Download - LOPARAN KASUS KELOLAAN
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
1/23
LAPORAN KASUS KELOLAAN
PADA PASIEN ANAK V DENGAN PNEUMONIA
DI BANGSAL MELATI II RS DR. MOEWARDI SURAKARTA
Identitas diri
Nama : An. V
Nama pani!an : V
Tana! !a"ir : #$ apri! %#
Um'r : % ('!an
Tana! inter)ie* : #+ ,'ni %# ,am &-.#
Dian/sa : pne'm/nia
Oran t'a : N0. P
Usia : -# ta"'n
A!amat : pra*it1 #-2# N's'3an Ban,arsari S'ra3arta
Aama : Is!am
Pe3er,aan : i(' r'ma" tana
Pendidi3an : SLTP
In4/rman : i('
Tana! mas'3 :&- mei %# ,am #5.##
A. Ke!'"an 'tama : sesa3 napas
B. Ri*a0at pen0a3it saat ini :
1. Onset ter,adin0a : pasien sesa3 napas se!ama + min' dari tana! %-
apri! 6 & mei %# 3adan pasien ,'a panas (adann0a
2. Kara3teristi3 : pasien sesa3 napas1 3adan (adann0a panas
3. Per3em(anan pen0a3it : 7 min' sete!a" An.V p'!an dari pera*atan
3e!a"iran di RSUDM1 An. V mena!ami sesa3 napas a3i(at aspirasi.
Kadan pasien ,'a panas1 /ran t'a s'da" memeri3sa3an 3e p's3esmas
tapi tida3 sem('"8sem('" dan tida3 ada per3em(anan 3em'dian pada
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
2/23
taana! &- mei %# /ran t'a mem(a*a ana3n0a peri3sa 3e RSUDM
dan atas intr'3si d/3ter diminta 'nt'3 ra*at inap.
C. Ri*a0at Kese"atan La!'
1. Ke"ami!an : i(' menata3an se!ama "ami! tida3 perna" sa3it ata' ,at'"1
se!ama "ami! r'tin peri3sa 3e (idan dan se!ama "ami! tida3 ada 3e!'"an.
2. Ke!a"iran : ana3 !a"ir S91 'sia 3e"ami!an - min'1 (erat (adan !a"ir
%$## ram1 !a"ir di RSUD M/e*ardi.
3. P/st nata! : ana3 !a"ir denan menanis tapi tida3 3eras
4. Pen0a3it se(e!'mn0a1 /perasi dan edera : tida3 ada
5. A!eri : (e!'m di3eta"'i seara pasti
6. Pen/(atan saat ini : O% + !pm1 diet s's' 4/rm'!a # 6 $ !e*at NGT1
IVRD D ; S +tpm1 in,. Ami3asin &# m2"ari1 parasetam/! s0rp 3a!a'
per!'.
7. Im'nisasi : an. V (ar' mendapat3an im'nisasi p/!i/
8. Pert'm('"an dan per3em(anan : BB : 31 Lin3ar 3epa!a : < m1
pan,an (adan2 TB : $ m1 Lin3ar !enan atas : m1 Lin3ar dada : +
m.
D. Re)ie* S0stem
1. Keadaan 'm'm : ana3 !ema"
2. K'!it : *arna p'ti" (ersi"1 t'r/r 3'!it 3em(a!i epat1 !em(a(
3. Kepa!a : mes/ep"a!1 tida3 ada (en,/!an
4. Mata : simetris1 tida3 anemis1 tida3 i3teri3
5. =id'n : tida3 terdapat p/!ip1 simetris1 terpasan NGT
6. Te!ina : simetris1 (ersi"
7. M'!'t : tida3 terdapat s/matitis1 m'3/sa (asa"
8. Ten/r/3an : tida3 ada peradanan
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
3/23
9. Le"er : tida3 ada pem(esaran 3e!en,ar tir/id1 tida3 ada 3eter(atasan
era31 tida3 ada 3e3a3'an.
10.Dada : perera3an dada simetris1 terdapat retra3si dindin dada1 tida3
ada massa.
11.Respirasi : ana3 3es'!itan (ernapas1 p/!a napas ire'!er1 RR :
$+>2menit
12.Kardi/)as3'!er : it's /rdis tida3 tampa31 irama terat'r
13.Gastr/intestina! : tida3 ada massa1 "ati !impa tida3 tera(a1 perista!ti 7
+>2menit
14.Genit/'rinar0 : tida3 ada 3e!ainan
15.Gine3/!/i : tida3 ada 3e!ainan
16.M's'!/s3e!eta! tida3 ada 'dem pada 3a3i1 tida3 ada 3e!ainan
17. Ne'r/!/is : ana3 tida3 3e,an
18.End/3rin : tida3 ada 3e!ainan
E. Ri*a0at n'trisi : ana3 perna" di(eri asi se!ama 7& ('!an
N'trisi *a3t' sa3it : ana3 di(eri s's' 4/rm'!a !e*at s/nde1 i(' mem(eri3an
s's' 4/rm'!a ?ne/s're@ 3eti3a ana3n0a menanis ata' !apar1 ana3 tida3 min'm
asi 3arena asi i(' tida3 3e!'ar1 i(' mem('at3an s's' 4/rm'!a & send/3 ta3ar
denan & e!as air ?%$# @ : ener
F. E!iminasi :
Se(e!'m sa3it ana3 BAB %>2 "ari1 sete!a" sa3it ana3 BAB %>2"ari
Se(e!'m sa3it ana3 BAK 7 2 "ari1 sete!a" sa3it ana3 BAK 7 >2"ari
G. Ri*a0at 3ese"atan 3e!'ara
1. P/"/n 3e!'ara
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
4/23
2. Pen0a3it 3et'r'nan dan 3e!ainan /nenita! : tida3 ada
3. Ke(iasaan 3e!'ara1 me!ip'ti mer/3/31 ata' pen'naan at 3imia : tida3
ada
4. Per,a!anan ,a'" 0an (ar' di!a3'3an : tida3 ada
H. Ri*a0at s/sia!
1. Str'3t'r 3e!'ara
8 K/mp/sisi 3e!'ara : An. V ada!a" ana3 3e % dari pasanan Tn. R dan
N0. P1 da!am sat' 3e!'ara terdapat - /ran terdiri dari /rant'a1 ana3
& dan an. V
8 Lin3'nan r'ma" dan 3/m'nitas : pasien tina! (ersama 3ed'a
/rant'a dan sa'daran0a.
8 Pendidi3an dan pe3er,aan : a0a" pasien pendidi3an SLTP dan i('
tamat SLTP1 pe3er,aan a0a" *iras*asta dan i(' se/ran r'ma" tana
8 Tradisi ('da0a dan aama : tida3 ada 3eiatan spirit'a! di !in3'nan
3/m'nitas1 an/ta 3e!'ara (eraama is!am dan se!a!' taat
men,a!an3an i(ada" s"/!at.
2. C'nsi 3e!'ara
8 Intera3si dan peran 3e!'ara : an/ta 3e!'ara (erantian men,aa
pasien1 serin (erdis3'si dan sa!in mem(er mas'3an 'nt'3
menin3at3an 3ese"atan pasien
8 Pem('at 3ep't'san dan pr/(!em s/!)in : 3ed'a /rant'a ter'tama
a0a"
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
5/23
8 K/m'ni3asi : antar an/ta 3e!'ara 3/m'ni3asi ter,a!in (ai3 dan
dapat (ers/sia!isasi denan !in3'nan se3itarn0a.
8 Ri*a0at se3s'a! : ,enis 3e!amin !a3i8!a3i
I. Pemeri3saan 4isi3
8 Pen'3'ran pert'm('"an dan per3em(anan
Pan,an (adan : $ m Lin3ar dada : + m
Berat (adan : ###ram Lin3ar !enan : m
Lin3ar 3epa!a : < m
8 Pemeri3saan 4isi3
S'"' t'('" 1-#9 Den0't nadi : &-$>2menit
Pernapasan : $+>2menit
8 Pemeri3saan 'm'm
a) Keadaan 'm'm : !ema"
Keadaan n'trisi : 3'ran
Per3em(anan : tanan serin te('3a1 re4!e3 menenam m'!ai
men"i!an1
b) K'!it : *arna p'ti" (ersi"1 t'r/r 3em(a!i denan epat %dt3
c) Str'3t'r ases/ris : ram('t *arna "itam1 distri('si merata1 (ersi"1 tida3
ada !'((in 4iner
d) Ke!en,ar !im4e : tida3 mem(esar1 tida3 tean
e) Kepa!a : simetris1 (ent'3 mes/epa!1 4/ntane! (e!'m men't'p
f) Mata : *arna s!era p'ti" (enin1 3/rnea (enin1 3/n,'nti)a mera"
m'da1 era3an mata simetris
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
6/23
g) Te!ina : (ersi"1 mamp' meresp/n s'm(er s'ara
h) =id'n : simetris1 tida3 ada p/!ip1 terpasan NGT
i) M'!'t : *arna (i(ir mera" m'da1 tida3 sian/sis1 *arna 'si mera"
m'da1 (e!'m t'm('" ii1 !ida" dapat (erera3 (e(as
j) Le"er : tida3 mena!ami pem(esaran 3e!en,ar tir/id
k) Dada : (ent'3 simetris 3a83i1 era3an dada 3a83i sama
l) Par'8par' :
Inspe3si : 3ed'a sisi dada simetris
Pa!pasi : tida3 terdapat massa
Per3'si : s/n/r
A's3'!tasi : )esi3'!er
m) Fant'n :
Inspe3si : it's /rdis tida3 ter!i"at
Pa!pasi : it's /rdis tera(a
Per3'si : s'ara red'p
A's3'!tasi : irama terat'r
n) A(d/men :
Inspe3si : 'm(i!i's (ersi"1 tida3 mena!ami pem(esaran
A's3'!tasi : perista!ti 7 +>2menit
Per3'si : t0mpani
Pa!pasi : tida3 tera(a massa
o) Geneta!ia : 3eadaan s3r/t'm tida3 ada 3e!ainan1 3eadaan !ans penis
tida3 ada 3e!ainan
p) An's : !'(an an's (ersi"1 tida3 ada "em/r/id
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
7/23
q) P'n'n dan e3stremitas : tida3 ada 3e!ainan1 tida3 ada per'(a"an
*arna p'n'n 0an menanda3an iritasi1 p'n'n tida3 eritema
E3tremitas tida3 ada 3e!ainan1 ,'m!a" ,ari tanan dan 3a3i masin8
masin
J. Pemeri3saan pen'n,an !a(/rat/ri'm tana! & apri! %#
=em/!/(in 51$ 2d! N : &&.$ 6 &1$
=emat/3rit : # N : - 6 -#
Le'3/sit :
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
8/23
Nitrit : neati)e N : neati)e
Pr/tein : neati)e N : neati)e
G!'3/sa : n/rma! N : n/rma!
Ket/n : neati)e N : neati)e
Ur/(i!in/en : n/rma! N : n/rma!
Bi!ir'(in : neati)e N neati)e
Eritr/sit : neati)e N : neati)e
Mi3r/s3/pis
Eritr/sit : 8 N : # 6 &
Le'3/sit : # 6 & N : 6 $
Epite!
Epite! sH'am/s : % 6 -
Epite! transisi/na! : 8 N : neati)e
Epite! ('!at : # 6 & N : neati)e
Si!iner
=0!ine : # N : # 6
Gran'!ated : 8 N : 8
Le3/sit : 8 N : 8
Krista! a />a!ate : 7 N : 8
Lain8!ain : (a3teri 77
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
9/23
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
& DS : i(' menata3an ana3n0a
s'sa" da!am (ernapas1 ana3n0a
3adan e!isa"
DO :
Ana3 e!isa"
Terdapat retra3si dindin dada
P/!a napas ire'!ar1 pernapasan
$+>2menit
Pemeri3saan t"/ra> :
p'!m/ : tampa3 in4i!trat
s'pra"i!er sinistra1 par' de>tra
tampa3 "0peraerated.
Adan0a pr/ses
in4!amasi
P/!a napas tida3
e4e3ti4
% DS : i(' menata3an ana3n0a
tida3 min'm asi 3arena asi i('
tida3 3e!'ar1 i(' menata3an
mem(eri3an s's' 3eti3a ana3
menanis2 !apar
DO :
Berat (adan !a"ir : %$##r
Inta3e n'trisi 3'ran
ade3'at
N'trisi 3'ran dari
3e('t'"an
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
10/23
BB : ###r
Lin3ar !enan atas : m
TB : $ m
K/n,'nti)a tida3 anemis
=asi! ni!ai N9=S di(a*a"
aris n/rma!
Min'm s's' 4/rm'!a me!a!'i
NGT 3eti3a ana3 menanis
ata' !apar
Re4!e3 men"isap ana3 !ema"
Dian/sa 3epera*atan
1. P/!a napas tida3 e4e3ti4 (er"'('nan denan pen'r'nan e3spansi par'
Sete!a" di!a3'3an tinda3an 3epera*atan se!ama > %- ,am di"arap3an p/!a
napas e4e3ti4 denan 3riteria "asi! : pernapasan ana3 da!am (atas n/rma!1 tida3
men'na3an a!at (ant' napas1 ana3 (isa tid'r tenan ata' n0en0a3.
Inter)ensi :
a. Ka,i 4re3'ensi pernapasan pasien tiap % ,am
Rasi/na! : mani4estasi distres pernapasan terant'n pada indi3asi dera,at
3eter!i(atan par' dan stat's 3ese"atan 'm'm
b. O(ser)asi *arna 3'!it1 mem(ran m'3/sa1 sian/sis1 3'3'.
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
11/23
Rasi/na! : sian/sis 3'3' men'n,'33an )as/3/ntri3si resp/n t'('"
ter"adap demam nam'n sian/sis pada da'n te!ina1 mem(ran m'3/sa dan
3'!it se3itar m'!'t men'n,'33an "ip/3semia sistemi3
c. M/nit/r tanda8tanda )ita! setiap % ,am
Rasi/na! : 'nt'3 meneta"'i 3eadaan 'm'm pasien
d. Ka,i adan0a pen'r'nan 3esadaran pada pasien
Rasi/na! : e!isa"1 (in'n dan s/mn/!en dapat men'n,'33an "ip/3sia
ata' pen'r'nan /3sien sere(a!
e. Tini3an 3epa!a dan d/r/n 'nt3 serin men'(a" p/sisi
Rasi/na! : tinda3an ini menin3at3an inspirasi ma3sima!
f. Beri3an terapi /3sien % !iter2menit !e*at nasa! 3an'!
Rasi/na! : menam(a" s'p!ai /3sien dan memperta"an3an PaO% diatas
+#mm=.
2. N'trisi 3'ran dari 3e('t'"an (r"'('nan denan 3'ran ade3'atn0a inta3e
n'trisi.
Sete!a" di!a3'3an tinda3an 3epera*atan se!ama > %- ,am di"arap3an
3e('t'"an n'trisi terpen'"i denan 3riteria "asi! : ter,adi penin3atan (erat
(adan #1$ 32 "ari1 (erat (adan da!am (atas n/rma! ?- 6 -1$3@1 ,'m!a"
4re3'ensi min'm menin3at1 re4!e3 men"isap 3'at
Inter)ensi :
1. Ka,i ,'m!a" mas'3an 0an di(eri3an pada ana3 tiap % ,am
Rasi/na! : 'nt'3 meneta"'i ,'m!a" mas'3an pada ana31 mas'3an 0an
3'ran ade3'at dapat mempenar'"i pert'm('"an ana3
2. Ka,i dan tim(an (erat (adan setiap "ari
Rasi/na! : 'nt'3 menata"'i adan0a menam(a"an (erat (adan pada ana3
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
12/23
3. An,'r3an pada i(' 'nt'3 mem(eri3an s's' 4/rm'!a ses'ai denan ta3aran
?& send/3 ta3ar +# m! air@
Rasi/na! : 'nt'3 men'3'pi 3e('t'"an n'trisi pada ana3 ses'ai denan
ta3aran
4. An,'r3an pada i(' 'nt'3 mem(eri3an s's' 4/rm'!a tiap % ,am
Rasi/na! : pem(erian s's' tida3 "ar's men'n' ana3 menanis1 3e('t'"an
ana3 'nt'3 min'm setiap % ,am aar 3e('t'"an n'trisi ana3 terpen'"i
5. Berita"' pada i(' saat pera*atan di r'ma" pem(erian s's' me!a!'i send/3
sedi3it demi sedi3it
Rasi/na! : 'nt'3 me!ati" re4!e3 men"isap pada ana3
6. An,'r3an pada i(' 'nt'3 men,aa 3e(ersi"an tempat min'm.
Rasi/na! : menea" pert'm('"an (a3teri pada tempat min'm
Imp!ementasi tana! #+8#+8%#
=ari2 tana!2 ,am N/. D> Tinda3an Resp/n TTD
Min'1 #+8#+8
%#. &$.-$
&$.$$
&+.#$
&+.
I
I
8 Men3a,i 4re3'ensi
pernapasan pasien
8 Mem/nit/r tanda )ita!
8 Men/(ser)asi *arna
3'!it1 mem(ran m'3/sa1
sian/sis1 3'3'
S : 8
O : pasien masi"
men'na3an a!at (ant'
napas1 terpasan O%1 RR :
$+>2 menit1 N :
&-$>2menit1 S : 1 -#9
S : 8
O : 3'!it pasien tida3
sian/sis1 m'3/sa !em(a(
S : 8
O : pasien e!isa"
S : 8
O : RR : $+>2menit1
terdapat retra3si dindin
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
13/23
&
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
14/23
II
II
E)a!'asi
=ari2tana!2 ,am N/. D> E)a!'asi TTD
Min'1 #+8#+8
%#.
%#.#
I S : 8
O : pasien men'na3an a!at (ant'
pernapasan1 terpasan O% % !pm1 pasien
e!isa"1 terdapat retra3si dindin dada1RR : $+>2menit
A : ana3 masi" sesa3 napas1 masi"
men'na3an a!at (ant' napas1 masi"
terpasan O% ?masa!a" (e!'m teratasi@
P : inter)ensi !an,'t
8 Ka,i 4re3'ensi napas tiap % ,am
8 O(ser)asi sian/sis1 mem(ran m'3/sa
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
15/23
II
8 Beri3an O% me!a!'i nasa! 3an'!
8 Tini3an 3epa!a dan d/r/n 'nt3 serinmen'(a" p/sisi
S : i(' menata3an masi" mem(eri3an s's'
"an0a 3eti3a ana3 menanis ata' !apar1
i(' menata3an s's' di('at pada see!as
air ?%$# @ dan s's' & send/3 ta3ar
O : (erat (adan : 31 !in3ar dada : +m1
!in3ar !enan atas : m
A : i(' masi" mem(eri3an min'm pada ana3
3eti3a menanis ata' !apar ?masa!a"
(e!'m teratasi@
P : inter)ensi !an,'t
8 Ka,i ,'m!a" mas'3an 0an di(eri3an
pada ana3 tiap % ,am
8 Ka,i dan tim(an (erat (adan setiap "ari
8 An,'r3an pada i(' 'nt'3 mem(eri3ans's' 4/rm'!a tiap % ,am
8 An,'r3an pada i(' 'nt'3 men,aa
3e(ersi"an tempat min'm.
Imp!ementasi tana! #8#+8%#
=ari2 tana!2 ,am N/. D> Tinda3an Resp/n TTD
Senin1 #8#+8%#.
&$.-$
I 8 Men3a,i 4re3'ensi
pernapasan pasien
8 Mem/nit/r tanda )ita!
S : 8
O : pasien masi"
men'na3an a!at
(ant' napas1 terpasan
O%1 RR : $%>2 menit1
N : &->2menit1 S :
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
16/23
&$.$$
&+.#$
&+.&$
&
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
17/23
pada ana3n0a
8 An,'r3an pada i('
'nt'3 men,aa
3e(ersi"an tempat
min'm
E)a!'asi
=ari2tana!2 ,am N/. D> E)a!'asi TTD
Senin1 #8#+8%#.
%#.#
I S : 8
O : pasien masi" men'na3an a!at (ant'
pernapasan1 terpasan O% % !pm1 pasiens'da" tida3 e!isa"1 masi" terdapat
retra3si dindin dada1 RR : $%>2menit
A : ana3 masi" sesa3 napas1 masi"
men'na3an a!at (ant' napas1 masi"
terpasan O% ?masa!a" (e!'m teratasi@
P : inter)ensi !an,'t
8 Ka,i 4re3'ensi napas tiap % ,am
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
18/23
II
8 O(ser)asi sian/sis1 mem(ran m'3/sa
8 Beri3an O% me!a!'i nasa! 3an'!
8 Tini3an 3epa!a dan d/r/n 'nt3 serin
men'(a" p/sisi
8 M/nit/r tanda )ita! tiap % ,am
S : i(' menata3an s'da" mem(eri3an
min'm pada ana3 tiap % ,am
O : (erat (adan : 31 !in3ar dada : +m1!in3ar !enan atas : m
A : i(' s'da" mem(eri3an min'm pada ana3
tiap % ,am1 BB: 3 ?masa!a" teratasi
se(aian@
P : inter)ensi !an,'t
8 Ka,i ,'m!a" mas'3an 0an di(eri3an
pada ana3 tiap % ,am
8 Ka,i dan tim(an (erat (adan setiap "ari
8 An,'r3an pada i(' 'nt'3 men,aa
3e(ersi"an tempat min'm.
8 Berita"' pada i(' saat pera*atan di
r'ma" pem(erian s's' me!a!'i send/3
sedi3it demi sedi3it
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
19/23
Imp!ementasi tana! # Tinda3an Resp/n TTD
Se!asa1 #2 menit1
N : &-#>2menit1 S : #9
S : 8
O : 3'!it pasien tida3 sian/sis1 m'3/sa !em(a(
S : 8
O : BB ana3 #$# ram
S : 8
O : pasien tida3 e!isa"1
pasien tenan
S : i(' menata3an s'da"
mem(eri3an s's'
tiap % ,am pada ana3
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
20/23
&%.&$
&%.#
II
I
II
II
II
8 Men3a,i 3esadaran
pasien
8 Men3a,i ,'m!a"
mas'3an 0an
di(eri3an pada ana3
8 An,'r3an pada i('
'nt'3 se!a!' men,aa
3e(ersi"an tempat
min'm
8 Berita"' pada i(' saat pera*atan di r'ma"
pem(erian s's' me!a!'i
send/3 sedi3it demi
sedi3it
O : mem(eri3an min'm
s'da" tiap %,am
S : i(' menata3an 0a
O : i(' menan'3
S : i(' menata3an 0a
O : i(' menan'3
pa"am
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
21/23
E)a!'asi
=ari2tana!2 ,am N/. D> E)a!'asi TTD
Se!asa1 #
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
22/23
LAPORAN KASUS KELOLAAN
PADA PASIEN ANAK V DENGAN PNEUMONIA
DI BANGSAL MELATI II RS DR. MOEWARDI SURAKARTA
Dis's'n O!e" :
ATIK ARANI
F%##5###-
-
8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN
23/23
PROGRAM PROCESI NERS
CAKULTAS ILMU KESE=ATAN
UNIVERSITAS MU=AMMADIA= SURAKARTA