Download - Kel 5 Sis Pernapasan

7/13/2019 Kel 5 Sis Pernapasan

1/295

PATOFISIOLOGI

SIS. PERNAPASAN

KELOMPOK 5

1. I Putu Tangkas S

2. Kameliya Abidin

3. Karol G B L

4. Kornelis R R R Naja

5. Lelie Amalia T

6. Muh. Nur

7. Muh.Zulfian A.Disi

8. Muhammad Asri

9. Ni Putu Dewi A

10.Ni Putu Wintariani

PROGRAM PROFESI APOTEKER

ANGKATAN XXV FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SETIA BUDI


2/295

PENGENALAN TES FUNGSI PULMONARI

KONSEP UTAMA

1. Rasio ventilasi perfusi normal. Fungsi paru-paru adalah untuk mempertahankan PaO2

dan PaCO2 dalam rentang normal. Gol ini dilakukan dengan pencocokan 1 mL

campuran darah vena dengan 1 mL udara segar (V/ Q=1). Biasanya, ventilasi (V)

kurang dari perfusi(Q) dan V/Q rasio 0,8.

2. Udara di paru-paru dibagi menjadi empat kompartemen:volume udara yang

dihembuskan saat bernafas biasa; inspirasi cadangan volumeudara maksimal dihirup di

atas volume tidal; ekspirasi cadangan volume udara maksimum dihembuskan dibawah

volume tidal, dan sisa volume udara yang tersisa di paru-paru setelah dihembuskan

nafas menjadi maksimal. jumlah semua empat komponen adalah kapasitas paru-paru.

3. Penyakit paru-paru obstruktif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk menghirup

udara dari luar untuk di bawah ke paru-paru. Hal ini diidentifikasi pada saat spinometri

FEV1/FVC (gaya volume ekspirasi pada detik pertama ekspirasi /jumlah udara yang

dapat di hembuskan selama bernafasan adalah 0,2 L pada orang dewasa) setelah inhalasi -agonis

menunjukkan sebuah respon bronkodilator akut.

5. Penyakit paru restriktif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mendapatkan

udara dan didefinisikan sebagai penurunanan paru. Hal ini karena FVC rendah dan

FEV1/FVC normal.

6. Penyakit paru restriktif dapat diproduksi oleh sejumlah kelainan, seperti peningkatan

elastisitas (penyakit paru interstitial), kelemahan otot pernafasan (myasthenia gravis),

mekanismepembatasan (efusi pleura atau kyphoscoliosis), dan usaha yang buruk.


3/295

Fungsi utama dari sistem pernapasan adalah untuk mempertahankangas darah arteri,

yaitu tekanan arteri oksigen (PaO2) dan tekanan karbon dioksida arteri (PaCO2). Untuk

mencapai tujuan ini, beberapa proses harus dicapai alveolar ventilasi, perfusi

paru,pencocokan ventilasi-perfusi, dan transfer gas melintasi membran alveolar-kapiler.

Alveolar ventilasi dicapai dengan proses siklus pergerakan udara di dalam dan dari paru-

paru.Selama inspirasi, kontraksi otot inspirasidan menghasilkan tekanan negatif dalam ruang

pleura. Tekanan ini gradienantara mulut dan alveoli menarik udara segar (volume tidal) ke

paru-paru. Sekitar sepertiga dari gas terinspirasi tetap di saluran udara, dan dua pertiga

mencapai alveoli.

Paru-paru manusia berisi serangkaian bercabang, semakin meruncing saluran udara yang

berada di glotis dan berhenti dalam matrik berdinding tipis alveoli. Mengalir melalui

matrikini dari alveoli adalah kaya jaringan kapiler yang berasal dari arterial paru dan berakhir

di venula paru. Respirasi disetiap tempat pertukaran gas tergantung pada campuran darah

vena dengan jumlah yang tepat gas alveolar. Selama pertukaran gas seimbang, aliran darah

dan ventilasi bersamaan dan tidak ada perbedaan alveolar-arterial (atau grafik)tekanan parsial

oksigen [P (A-a) O2, kadang-kadang disebut A-a-gradient). Namun, pertukaran gas tidak

sempurna, bahkan di paru normal. Biasanya ventilasi alveolar kurang adanya aliran darah di

paru, dan rasio ventilasi-perfusi keseluruhan 0,8 (tidak 1.0).

Ekspirasi normal adalah proses pasif, dan ketika inspirasi otot mengakhiri kontraksi,

elastisitas paru-paru menarik paru-paru kembali ke ukuran dan bentuk aslinya. Proses ini

membuat alveolar tekanan relatif positif terhadap tekanan di mulut, dan udara mengalir

keluar di paru-paru. Selama inspirasi otot-otot pernafasan bersifat elastis paru-paru dan

resistensi terhadap aliran udara oleh saluran udara.


4/295

Tes fungsi paru yang berbeda (PFTs) digunakan untuk mengevaluasi proses fisiologi

sistem pernapasan. Fisiologis kelainan yang dapat di ukur dengan tes fungsi paru termasuk

obstruksi aliran udara, pembatas ukuran paru-paru, dan penurunan dalam menyalurkan gas

melintasi membran alveolar-kapiler. Abnormal nilai pada PFTs berada di luar rentang nilai

yang diperoleh dari sekelompok orang normal disesuaikan menurut umur, tinggi badan, jenis

kelamin dan ras. PFT A diberi label normal ketika hasil berada di luar rentang dimana 95%

orang pada usia yang sama, tinggi dan jenis kelamin akan di tentukan (interval yang

digunakan 95%). Definisi ini adalah bertujuan hanya untuk pembelajaran, pertanyaan

review, mungkin hanya untuk klasifikasi sebagian kecil individu normal sebagai memiliki

disfungsi paru-paru, tetapi juga mungkin pasien dengan penyakit paru-paru ringan dapat

meningal.. Oleh karena itu, korelasi klinis dan seri fungsi paru pengujian pulmonary

mungkin diperlukan untuk interpretasi optimal PFTs.

Menggunakan potensi pengujian fungsi paru mencakup evaluasi pasien dengan

penyakit paru-paru yang diketahui atau yang di diagnosis, evaluasi gejala seperti batuk

kronis, dispepsia,atau sesak dada, efek debu, bahan kimia, atau pulmonary obat beracun,

resiko sebelum oprasi, pemantauan efektifitas intervensi terapeutik, dan mengurangi nilai

cacat.

DEFINISI VOLUME PARU DAN ARUS EKSPIRASI

Udara di dalam paru-paru pada akhir inspirasi dapat dibagi menjadi empat

kompartemen atau volume paru-paru (Gambar 27-1). volume udara yang dihembuskan

dalam kondisi bernafas dengan normal adalah pasang surut volume (VT). Maksimal volume

udara dihirup di atas volume tidaladalah volume cadangan inspirasi (IRV), dan udara

dihembuskan maksimal dibawah volume tidal adalah volume cadangan ekspirasi (ERV).


5/295

Volume residu (RV) adalah jumlah udara yang tersisa di paru-paru setelah menghembuskan

nafas dengan normal.

Kombinasi atau jumlah dari dua atau lebih volume paru-paru kapasitas (Gambar 27-

1). Kapasitas vital (VC) adalah maksimal jumlah udara yang dapat dihembuskan setelah

inspirasi maksimal. Sekarang sama dengan jumlah dari IRV, VT, dan ERV.hal ini disebut

kapasitas vital (FVC). Ketika melalui pernafasan minimal 30 detik, hal itu disebut kapasitas

vital (SVC). VC adalah sekitar 75% dari total paru-paru Kapasitas (TLC), dan ketika SVC

berada dalam kisaran normal, gangguan restriktif yang signifikan tidak mungkin. Biasanya,

nilai-nilai untuk SVC dan FVC sama kecuali nafas yang baru di hirup.

