Download - Lecţie colon-2010
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE Ă ŞI FARMACIE «NICOLAE TESTEMIŢANU»«NICOLAE TESTEMIŢANU»
CATEDRA 2 CHIRURGIECATEDRA 2 CHIRURGIE
PATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE COLONULUIPATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE COLONULUI
LECTOR: LECTOR:
Doctor în Medicină, Conferenţiar Universitar Doctor în Medicină, Conferenţiar Universitar Toader TimişToader Timiş
2010 11
22
PLANUL PRELEGERII:PLANUL PRELEGERII:
1. Megadolicocolonul1. Megadolicocolonul
2. Diverticuloza colică2. Diverticuloza colică
3. Rectocolita ulcero-hemoragică şi purulentă3. Rectocolita ulcero-hemoragică şi purulentă (RCUH)(RCUH)
4. Polipoza rectocolonică4. Polipoza rectocolonică
33
1. Megadolicocolonul1. Megadolicocolonul
Megacolon:dilataţia anormală a colonului + hipertrofia peretelui colic
Dolicocolon:alungirea anormală a colonului fără hipertrofie parietală
Patologia copilului: distincte
Patologia adolescentului şi adultului: asociate
Localizarea preferenţială a ambelor: colon stâng
44
MegacolonulMegacolonul
Primitiv (funcţional):• Congenital = boala Hirschprung
• Dobândit = megacolon idiopatic
Secundar (simptomatic) = cauză mecanică (stenoză, alt obstacol)
Dilatarea segmentului supraiacent stenozei + subţierea peretelui
55
Megadolicocolonul CongenitalMegadolicocolonul Congenital(Boala Hirschprung – 1888)(Boala Hirschprung – 1888)
Incidenţa: 1/20-30.000 copii; B/F=9/1
Etiopatogenie: Absenţa sau diminuarea majoră a celulelor ganglionare de la
nivelul plexurilor Meissner şi Auerbach;
Zonă de agenezie ganglionară:• segment colic distal paretic;• obstrucţie funcţională;
Activitate motorie propulsivă ↑:• dilatare supraiacentă;• Hipertrofia muscularei.
66
ClinicaClinica
NOU NĂSCUT:NOU NĂSCUT:
Distensie acută abdominală;
Vărsături;
Oprirea tranzitului meconial;
Agitaţie, tulburări respiratorii;
Dezvoltare întârziată.
COPIL, ADOLESCENT:COPIL, ADOLESCENT:
Constipaţie cronică;Constipaţie cronică;
Balonare;Balonare;
Peristaltică accentuată;Peristaltică accentuată;
Evacuare fecale la 4-14 zile;Evacuare fecale la 4-14 zile;
Evacuare incompletă (fecaloame);Evacuare incompletă (fecaloame);
Evacuare doar cu clisme şi Evacuare doar cu clisme şi laxative.laxative.
Examen obiectiv:Examen obiectiv:
Meteorism Meteorism ↑;↑;
Mişcări peristaltice vii;Mişcări peristaltice vii;
TR: absenţa materiilor fecale.TR: absenţa materiilor fecale.
77
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:
Imperforaţia anală;
Atrezii colice, intestinale;
mucoviscidoza;
Ileus meconial;
Hipotiroidia.
Evoluţie:Evoluţie:
Nou născut: mortalitate 70%;
Copil: întârzierea dezvoltării staturale, genitale;
Complicaţii: ocluzii, sdr. toxic.
Diagnosticul:Diagnosticul:
Rx abdomen: dilataţie de anse, imagini hidro-aerice;
Clisma baritată: localizarea îngustării;
Colonoscopie + biopsie Svenson.
88
TratamentTratament
Între 2-6 luni: pregătire colon → rezecţia porţiunii afectate cu restabilirea tranzitului;
În urgenţe: colostomie de decomprimare, apoi rezecţie şi restabilirea tranzitului.
99
1010
1111
1212
1313
1414
1515
1616
1717
Megacolonul Idiopatic Megacolonul Idiopatic (Dobândit)(Dobândit)
Instalare în a 2-a copilărie sau la adult după o perioadă de scaun normal;
ETIOPATOGENIE COMPLEXĂ:
• Patologie ano-perianală;
• Tulburări endocrine;
• Simpaticotonie.
1818
ClinicaClinica Constipaţie; Distensie abdominală; Palpator-fecaloame.
DiagnosticDiagnostic Irigografia: dilataţie în totalitate (fără ascpect de “pâlnie”) ±
alungire.
TratamentTratament Medicamentos:
Dietă bogată în fibre; Agenţi emulsionanţi; Stimulanţi de peristaltică.
Clisme, laxative (ulei de parafină, masalax, etc) Chirurgical:
Sfincterotomia internă (sdr. fisurar); Anus, rezecţii în ocluzii.
1919
Megacolonul secundarMegacolonul secundar
Etiopatogenie:
• Factori congenitali:• Stenoză canal anal;• Malformaţii de deschidere canal anal.
• Factori dobândiţi:• Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);
• Spina bifidă;• Tulburări psiho-neurologice.
2020
Megacolonul toxic Megacolonul toxic (dilataţia toxică a colonului, colită (dilataţia toxică a colonului, colită
fulminantă cu dilataţie acută)fulminantă cu dilataţie acută) Dilataţie acută colică + stare toxiinfecţioasă gravă ce complică o colită gravă
(ulceroasă, ameobiană, ischemică, pseudomembranoasă);
Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescenţa plexurilor nervoase + disfuncţie neurovegetativă.
Clinica:
Durere abdominală;
Apărare musculară;
Diaree + rectoragii;
Febră, astenie, alterarea rapidă a stării generale.
2121
Diagnostic:Diagnostic: Paraclinic: Rx abdomen: distensie colică segmentară (transvers)
sau globală cu absenţa haustraţiilor ± infiltraţie aerică a peretelui colic;
Laborator: leucocitoză + eozinofilie + anemie; ↑ ureea, ↓ Na+, ↓ K+, ↓Ca++.
Evoluţie:Evoluţie: Perforaţii (25%) → peritonită (mortalitate 10-25%);
Hemoragii, şoc toxicoseptic.
Tratament:Tratament: Medical: reanimare, antibioterapie;
Chirurgical: colectomii (lărgite, totale).
2222
DolicocolonulDolicocolonul
3-8%, fără semne clinice.
Etiopatogenie: Congenital (anomalii de acolare şi dispoziţie a mezourilor); Dobândit (tulburări neuroendocrine, carenţă vitamina B1,
alimentaţie bogată în rezidii, etc).
Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.
Examen RX: Colon alungit (segmentar) ± megacolon; Contur net, fără haustraţii; Mezou alungit (posibile volvulări !).
2323
Clinica:Clinica: triada CHIRAY (rar completă): triada CHIRAY (rar completă):• Constipaţie (din copilărie uneori);
• Distensie abdominală (asimetrică – stg.);• Durere intermitentă – pericol de volvulare !!!.
Diagnostic:Diagnostic:• Rx;
• Colonoscopia.
Tratament:Tratament:• Regim cu alimente celulozice;• Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafină, masalax, etc);• Clisme, miostin i.m.;• Chirurgical: rezecţii segmentare cu anastomoze T-T.
2424
2. Diverticuloza colică2. Diverticuloza colică
Diverticul:Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitată, care se exteriorizează transmural printre fibrele musculare ale unui organ cavitar.
Adevărat:• Congenital;• Constituit din toate straturile peretelui;• Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.
Fals (pseudodiverticul):• Câştigat;• Multipli;• Din structura lor lipseşte cel puţin un strat (tunica musculară);• Se formează prin hernierea mucoasei în punctele slabe ale peretelui
colonic (locul arteriolelor) prin creşterea presiunii din lumen;• Frecvenţa maximă pe colonul distal (sigmoid).
2525
ETIOPATOGENIE:ETIOPATOGENIE:
Vârsta: Absenţi sub 30 ani; Frecvenţa creşte cu vârsta; 75% la 70-80 ani.
Raport B/F: 2/3
Creşterea presiunii intralumenale: N: 30-40 mmHg → la >90 mmHg (colonul iritabil, spastic,
constipaţie cronică, obezitatea, stresul).
Disinergism muscular cu hipertrofia fibrelor circulare şi retracţia fibrelor longitudinale.
2626
Anatomie PatologicăAnatomie Patologică
Localizare: între tenia mezostenică şi cea laterală (localizare laterală) sau posterioară
Dobândiţi: frecvent pe sigmoid, 10% pe tot colonul
Structural: inflamaţia difuză, cronică:
Retracţia mezoului;
Îngroşare segmentară cu sclerolipomatoză.
2727
DiagnosticDiagnostic
IRIGOGRAFIA: Dispariţia haustraţiilor, aspect spiculiform pe sigmoid; Pungi diverticulare extracolice.
