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Lichtdurchflutet und modern präsentiertsich die Eingangshalle des Krankenhau-ses Agatharied dem Besucher.Schon bei-nahe vergessen sind die Querelen, diedem Bau des 320 Mio DM-Objekt vor-ausgingen.Immerhin mußten vier kleineTraditions-Krankenhäuser gegen denWiderstand der Bevölkerung geschlos-sen werden, um den Weg für den Neu-bau frei zu machen.
Markus Deißler, ehemaliger Ver-waltungsleiter der vier geschlossenenKrankenhäuser und neuer Verwaltungs-direktor von Agatharied, spricht von ei-nem mutigen politischen Schritt. Nachendlosen Querelen setzte sich die Über-zeugung durch, daß ein zukunftswei-sender Neubau letztlich den Patientenmehr dienlich sein würde als der Erhaltveralteter Strukturen.
Von der Idee zur Realisierung war freilichkein leichter Weg. Einig war man sich,daß die Radiologie als Herzstück undAushängeschild des Krankenhauses volldigitalisiert aufgebaut werden müsse.Bisauf die Mammographie, für die es der-zeit noch keine überzeugende digitaleLösung gibt, werden alle Untersuchun-gen digital durchgeführt. Die leitendenRadiologen Dr.Michael Wild und Dr.Ro-land Scheck entschieden sich gegen die„Alles-aus einer-Hand-Lösung“.Statt dieGesamtplanung der Abteilung einemHersteller zu übertragen,wie dies bei an-deren großen Projekten dieser Art ge-handhabt wird, vergaben sie die Auf-träge an unterschiedliche Anbieter. Dieallseits bekannte Schnittstellenproble-matik ließ auch nicht lange auf sich war-ten, denn der DICOM III-Standard wird
Krankenhaus Agatharied:Filmlos in die digitale Zukunft
Fotos: Plettenberg
Besser einmal neu bauen und klotzen alsvier alte, marode Krankenhäuser künstlicham Leben erhalten. Mit dieser Devise gingein bayerischer Landrat an die Neukonzep-tion eines modernen Krankenhausesheran.Was dabei herauskam, kann sich sehen lassen. Kaum eine Klinik hat sich bisher soweit in das digitale Zeitalter vorgewagt wie das Krankenhaus Agatha-ried im Landkreis Miesbach/Tegernsee,60 km südlich von München. Seit seinerEröffnung im November 1998 hat es sichzur Pilgerstätte für innovationsfreudige Klinikmanager und Radiologen entwickelt.Das 500-Betten-Haus verfügt über einevolldigitalisierte Radiologie und versorgtalle Stationen via Mausklick mit bild-gebender Diagnostik. Und noch eine Besonderheit: ganz im Sinne der zukunfts-weisenden „Verzahnung“ wird die Radiolo-gie von zwei niedergelassenen und zweiklinisch tätigen Radiologen geleitet.
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von den Herstellerfirmen nach wie vorunterschiedlich intrepretiert. Nach Of-fenlegung der Schnittstellen gelang esaber relativ rasch, einen reibungslosenKommunikationsaufbau zu realisieren.
Die Suche nach einer geeigneten di-gitalen Umgebung fiel dagegen leichter.Die Firma Image Devices machte dasRennen,denn sie verfügt mit ihrem PACS(Picture Archiving and CommunicationSystem) über Erfahrungen in der Ein-bindung großer radiologischer Einhei-ten. Es ist gekoppelt mit einem RIS (Ra-diologisches Informationssystem) ausdem Hause Medavis. Das junge Karlsru-her Unternehmen Medavis gilt derzeitals Geheimtip in Sachen Praxis-Softwarefür Radiologen. Das umfangreiche undausgeklügelte RIS ist als modernes Cli-ent-Server-System angelegt und kommtmit den Besonderheiten einer radiologi-schen Abteilung bzw. Praxis außerge-wöhnlich gut zurecht. Der Grund: Me-davis wurde von dem Radiologen Dr.Björn Hast entwickelt, der eine Visionvor Augen hatte, was ein System leistenmuß, um den Anforderungen einer mo-dernen Radiologie zu entsprechen. Ge-meinsam mit Informatikern und Inge-nieuren entwarf er ein hochspeziali-siertes und effizientes Informationssy-stem für die Radiologie, das inAgatharied seine große Feuerprobe be-standen hat. (Näheres zu medavis im Ka-sten auf Seite 138).
Abschied vom Leuchtkasten
Wie sieht nun der workflow in der ra-diologischen Abteilung aus ? Zunächstbietet sich ein ungewohntes Bild. OhneTüte in der Hand kommen die Patientenin die Abteilung. Alle Patientendateneinschließlich der Leistungsanforderungan die Radiologie und des Termins derUntersuchung liegen bei der Anmeldungbereits in digitaler Form im medavis-RISvor. Nach der Untersuchung werden diedigitalen Bilddaten - auch ohne Befund- in ein hausinternes Netz eingespeist.Vom RIS aus gelangen die Bilder direkt
in das PACS und an die Befundungssta-tionen (Workstations). Etliche hochauf-lösenden Portraitmonitoren (2048 x 2560Pixel) mit hoher Leuchtdichte stehen denRadiologen für die Befundung zur Ver-fügung und ersetzen den gewohntenBlick auf den Leuchtkasten .Auch in deneinzelnen Fachabteilungen, im Operati-onssaal und in der Notaufnahme wur-den Bildbetrachtungskonsolen errichtet,
um eine rasche Kommunikation zu er-möglichen. Hier arbeitet man allerdingsmit handelsüblichen PC`s mit einer Bild-matrix von 1280 x 1024 Pixel. In allen Fäl-len basiert die Bedieneroberfläche aufWindows NT.
Dr.Roland Scheck und Dr.Wolfgang Wildhaben sich bewußt für eine klare Servi-cestrategie entschieden:„Wir bieten un-seren klinischen Partnern einen opti-malen Service.“ Der Kliniker hat dieWahl, ob er sich z. B. die gesamte CT-Schnittbild-Serie ansehen möchte oderdie von den Radiologen zusammenge-
stellte „Konsultationsdatei“ mit den fürdie klinische Fragestellung wichtigstenBildern. Ganz im Zeichen von Multime-dia steht auch die allmorgendliche De-monstration. Geradezu begeistert neh-men die Kollegen das Angebot wahr, Or-gane in Doppelprojektion auf derGroßleinwand begutachten zu könnenoder den Verlauf der Schnittbildunter-suchung anschaulich demonstriert zubekommen. Die virtuelle Demonstrati-onstüte der ca. 40 bis 70 Patienten proTag enthält jeweils fünf bis zehn Schnitt-bilder. Bei Bedarf können zusätzlicheAufnahmen über eine im Demonstrati-onsraum installierte Workstation ausdem Archiv abgerufen werden.
Als mühsam stellte sich hingegen dieAnbindung an das KIS (Krankenhaus-Informationssystem) heraus. Wie auchandernorts bereitete zunächst dieSchnittstellenkonstellation Probleme.Nachdem Verwaltungsleiter MarkusDeißler ein Machtwort gesprochen hatte,legte der KIS-Anbieter seine Schnittstelleoffen und es stellte sich heraus, daß keintechnisch bedingtes Anpassungspro-blem, sondern eher eine vertriebspoliti-sche Strategie die Kompatibilität beiderSysteme verzögert hatte.
Der Siegeszug der Digitalisierung stößtaber auch an Grenzen.Nach wie vor wer-den Bildabzüge (Hardcopies) für dieüberweisenden Ärzte benötigt. Vor al-lem die Orthopäden stellen einen Groß-teil der ambulanten MRT-Patienten.Überdie Versendung der MRT-Bilder in digi-taler Form an die Überweiser wird der-zeit nachgedacht. Dabei müßte die Bild-übertragung den Qualitätsanforderun-gen der Primärdiagnostik genügen.
Dr. Michael Wild, leitender Radiologe in Agatharied, rechnet damit, daß sich die
Investition in PACS und RIS in fünf Jahren amortisiert haben wird. Die Omnipräsenz der
Bilder ist im täglichen Klinikbetrieb ein ganz wesentlicher Faktor.
Foto: Plettenberg
Daten und Fakten:
Krankenhaus Agatharied,Landkreis Miesbach/BayernEröffnung November 1998,
400 Betten der Grund- und Regelversor-
gung und 100 psychiatrische Betten
Radiologie:Gemeinschaftspraxis und stationäre Abtei-
lung, 4 Radiologen, 2 Ärzte in der Weiterbil-
dung, 14 MTA`s, 120 bis 140 Patienten/ Tag,
große Notfallambulanz,
Einzugsgebiet:90.000 Einwohner
EDV: PACS von Image Device,
RIS von medavis, KIS von Dataplan
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c Die Planung für Agatharied hat vor zehnJahren begonnnen, damals war einevolldigitalisierte Röntgenabteilungnoch eine unbezahlbare Utopie.Wer hatdafür tief in die Tasche greifen müssen ?
Dr. Wild: Das Radiologische Informati-onssystem (RIS) und das PACS haben zu-sammen etwa 1,6 Mio DM gekostet. DieMittel dafür haben der Krankenhausträ-ger und der Landkreis bereitgestellt.Vonseiten des bayerischen Sozialministeri-ums wurden aufgrund eines eingeholtenFachgutachtens Gelder bewilligt, da dasProjekt als wegweisend und förderungs-würdig anerkannt wurde. Die Idee einervolldigitalisierten Radiologie hat erst inden letzten zwei Jahren Gestalt ange-nommen, seit die PACS-Technologie er-schwinglich geworden ist und Worksta-tions auf Windows-NT-Basis angebotenwerden. Eine Wirtschaftlichkeitsberech-nung für unser Haus hat ergeben, daßsich die Investition in fünf Jahren amor-tisieren wird, wenn 60 bis 70 % der Auf-nahmen ausschließlich digital erstelltwerden.
c Sie gelten als das erste filmlose Kran-kenhaus in Deutschland. Printen Sieüberhaupt noch Filme aus.
Dr. Wild: Innerhalb des Krankenhausesläuft die Bilderstellung und Befundungdirekt am Bildschirm.Ausgedruckt wer-den die Aufnahmen nur noch, wenn einPatient verlegt werden muß sowie in Son-derfällen. Bei der angegliederten Radio-logiepraxis sieht dies natürlich andersaus. Die Zuweiser von außerhalb, insbe-sondere die Orthopäden, wollen zu 70 %noch Filme.
c Wie sieht die Konstellation Krankenhaus/Praxis aus ?
Dr. Wild: Ich betreibe mit Dr. RolandScheck zusammen seit drei Jahren eineGemeinschaftspraxis und wir betreuenneben den ambulanten Patienten dieRöntgenabteilung mit. Es gibt keinenklassischen Chefarzt der Radiologiemehr, wir sind aber vertraglich ver-
pflichtet die Organisation und den Ab-lauf der radiologischen Abteilung maß-geblich zu steuern.Wir arbeiten eng mitden beiden in der Klinik angestellten Ra-diologen zusammen und vertreten unsgegenseitig.Das hat den Vorteil,daß manintensiver fachübergreifend arbeitenkann. Außerdem sind wir auch am Ruf-dienst beteiligt, vor allem auch für dieNotfallambulanz.Außer MRT bieten wirdem Krankenhaus auf diese Weise diekomplette radiologische Leistungspalette24- Std. rund um die Uhr.
c Wem gehören die Geräte ? Gab es Probleme bei der Vernetzung ?
Dr. Wild: Die Praxis hat u. a. ein CT , einneues MRT und ein Mammographiegerätin die Kooperation mit eingebracht. Diekonventionellen Geräte wurden vomHaus neu gekauft. Genutzt werden dieGeräte sowohl für stationäre als auch fürambulante Patienten, wir vermieten unssozusagen gegenseitig die Geräte. Bei ei-nem Einzugsgebiet von 90.000 Einwoh-nern halte ich dies für die einzig sinn-volle Lösung. Das Haus würde ein CT al-lein nicht füllen.Umgekehrt würden sichdie Geräte für konventionelles Röntgen,auch Angiographie für unsere Praxisnicht lohnen.
Diese Grundstruktur brachte es mitsich, daß Geräte von verschiedenen Her-stellern in das PACS integriert werdenmußten. Als problematisch stellten sichdabei die unterschiedlich interpretier-ten DICOM III-Standards heraus.Während die großen Herstellerfirmensehr unflexibel waren, mit dem Argu-ment, den vereinbarten Standard einge-halten zu haben, schaffte es letztendlichder relativ kleine,herstellerunabhängigePACS-Anbieter Image Device, die Stan-dards auf einen Nenner zu bringen.
c Wie sieht der radiologische Workflow aus ?
Dr. Wild: Der Arzt auf Station klickt imKIS seinen Patienten an und kann seineAnforderung, z. B. Thorax in 2 Ebenen,
eingeben. Dann öffnet sich eine Maskemit einer Liste verschiedener Untersu-chungsvarianten,z.B.Angio,Röntgen CTetc..Er klickt das Gewünschte an,schreibtseine Fragestellung dazu und muß sichmit seinem Namen einloggen. Die An-forderung erscheint dann bei uns im RISauf der Arbeitsliste.Von dort werden dieDaten in das PACS und an die einzelnenGeräte übertragen.Wir geben selbst kei-nen Patientennamen mehr ein.
Die Rückübermittlung der Befundeerfolgt direkt in das KIS. Die Kommu-nikation zwischen Krankenhausverwal-tung, den Stationen und der Radiologieläuft ganz ohne Papier.Ambulante Pati-enten laufen ebenfalls über das RIS, wer-den aber separat geführt,damit statisti-sche Auswertungen möglich sind. DieLeistungserfassung und Befundschrei-bung erfolgt im medavis-RIS.
c Wie lange benötigen Sie, um eine Röntgendemo vorzubereiten ?
Dr.Wild: Eine Viertelstunde für 30 Pati-enten. Die Aufnahmen der stationärenPatienten liegen bis zu vier Wochen aufeinem Speicher mit einer sekunden-schnellen Zufgriffszeit.Wenn ältere Vor-aufnahmen aus dem Altarchiv benötigtwerden, dauert das ca. eine Minute. Dasläuft aber parallel.
c Was machen Sie mit Voraufnahmen, diedie Patienten mitbringen ?
Dr. Wild: Sie werden eingescannt, wenndies notwendig ist. In der Regel hängeich sie an den Schaukasten neben unse-ren Monitor, vergleiche sie mit dem Mo-nitorbild und gebe sie dem Patientendann wieder mit.Wir scannen relativ we-nig ein, da die Bilder nach dem Einscan-nen keine Befundungsqualität mehr auf-weisen. Für den Ausdruck haben wir dieMöglichkeit, auf Film oder auf Papierauszudrucken. Gerade die Allgemein-mediziner bevorzugen oft Papieraus-drucke.
c Ihre Kollegen auf den Stationen können
Endlich keine Röntgentüten mehrInterview mit Dr.Wild, leitender Radiologe am Klinikum Agatharied
Die Handschrift, die dem relativ jungenRadiologischen Informationssystemmedavis zugrundeliegt ist klar erkenn-bar. Der Begründer der KarlsruherFirma, Dr. Björn Hast, ist selbst Radio-loge und hat seine Vorstellungen von ei-nem ausgereiften Programm verwirk-licht. Das Client-Server-System weisteine hohe Funktionalität auf und stelltin Agatharied seine Leistungsfähigkeitin Zusammenarbeit mit PACS und KISunter Beweis. Die graphische Bediener-oberfläche kann sowohl mit der Tasta-tur, als auch mit der Maus bedient wer-den. Einige Funktionen können auchmit Barcodes unterstützt werden. DerArbeitsfluß läuft durch die Einbindungvon Kürzeln weitgehend automatisiertab. Für alle Funktions- bereiche stehenArbeitslisten zur Verfügung. Die Ter-minverwaltung ist gut integriert, ver-wirrt allerdings zunächst durch die Fülleder Möglichkeiten.So kann z.B.die Zeit-achse variabel verwaltet werden.Außer-dem ist die Darstellung mehrererRäume gleichzeitig möglich.
Im Bereich der Anmeldung bietetdas Programm einen guten Standard imSuchbereich.Besonders hervorzuhebenist die Möglichkeit des automatischenEinladens der Voruntersuchungen (Bil-der) aus dem PACS. Diese Funktion istsehr komfortabel. Eigene Formularekönnen generiert werden. Der Untersu-
chungseintrag ist gekoppelt mit demauotmatischen Zugriff auf die Termin-verwaltung und die Ziffernvergabe.
Die Textverarbeitung bietet die Funk-tionalität eines modernen Programmesund wurde eigens entwickelt. Selbst Be-funde, die bereits elektronisch unter-schrieben sind, können noch überar-beitet werden, ohne daß der ursprüng-liche Text verloren geht. Dies dient derSicherheit und dem Schutz vor Mani-pulation.
Geschickt gelöst ist die das Diktie-ren von Befunden. Das integrierte Dik-tiersystem stellt die Diktate im Netz-werk sofort zur Verfügung.Es wird keinDiktier- und Abspielgerät benötigt. Aus-leihbestätigungen und Suchlisten feh-lender Tüten können sofort gedrucktwerden und die Ausleihstelle wird au-tomatisch vermerkt.
Naturgemäß stellt medavis Schnittstel-len zu unterschiedlichen PACS-Syste-men zur Verfügung. Ganz im Zeicheneiner reibungslosen Kommunikationsteht auch die integrierte Faxanbin-dung, die das schnelle Versenden vonBefunden und Bildern aus dem RIS her-aus ermöglicht. Neu ist die Möglichkeit,eine multimediale Akte mit Bildern,Ton- oder Sprachaufzeichnungen undTextdokumenten zu generieren.
Durch den Einsatz einer relationalenSysbase Datenbank wird eine sichereDatenhaltung garantiert. Selbst eineServerlösung für Kliniken mit mehre-ren 100 Arbeitsplätzen bereitet nachAuskunft der Softwarefirma kein Pro-blem.Durch ein Schubladensystem kön-nen die Bilder und Befunde jedem Über-weiser zur Verfügung gestellt werdenund sind bis zu einem bestimmten Zeit-raum für diesen abrufbar.Wenn ein ge-trennter Kommunikationsserver instal-liert wird, schützt dies vor ungeschütz-tem Zugriff.
Fazit:Ic h halte dieses System in der radiologi-
schen Praxis mit Zukunft (Digitalisierung,PACS-Anbindung) für sehr gut geeignet.Einziger Wermutstropfen: Das System istsehr umfangreich, dadurch wird eine ex-trem schnelle Bedienbarkeit erschwert.Außerdem sollte nicht an der Hardware ge-spart werden. Denn Speicherkapazität undSchnelligkeit des Prozessors sind von ent-scheidender Bedeutung. Dies verteuert dieGesamtinstallation erheblich, darum sollteeine Praxis dieses Programm erst ab einemPatientenaufkommen von ca. 20.000 p.a.zum Einsatz bringen
Christine Hamdan
M 138 Der Radiologe 8 ·99
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die Bilder unmittelbar abrufen, sobald sieangefertigt sind - auch ohne Befund? Steckteine Servicephilosophie dahinter ?
Dr.Wild: Ja, ich denke,die Radiologie tutsich einen Bärendienst an, wenn sie aufden Bildern hockt. Bei uns stehen in je-dem Operationssaal und in der Ambu-lanz S/W-Monitore mit hoher Auflösungvon 1200 x 1600 Pixel, an dem die Kolle-gen befunden können.Weitere 20 hoch-auflösende Farbmonitore sind im Hausverteilt.Außerdem können die Kollegenüber Web von allen 400 PC`s im Hauseauf Patientenaufnahmen zugreifen, al-lerdings nicht in Befundqualität.
medavis:die RIS-Lösung in Agatharied
BDR erreicht rückwirkende Änderungen zu Angio/InterventionenEBM-Änderungen rückwirkend zum 1.4.1999 laut Dt. Ärztebl. 96, Heft 30, C-1457
Änderung der Anmerkung hinter Nr. 5104:Neben den Leistungen nach den Nrn. 5100 bis 5104 sind an demselben Be-
handlungstag nur die Ordinationsgebühr Nr.1 oder die Konsultationsgebühr
Nr. 2 beziehungsweise - für die entsprechenden Arztgruppen - die Konsiliar-
pauschale Nr.4 berechnungsfähig.In demselben Behandlungsfall sind neben
den Leistungen nach den Nrn. 5100 bis 5104 nur Leistungen der Abschnitte
F I., F III., F IV., F V., Q I.1., Q I.2., Q I.3., Q I.6., Q I.7., Q I.8., Q II. sowie Leistungen
der Kapital R und S berechnungsfähig.