TLC adalah volume udara di paru-paru setelah inspirasi maksimal dan merupakan

jumlah dari empat volume paru primer (IRV, VT, ERV, dan RV). Pengukuran sulit karena

jumlah udara yang tersisa di dada setalah bernafas dengan maksimal (RV) harus di ukur

dengan metode tidak langsung. Definisi restriktif paru penyakit ini di dasarkan pada

pengurangan TLC (yaitu ketidakmampuan untuk mendapatkan udara ke dalam paru-paru atau

pembatasan gerakan udara pada inhalasi).

Fungsional residual kapasitas (FRC) adalah volume udara yang tersisa di paru-paru

pada akhir ekspirasi normal. FRC paru-paru normal pada posisi istirahat dan tidak ada

kontraksi baik inspirasi atau otot ekspirasi dan biasanya adalah 40% dari TLC.

Tabel 27.1


6/295

Inspirasi kapasitas (IC) adalah volume maksimal udara yang dapat di hirup dari

ekspirasi dan adalah jumlah dari VT dan IRV.

FVC, yang merupakan jumlah total udara yang dapat dihembuskan, dapat dinyatakan

sebagai serangkaian volume waktu. Ekspirasi volume di detik pertama ekspirasi (FEV1)

adalah volume udara dihembuskan selama detik pertama FVC. Meskipun FEV1 adalah

volume, untuk menyampaikan informasi tentang obstruksi karena diukur selama interval

waktu yang di gunakan. FEV1 tergantung pada volume udara dalam paru-paru dan upaya

selama pernafasan, sehingga dapat berkurang dengan penurunan TLC. Yang lebih sensitif

cara untuk mengukur obstruksi adalah untuk mengekspresikan FEV1 sebagai rasio FVC.

Rasio adalah independen dari ukuran pasien atau TLC, karena FEV1/FVC adalah ukuran

spesifik obstruksi jalan napas dengan atau tanpa pembatasan. Biasanya, rasio ini adalah

75%, dan nilai setiap


7/295

Aliran ekspirasi (FEF) selama 25% sampai 75% dari FVC (FEF25% -75%) merupakan

aliran rata-rata selama setengah FVC. FEF 25%-75%, sebelumnya disebut maksimal aliran

respiratory. Batas yang digunakan 95% begitu luas bahwa FEF25% -75% memiliki utilitas

terbatas dalam diagnosis awal penyakit saluran udara kecil dalam subjek individu. Puncak

aliran ekspirasi (PEF), juga disebut maksimum aliran ekspirasi (FEFmax), adalah aliran

maksimum yang diperoleh selama FVC. Pengukuran ini sering digunakan dalam rawat jalan

orang penyakit asma karena dapat di ukur dengan puncak flowmeters.

Semua volume paru-paru dan aliran dibandingkan dengan nilai normal diperoleh dari

subyek sehat. Ada signifikan etnis dan ras variasi dalam nilai normal, dan semua PFTs harus

melaporkan bahwa ras / faktor penyesuaian etnis telah digunakan. The 2005 American The

Respiratory Society (ATS-ERS) pedoman Masyarakat-Eropa untuk interpretasi hasil PFT

menyarankan, untuk spirometri di Amerika Serikat, Kesehatan Nasional dan Ujian Gizi

Survey (NHANES) III referensi digunakan untuk mata pelajaran berusia 8 sampai 80 tahun

dan persamaan Wang digunakan dalam mata pelajaran yang lebih muda dari 8 tahun.

SPIROMETRI/FLOW-VOLUME LOOP

Spirometri adalah yang paling banyak tersedia dan berguna PFT. Hanya

membutuhkan 15 sampai 20 menit, tidak berresiko, dan memberikan informasi tentang

obstruktif dan penyakit restriktif. Spirometri memungkinkan untuk mengukur- seluruh

volume paru dan kapasitas kecuali RV, FRC, dan TLC; juga memungkinkan penilaian FEV1

dan FEF 25%-75%. Spirometri pengukuran dapat digunakan dalam dua format yang berbeda

standar spirometri (Gambar 27-2) dan loop flow-volume (Gambar 27-3).


8/295

Di standard spirometri, volume dicatat pada vertikal (y) dan sumbu waktu pada

horisontal (x) axis. Dalam flow-volume loop, volume diplot pada horisontal (x) axis, dan


9/295

aliran (berasal dari volume/ waktu) diplot pada vertikal (y) sumbu. Bentuk flow-volume

lingkaran dapat membantu dalam membedakan obstruktif dan restriktif cacat dan dalam

mendiagnosis obstruktif jalannya nafas atas (Gambar 27-4). Ini kurva memberikan

representasi visual dari obstruksi karena ekspiratori menjadi lebih cekung dengan

memburuknya obstruksi.

VOLUME PARU

Spirometri ada tiga dari empat volume paru-paru dasar tetapi tidak bisa mengukur

RV. RV harus diukur untuk menentukan TLC. TLC harus diukur kapan VC berkurang.

Dalam pengaturan kronis penyakit paru obstruktif (PPOK) dan VC rendah, pengukuran TLC

dapat membantu untuk menentukan adanya tumpukangangguan restriktif. Empat metode

untuk mengukur TLC adalah helium pengenceran, nitrogen washout, plethysmography tubuh,

dan x-ray dada.


10/295

pengukuran (planymetri). Dua pertama di sebutdilusi teknik dan hanya mengukur volume

paru-paru dalam dengan saluran udara bagian atas. Pada pasien dengan penderita asma.

Planimetri mengukur lingkar paru-paru pada posteroanterior dan lateral sebuah x-ray dada

dan memperkirakan volume paru-paru keseluruhan.

Plethysmography tubuh adalah teknilogi yang paling akurat untuk volume penentuan

paru-paru. Untuk mengukur semua udara di paru-paru. Prinsip pengukuran tubuh hukum gas

Boyle (P1V1 = P2V2): Sebuah volume gas secara tertutup Sistem berbanding terbalik dengan

tekanan yang diterapkan.Perubahan tekanan alveolar di ukur di mulut, serta tekanan

perubahab dalam tubuh. Pengukuran volume paru berguna mengenai elastisitas paru. Jika

elastis meningkat (seperti pada penyakit paru intersitial), paru-paru volume (TLC) berkurang.

Ketika elastisitas berkurang (seperti dalam emfisema). Volume paru-paru meningkat.

KARBON MONOSIDA KAPASITAS DIFUSI

Kapasitas difusi paru-paru (DL) adalah pengukuran gas untuk berdifusi melintasi

membran alveolar-kapiler. Karbon monoksida adalah gas uji biasa karena biasanya tidak ada

di paru-paru dan jauh lebih mudah larut dalam darah dari pada di jaringan paru-paru. Ketika

kapasitas paru-paru ditentukan dengan karbon monoksida, tes ini disebut kapasitas difusi

paru-paru untuk karbon monoksida (DLCO). Karena DLCO secara langsung berhubungan

dengan alveoler volume (VA), di normalkan dengan nilai DL/VA, yang memungkinkan

untuk mengukur adanya paru yang abnormal (misalnya setelah oprasi reseksi paru). Kapasitas

difusi akan berkuarang dalam segala keadaan klinis di mana gas dari alveoli ke kapiler darah

terganggu. Kondisi umum yg mengurangi DLCO termasuk reseksi paru-paru, emfisema

(hilangnya fungsi unit alveolar-kapiler). PFTs normal dengan mengurangi DLCO harus

menunjukkan kemungkinan penyakit pembuluh dara paru (misalnya pulmonary embolus) tapi


11/295

bisa juga di lihat dengan anemia, penyakit paru interstitial awal, dan ringan pneumocystis

carinii pneumonia (PCP) infeksi pada pasien dengan sindrom defisiensi imun.

OBSTRUKTIF PENYAKIT PARU

Penyakit paru-paru obstruktif berkurangnya kapasitas untuk mendapatkan udara

melalui saluran udara dan keluar dari paru-paru. Penurunan ini dalam aliran udara dapat di

sebabkan oleh penurunan diameter dari saluran udara (Bronkospasme), kehilangan integritas

(bronchomalacia), atau pengurangan elastisitas (emfisema) dengan hasil menurunya tekanan.

Penyakit yang paling umum yang terkait dengan obstruksifungsi paru tive adalah asma,

emfisema, dan kronis bronkhitis, namun bronkhitis di filtrasi dinding bronkus oleh tumor

atau granuloma, aspirasi benda asing, dan bronkiolitis juga menimbulkan PFTs obstruksi.

Standar uji yang di gunakan untuk mengevaluasi pernafasan obstruksi adalah spinogram

ekspirasi.

Spirometri standar dan aliran-volume pengukuran lingkaran meliputi banyak variabel,

namun, sesuai dengan pedoman ATS, diagnosis obstruktif dan restriktif cacat ventilasi harus

dibuat menggunakan pengukuran dasar spirometri. Penurunan FEV1 (dengan FVC normal)

menetapkan diagnosis obstruksi. Ketika kedua FEV1 FVC dan dikurangi, FEV1 tidak dapat

digunakan untuk menilai saluran nafas obstruksi karena pasien tersebut mungkin memiliki

baik obstruksi atau pembatasan. Pada penyakit paru restriktif, pasien memiliki

ketidakmampuan untuk mendapatkan udara ke paru-paru, yang menghasilkan pengurangan

semua ekspirasi volume (FEV1, FVC, dan SVC). Pada pasien terhambat, lebih baik

pengukuran adalah rasio FEV1/FVC. Pasien dengan penyakit paru-paru telah mengurangi

FEV1 dan penggunaan berkurang FVC, tapi FEV1/FVC tetap normal. Meskipun rasio

FEV1/FVC normal adalah> 70% sampai 75%, Rasio tergantung usia, dan nilai-nilai sedikit

lebih rendah mungkin normal di pasien yang lebih tua. Anak-anak lebih mudah untuk


12/295

meningkatkan elastisitas paru-paru dan mungkin memiliki rasio yang lebih tinggi. Anak-anak

dengan asma sering memiliki FEV1/FVC > 90% meskipun penyakit paru obstruktif. Pada

anak-anak, perbaikan pada FEV1 setelah penggunaan bronkodilator inhalasi sering satu-

satunya cara untuk mendokumentasikan penyakit paru obstruktif ringan sampai sedang. Hati-

hati harus digunakan dalam memperkirakan obstruksi ketika FEV1/FVC bawah normal,

zapi FEV1 dan FVC keduanya dalam kisaran normal karenaPola ini dapat dilihat dengan

subyek atletik sehat. Dalam skrining spirometri dilakukan dalam praktek kantor, FEV6

(volume ekspirasi dalam 6 detik) dapat digunakan di tempat FVC. FEV6 adalah lebih mudah

direproduksi. Untuk pengukuran FEF 25%-75% juga tidak normal pada pasien dengan

obstruksi aliran udara. Secara umum, tes ini memiliki begitu banyak variabilitas yang

menambahkan untuk pengukuran FEV1 dan FEV1/FVC. FEF 25%-75% nilai dalam

pemantauan pasien transplantasi paru-paru,dan nilai berkurang karena merupakan indikator

awal akut penolakan.

Meskipun tidak ada standarisasi untuk interpretasi keparahan obstruksi, laboratorium

paru menyatakan bahwa FEV1/FVC


13/295

membaik atau sembuh dengan terapi yang tepat. Karena asma adalah gangguan inflamasi

saluran udara, DLCO normal. Kebanyakan pasien dengan asma akut memiliki

bronchodilator respon > 15% sampai 20%, namun respon ini juga terlihat pada 20% dari

pasien dengan PPOK. Pasien-pasien ini dikatakan memiliki asma bronkitis. Bronkitis kronis

mungkin terbatas pada saluran udara, tetapi sebagian besar pasien dengan bronkitis kronis

dan obstruksi pernafasan memiliki campuran bronkitis dan emfisemadan memiliki

pengurangan DLCO. Oleh karena itu, DLCO adalah PFT terbaik untuk memisahkan asma

dari PPOK.Setelah diagnosis penyakit saluran udara obstruktif, terapi yang di

gunakanspirometri. The multicenter Lung Health Study menunjukkan sebuah abnormal

penurunan cepat (90-150 mL/y) pada pasien dengan PPOK yang terus merokok. Berhenti

merokok sering mengakibatkan peningkatan FEV1 selama tahun pertama dan tingkat

mendekati normal Penurunan (30-50 mL / y) di tahun-tahun berikutnya.

HIPERAKTIVITAS ALIRAN UDARA

Airway hiperreaktivitas atau hyperresponsiveness didefinisikan sebagai respon

bronchokonstriktor berlebihan untuk fisik, kimia, atau farmakologis rangsangan. Individu

dengan asma, menurut definisi, memiliki hyperresponsive saluran udara. The Lung Group

Health Study diamati hyperresponsiveness spesifik dalam sejumlah besar pasien dengan


14/295

COPD. Kelompok ini pasien dengan jalan napas hiperreaktivitas tampaknya memiliki

prognosis yang lebih buruk dan tingkat dipercepat penurunan pada FEV1.

Beberapa pasien dengan asma (terutama asma batuk-varian) tanpa riwayat PFTs

mengi dan normal. Diagnosis asama masih dapat dibentuk dengan menunjukkan

hyperresponsivenesagen provokatif. Kedunya digunakan paling banyak di praktek klinis

metakolin dan histamin. Agen lain yang digunakan untuk provokasi bronkial termasuk air

suling, udara dingin, dan berolahraga. Selama tes bronchoprovocation khas, dasar FEV1

adalah diukur setelah menghirup saline isotonik, maka peningkatan dosis metakolin

diberikan pada interval ditetapkan. Hyperresponsiveness adalah didefinisikan sebagai

penurunan FEV1 20% dan reversibilitas obstruksi untuk bronkodilator. Hasil yang terbaik

dapat dinyatakan sebagai provoc- Konsentrasi konservatif dibutuhkan untuk menyebabkan

penurunan 20% pada FEV1 (PC20). Tes diangap positif jika metakolin atau histamin PC20

untuk FEV1 8 mg/ml atau < 60 sampai 80 untuk terapi nafas.

PENGENALAN SISTEM PERNAFASAN

PENGUJIAN FUNGSI PARU-PARU

Tes ini paling sering digunakan untuk penegakan/penetapan diagnosis asma pada

penderita dengan PFTs normal, selain itu dapat juga bermanfaat dalam pemantauan penderita

dengan riwayat penyakit asma , penetapan tingkat keparahan asma, dan mengevaluasi/menilai

respon terhadap pengobatan.

OBSTRUKSI JALAN NAPAS ATAS

Obstruksi (penyumbatan/penghambatan) aliran udara karena adanya kelainan pada

saluran napas bagian atas seringkali tidak terdeteksi atau salah deteksi dikarenakan kesalahan

dalam penafsiran PFTs. Pasien dengan fisiologi obstruktif sering salah diklasifikasikan


15/295

apakah menderita asma atau PPOK. Bentuk dari lingkaran aliran volume, yang meliputi

pernafasan inspirasi dan ekspirasi, kurva aliran volume, dan rasio dari kekuatan aliran

ekspirasi dan inspirasi pada 50% kapasitas utama (FEF50% / FIF50%) mungkin sangat

berguna dalam mendiagnosa obstruksi jalan napas. Bentuk kurva aliran volume berbeda-beda

tergantung pada keadaan obstruksi yang tetap (tidak berubah) atau yang berubah-ubah