Forme: Diverticuloză simplă; Diverticuloză spasmo-colică; Diverticuloză pseudotumorală.
COLONOSCOPIA: în absenţa inflamaţiei
ALTE: TC, angiografia selectivă (a. mezenterică inferioară), scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99 (în caz de sângerări), cistoscopii, cistografii, etc.
2828
Irigografie: A: diverticuloză sigmoidiană; B,C: diverticuloză ce interesează întreg colonul
2929
Diverticuloză + colită ulcerativă Diverticuloză sigmoid
Diverticuloză colonică
3030
Forme anatomo-cliniceForme anatomo-clinice Diverticuloza → disconfort abdominal, dureri vagi, flatulenţă. Diverticulita:
• Cronică:• Evoluţie în pusee;• Interesează doar mucoasa şi submucoasa;• Dureri abdominale difuze, rar colicative;• Disconfort digestiv;• Constipaţie + meteorism.
• Acută:• Interesează şi seroasa;• Evoluează cu semne de iritaţie peritoneală cu caracter local;• Febră, frison;• Durere intensă, persistentă;• Tulburări dispeptice (greaţă, vomă);• Tulburări de tranzit (constipaţie, subocluzie).
Local: împăstare, Manevra Blumberg pozitivă, palpare de coardă colică în fosa iliacă stg.
Forme complicate:• HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;• Perforaţii: blocate – abces pericolic; libere – flegmon difuz retroperitoneal;• Perforaţia în 2 timpi – peritonită fecaloidă;• Ocluzive;• Fistule.
3131
Complicaţii: A: fistulă colovezicală (săgeata); B: fistulă coloenterică (săgeţile);C: abces pericolic cu fistulă colovaginală
3232
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):• RCUH;• Infarcte intestinale;• Diverticul Meckel;• Endometrioza colică;• Tumorile.
PERFORAŢIA (pneumoperitoneu):• Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a.,
etc).
COMPLICAŢII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joasă):• Cancerul sigmoidian ocluziv;• Ocluzii prin bride, sdr. aderenţiale.
3333
TratamentTratament
Diverticuloza necomplicată:• Regim (fără condimente);• Evitarea constipaţiei.
Diverticulita cronică:• Dietă, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora
intestinală;• Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.
CHIRURGICAL:• Colectomii segmentare (în 1 sau 2 timpi) după 4 episoade
acute;• Ocluzii, peritonită, abcese, fistule: operaţii specifice în 1, 2
şi 3 timpi.
3434
3535
3636
Rectocolita ulcerohemoragică şi Rectocolita ulcerohemoragică şi purulentăpurulentă
RCUH: Etiologie neprecizată cu localizare iniţială la nivelul rectului şi apoi la colon; Caracterizată prin ulceraţii ale mucoasei şi microabcese în musculară; Evoluţie în pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).
ETIOPATOGENIE: necunoscută. Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni
Teorii: Infecţioasă; Genetică; Enzimatică (enzime mucolitice: lizozim, mucinază); Nervoasă (psihosomatică) → debut de obicei după un şoc nervos, afectiv; Imunologică (posibil autoanticorpi anticolon şi reacţii de hipersensibilitate
întârziată cu limfocite T).
3737
Anatomie PatologicăAnatomie Patologică
LOCALIZARE: Rect → colon → ileon terminal
Faza iniţială: mucoasa: ulceraţii, granulaţii, microabcese, pseudopolipi inflamatori;
Faza cronică: tot peretele infiltrat seros, scurtare colon, îngustare lumen, lipsa haustraţiilor, mezou retractat, ulceraţii întinse, pseudopolipi (Wieschelmann).
Microscopic: Congestie capilară; Hemoragii difuze; Ulceraţii; Infiltraţii limfoplasmocitare; Abcese; Distrugerea mucoasei şi
submucoasei; Perforaţii.
3838
ClinicaClinica
DEBUT: brutal, în plină sănătate:• Tenesme rectale;• Evacuare sânge + glere ± fecale;• Febră;
• Astenie;• La palpare: cadrul colic dureros.
PERIOADA DE STARE: Semne digestive:
Diaree; Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul şi fosa
iliacă stg.); Tenesme; 4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.
Semne generale: Febră 39-40 0C; Astenie fizică; ↓ G 15-20 Kg; Edeme hipoproteice.
Examen obiectiv: Paloare, scăderea ţesutului adipos; Sensibilitate dureroasă a cadrului colic; Perforaţia → apărare sau contractură; TR: glere + sânge; hipertonie sfincteriană, hipotonie (gravitate ↑).
3939
Explorări paracliniceExplorări paracliniceRx:
Simplă: Dilataţie acută, fără haustre; Pneumoperitoneu (perforaţii).
Irigoscopia: Lumen îngustat, fără haustre; Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi); Colon ca “un tub de sticlă” (relief mucos sters, scurtat, fără haustre) în formele
avansate.
ENDOSCOPIA: Iniţial: mucoasă congestionată, edemaţiată ± ulceraţii; Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraţii cu fibrină şi puroi; Avansate: mucoasă atrofică + pseudopolipi, lumen îngust, fără haustre.
BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar în corion.
Ex. Laborator: anemie, leucocitoză + neutrofilie, trombocite ↓, proteine ↓, gamaglobuline ↓ (prognostic grav).
4040
Colită ulcerativă avansată: colon ca “un tub de sticlă”, cu pierderea hastraţiei normale.
4141
RCUH - stadiu incipient
RCUH – stadiu avansat
4242
Forme cliniceForme clinice
Forma cu recăderi (pusee-remisiuni); Forma cronică (rară); Forma acută fulminantă (supraacută) de la inceput sau complică o
RUH.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:• Dizenteria bacilară sau amoebiană (Shigella sau Entamoeba histolitica);
• Boala Crohn (respectă rectul, scaune gleroase purulente dar fără sânge);
• Polipoza rectocolonică;
• Colitele;
• Rectitele infecţioase;
• Boala hemoroidală.
4343
ComplicaţiiComplicaţii
Generale: Artrite reumatoide, spondilite; Oculare: conjunctivite, uveite, iridociclite; Cutanate: erupţii eritematoase, dermatite; Flebite, tromboflebite.
Locale: Perforaţii colice (peritonită acută difuză, pneumoperitoneu); Dilataţia acută toxică (forme fulminante); Hemoragii masive; Abcesele peritoneale (peritonite localizate); Fistule interne sau externe; Stenozele rectului şi ale colonului (subocluzii, ocluzii); Pseudopolipoza; Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de evoluţie).
4444
4545
4646
4747
4848
4949
5050
5151
5252
5353
EVOLUŢIE: Formele acute: medie de 2-4 săpt.→ remisiuni; Prognostic grav la tineri, formele cu recăderi frecvente şi rezistente la
tratament.
TRATAMENT:
Medical:• Oprirea puseului acut;• Prevenirea recăderilor;• Pregătirea pentru operaţie.
Chirurgical:• Paleativ;
• De exereză.
5454
TratamentTratamentTratament medical:
• Regim igieno-dietetic;• Reechilibrare hidro-electrolitică şi proteică;• Salazopirină (3-12 g/zi) per os sau în microclisme;• Antibiotice cu spectru larg;• Imunosupresoare (azathioprină, 6-mercaptopurină);• Corticoterapie orală (40-60 mg);• Simptomatice:
• Antispastice;• Antialgice;• Sedative;
• Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).
Tratament chirurgical:• Urgenţă: formele complicate cu perforaţii, hemoragii masive, stenoze (ocluzii).• Programat:
Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau colostomie;
De exereză:
• Rectocolectomia totală (ileostomă definitivă);• Colectomia totală (ileostomie, trat. rectului şi apoi ileo-rectoanastomoză);• Rezecţii segmentare (stenozele colice).
TIPURILE DE COLECTOMII PRACTICATETIPURILE DE COLECTOMII PRACTICATE
Colectomie subtotală (operaţia Schnider)
cu supraveghere clinico-endoscopică periodică a bontului rectal, urmată de ileorectoanastomoză sau ileoplastică peste 1-3 ani (timpul II)
Colectomie totală cuprezervarea anusului
urmată de ileocolo-plastică în acelaşi timpoperator (timpul I)
Colproctectomie cu ileostomie definitivă
TIPURILE DE OPERAŢII RECONSTRUCTIVE
Ileorectoanastomoză termino-terminală
plasată retroperitoneal(timpul II)
Pungă ileală endopelvinăÎn “J” (IPAA in “J”)
cu ileostomă biluminală de protecţie tip Aylett pentru
4-6 săptămîni (timpul I, II )
Ileoanoanastomozătip Dumitriu-Ravich
(timpul I, II )
TIPURILE DE OPERAŢII RECONSTRUCTIVE
Ascendostomie transanală
cu rezecţia suplimentului de colon şi ascendoano-anastomoză tip Miculich
peste 14 zile (timpul I )
Pungă ileală endopelvină În “S” (IPAA in “S”)
(timpul I, II )
Ileoanoanastomozătip Dumitriu-Ravich
5858
4. Polipoza rectocolonică4. Polipoza rectocolonică
DEFINIŢIEDEFINIŢIE ---- origine histologică: ---- origine histologică:
Polip epitelial: formaţiune tumorală intralumenală, pediculată sau sesilă, dezvoltată în peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.
Polip nonepitelial: în <5% din cazuri ţesutul de origine poate fi ţesutul conjunctiv (lipom, leiomiom) sau asocierea proliferării epiteliale anarhice cu ţesut conjunctiv – hamartoame.
Polip inflamator: polipi reactivi (frecvenţi în RUH) alcătuiţi în special din ţesut de granulaţie. (pseudopolipi – nu au tendinţă la malignizare).
5959
ClasificareClasificare
După număr.:• Polipul solitar;• Polipii multipli (cel puţin 2, sincroni);• Polipoză colonică difuză – dezvoltare aberantă, frecvent interesează şi
rectul şi are de obicei transmitere ereditară.
După structura histologică:• Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoşi, viloşi, adenoviloşi);• Polipi cu aspect HP inflamator – pseudopolipi;• Polipi cu aspect HP de malignitate – cancere cu aspect polipoidal.
6060
EtiopatogenieEtiopatogenie
• √ ↑ cu vârsta – 30-50% la 70-80 ani• √ ↑ America de N şi Europa• √ ↑ sigmoid (75-80%) şi rect.
FACTORI FAVORIZANŢI:
• Alimentari (abuzul de carne, grăsimi şi glucide rafinate);• Inflamatori (origine virală, RUH, Crohn, etc);• Alergici;• Ereditari (în adenomatoze predispoziţie genetică ↑);• Anomalii genetice (polipoza juvenilă, hamartoame).
Polip adenomatos → Cancer (1-5%) – 10-15 ani de evoluţie; Adenomul vilos → Cancer (50%).
6161
Anatomie PatologicăAnatomie Patologică
Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:• Adenom tubular – mai frecvent pediculat, ferm;• Adenom tubulo-vilos;• Adenom vilos – moale, bază largă, conopidiform, ulcerat.
Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:• Multipli;• Bază largă;• Malignizare ↓.
Polipul inflamator (pseudopolipul):• Granuloame exuberante (regenerare epitelială) + reacţie inflamatorie în jur.
6262
Sindroame polipoziceSindroame polipozice
→ transmiterea preponderent ereditară a polipozei multiple digestive + manifestări pluriorganice + potenţial de transformare neoplazică.
Sdr. Gardner:• Polipoză digestivă familială;• Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizări scheletale (oase lungi).
Sdr. Oldfield: polipoză + t. Benigne endocrine adenomatoase în tiroidă şi suprarenale.
Sdr. Turcot: polipoză adenomatoasă + tumori SNC.
Sdr. Peutz-Jeghers: polipoză tip hamartomatos + depozite de melanină periorificiale.
Sdr. Cronkhite-Canada: polipoză hamartomatoasă, diaree cronică, ↓ proteinelor, malnutriţie.
6363
ClinicaClinica
√ la <2 cm – asimptomatici – dg întâmplător (irigoscopii, colonoscopii)
Semne clinice: Hemoragia digestivă inferioară;
Sdr. dureros abdominal – difuz, colici;
Tulburări de tranzit (diaree, scaune mucoase);
Lipsa febrei.
6464
Dg. paraclinicDg. paraclinic
Ex. fizic – obligatoriu: TR, anuscopia.
Paraclinic:• RX – irigoscopia + insuflaţie de aer (proba Fisher): defecte de umplere
rotund-lacunar (în cocardă) sau pete opac baritate persistente;
• Fibrocolonoscopia (mărime, localizare, caractere + biopsie-excizie);
• Ecografia abdominală, hepatică;
• Laborator: sdr. anemic, ↓ proteinelor.
Evoluţie-complicaţii:• HDI mare;
• Subocluzie-ocluzie (invaginaţie);
• Degenerare malignă.
6565
Polipoză inflamatorie
Polipoză – B. Crohn
6666
TratamentTratament
Polipectomia endoscopică (5 polipi/şedinţă, nu se recomandă pentru cei sesili, voluminoşi, suspecţi).
Tratament chirurgical:
Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopică);
Recto-colectomia (procto-colectomia) totală cu ileostomă definitivă;
Colectomie totală cu anastomoză ileo-anală.
6767
Polipectomie endoscopică