KOAH’DA PULMONER KOAH’DA PULMONER REHABİLİTASYONA ADAY REHABİLİTASYONA ADAY
OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİOLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Doç.Dr.Pınar ErgünDoç.Dr.Pınar ErgünAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim Araştırma HastanesiEğitim Araştırma Hastanesi
PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİMERKEZİ
KOAH’ da Pulmoner KOAH’ da Pulmoner rehabilitasyona gereklilik rehabilitasyona gereklilik
oluşturan durumlaroluşturan durumlar İstirahat ya da egzersiz dispnesiİstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında azalmaEgzersiz toleransında azalma Günlük yaşam aktivitelerinde Günlük yaşam aktivitelerinde
yetersizlikyetersizlik Sağlık durumunda bozulmaSağlık durumunda bozulma Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut
bakım ihtiyacında artmabakım ihtiyacında artma Mesleki performansda azalmaMesleki performansda azalma Beslenme yetersizliğiBeslenme yetersizliği Tıbbi harcamalarda artışTıbbi harcamalarda artış
Pulmoner Rehabilitasyonda Pulmoner Rehabilitasyonda KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar
Eşlik eden co-morbid hastalıkEşlik eden co-morbid hastalık- Ciddi pulmoner hipertansiyon ?- Ciddi pulmoner hipertansiyon ?- Anstabil kardiyovasküler hastalık- Anstabil kardiyovasküler hastalık
Rehabilitasyonu engelleyecekRehabilitasyonu engelleyecek- Artrit- Artrit- Ciddi nörolojik,bilişsel,psikiatrik - Ciddi nörolojik,bilişsel,psikiatrik hastalık hastalık
Pulmoner rehabilitasyon : Pulmoner rehabilitasyon : aday aday olgunun değerlendirilmesiolgunun değerlendirilmesi
Uygun yaklaşımUygun yaklaşım Program güvenliğiProgram güvenliği Hastaya özel programHastaya özel program
Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun değerlendirilmesi değerlendirilmesi
DeğerlendirmeDeğerlendirmeİlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik pratikte Klinik pratikte
tercih edilecek tercih edilecek
test test yöntemiyöntemi
Sigara Sigara alışkanlığıalışkanlığı
Halen içiyor*Halen içiyor*BırakmışBırakmışHiç içmemişHiç içmemiş
*Sigara *Sigara bıraktırma bıraktırma programına programına yönlendirilmeliyönlendirilmeli
Görüşme,Görüşme,biomarkerbiomarkerlarlar
Solunum Solunum fonksiyonlarıfonksiyonları
Evreleme*Evreleme*Reversibilite**Reversibilite**HiperinflasyonHiperinflasyonDifüzyon kapasitesiDifüzyon kapasitesi
FEV1, FVC,IC*FEV1, FVC,IC*% beklenen % beklenen değişimi**değişimi**FRC, TLCFRC, TLCDLCODLCO
TanısalTanısalMedikal tedavinin Medikal tedavinin optrimize edilmesioptrimize edilmesi
SpirometriSpirometriTüm vücut Tüm vücut pletismografi/ pletismografi/ dilusyon dilusyon tekniği,tek tekniği,tek soluk soluk karbonmonoksikarbonmonoksit difüzyon t difüzyon kapasitesikapasitesi
Kan gazlarıKan gazları Hipoksemi*Hipoksemi*Solunum yetmezliğiSolunum yetmezliği
PO2PO2PaCO2,pH, HCO3PaCO2,pH, HCO3
Uzun süreli oksijen Uzun süreli oksijen tedavisi*tedavisi*
İstirahatte İstirahatte arter kanı arter kanı incelemesiincelemesi
Maksimal egzersiz Maksimal egzersiz kapasitesikapasitesi
Maksimal egzersiz Maksimal egzersiz toleransı*toleransı*Egzersizi kısıtlayan Egzersizi kısıtlayan faktör**faktör**Güvenlik***Güvenlik***
Wmax,VO2maxWmax,VO2maxVE/MVV,HR/VE/MVV,HR/HRpredHRpredStcO2,StcO2,(Dispne,yorgunl(Dispne,yorgunluk,diğer)uk,diğer)EKG, KB,SctO2EKG, KB,SctO2
Egzersiz eğitim Egzersiz eğitim endikasyonu*endikasyonu*Egzersiz programı Egzersiz programı formatı**formatı**(dayanıklılık veya (dayanıklılık veya aralıklı eğitim aralıklı eğitim gerekliliği) gerekliliği) Egzersiz için Egzersiz için kontraendikasyon***kontraendikasyon***
Maksimal Maksimal incremental incremental egzersiz testiegzersiz testi
Fonksiyonel egzersiz Fonksiyonel egzersiz testitesti
Fonksiyonel kapasite*Fonksiyonel kapasite* 6DYT, 6DYT, Semptomlar,StcSemptomlar,StcO2O2
Egzersiz eğitim Egzersiz eğitim endikasyonu*endikasyonu*
6DYT, Shuttle 6DYT, Shuttle yürüme testiyürüme testi
Sigara ve Pulmoner Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Rehabilitasyon (I)(I)
Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları azdır.uyumları azdır.
Eur Respir J 1999; 13: 855-59Eur Respir J 1999; 13: 855-59
Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersizSigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir.toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64
Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. olduğunu gösteren veri yoktur.
Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7
Sigara ve Pulmoner RehabilitasyonSigara ve Pulmoner Rehabilitasyon
Aktif sigara içimi mutlak Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon kontrendikasyon
değildirdeğildir. .
ATS, BTS, ACCP/AACVPR ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Pulmonary Rehabilitation GuidlinesGuidlines
Pulmoner aday olgunun Pulmoner aday olgunun değerlendirilmesideğerlendirilmesi
DeğerlendirmeDeğerlendirmeİlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik Klinik
pratikte pratikte tercih tercih edilecek test edilecek test yöntemiyöntemi
Sigara alışkanlığıSigara alışkanlığı Halen içiyor*Halen içiyor*BırakmışBırakmışHiç içmemişHiç içmemiş
*Sigara bıraktırma *Sigara bıraktırma programına yönlendirilmeliprogramına yönlendirilmeli
Görüşme,biomarkerlGörüşme,biomarkerlarar
Solunum Solunum fonksiyonlarıfonksiyonları
Evreleme*Evreleme*
Reversibilite**Reversibilite**
HiperinflasyonHiperinflasyon
Difüzyon kapasitesiDifüzyon kapasitesi
FEV1, FVC,FEV1, FVC,IIC*C*
% beklenen % beklenen değişimi**değişimi**
FRC, TLCFRC, TLCDLCODLCO
TanısalTanısal
Medikal tedavinin Medikal tedavinin
oprimize edilmesioprimize edilmesi
SpirometriSpirometriTüm vücut Tüm vücut pletismografpletismografi/ dilusyon i/ dilusyon tekniği,tek tekniği,tek soluk soluk karbonmonokarbonmonoksit difüzyon ksit difüzyon kapasitesikapasitesi
Kan gazlarıKan gazları Hipoksemi*Hipoksemi*Solunum yetmezliğiSolunum yetmezliği
PO2PO2PaCO2,pH, PaCO2,pH, HCO3HCO3
Uzun süreli oksijen Uzun süreli oksijen tedavisi*tedavisi*
İstirahatte İstirahatte arter kanı arter kanı incelemesiincelemesi
Maksimal egzersiz Maksimal egzersiz kapasitesikapasitesi
Maksimal egzersiz toleransı*Maksimal egzersiz toleransı*Egzersizi kısıtlayan faktör**Egzersizi kısıtlayan faktör**Güvenlik***Güvenlik***
Wmax,VO2maxWmax,VO2maxVE/MVV,HR/HRpredVE/MVV,HR/HRpredStcO2,StcO2,(Dispne,yorgunluk,d(Dispne,yorgunluk,diğer)iğer)EKG, KB,SctO2EKG, KB,SctO2
Egzersiz eğitim endikasyonu*Egzersiz eğitim endikasyonu*Egzersiz programı formatı**Egzersiz programı formatı**(dayanıklılık veya aralıklı (dayanıklılık veya aralıklı eğitim gerekliliği) eğitim gerekliliği) Egzersiz için Egzersiz için kontraendikasyon***kontraendikasyon***
Maksimal Maksimal incremental egzersiz incremental egzersiz testitesti
Erken Hastalık Evresinde Erken Hastalık Evresinde Pulmoner RehabilitasyonPulmoner Rehabilitasyon
Yaşam stilinin modifiye edilmesiYaşam stilinin modifiye edilmesi Uzun süre ve/veya yüksek Uzun süre ve/veya yüksek
yoğunlukta egzersizyoğunlukta egzersiz İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas
kitlesine ulaşımkitlesine ulaşım Sigaranın bırakılmasıSigaranın bırakılması
KOAH’da erken ve geç hastalık KOAH’da erken ve geç hastalık evresinde Pulmoner Rehabilitasyon evresinde Pulmoner Rehabilitasyon
etkinliğinin karşılaştırılmasıetkinliğinin karşılaştırılması
•Gold 1+2: Erken evre
•28 olgu
Alt ve üst ekstremite endurans + Güçlendirme
Solunum kas eğitimi,Eğitim, Nutrisyonel destek, Psikososyal destek
1,5 saat/gün, Haftada 2 gün, 8 hafta-direkt gözetimli
•Gold 3+4: Geç evre
•27 olgu
•Egzersiz kapasitesinde artma
•Yaşam kalitesinde artış
•Dispne algısında azalma
Etkinlik gruplar arasında farklı değil
Pulmoner aday olgunun Pulmoner aday olgunun değerlendirilmesideğerlendirilmesi
DeğerlendirmeDeğerlendirme İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKararKlinik pratikte Klinik pratikte tercih edilecek tercih edilecek test yöntemitest yöntemi
Sigara alışkanlığıSigara alışkanlığı Halen içiyor*Halen içiyor*BırakmışBırakmışHiç içmemişHiç içmemiş
*Sigara bıraktırma *Sigara bıraktırma programına yönlendirilmeliprogramına yönlendirilmeli
Görüşme,biomarkeGörüşme,biomarkerlarrlar
Solunum Solunum fonksiyonlarıfonksiyonları
Evreleme*Evreleme*Reversibilite**Reversibilite**HiperinflasyonHiperinflasyonDifüzyon kapasitesiDifüzyon kapasitesi
FEV1, FVC,IC*FEV1, FVC,IC*% beklenen % beklenen değişimi**değişimi**FRC, TLCFRC, TLCDLCODLCO
TanısalTanısalMedikal tedavinin Medikal tedavinin optrimize edilmesioptrimize edilmesi
SpirometriSpirometriTüm vücut Tüm vücut pletismografi/ pletismografi/ dilusyon dilusyon tekniği,tek soluk tekniği,tek soluk karbonmonoksit karbonmonoksit difüzyon difüzyon kapasitesikapasitesi
Kan gazlarıKan gazları Hipoksemi*Hipoksemi*Solunum yetmezliğiSolunum yetmezliği
PO2PO2PaCO2,pH, HCO3PaCO2,pH, HCO3
Uzun süreli oksijen Uzun süreli oksijen tedavisi*tedavisi*
İstirahatte arter İstirahatte arter kanı incelemesikanı incelemesi
Maksimal Maksimal eegzersiz gzersiz kapasitesikapasitesi
Maksimal egzersiz Maksimal egzersiz toleransı*toleransı*Egzersizi kısıtlayan Egzersizi kısıtlayan faktör**faktör**Güvenlik***Güvenlik***
Wmax,VO2mWmax,VO2maxaxVE/VE/MVV,HR/MVV,HR/HRpredHRpredStcO2,StcO2,(Dispne,yorg(Dispne,yorgunluk,diğer)unluk,diğer)EKG, EKG, KB,SctO2KB,SctO2
Egzersiz eğitim Egzersiz eğitim endikasyonu*endikasyonu*Egzersiz programı Egzersiz programı formatı**formatı**(dayanıklılık veya (dayanıklılık veya aralıklı eğitim aralıklı eğitim gerekliliği) gerekliliği) Egzersiz için Egzersiz için kontraendikasyon*kontraendikasyon*****
Lab Lab bazlı:KPETbazlı:KPET
Fonksiyonel Fonksiyonel egzersiz testiegzersiz testi
Fonksiyonel kapasite*Fonksiyonel kapasite* 6DYT, 6DYT, Semptomlar,StSemptomlar,StcO2cO2
Egzersiz eğitim Egzersiz eğitim endikasyonuendikasyonu
6DYT, Shuttle 6DYT, Shuttle yürüme testiyürüme testi
Nefes darlığı
Azalmış aktivite
Sosyal izolasyon
Depresyon
KOAH
Kondisyon kaybıİlaçlar
Hipoksi
Kronik İnflamasyon
Beslenme Boz
AzalmışAktivite ve Performans
Periferik KasDisfonksiyonu
Egzersiz kapasitesi Egzersiz kapasitesi değerlendirme değerlendirme yöntemleriyöntemleri
Merdiven çıkmaMerdiven çıkma Alan testleriAlan testleri
- 6DYT- 6DYT
-Artan Hızda Mekik Yürüme Testi (AHMYT)-Artan Hızda Mekik Yürüme Testi (AHMYT)
- Endurans Mekik Yürüme Testi (EMYT)- Endurans Mekik Yürüme Testi (EMYT) Lab bazlı testlerLab bazlı testler
-Kardiyak stress test-Kardiyak stress test
-Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET)-Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET)
6 DYT özellikleri6 DYT özellikleri
6 dakika yürüme testi:6 dakika yürüme testi: hastalara izin hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenirfazla mesafeyi kat etmeleri söylenir
Submaksimal fonksiyonel kapasiteyi Submaksimal fonksiyonel kapasiteyi ölçerölçer
54 m = 54 m = minimal klinik anlamlı değişimminimal klinik anlamlı değişim.. Standartlara uyulmalıStandartlara uyulmalı
Artan Hızda Mekik yürüme testi-AHMYT)
• Semptom sınırlı ,maksimal test• Yürüme hızı sinyallerle kontrol edilir• Yürüme hızı ↑(0.17m/s)• 10m’lik ‘mekik’ düzlemi• %SatO2,kalp hızı, Borg skalası• Yürünen mesafe ölçülür• 1 Deneme testi• MKAD: 48m•Peak VO2 ile korelasyon gösterir.
Beklenen VO2 peak (ml/min/kg):4.19 + (0.025 x AHMYTmesafe)
•10 metrelik mekik düzlemi•Yürüme hızı sinyallerle kontrol edilir
•Hız= MYT’deki peak performansın 85%
•Cesatretlendirme yok
•Ölçüm hedefi: Süre (Dk/sn)
EnduranEndurans mekik yürüme testis mekik yürüme testi (E (EMYMYT)T)
Revill et al Thorax 1999;54:213-222
Pulmoner rehabilitasyona aday Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun değerlendirilmesiolgunun değerlendirilmesi
DeğerlendirDeğerlendirmeme
İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik Klinik pratikte pratikte tercih tercih edilecek test edilecek test yöntemiyöntemi
*Solunum *Solunum kas kas fonksiyonufonksiyonu
Solunum kas Solunum kas zayıflığızayıflığı
PimaxPimax
PemaxPemaxIMT IMT endikasyonu endikasyonu
Ağız Ağız düzeyinde düzeyinde maksimum maksimum kapanma kapanma basınçlarının basınçlarının ölçümü ölçümü basınçbasınç
KOAH’lı hastalarda kilo KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve kas zayıflığıkaybı ve kas zayıflığı
Solunum ve periferik kas Solunum ve periferik kas fonksiyonlarınıfonksiyonlarını
Egzersiz kapasitesini Egzersiz kapasitesini Yaşam kalitesini Yaşam kalitesini Mortaliteyi Mortaliteyi
olumsuz yönde olumsuz yönde etkilemektediretkilemektedir
1-Eur Respir J 1994;7:1793-972-Eur Respir J 1997;10:2807-133-Eur Respir J 1997;10:1575-804-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9
Vücut kompozisyonunun Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesideğerlendirilmesi
Bölgesel
•MRI
•Dexa
Tüm Vücut
•Dexa
•Deri kıvrım kalınlığı
•Biyoelektriksel impedans
Kas, yağ dağılımı,YVK, YK, kemik kitlesi
YVK, YK,kemik kitlesi, TVS
Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun değerlendirilmesideğerlendirilmesi
DeğerlendirmeDeğerlendirme İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKararKlinik pratikte Klinik pratikte tercih edilecek tercih edilecek test yöntemitest yöntemi
Non-Non-fonksiyonel fonksiyonel değerlendirmedeğerlendirme
*Sağlıkla *Sağlıkla ilişkili yaşam ilişkili yaşam kalitesikalitesi
**Semptom **Semptom skalasıskalası
***Günlük ***Günlük yaşam yaşam aktiviteleriaktiviteleri
****Psikolojik ****Psikolojik bozuklukbozukluk
Anket skorlarıAnket skorları
MRC-SkoruMRC-Skoru
Modifiye BorgModifiye Borg
Rehabilitasyon Rehabilitasyon endikasyonu endikasyonu ve etkinliğin ve etkinliğin değerlendirilmdeğerlendirilmesiesi
EvrelemeEvreleme
İş-uğraşı İş-uğraşı tedavi tedavi endikasyonuendikasyonu
Psikolojik Psikolojik danışmanlık danışmanlık ihtiyacıihtiyacı
SGRQ, CRDQSGRQ, CRDQ
PFSDQ, Londra PFSDQ, Londra aktivite aktivite skalası, skalası, akselerometreakselerometre
Hastane Hastane anksiyete- anksiyete- depresyon depresyon anketi, Beck anketi, Beck depresyon depresyon anketianketi
Sağlıkla ilişkili yaşam Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesikalitesi
Sağlıkla ilişkili yaşam Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesikalitesi
✔✔ Genel sağlık anketleri:Genel sağlık anketleri:Quality of well being scaleQuality of well being scale
Sickness Impact ProfileSickness Impact Profile
Medical Outcomes Study Short Form (SF-Medical Outcomes Study Short Form (SF-3636))
✔✔Hastalığa özgü anketlerHastalığa özgü anketler::St George’s Respiratory QuestionnaireSt George’s Respiratory Questionnaire
(SGRQ)(SGRQ)
Chronic Respiratory Disease QuestionnaireChronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ)(CRDQ)
✔✔ Genel sağlık anketleri:Genel sağlık anketleri:Quality of well being scaleQuality of well being scale
Sickness Impact ProfileSickness Impact Profile
Medical Outcomes Study Short Form (SF-Medical Outcomes Study Short Form (SF-3636))
✔✔Hastalığa özgü anketlerHastalığa özgü anketler::St George’s Respiratory QuestionnaireSt George’s Respiratory Questionnaire
(SGRQ)(SGRQ)
Chronic Respiratory Disease QuestionnaireChronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ)(CRDQ)
KOAH’da Kullanılan anketlerKOAH’da Kullanılan anketler SGRQSGRQ
En sık kullanılanEn sık kullanılan Ayırt edici ve tanımlayıcıAyırt edici ve tanımlayıcı KendiKendisi si dolduru doldurur (r (15 15 dk.)dk.) 3 bölüme (semptomlar, aktivite ve 3 bölüme (semptomlar, aktivite ve
etkilenim ) ayrılan 76 sorudan oluşur etkilenim ) ayrılan 76 sorudan oluşur Skor aralığı Skor aralığı 0 (mükemmel sağlık) – 100 (en kötü)0 (mükemmel sağlık) – 100 (en kötü) mKAD 4 ÜmKAD 4 Ü
Jones PW Eur Respir J 2002;19:398-404.
KOAH’ da sık kullanılan KOAH’ da sık kullanılan anketler CRDQanketler CRDQ
Anketör doldururAnketör doldurur Dört bölüme ayrılan (dispne, Dört bölüme ayrılan (dispne,
emosyonel durum, hastalıkla baş emosyonel durum, hastalıkla baş edebilme ,yetmezlik) 20 sorudan edebilme ,yetmezlik) 20 sorudan oluşuroluşur
mKAD; soru başına 0.5 puanmKAD; soru başına 0.5 puan
toplam skorda 10 puantoplam skorda 10 puan
DispneDispneDispneDispne
Günlük aktiviteler sırasında;Günlük aktiviteler sırasında; Medical Research Council (MRC) Medical Research Council (MRC) dispne dispne
skalasıskalası Baseline and Transitional Dyspnoea Baseline and Transitional Dyspnoea
Indexes (BDI and TDI).Indexes (BDI and TDI). CRQ dispne komponentiCRQ dispne komponenti Pulmonary Functional Status and Dyspnoea Pulmonary Functional Status and Dyspnoea
Questionnaire (PFSDQ).Questionnaire (PFSDQ).
Egzersiz sırasında;Egzersiz sırasında; BorgBorg Visual Analog Scale (VAS)Visual Analog Scale (VAS)
Günlük aktiviteler sırasında;Günlük aktiviteler sırasında; Medical Research Council (MRC) Medical Research Council (MRC) dispne dispne
skalasıskalası Baseline and Transitional Dyspnoea Baseline and Transitional Dyspnoea
Indexes (BDI and TDI).Indexes (BDI and TDI). CRQ dispne komponentiCRQ dispne komponenti Pulmonary Functional Status and Dyspnoea Pulmonary Functional Status and Dyspnoea
Questionnaire (PFSDQ).Questionnaire (PFSDQ).
Egzersiz sırasında;Egzersiz sırasında; BorgBorg Visual Analog Scale (VAS)Visual Analog Scale (VAS)
SONUÇ;SONUÇ;
Semptomatik , günlük yaşam aktivitesi ve Semptomatik , günlük yaşam aktivitesi ve egzersiz performansı azalmış tüm KOAH’lı olgular egzersiz performansı azalmış tüm KOAH’lı olgular PR programına alınmalıPR programına alınmalı
Erken evre KOAH ya da Evre IV hiperkapnikErken evre KOAH ya da Evre IV hiperkapnik İleri yaşİleri yaş Halen sigara içen Halen sigara içen Motivasyonu düşük olanlarMotivasyonu düşük olanlar
DIŞLANMAMALI
• Program başarısında kişiye özel yaklaşımın önemi akılda tutulmalı•Eve egzersiz reçetelenmeli•PR etkinliği düzenli aralıklarla takip edilmeli
TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER