri didunia untuk mengetahui apa yang

mungkin menyebabkan kesalahan tersebut terjadi.

Peneliti menjabarkan FTA kedalam beberapa bagian yaitu sejarah dan

teori FTA secara umum, EEFTA (Evidence Event Fault Tree Analysis), dan studi

kasus beserta analysis terhadap studi kasus tersebut. Penyelidik nantinya tinggal

memilih metoda mana yang ia ingin terapkan apakah FTA atau EEFTA untuk

membantu penyelidikan.

2.3.2 Sejarah dan Teori FTA

FTA adalah suatu alat untuk menganalisis, dengan tampilan visual

(gambar) dan mengevaluasi jalur dari suatu kegagalan pada sistem serta

menyediakan suatu mekanisme untuk mengevaluasi tingkatan bahaya pada sistem

(Ericson, 1999).

17

Konsep mendasar dari Fault Tree Analysis adalah menterjemahkan dan

menganalisis suatu kegagalan atau kesalahan dari sistem kedalam bentuk diagram

visual dan model logika (Ericson, 1999). Diagram visual memberikan suatu

bentuk model visual yang dengan mudah menggambarkan hubungan-hubungan

yang ada pada sistem dan akar permasalahan yang terjadi (Ericson, 1999).

Sementara model logika memberikan mekanisma evaluasi secara kualitatif dan

kuantitif (Ericson, 1999). Suatu aturan dan symbol yang sederhana membantu

menganalisis suatu sistem dan hubungan yang kompleks antara perangkat keras,

perangkat lunak dan manusia (Ericson, 1999).

Sejarah penggunaan FTA sebagai suatu alat dan metode yang andal untuk

membantu mengevaluasi kesalahan pada sistem adalah sebagai berikut (Ericson,

1999):

1. Kondisi Permulaan (1961-1970)

a. H. Watson dari Laboratorium Bell bersama A. Mearns,

mengembangkan suatu teknik untuk angkatan udara yang

digunakan mengevaluasi Sistem Kendali Peluncuran Minuteman,

Circa 1961.

b. Diakui dan disahkan oleh Dave Haasl dari Boeing sebagai alat

yang dapat menganalisis sistem keselamatan (1963).

c. Pertama kali digunakan oleh Boeing pada pengevaluasian sistem

Minuteman (1964-1967, 1968-1999).

d. Jurnal teknik pertama mengenai FTA dipresentasikan pada

Konferensi Sistem Keselamatan, Seattle, 1965.

e. Boeing mulai menggunakan FTA pada proses desain dan evaluasi

pesawat penumpang komersil, Circa 1961.

f. Boeing mengembangkan 12 fase simulasi dan program plot FTA

pada Calcomp roll plotter.

2. Kondisi Awal (1971-1980)

a. Diadopsi untuk digunakan pada industri pembangkit tenaga nuklir.

b. Pengembangan algoritma evaluasi.

18

c. Pengembangan perangkat lunak FTA seperti Prepp/Kitt, SETS,

FTAP, Importance and COMCAN.

3. Kondisi Pertengahan (1981-1990)

a. Penggunaan FTA menjadi global dan internasional terutama

pemanfaatannya pada pembangkit tenaga nuklir.

b. Pengembangan algoritma evaluasi dan kode.

c. Banyak beredarnya jurnal dan paper internasional mengenai subjek

tersebut.

d. Penggunaan FTA pada perangkat lunak semakin banyak.

4. Kondisi Saat Ini (1991-Sekarang)

a. Digunakan pada banyak sistem dan berbagai Negara.

b. Pengembangan perangkat lunak FTA dengan kualitas evaluasi

yang tinggi pada platform PC.

c. Penggunaan FTA diadopsi pada industri Robotika.

Aplikasi FTA banyak digunakan pada berbagai sistem dan projek yang

berbeda. Industri-industri besar yang menggunakan FTA antara lain:

1. Penerbangan – komersil, pesawat tempur, pesawat pengebom, tank,

pesawat tanpa awak (UAV), AWACS (Airborne Warning and Control

Systems), helicopter.

2. Sistem daya – nuklir, solar, listrik.

3. Sistem transportasi – kereta api, MPRT (Morgantown Personal Rapid

Transit), BART.

4. Ruang angkasa – Apollo, pesawat ruang angkasa, satelit, stasiun ruang

angkasa.

5. Sistem robotika.

6. Sistem otomatik.

7. Sistem kendali roket – Minuteman, SRAM, ALCM, Tomahawk.

8. Torpedo.

9. Hydrofoil.

10. Oil Platforms.

19

Fault Tree Analysis menggunakan simbol sebagai alat untuk

mempermudah merepresentasikan penyebab dan akibat diantara kejadian-

kejadian. Simbol yang digunakan pada Fault Tree Analysis adalah sebagai berikut

(Nemeth, 2004) dapat dilihat pada Gambar 1-6 dibawah:

AND Gate, suatu logika hubungan “DAN”. Hasil atau keluaran A ada jika

dan hanya jika semua D1…Dn ada secara bersamaan.

Gambar 1. Simbol AND Gate

OR Gate, suatu logika hubungan inklusif “ATAU”. Hasil atau keluaran B

ada jika salah satu C1…Cn atau salah satu kombinasi tersebut ada.

Gambar 2. Simbol OR Gate

Inhibit Gate, suatu keadaan yang menerapkan kondisi atau pembatasan

dengan urutan yang harus dipenuhi sehingga keluaran dapat dihasilkan.

Gambar 3. Inhibit Gate

20

Identifikasi terhadap peristiwa tertentu. Biasanya menjelaskan hasil atau

masukan dari AND Gate atau OR Gate.

Gambar 4. Simbol Identifikasi

Kejadian (biasanya merupakan kegagalan) yang dapat dijelaskan dengan

komponen atau sirkuit tertentu.

Gambar 5. Simbol Kejadian (Kegagalan)

Kejadian yang biasanya diharapkan terjadi kecuali kegagalan terjadi maka

kejadian tersebut tidak akan terjadi.

Gambar 6. Simbol Kejadian

Dari 6 simbol yang diciptakan untuk membantu proses presentasi

penyebab dan akibat, 2 simbol AND dan OR adalah yang paling sering digunakan.

Keterbatasan dari FTA adalah sebagai berikut:

a. Setiap kejadian hanya dapat dijabarkan kedalam 2 kondisi yaitu kondisi

sukses atau gagal.

b. Kemungkinan data-data aktivitas manusia terbatas dan terbatas untuk

memprediksi kesalahan yang disebabkan oleh manusia.

21

Sebelum menggunakan FTA disarankan diadakan pelatihan mengenai

FTA (penyelidik yang belum tahu dan mengerti) atau penggunaannya oleh ahli

yang mengerti FTA dan masalah yang dihadapi. Setelah dibuat analisis dan

evaluasi menggunakan FTA, hasil tersebut harus justifikasi oleh ahli yang

mengerti permasalahan/kecelakaan yang terjadi sehingga ahli tersebut dapat

mengevaluasi dimana penyebab kecelakaan sebenarnya dan member rekomendasi

penyelesaian permasalahan.

Sebagai contoh kasus penggunaan FTA pada kecelakaan akibat kesalahan

penggunaan bor pada proses manufaktur. Diagram Fault Tree dapat dilihat pada

Gambar 7 dibawah ini (Nemeth, 2004).

22

Gambar 7. Contoh Fault Tree pada Kesalahan Pengeboran (Nemeth, 2004)

Analisis Fault Tree diatas adalah sebagai berikut:

Idetifikasi kejadian yang terjadi adalah pecahan pahat bor berdampak pada

mata. Kejadian ini dapat terjadi jikadan hanya jika salah satu kejadian

dibawah ini terjadi atau adanya kombinasi dari kejadian tersebut yaitu:

pahat bor pecah dan mata terekspos. Pecahnya pahat bor terjadi karena

tekanan yang dioperasikan oleh mata bor terhadap material benda kerja

kekuatannya lebih kecil dari kekuatan benda kerja.

23

Pecahnya pahat bor dapat dibreakdown kedalam 2 penyebab yaitu pahat

bor membentur objek atau kesalahan bor. Setelah diselidiki penyebab 1

bukan penyebab dari terjadi kecelakaan dan penyebab 2 merupakan

penyebab kecelakaan. Penyebab 2 dapat dibreakdown menjadi kontrol

kualitas yang tidak memadai atau sama sekali tidak adanya control

kualitas.

Mata terekspos dikarenakan posisi operator yang tidak sesuai dengan

prosedur proses pengeboran dan tidak adanya proteksi pada mata. Mata

tidak dilindungi dikarenakan pelindung yang ada pada mesin dilepaskan

atau operator sendiri tidak menggunakan goggle (kaca mata pelindung).

Proses pembuatan Fault Tree ini dinyatakan selesai jika penyebab akhir

tidak dapat dibreakdown lagi. Proses pemberhentian (stop) hanya

dilakukan oleh ahli yang mengerti kejadian dan kecelakaan yang terjadi.

Prosedur dan pendekatan untuk menggunakan Fault Tree Analysis (FTA)

sebagai alat untuk menganalisis dan mengevaluasi jalur kesalahan adalaha sebagai

berikut:

Langkah 1 – Identifikasikan kejadian-kejadian utama yang mungkin akan

ditentukan untuk dianalisis dan dicari penyebabnya. Hasil dari pengawasan

manajemen dan analisis pohon resiko juga dapat digunakan untuk

mengidentifikasi kejadian yang tidak diinginkan.

Langkah 2 – Tambahkan kondisi atau kejadian yang dapat berkontribusi atau

mengakibatkan kejadian diatas.

Langkah 3 – Tetapkan logic gate (gerbang logika) sesuai dengan gabungan

peristiwa yang menunjukkan apakah kedua peristiwa terjadi pada waktu dan

tempat yang sama (AND) atau kejadian yang mungkin terjadi (OR). Pergerakan ke

cabang pada fault tree menunjukkan efek.

24

Langkah 4 –lanjutkan dengan mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang

berkontribusi dan menetapkan simbol-simbol logika untuk menghubungkan

peristiwa-peristiwa yang mungkin menjadi penyebab. Ketika beberapa kondisi

terjadi pada serangkaian peristiwa, sejumlah peristiwa-peristiwa penting yang

dapat menyebabkan kecelakaan dapat ditempatkan pada pohon.

Langkah 5 – Tentukan probabilitas kemungkinan bahwa setiap peristiwa yang

terjadi dengan memikirkan kemungkinan berdasarkan probabilitas dari setiap

pasangan peristiwa yang berkontribusi. Persamaan dibawah dapat menentukan

gerbang logika AND dan OR. Bahkan jika probabilitas kejadian tidak dapat

ditetapkan, FTA masih dapat berfungsi sebagai metode evaluasi. Persamaan

tersebut adalah:

Gerbang persamaan situasi

AND PA = PBPC Dimana A adalah hasil dari kedua B

dan C

yang terjadi secara simultan

OR PB = 1-(1-pD)(1-pE) Dimana B adalah hasil dari salah satu

D atau

E yang terjadi

Langkah 6 – Periksa kejadian dan kondisi untuk menentukan apakah kerusakan

diakibatkan karena: kesalahan utama (kegagalan komponen), efek sekunder

(kegagalan komponen lainnya, atau kegagalan kondisi lainnya), masukan atau

perintah (sinyal error, kekeliruan, atau kesalahan pada masukan).

Langkah 7 – Kembangkan suatu strategi untuk memperbaiki kombinasi kejadian

untuk mencegah kejadian dibagian atas kejadian terjadi.

Secara umum langkah-langkah prosedur penggunaan Fault Tree dapat

disederhanakan seperti berikut:

1. Identifikasi sumber bahaya yang dapat mengakibatkan kecelakaan

(membahayakan kehidupan atau property).

25

2. Identifikasi awal muasal peristiwa yang dapat mengakibatkan terjadinya

bahaya kecelakaan.

3. Tetepakan urutan kejadian yang mungkin terjadi setelah terjadinya

kejadian awal menggunakan pohon kejadian (event trees).

4. Kuantifikasi setiap rentetan kejadian.

5. Tentukan resiko secara keseluruhan.

26

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 Gambaran Perusahaan

Perusahaan Imperial sugar, bermarkas di sugar land, Texas, didirikan pada

tahun 1924. Perusahaan Imperial sugar membeli fasilitas di port wentworth dari

perusahaan Savannah Food and Industries pada 1997. Pada saat kecelakaan

tersebut, imperial sugar mengoperasikan fasilitas port wentworth, dari pembuatan

dan pengepakan gula di gramercy, Louisiana dan gudang penyimpanan di

Ludlow, KY. Fasilitas pembuatan gula menerima bahan baku gula dan

merafinasinya ke bentuk bongkahan gula. Beberapa bongkahan gula digunakan

untuk membuat produk gula pasir, gula-gula khusus dan gula cair. Konsumen dari

gula tersebut diantaranya industry roti baik skala besar maupun skala kecil.

Imperial sugar company memproduksi lebih dari 1,3 juta ton gula, salah satu

perusahaan pembuatan gula terbesar di amerika, dengan memperkerjakan 350

pegawai dan kontraktor dimana produksi tahunan gula melebihi 700 ribu ton.

Gambar 1. Imperial Sugar Company

27

3.2 Deskripsi Proses

Perusahaan Savannah Foods and Industries mulai membangun fasilitas Port

Wentworth di awal 1900an, Produksi gula dimulai pada tahun 1917. Setelah

bertahun-tahun fasilitas menambah kapasitas rafinasi dan pengemasannya, gudang

penyimpanan bahan baku dan produk gula, dan memperbaharui pembangkit listrik

dan uapnya. Gula rafinasi disimpan dalam tiga silo, dan dipindahkan menuju truk

dan kereta pengangkut gula ke gedung pengemasan dan ke peralatan yang

memproduksi gula pasir yang berlokasi di gedung pengemasan bagian selatan.

Produk gula yang sudah dikemas dipindahkan ke dalam gudang penyimpanan

untuk selanjutnya di disribusikan ke konsumen. Lusinan scew conveyor, bucket

elevator, dan horizontal conveyor belts mentransportasikan bongkahan gula

sepanjang gedung pengemasan. Walaupun bucket elevator dan screw conveyor

telah diberi penutup tetapi hal tersebut tidak mencukupi untuk mencegah

pelepasan debu gula dan gula di area kerja. Karena area kerja yang luas tersebut

tidak dilengkapi dengan alat penghilang debu yang beterbangan, debu gula

terakumulasi di permukaan atas, di pipa, di lampu-lampu, dan di berbagai

peralatan mesin. Screw conveyor yang diberi penutup yang belokasi di sepanjang

fasilitas tidak dilengkapi dengan alat penghilang debu dan tidak di rancang dengan

ventilasi overpressure diluar gedung jika debu yang mudah terbakar didalam

penutup tersebut tersulut.

Gambar 2. Imperial Sugar Company Setelah Ledakan

28

3.3 Deskripsi Kecelakaan

Sekitar Pukul 07.15 malam pada 7 februari 2008, pimpinan imperial sugar

company yang baru sedang mengecek fasilitas pabrik dengan 3 pegawainya. Dia

berjalan menuju ke tempat pengemasan produk. Mereka mendengar suara

dentuman keras seperti ada benda berat yang jatuh di bagian gedung pengemasan,

3 sampai 5 detik kemudian ledakan besar menghempaskan mereka dari belakang

serta pintu gedung tersebut. Ledakan itu membuat 14 pekerja meninggal di

tempat. Ledakan itu juga melukai satpam penjaga gerbang dan pekerja yang

berada di dekat gedung. Kamera keamanan pabrik merekam kejadian ledakan

pabrik ini.

Pekerja tidak mendapatkan tanda peringatan saat ledakan terjadi. Saat

kejadian para pekerja panik melarikan diri untuk menyelamatkan diri. Beberapa

jalan keluar dihalangi tembok-tembok yang runtuh sehingga menyebabkan 36

orang cidera baik luka bakar maupun sesak napas. Sistem pemadam kebakaran

otomatis tidak berfungsi karena ledakan dibagian pipa air sehingga api akibat

ledakan tidak dapat langsung dipadamkan.

Gambar 3. Debu Gula yang berterbangan di ruang Produksi

29

3.3.1 Kejadian Ledakan Debu Primer

CSB mempelajari bahawa, selama 3 sampai 4 hari sebelum kecelakaan,

pekerja membersihkan gumpalan gula di lubang transport tepat di atas conveyor

dekat silo 1. Mereka menggunakan sejenis tongkat besi untuk membersihkan

gumpalan di lubang transport. Ketika silo 1 sedang ada pembersihan gumpalan

gula, gula tetap mengalir dari silo 2 menuju steel belt aliran atas dari lubang silo 1.

Berdasarkan penjelasan dari pekerja yang membersihkan gumpalan gula dari

keluaran silo, sepertinya ada gumpalan gula yang tersangkut diantara steel belt

yang sedang berjalan dan lubang transport gula pada silo 1. Gumpalan gula

memang cukup kecil untuk lubang transport tetapi akan tersangkut ketika tiba di

bagian akhir dari lubang tersebut. Sehingga gula yang sedang berjalan di atas

conveyor menjadi tumpah ke bawah akibat dari gumpalan yang tersangkut

tersebut. Karena gula tumpah dari conveyor yang sudah diberi penutup maka

terjadi akumulasi debu gula di satu titik. Ditambah penutup conveyor tidak

memiliki ventilasi. Saat mencapai batas debu yang memungkinkan untuk

meledak, debu tersebut tersulut akibat percikan ataupun benda panas di dalam

conveyor tersebut, sehingga terjadi ledakan besar primer yang kemudian memicu

ledakan-ledakan sekunder yang lebih besar di gedung pengemasan.

Gambar 4. Ledakan Primer

30

3.3.2 Kejadian Ledakan Debu Sekunder

Ledakan debu primer di terowongan silo mengirim gelombang tekanan

berlebih ke tiga silo lainnya dan keluar dari lantai pertama gedung Bosch.

Gelombang tekanan ledakan mengalir diantara silo 1 dan silo 2 dan

menghancurkan tangga selatan dan dinding. Akumulasi debu gula di permukaan

atas serta gula yang tercecer di lantai sekitar alat pengemasan ikut memberikan

kekuatan pada ledakan yang terjadi. Bola Api berlanjut karena dipasok energi

dari debu gula di sekitar peralatan. Bongkahan gula dan gula pasir juga memberi

pasokan energi ledakan setelah berubah bentuk menjadi debu gula akibat dari

gelombang tekanan ledakan primer. Gelombang tekanan juga menghancurkan

lantai di gedung pengemasan bagian selatan. Gula yang tercecer dan terakumulasi

di lantai sekitar conveyor dan peralatan pengemasan tersebar dalam satu ruang

menambah bahan bakar untuk terjadinya bola api berkelanjutan.

Gambar 5. Ledakan Sekunder

31

3.3. Deskripsi Penyebab kecelakaan

3.3.1 Ledakan debu yang dapat meledak

Debu gula yang beterbangan atau debu yg mudah meledak yang lain yang

bertebaran di sekitar peralatan dan di daerah kerja memliki resiko besar akan

terjadinya ledakan pada kondisi tertentu. Akumulasi dari debu itu yang berada di

permukaan dapat beresiko terbakar dan ledakan yang serius karena debu tersebut

dapat tersulut dan terbakar. Tetapi, debu dipermukaan tidak mudah tersulut

meskipun ketika terakumulasi setebal lebih dari 1 inci. Berbeda dengan yang di

permukaan, jika debu tersbut tersebar di udara dan terakumulasi di udara maka

akan dengan mudah tersulut serta meledak.

Karakteristik debu yang dapat meledak

1. Kelas 1 : Debu yang dapat meledak dengan bantuan sumber panas yg

bertemperatur tidak terlalu tinggi.

2. Kelas 2: Debu yang dapat meledak dengan bantuan sumber panas

bertemperatur tinggi.

3. Kelas 3: Debu yang kemungkinan kecil untuk terjadi ledakan.

3.3.2 Sumber Ledakan

Debu yang mudah meledak dapat disulut oleh percikan listrik, permukaan

panas, api, atau gesekan yang menyebabkan permukaan panas ataupun percikan.

Mengontrol sumber nyala api dimana terdapat debu yang mudah terbakar adalah

langkah untuk meminimalkan kemungkinan adanya api atau ledakan.

3.3.3 Api dan Permukaan Panas

Imperial Sugar memiliki kebijakan dan prosedur untuk mengontrol api.

Pekerja diijinkan merokok di daerah tertentu saja yaitu jauh dari peralatan

32

produksi dan pengemasan. Prosedur perijinan bekerja yang berhubungan dengan

panas dibutuhkan oleh pekerja untuk mengontrol material mudah meledak serta

memperhatikan api ketika melakukan pengelasan ataupun pekerjaan yang

menggunakan media alat yang panas. CSB mendapatkan foto yang menunjukan

bahwa debu gula menempel pada motor listrik besar. Kondisi tersebut dapat

menyebabkan motor overheat dan memungkinkan menyulut debu gula dan gula

yang berceceran. Pembersihan serta perawatan yang buruk secara tidak langsung

ikut memberikan kontribusi seperti terkadang timbul api kecil dari gula. Pekerja

mengatakan bahwa sumber ledakan timbul di gedung pengemasan ketika gula dan

material pengemas tersuut oleh alat elektronik yang panas atau bearing conveyor

yang panas. Tetapi tidak satupun dari keduanya yang menghasilkan api besar dan

debu yang berterbangan. CSB menyimpulkan bahwa api yang ada adalah

penyebab ledakan.

Gambar 6. Bearing Conveyor

3.3.4 Sumber Ledakan Didalam Steel Belt Conveyor Berpenutup

CSB berkesimpulan bahwa kejadian yang paling dicurigai sebagai pemicu

ledakan adalah konsentrasi debu gula didalam steel belt conveyor berpenutup

yang terletak persis dibawah silo 1 dan 2. Berbagai sumber ledakan yang

memungkinkan diidentifikasi selama pemeriksaan dari steel belt yang rusak serta

33

dari diskusi dengan orang-orang teknisi bagian perawatan. Tetapi, kehancuran

akibat ledakan berantai dan api yang sulit dipadamkan mencegah identifikasi

sumber ledakan untuk ledakan primer.

a. Sumber Ledakan Dari Percikan Listrik

Karena empat saklar limit di steel belt conveyor terletak didalam penutup

yang baru dipasang yang menyebabkan debu gula tersebar didalamnya.

Pemeriksaan dua dari empat saklar yang bertahan dari api menunjukkan bahwa

saklar tersebut tahan ledakan. Selebihnya, CSB menyimpulkan bahwa saklar

bukan sumber ledakan dari ledakan debu primer.

b. Sumber Ledakan dari Permukaan Panas

Penelitian dari berbagai debu yang dapat meledak menunjukkan Minimum

Ignition Temperatures (MIT) atau temperature minimal ledakan dari awan debu.

MIT dari gula sekitar 360o

C sampai 420oC (680

oF sampai 788

oF). Debu gula

berterbangan selalu timbul ketika gula dipindahkan melalui steel conveyor belt

berpenutup, terutama ketika penghalang dari rangka penutup menybabkan

bongkahan gula tumpah keluar dari steel coveyor belt tersebut. Operator

mengatakan pada tim investigator CSB bahwa bearing di steel belt roller

terkadang tidak berfungsi dengan normal dan menjadi sangat panas. Bearing yang

panas didalam steel belt conveyor berpenutup dapat menyulut debu gula yang

berterbangan, terutama jika debu melakukan kontak dengan permukaan panas

dalam waktu lama dan didalam penutup conveyor tidak ada ventilasi. Lalu, jika

gula kontak dengan permukaan panas maka akan terjadi asap, asap hasil

pembakaran tersebut akan bercampur dengan debu gula yang berterbangan dan

menurunkan temperatur ledak dibawah temperature ledak pada debu gula murni.

c. Percikan akibat gesekan

Walaupun tidak dijelaskan, sumber ledakan yang paling kecil

kemungkinannya bisa terjadi dari gesekan logam-logam antara steel belt dan

jammed support wheel atau rangka penutup conveyor.

34

3.4 Analisis FTA Penyebab Masalah

FAULT TREE ANALYSIS DUST EXPLOSION & FIRE IN IMPERIAL SUGAR COMPANY 2008

Ledakan/Kebakaran

Sumber Panas Volatile Dust Oksigen

Percikan

listrik

Bearing

conveyor

panas

Gesekan

permukaa

n

Sugar Dust Accumulated

in work area & steel belt

conveyor

Sistem pendingin

bearing pada

conveyor tidak

bekerja

Steel Conveyor Belt

yang tertutup tanpa

ventilasi

overpressure

Tidak ada alat

penghilang debu

Desain conveyor

yang tidak sesuai

Lack of

Control

Lacf of

Control

Perawatan yang

buruk

AND

OR

Alat penghilang

debu tidak

diperbaiki

Lactof Control

OR AND

35

Dalam analisis ini digunakan teknik identifikasi bahaya Fault Tree Analysis

(FTA) agar diketahui penyebab dasar yang menyebabkan terjadinya ledakan di

Imperial Sugar Company. Dengan FTA juga dapat menggambarkan alur

kesalahan yang mpaling mungkin terjadi. Analisis Fault Tree sebagai berikut:

Kejadian yang terjadi adalah ledakan/kebakaran di Imperial Sugar

Company. Kejadian ini dapat terjadi jika dan hanya jika terdapat sumber

panas, debu yang mudah meledak, dan oksigen dalam waktu yang

bersamaan.

Sumber panas terjadi jika salah satu keadaan ini terjadi yaitu percikan

listrik atau bearing conveyor panas atau terjadi gesekan permukaan.

Dari hasil investigasi didapatkan sumber panas yang paling memungkinan

adalah Bearing conveyor panas yang menghasilkan api kecil sehingga

menyulut debu yang berterbangan di udara. Peyebab Bearing conveyor

menjadi panas dapat dibreakdown menjadi 2 dengan gerbang logika AND

yaitu sistem pendingin bearing conveyor tidak bekerja dan Steel

conveyor belt tertutup tanpa ventilasi overpressure.

Sistem pendingin bearing conveyor tidak bekerja dan Steel conveyor

belt tertutup tanpa ventilasi overpressure dapat dibreakdown menjadi

Lact of Control sebagai basic cause

Kemudian pada Volatile Dust dibreakdown menjadi Sugar Dust dan

dibreakdown lagi menjadi jika dan hanya jika salah satu keadaan ini

terjadi tidak ada alat penghilang debu atau desain conveyor yang tidak

sesuai atau perawatan yang buruk. Tidak ada alat penghilang debu

dapat dibreakdown menjadi tidak ada alat penghilang debu sama sekali

atau alat penghilang debu tidak diperbaiki, berdasarkan hasil investigasi

alat penghilang debu ata teteapi tidak diperaiki kembali sejak terjadi

kerusakan. Ini dapat dibreakdown menjadi Lack of control.

Begitu pula pada perawatan buruk dibreakdown menjadi Lack of

control. Sedangkan oksigen tidak perlu dibreakdown Karena sudah

terbukti.

Setelah didapatkan informasi beberapa penyebab ledakan debu gula Imperial dan

kebakaran dapat diidentifikasikan bahwa penyebab insiden terjadinya ledakan

tersebut yaitu ;

36

Debu gula yang beterbangan atau debu yg mudah meledak yang lain yang

bertebaran di sekitar peralatan dan di udara daerah kerja yang memiliki

resiko besar akibat debu gula yang tumpah dari sabuk conveyor. Converyor

belt yang tertutup oleh baja dan tidak memiliki ventilasi mengakibatkan

bearing di steel belt roller tidak berfungsi normal dan menjadi panas sehingga

terjadinya kontak antara debu, peralatan, dan udara. Jika debu tersebut

tersebar di udara dan terakumulasi maka akan dengan mudah tersulut serta

meledak. Hal ini menunjukkan bahwa selama proses kegiatan produksi tidak

adanya pelaksanaan pemantauan dan inspeksi kerja serta perawatan terhadap

peralatan dan mesin yang digunakan.

Penerapan housekeeping pada perusahaan yang kurang baik yang

menyebabkan debu terakumulasi disetiap permukaan dan kontak terhadap

udara, hal ini membuat debu mudah tersulut dan mudah meledak.

Tidak berfungsinya sistem pemadam kebakaran dengan baik yang

menunjukkan kurang memadainya sarana emergensi di dalam perusahaan, hal

ini berarti mengindikasikan bahwa perusahaan tidak memiliki penerapan yang

baik pada program K3.

Tidak adanya penanganan, penyeimbangan serta pendesainan terhadap

peralatan kerja yang maksimal menunjukkan bahwa peralatan yang

digunakan tidak memiliki aspek ergonomis yang baik.

Pemicu Sumber Ledakan Debu

Pekerja melaporkan bahwa gula pasir kadang tumpah kemudian ditutupi

kembali oleh sabuk dan bantalan conveyor. Bubuk gula dilepaskan ke udara dari

gula menumpahkan off conveyor , dan debu gula yang dihasilkan menumpuk pada

sabuk baja yang tidak memiliki ventilasi atau dalam keadaan tertutup. CSB

menyimpulkan bahwa gula pasir tumpah dari conveyor baja yang bergerak, debu

gula terakumulasi atas MEC dalam conveyor tertutup, dan kemudian dinyalakan.

37

Ledakan itu memicu serangkaian ledakan sekunder yang cepat berkembang

melalui bangunan kemasan dan ke stasiun penyimpanan gula massal.

Ledakan debu utama dalam terowongan silo mengirimkan gelombang

overpressure menjadi tiga silo. Bola api terus didorong oleh debu gula dari

peralatan overhead. Gula bubuk dan pasir dilepaskan ke udara sehingga

meningkatkan tekanan gelombang . Tekanan gelombang keras juga menghela

lantai beton atas seluruh bangunan kemasan selatan (dan kemudian keluar ke

lantai pertama bangunan) . Perjalanan antara silo 1 dan 2 dan keluar ke tangga

selatan , meniup dinding bata keluar ke bangunan pengepakan. Debu gula

terakumulasi pada permukaan tinggi dan gula tumpah di lantai sekitar peralatan

kemasan memberikan kontribusi terhadap energi ledakan ..Gula tumpah yang

menumpuk di lantai sekitar konveyor dan peralatan kemasan sehingga mebuat

bola-bola api semakin bertambah.

Debu mudah terbakar dapat dinyalakan oleh percikan listrik atau listrik

statis , permukaan yang panas, nyala api terbuka, atau gesekan yang disebabkan

permukaan yang panas atau percikan api. Mengontrol sumber pengapian mungkin

dimanapun debu mudah terbakar hadir membantu meminimalkan kemungkinan

kebakaran atau ledakan .

3.4 Matriks Risiko NFPA 59A

Dengan mengacu pada standard NFPA 59A tentang Standard for the

Production, Storage, and Handling of Liquefied Natural Gas (LNG), kategori

frekuensi dan konsekuensi serta risk matrix yang menjadi standard dalam

penentuan apakah risiko dapat diterima atau tidak.

38

Berdasarkan hasil investigasi telaah dokumen Imperial Sugar Company,

maka tingkat probabilitas untuk frekuensi kejadian per tahun, ledakan dapat

dikategorikan pada kelas probabilitas 5 yaitu 10-5

– 10-6

. Sedangkan untuk

konsekuensi karena jumlah korban keseluruhan sebanyak 50 orang (14 meninggal

dan 36 luka, cacat) maka kategori konsekuensi termask dalamkelas 2.

Sehingga sesuai dengan Risk Matrix NFPA 59A, maka tabel berikut ini

menunjukkan posisi risiko Ledakan Imperial Sugar Company. Maka berdasarkan

kategori konsekuensi 2 dan kategori frekuensi 5 maka risiko Ledakan Imperial

Sugar Company berada pada kategori ALARP (As Low As Reasonably Practice).

Artinya Ledakan di Imperial Sugar Company merupakan risiko yang harus

dikurangi ke tingkat yang wajar yang serendah mungkin tanpa memerlukan

investasi yang “berlebih”.

39

3.6 Rekomendasi

Berdasarkan temuan dan kesimpulan dari investigasi adapun rekomendasi

yang dibuat bagi perusahaan tersebut yaitu membuat program untuk mencegah

efek insiden dalam jangka waktu panjang, mengembangkan prosedur dan

pedoman baik praktek kerja, badan pengatur, dan / atau organisasi yang memiliki

kemampuan untuk berkomunikasi secara luas mengenai pelajaran dari insiden

tersebut, seperti asosiasi dagang dan serikat buruh atau yang lainnya. Selain itu,

mengadakan pelatihan pekerja khusus secara rutin untuk karyawan dan kontraktor

dan penerapan hausekeeping perusahaan.

Perusahaan Gula Imperial

Menerapkan standar berikut dengan desain dan pengoperasian fasilitas baru Port

Wentworth :

NFPA 61 : Standar untuk Pencegahan Kebakaran dan Ledakan Debu di

Fasilitas Pengolahan Hasil Pertanian dan Makanan

NFPA 499 : Praktek - Rekomendasi untuk Klasifikasi Debu mudah

terbakar dan Berbahaya (Baris) Lokasi untuk Instalasi

Listrik di Area Proses Kimia.

NFPA – 654 : Standar untuk Pencegahan Kebakaran dan Ledakan Debu dari

Manufaktur, Pengolahan , dan Penanganan Solids Partikulat

mudah terbakar.

• NFPA Handbook , Instalasi Listrik di Lokasi Berbahaya .

• NFPA 70 , Pasal 500 - Berbahaya ( Baris ) Lokasi .

2008-05 - I- GA - R2

Melakukan review komprehensif dari semua Perusahaan Gula fasilitas manufaktur

gula Imperial yang ada terhadap standar yang tercantum dalam rekomendasi R1

dan menerapkan diidentifikasi tindakan korektif.

40

2008-05 - I- GA - R3

Melaksanakan program pembenahan yang komprehensif perusahaan-lebar untuk

mengontrol terbakar debu akumulasi yang akan memastikan debu gula , debu

tepung jagung , atau lainnya terbakar debu tidak menumpuk ke jumlah berbahaya

pada permukaan horisontal di atas kepala, peralatan kemasan , dan lantai.

2008-05 - I- GA - R4

Mengembangkan materi pelatihan yang terbakar alamat bahaya debu dan melatih

semua karyawan dan kontraktor di semua fasilitas Perusahaan Gula Imperial .

Perlu periodik (misalnya, tahunan) pelatihan penyegaran bagi seluruh karyawan

dan kontraktor.

2008-05 - I- GA - R5

Memperbaiki kebijakan darurat dan prosedur evakuasi di fasilitas Port Wentworth

• Pasang peringatan darurat (alarm) sistem dalam fasilitas, dan

• Perlu latihan evakuasi darurat rutin dan kritik.

AIB Internasional

2008-05-I-GA-R6

Meningkatkan kesadaran bahaya debu kepada karyawan dan program pelatihan

perusahaan anggota , seperti Keselamatan dan Sistem Manajemen Kesehatan

kursus pelatihan. Sertakan karakteristik mudah terbakar debu, terutama energi

pengapian dan konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk

meminimalkan akumulasi debu, terutama pada permukaan yang meningkat, dan

praktik rumah tangga yang aman.

2008-05-I-GA-R7

Tambahkan persyaratan inspeksi debu spesifik dan metrik untuk Packaging

Contact prosedur audit Fasilitas Food.

41

AIB Internasional

2008-05 - I- GA - R6

Memasukkan terbakar kesadaran bahaya debu ke karyawan dan program pelatihan

perusahaan anggota ' , seperti Keselamatan dan Sistem Manajemen Kesehatan

kursus pelatihan . Sertakan karakteristik mudah terbakar debu, terutama energi

pengapian dan konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk

meminimalkan akumulasi debu , terutama pada permukaan yang meningkat, dan

praktik rumah tangga yang aman .

2008-05 - I- GA - R7

Tambahkan persyaratan inspeksi debu spesifik dan metrik untuk Packaging

Contact prosedur audit Fasilitas Food.

Bakers American Association

2008-05 - I- GA - R8

Aktif mempromosikan peningkatan kesadaran bahaya terbakar debu dan kontrol

seluruh industri kue grosir dengan menerbitkan bulletin atau bimbingan

keselamatan yang alamat karakteristik debu mudah terbakar termasuk energi

pengapian , konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk meminimalkan

akumulasi debu , dan praktik rumah tangga yang aman .

Risiko Manajemen Asuransi Society, Inc

2008-05 - I- GA - R9

Mengharuskan perusahaan anggota untuk ;

• Mengembangkan dan menerapkan pelatihan kesadaran bahaya debu mudah

terbakar untuk semua personil pemeriksaan fasilitas, dan

• Memasukkan terbakar debu identifikasi bahaya dalam protokol audit.

Zurich Services Corporation

2008-05 - I- GA - R10

42

Pastikan bahwa semua insinyur risiko dilatih dalam bahaya debu mudah terbakar ,

dan bahwa pelatihan penyegaran terjadi secara berkala . Memberikan salinan

bahaya bahan mudah terbakar debu kesadaran Anda pelatihan untuk klien yang

berurusan dengan debu mudah terbakar.

Administrasi Keselamatan dan Kesehatan

2008-05 - I- GA - R11

Lanjutkan secepatnya , konsisten dengan Chemical Safety Board November 2006

rekomendasi dan OSHA mengumumkan niat untuk melakukan pembuatan

peraturan , untuk menyebarluaskan standar komprehensif untuk mengurangi atau

menghilangkan bahaya kebakaran dan ledakan dari bubuk yang mudah terbakar

dan debu .

43

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Berdasarkan penjelasan dari pekerja yang membersihkan gumpalan gula dari

keluaran silo, CSB menyimpulkan sepertinya ada gumpalan gula yang tersangkut

diantara steel belt yang sedang berjalan dan lubang transport gula pada silo 1.

Gumpalan gula memang cukup kecil untuk lubang transport tetapi akan tersangkut

ketika tiba di bagian akhir dari lubang tersebut. Sehingga gula yang sedang

berjalan di atas conveyor menjadi tumpah ke bawah akibat dari gumpalan yang

tersangkut tersebut. Karena gula tumpah dari conveyor yang sudah diberi penutup

maka terjadi akumulasi debu gula di satu titik. Ditambah penutup conveyor tidak

memiliki ventilasi. Saat mencapai batas debu yang memungkinkan untuk

meledak, debu tersebut tersulut akibat percikan ataupun benda panas di dalam

conveyor tersebut, sehingga terjadi ledakan besar primer yang kemudian memicu

ledakan-ledakan sekunder yang lebih besar di gedung pengemasan.

Dalam Analisis Penyebab terjadinya kecelakaan dengan menggunakan Fault

Tree Analysis (FTA) menemukan akar permasalahaan dari suatu kecelakaan di

Perusahaan Imperial Sugar ini bahwa kejadian yang paling dicurigai sebagai

pemicu ledakan adalah lack of control dari manajamen perusahaan dengan

konsentrasi debu gula didalam steel belt conveyor berpenutup yang terletak persis

dibawah silo 1 dan 2. Berbagai sumber ledakan yang memungkinkan

diidentifikasi selama pemeriksaan dari steel belt yang rusak serta dari diskusi

dengan orang-orang teknisi bagian perawatan. Tetapi, kehancuran akibat ledakan

berantai dan api yang sulit dipadamkan mencegah identifikasi sumber ledakan

untuk ledakan primer.

44

4.2 Saran

Manajemen Risiko K3 di Perusahaan berguna untuk mencegah terjadinya

kecelakaan di perusahaan tersebut yang dapat mengakibatkan kerugian materi dan

non materi. Apalagi dalam suatu perusahaan sangat penting untuk menjaga tenaga

kerja di tempat kerjanya masing-masing sehingga tenaga kerja dalam melaksanan

tugasnya dapat bekerja seefektif mungkin, selain itu manfaat di terapkan

manajemen risiko K3 untuk mengidentifikasi risiko-risiko baik yang bersifat

mayor maupun minor untuk dilakukan tindakan pencegahan bahaya tersebut guna

meningkatkan produktivitas.

45

DAFTAR PUSTAKA

Chemical Safety and Hazard Investigation Board. 2009. Investigation Report

Sugar Dust Explosion and Fire, Amerika Serikat.

Chemical Safety and Hazard Investigation Board. 2009. Transcript Combustible

Dust Explosion Imperial Sugar, Amerika Serikat.

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2010. Sesi 3 Manajemen

Risiko K3, Jakarta

Ramli, Soehatman. Manajemen Risiko dalam Perspektif K3 OHS Risk

Management, Dian Rakyat, Jakarta, 2009

Ramli, Soehatman. Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja OHSAS

1800 1. Dian Rakyat, Jakarta, 2010.

Ridley, John. Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Ikhtisar. Erlangga, Jakarta. 2008.

Siahaan, Hinsa. Manajemen Risiko Pada Perusahaan & Birokrasi, Alex Media

Komputindo, Jakarta, 2009.