Download - La RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE Pascale Massin Service dOphtalmologie Hôpital Lariboisière, Paris
LE DIABÈTE
Maladie très fréquente: au moins 2 voire 2,5 millions de diabétiques en France (3% population)
Prévalence du diabète en hausse , notamment du diabète de type 2 (+4,8% entre 1994 et 1999)
Très liée à l ’augmentation de l ’obésité infantile Doublement du nombre des diabétiques est attendu d ’ici 2015
DIABETE DE TYPE 1
Rare, atteint les sujets jeunes, Environ 150 000 cas en France diabète insulino-dépendant disparition de la sécrétion d ’insuline par destruction des cellules ß des ilôts de Langherans pancréatiques
Mécanismes immunitaires
DIABETE DE TYPE 2 De loin le plus fréquent , représente 90% des cas de diabète
Diabète non insulino-dépendant, peut devenir insulino-requérant)
Sujets à l ’âge de la maturité (mais commence de plus en plus tôt)
Secondaire à une diminution de la sensibilité périphérique à l ’insuline, et est favorisé par l ’obésité
Il n ’y a pas de « petit diabète »...
Complications microvasculaires Rétinopathie diabétique (1ère cause de cécité avant 65 ans) Néphropathie (1ère cause de dialyse) Neuropathie (1ère cause d ’amputation)
Complications macrovasculaires Cardiopathie ischémique, accident cardio-vasculaire Artériopathie des MI: 1 ère cause d ’ amputation des MI
CNAMTS 1998: 4,9 milliards d ’euros (4,7% des dépenses de santé)
COMPLICATIONS DU DIABETE
La Rétinopathie diabétique concerne la majorité des diabétiques 95% des diabétiques de type 1 60% des diabétiques de type 2 ont une rétinopathie diabétique après 15 ans de diabète
Prévalence de la RD: 30 à 40% des formes graves de RD: 10%
La rétinopathie diabétique (RD) est une affection fréquente et peut être grave
La RD : parmi les 5 premières causes de cécité et de malvoyance 1e cause de cécité et de malvoyance avant 65 ans (dans la population active)
Apparaît après environ 7 années de diabète
Hyperglycémie chronique
Rétinopathie diabétique débutante
Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire
Oedème rétinien Nodules cotonneuxExsudats Hémorragies rétiniennes
Dilatation veineuse, AMIRs
ISCHEMIE RÉTINIENNE
RD PROLIFERANTE
Hémorragie du vitréDécollement de rétine, GNV
FCVEGF
OEDEME MACULAIRE
Hyperglycémie chronique
Rétinopathie diabétique débutante
Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire
ISCHEMIE RÉTINIENNE
ŒDEME MACULAIRERD PROLIFERANTE
Hémorragie du vitré ,DR
LASERLASER FC
VEGF
MALVOYANCE CHIRUGIE + LASER
CLASSIFICATION DE LA RD (ALFEDIAM)- 1996
RD NON PROLIFERANTE Minime Modérée Sévère ou préproliférante
RD PROLIFERANTE Minime Modérée Sévère Compliquée
+/- Maculopathie associée
RD Non Proliférante Minime
Microanévrysmes, hémorragies ponctuées
en petit nombre
Surveillance annuelle du fond d ’œil
RDNP Modérée / sévère Microanévrysmes, hémorragies ponctuées, en flammèche (en
plus grand nombre) Nodules cotonneux (occlusion artériolaire) Ischémie rétinienne: hémorragies en tâche, AMIRS et veines
en chapelet
RDNP Modérée RDNP Sévère ++(préproliférante)
Ischémie rétinienne Ischémie rétinienne modérée sévère
A haut risque d ’évolution vers la néovascularisation (risque de 50% à 1 an)
RDNP SEVERE = préproliférante
Hémorragies rétiniennes étendues dans 4 quadrants et/ou Anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants ou
plus et/ou Anomalies microvasculaires intra-rétinennes dans 1
quadrant ou plus
Risque d ’évoluer vers la néovascularisation de 50% à 1 an
C ’est à ce stade et seulement à ce stade qu ’on doit commencer à discuter l ’indication du traitement par laser
RD PROLIFERANTE
Les néovaisseaux sont là Classification se lon la taille des néovaisseaux
Minime : néovaisseaux prérétiniens de petite taille Modérée : néo-vaisseaux prérétinien de grande taille et/ou nvx
prépapillaires de petite taille Sévère : nvx prépapillaire de grande taille Compliquée : hémorragie pré-rétinienne, intravitréenne, décollement de
rétine, rubéose irienne, glaucome néo-vasculaire
Hyperglycémie
Occlusion capillaire Hyperperméabilité capillaire
Ischémie rétinienne
Néovascularisation prérétinienne
Œdème maculaire
MALVOYANCE
CÉCITÉ (Hémorragie, décollement )
LASER
Accumulation de liquide dans larétine centrale maculaire
épaississement
Exsudats : dépôts lipidiques
ŒDÈME MACULAIRE
MALVOYANCE
Principaux types de complications dans le RD : les complications néovasculaires liées à l’ischémie, secondaire à l’occlusion capillaire.
l’œdème maculaire lié à l’hyperperméabilité capillaire.
DCCT
DCCT: L’équilibration stricte de la glycémie chez les diabétiques de type 1 réduit
- de 27% l’incidence de la rétinopathie diabétique
- de 54 (prévention secondaire) à 75 % (prévention primaire) la progression de la rétinopathie diabétique
UKPDS L’équilibration stricte de la glycémie chez les diabétiques de type2 réduit de 21% la progression de la rétinopathie diabétique
L’équilibration stricte de la tension artérielle chez les diabétiques de type2 réduit
- de 34% la progression de la rétinopathie diabétique- de 47% la baisse visuelle à 9 ans, principalement par une réduction de l’incidence de l’œdème maculaire
Depuis 1980, traitement très efficace pour prévenir les complications de la RD
la photocoagulation panrétinienne réduit de plus de 60% le risque de cécité lié à la RD proliférante
le laser réduit de 50% le risque de baisse visuelle en cas d’œdème maculaire