(gambar 27-5). Luka yang tetap, seperti dalam struktur dari intubasi sebelumnya atau

trakeostomi, menyebabkan keseragaman kemampuan saluran napas selama inspirasi dan

ekspirasi. variabel lesi dapat digolongkan ke dalam variabel intratorakal dan variabel

ekstratorakal. Jika lesi berada di dalam torakal (intratorakal), seperti tumor pada trakhea,

tekanan negatif yang dihasilkan selama inspirasi akan membuka obstruksi, sedangkan

tekanan positif selama ekspirasi memperburuk obstruksi. Jika lesi adalah obstruksi

ekstratorakal variabel, seperti disfungsi pita suara, tekanan negatif dalam saluran udara akan

menarik pita suara menuju garis tengah dan mempotensiasi (memberi kekuatan) obstruksi.

Dalam hal ini, akan menjadi sebuah masa stabil di atas cabang pernafasan dari aliran putaran

volume, dan FEF50% / FIF50% akan menjadi >1. Ciri khas kurva aliran volume dari

obstruksi jalan napas bagian atas ditunjukkan pada gambar. 27-4.

Test lain yang digunakan untuk membedakan obstruksi jalan napas bagian atas dari

PPOK dan asma adalah FEV1 / FEV0,5 (FEV pada 0,5 detik). Rasio ini biasanya > 1,5 pada

pasien dengan obstruksi jalan napas bagian atas. Hal ini dikarenakan FEV0,5

pengurangannya lebih sesuai pada obstruksi karena ekspirasi yang kuat diukur pada 0,5 detik

memberikan refleks obstruksi lebih baik pada saat volume paru tinggi. Kelainan terlihat pada

aliran putaran volume yang digambarkan melalui kurva yang lurus pada saat awal ekspirasi.


16/295

PENYAKIT PARU RESTRIKTIF

Penyakit paru restriktif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mendapatkan

udara ke dalam paru-paru dan untuk mempertahankan voleme normal dari paru-paru. Peyakit

paru restriktif mengurangi semua bagian dari volume paru (IRV, VT, ERV, dan RV) tanpa

mengurangi aliran udara. Pasien mempunyai ketahanan aliran udara yang normal dan

FEV/FVC > 75%.

Meskipun restriksi dapat didefinisikan sebagai penurunan dari kapasitas vital (VC

atau FVC) dengan normal FEV1/FVC, upaya yang buruk juga akan mengurangi FVC dengan

normal FEV1/FVC. Penurunan dari TLC merupakan pengukuran yang paling akurat terhadap

fungsi restriktif paru. TLC dapat diukur dengan berbagai tekknik. Metode pengenceran gas

(misalnya, pengenceran helium dan meluruhkan nitrogen) tidak mampu untuk mengukur gas

yang terjebak di dalam kista atau bula (elevasi kulit diisi dengan cairan serosa) dan mungkin

saja perkiraan kurang tepat dari volume paru sebenarnya. Oleh karena itu, pengukuran TLC

paling baik dengan plethysmography. Kebanyakan penyakit paru restriktif dikaitkan dengan

perusakan atau penghancuran membran kapiler alveolar, sehingga DLCO berkurang pada

kebanyakan pasien penyakit restriktif paru. Pengurangan DLCO mungkin berlangsung

sebelum penurunan volume paru dan digunakan sebagai penanda interstisial (membatasi)

penyakit paru dini.

DCLO mungkin tidak normal bahkan dengan x-ray film dada normal, dan perhitungan

scan tomografi dada diperlukan dalam mendiagnosa awal penyakit paru interstisial. Karena


17/295

peradangan dan fibrosi peribronkiolar yang erjadi pada pasien dengan penyakit restriktif

parenkimal paru, FEF25%-75% dapat berkurang dan tidak bisa memberi respon

bronkodilator. