laporan kelolaan arafah atas
DESCRIPTION
laporan kelolaanTRANSCRIPT
PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK 3PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFKK - UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA
PENGKAJIAN DATA DASAR KASUS KELOLAAN
Nama Mahasiswa : Ahmad Fauzi
Tempat Praktek : Arafah Atas
Tanggal Pengkajian : 2 Desember
a. Identitas diri pasien
Nama : Tn. B Tanggal masuk RS : 23 November 2011
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis 21-04-1962 Sumber informasi : Klien, istri dan Kardek
Umur : 49 Tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Sarjana Suku :Jawa
Pekerjaan : PNS Lama Bekerja : -
Alamat : Jl. Bali blok Ae No. 20 Rt 4/13 Kel. Cilebut timur Kec. Sukaraja
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (orang tua, wali,suami,istri dan lain-lain)
Pekerjaan : Belum terkaji Pendidikan : Belum terkaji
Alamat : Jl. Bali blok Ae No. 20 Rt 4/13 Kel. Cilebut timur Kec. Sukaraja
b. Status Kesehatan saat ini
1. Jika pasien yang akan anda ambil menjadi pasien kelolaan bukan pasien baru maka anda harus membuat resume kondisi pasien sejak pasien masuk RS sampai sebelum anda bertemu/mengkaji pasien selanjutnya isi point 3
Tn.B usia 49 tahun datang ke RSIJ tanggal 23 November 2011 dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri dan nyeri menjalar sampai ke punggung, meriang.
Klien juga memiliki penyakit Diabetes Mielitus, saat dikaji mahasiswa klien ditemukan
dengan kesadaran composmentis, nilai GSC = 15, hasil TTV = TD = 110/80 mmHg,
Nadi = 85x/menit, RR = 20x/menit, Sh = 36,5oC. Setelah klien dirawat dirumah sakit
klien mendapatkan terapi oral Nitrokaf 2x1, Valsatran 1x1, Amdikal 5mg 1x1, Atovar
1x1, CPG 1x1, Aptor 1x1, Lacidofil 3x2 dan New diatab 3x2, dan mendapatkan terapi
injeksi Pranza 1x1, Cendantron 2x1, Panso 1x1, Cefatoxime 1gr 3x1
2. Keluhan utama saat ini : kaji secara terperinci keluhan pasien
Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri > 3 hari
Klien mengatakan nyeri menjalar sampai ke punggung dan tangan
Klien mengatakan cepat lelah
Klien mengatakan meriang
Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien tampak memegang dadanya
Pasien mengatakan masih belum kuat untuk berjalan jauh
Klien tampak tidak mampu untuk melakukan aktifitas yang berat
Klien tampak lemas
Pasein tampak kurang bersemangat
C. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami: kaji secara terperinci
Klien pernah dirawat dengan penyakit diabetes mielitus. Klien mengatakan
bahwa orang tuanya tidak memiliki riwayat diabetes mielitus dan yang memiliki
riwayat diabetes mielitus hanya mertuanya.
2. Kebiasaan pasien sebelum sakit: kaji secara terperinci
(merokok, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, pekerjaan, sexualitas)
Merokok : klien mengatakan tidak merokok
Obat : klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang
Nutrisi : Klien mengatakan dulunya suka makan-makanan yang manis.
Eliminasi : Klien mengatakan BAK lancar volumenya banyak
Aktivitas : semenjak sakit aktifitasnya dikurangi karena tidak kuat kalau
berjalan jauh sesaknya timbul lagi
Istirahat tidur : istirahat tidurnya cukup dan tidak mengalami gangguan tidur
D. Riwayat keluarga Genogram: Buat 3 generasi
E. Kondisi lingkungan Jelaskan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kondisi
penyakit sekarang
Klien mengatakan bahwa mengatakan bahwa mertuanya mempunyai penyakit
Diabetes Mielitus, dan pasien juga menyukai makanan yang manis.
F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual
Klien baik dengan siapapun tidak pernah memiliki musuh, klien juga perhatian
terhadap anak-anaknya.
Aspek psikososial selama sakit
Klien cemas dengan keadaanya, yang dialaminya
Mekanisme koping
Bila klien memiliki masalah biasanya suka bercerita pada istrinya dan terkadang
suka diam dan tidak bercerita pada siapapun yang menyangkut urusan pribadinya.
Aspek spiritual
Klien beragama islam, klien rajin menjalankan shalat 5 waktu.
G. Pengkajian fisik
1. Kesadaran: kualitatif composmentis GCS: E4 M6 V5
2. Tanda-tanda vital:
TD120/80 mmHg
Nadi 80 x/mnt, kekuatan Kuat, irama Irreguler
Suhu 36°C,
RR 20 x/mnt, irama regular suara napas vesikel
Data lain terkait dengan TTV
TB : 165 cm
3. Kepala dan leher
a. Rambut: distribusi, tekstur
Distribusi rambut : sedikit dan merata
Tekstur : halus, berwarna hitam
b. Mata: palpebra, bola mata (nervus III, IV, VI, lapang pandang, ketajaman),
sklera, konjungtiva, pupil (nervus II)
Bola mata : klien mampu melakukan pemutaran bola mata melirik kiri
kanan, atas – bawah
Lapang pandand : luas
Sklera : an Ikterik
Konjungtiva : an anemis
Pupil : kanan – kiri : reflek terhadap cahaya
Kanan : 2 mm
Kiri : 2 mm
c. Muka: bentuk, simetris, kelemahan otot wajah (nervus VII)
Bentuk wajah : bulat
Simetris muka : ya
Kelemahan otot : tidak ada kelemahan otot wajah
d. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga bentuk, keluaran, tes pendengaran, tes keseimbangan
Bentuk : simetris
Keluaran : tidak ada keluaran
Tes pendengaran : pendengaran pasien baik
Tes keseimbangan : belum terkaji
2) Hidung bentuk, keluaran, tes penciuman
Bentuk : simetris
Keluaran : tidak ada keluaran
Tes penciuman : penciuman pasien baik
3) Tenggorokan bentuk, JVP, tes kemampuan menelan
Bentuk : simetris
JVP : tidak ada pembesaran JVP
Tes kemampuan menelan : baik
4) Gigi dan mulut kelengkapan gigi dan mulut, kebersihanKelengkapan gigi : gigi masih utuh Kebersihan : tampak bersih
4. Dada
a. System kardiovaskuler
i. Inspeksi denyutan nadi apical
Denyut nadi apical atau tidak terlihat
ii. Palpasi denyut nadi apical
Denyut nadi apical atau terabit
iii. Perkusi
Pada saat dilakukan perkusi ditemukan bunyi redup
iv. Auskulasi
Ronchi (-)
Whezing (-)
Vesikular (+)
b. System pernapasan
1) Inspeksi usaha bernapas, penggunaan otot bantu perbapasan, bentuk,
kesimetrisan, konfigurasi dada
Usaha bernafas : tidak dibantu dengan oksigen, tidak ada
penggunaan pernafasan cuping hidung.
Tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan
Bentuk dada : simetris
2) Palpasi expansi paru, taktil premitus
Expansi paru : tidak baik ketika habis berjalan dengan jarak yang dekat
Taktil premitus : tidak terkaji
3) Perkusi
Saat diperkusi terdengan bunyi sonor
4) Auskultasi
Saat di auskultasi terdengan vesicular di area lapang paru
Wheezing (-)
Ronchi (-)
c. Mamae
1) Inspeksi
Inspeksi mamae simetris
2) Palpasi
Tidak ada benjolan
d. Axila
Palpasi expansi paru, taktil premitus, denyut nadi apical
Palpasi denyut nadi apical tidak teraba
5. Abdoment system pencernaan, perkemihan, reproduksi
a. Inspeksi bentuk, kesimetrisan, letak umbilicus, warna kulit, pergerakan
dinding abdomen
Bentuk : simetris
Letak umbilicus : di pusat
Warna kulit : coklat
Pergerakan dinding abdomen : regular
b. Auskultasi bising usus
Bising usus 8x/menit
c. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
d. Perkusi
Pada perkusi di dapatkan bunyi dullnes
6. Genitalia
a. Inspeksi bentuk, kebersihan, keluaran
Tidak terkaji
b. Palpasi
Tidak terkaji
7. Ekstremitas
a. Inspeksi bentuk, kesimetrisan, warna, integritas, rom
Bentuk : simetris
Integritas : utuh
Warna : tidak ada sianosis
a. Palpasi kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Data Laboratorium:
Hasil pemeriksaan tanggal 25-11-2011
Kimia klinik
Troponin T (kuantitatif) H 0,30 (+) Positif
Hematologi
Hemoglobin 13,7 g/dL
Leukosit 14,90 ribu/uL
Trombosit 296 ribu/uL
Hematokrit 40 %
Hasil pemeriksaan tanggal 02-12-2011
Gula darah sewaktu
Glukosa Jam 06.00 293 mg/dL
Glukosa Jam 12.00
Glukosa Jam 18.00
Glukosa Jam 24.00
Hasil pemeriksaan diagnostik lain:
Terlampir :
Pengobatan:
Terapi Oral :
Nitrokaf 2x1
Indikasi :
Pencegahan dan terapi jangka panjang angina pektoris
Kontra indikasi :
Anemia
Trauma kepala
Peningkatan TIK
Glaukoma
Efek samping :
Hipotensi
Bradikardi
Sakit kepala
Mengantuk
Valsartran 1x1
Indikasi :
Hipertensi
Kontra Indikasi :
Gagal hati berat
Sirosis hati
Hamil
Efek samping :
Sakit kepala
Pusing
Lelah
Hipokalemia
Hipotensi
Amdixal 5mg 1x1
Indikasi :
Hipertensi
Angina pektoris
Kontra indikasi :
Hipotensi
Infark miokard akut
Angina pectoris tidak stabil
Stenosis aorta berat
Efek samping :
Mual
Nyeri perut
Gangguan hati (Ikterus, peningkatan enzim hati)
Edema
Pelpitasi
Sakit kepala, mengantuk
Atovar 1x1
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :
Amiodipine 1x1
Indikasi :
Hipertensi
Angina pektoris
CPG (Clopidogrel) 1X1
Indikasi :
Mengurangi trombus pada infark miokard
Kontra Indikasi
Perdarahan patologik
Tukak lambung
Efek Samping
Sakit kepala
Pusing
Pruritus
Gangguan gastrointestinal
Aptor 1X1
Indikasi
Meringankan rasa akit
Menurunkan demam
Lacidofil 3X2
Indikasi :
Untuk memelihara kesehatan fungsi saluran cerna pada anak dan dewasa
Perhatian :
Hamil
Laktasi
Terapi Injeksi :
Pranza 1x1
Cendrantron 2x1
Panso Inj 1x1
Cefotaxime 1gr 3x1
Patofisiologi berdasarkan kasus (Concept map)
Insulin Menurun
Pemecahan glukosa ↓
Suplai darah koroner kurang dari kebutuhan
Aktivasi platelet
Iskemik cell myocardium
Viskositas darah ↑
Formasi Trombus
Penumpukan plaque pada pembuluh darah
Kematian cell myocardium
Diabetes Mielitus
Analisa Data
Nama Pasien : Tn. B Tanggal masuk : 23 – November -2011Ruangan : Arafah Atas Tanggal Pengkajian : 02-Desember-2011Dx. Medis : Akut Infark Miokard
No Data Subyektif Data Obyektif Masalah
Keperawatan
Etiologi
1. Pasien mengatakan
nyeri dada sebelah
kiri > 3hr
Pasien mengatakan
nyeri menjalar
sampai ke lengan
dan punggung
Pasien tampak
meringis
kesakitan
Pasien tampak
memegang
dadanya
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
Tidak adekuatnya
perfusi pada
jaringan miokard
2. Pasien mengatakan
sesak ketika berjalan
jauh
Pasien mengatakan
cepat lelah
Pasien mengatakan
masih belum kuat
untuk berjalan jauh
Klien tampak tidak
mampu untuk
melakukan
aktifitas yang
berat
Klien tampak
lemas
Pasein tampak
kurang
bersemangat
Intoleransi terhadap
aktivitas
Penurunan suplai
oksigen pada
jaringan
Angina
Glikolisis anaerob
Pe ↑ keb O2
Stimulan system saraf simpatis
Penurunan Kontraktilitas
Produksi asam laktat
Rencana Perawatan
Nama Pasien : Tn. B Ruangan : Arafah Atas
Usia : 49 tahunDiagnosa
Keperawatan &
Data
Tujuan & Kriteria
Hasil
Rencana Keperawatan Catatan Perawatan
Berdasarkan teori Tn. B Tgl Respon pasien Paraf &
tanda
tangan
Diagnosa 1
Gangguan rasa
nyaman (nyeri) b.d
tidak adekuatnya
perfusi pada jaringan
miokard
Berdasarkan teori :
Data Subyektif :
Komunika
si (verbal/kode)
dari pemberi
gambaran nyeri.
Data Obyektif :
Wajah
pasien tampak
menahan nyeri
(meringis)
Perilaku
distraksi (merintis,
menangis,
mondar-mandir,
gelisah)
Pasien
terlihat
memfokuskan diri
sendiri
Dengan
dilakukannya
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
dapat diatasi
dengan kriteria
hasil :
Nyeri dada
berkurang atau
hilang
Pasien tampak
rileks
1) Kaji TTV sebelum dan setelah
pemberian narkotika
2) Monitor karakteristik nyeri, kaji
keluhan nyeri dan respon
hemodinamik (mengerang,
menangis, diaphoresis,
memegang dada, nafas cepat,
perubahan TD dan nadi).
3) Kaji diskripsi nyeri, meliputi
lokasi, intensitas termasuk skala
nyeri (0-10), durasi, kualitas dan
radiasi.
4) Beri tahu pasien untuk segera
melapor jika nyeri bertambah.
5) Berikan lingkungan yang tenang,
dan tindakan yang meningkatkan
rasa nyaman.
6) Ajarkan dan sarankan klien
untuk melakukan tehnik
relaksasi (nafas dalam, distraksi,
guided imagery).
7) Pemberian oksigen dengan nasal
kanul, face mask.
8) Pemberian terapi :
Antiangina : nitroglycerin
(vasodilatasi pembuluh
darah koroner)
Beta-bloker : propanolol
1) Kaji TTV pasien
setelah melakukan
aktivitas
2) Monitor
karakteristik
nyeri, kaji
keluhan nyeri dan
respon
hemodinamik
(mengerang,
menangis,
diaphoresis,
memegang dada,
nafas cepat,
perubahan TD dan
nadi).
3) Bantu melakukan
teknik relaksasi
(napas
dalam/perlahan,
distraksi,
visualisasi,
bimbingan
imajinasi)
4) Kaji nyeri,
meliputi lokasi,
intensitas
termasuk skala
2-
12-2011
Data Subyektif
Pasien
mengatakan
nyeri dada
berkurang.
Pasien
mengatakan
nyeri bertambah
jika berjalan jauh
dan nyeri hilang
saat istirahat
Data Obyektif
TD pasien
120/80mmHg
Pasien tampak
memegang
dadanya setelah
berjalan
Analisa :
Masalah
keperawatanterat
asi sebagian.
Planing :
Lanjutkan
intervensi
keperawatan
Berdasarkan Klien :
Data Subyektif :
Pasien
mengatakan nyeri
dada sebelah kiri >
3hr
Pasien
mengatakan nyeri
menjalar sampai
ke lengan dan
punggung
Data Obyektif :
Pasien tampak
meringis kesakitan
Pasien
tampak memegang
dadanya
(Menghambat stimulasi
simpatis)
Analgetik : morphine
(sedasi)
Calsium chanel bloker :
niferidine (vasodilatasi)
nyeri (0-10),
durasi, kualitas
dan radiasi.
Kolaborasi :
5) Berikan Obat :
Nitrokaf 2x1
Amdikal 5mg
1x1
Amiodipine
1x1
Aptor 1x1
Diagnosa 2
Intoleransi terhadap
aktivitas b.d
penurunan suplai
oksigen pada jaringan
Berdasarkan teori :
Data Subyektif :
Kaji
batasan
karakteristik
(kelemahan,
kelelahan,
dispnea, kurang
tidur/istirahat)
Kaji faktor
yang berhubungan
(Nyeri, kurang
energi, takut
memperberat
penyakit)
Data Obyektif :
Kaji
respon terhadap
aktivitas (Ukur
Dengan
dilakukannya
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan
Intoleransi terhadap
aktivitas dapat
diatasi dengan
kriteria hasil :
Nyeri dada
berkurang atau
hilang
Pasien tampak
rileks
1) Kaji/catat perubahan frekuensi,
irama denyut jantung dan TD
sebelum, saat, setelah aktivitas.
Hubungkan dengan nyeri dada
dan nafas yang dangkal.
2) Berikan istirahat pada awal.
Batasi aktivitas berdasarkan
respon hemodinamik/nyeri.
3) Anjurkan klien untuk tidak
mengedan saat BAB
4) Kaji tanda dan gejala yang
menunjukkan intoleransi terhadap
tingkat aktivitas.
Kaji perubahan
frekuensi, irama
denyut jantung
dan TD sebelum,
saat, setelah
aktivitas.
Hubungkan
dengan nyeri
dada
Batasi aktivitas
klien
Anjurkan klien
untuk tidak
mengedan saat
BAB
Kaji tanda dan
gejalayang
menunjukkan
intoleransi
terhadap aktifitas
2-12-2011 Data Subyektif
Pasien
mengatakan
masih
merasakan sesak
Pasien
mengatakan
sesak bertambah
jika berjalan jauh
Pasien
mengatahan
cepat lelah.
Data Obyektif
TD pasien
120/80mmHg
Pasien tampak
memegang
dadanya setelah
berjalan
Analisa :
Masalah
keperawatan
belum teratasi
TTV)
Kaji
terhadap faktor-
faktor yang
berhubungan
(situasi, penyakit,
tindakan yang
berhubungan
(obat, diet) )
Berdasarkan pasien :
Data Subyektif :
Pasien
mengatakan sesak
ketika berjalan
jauh
Pasien
mengatakan cepat
lelah
Pasien
mengatakan masih
belum kuat untuk
berjalan jauh
Data Obyektif :
Klien
tampak tidak
mampu untuk
melakukan aktifitas
yang berat
Klien
tampak lemas
Pasein
tampak kurang
bersemangat
Planning :
Modifikasi
intervensi
keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC.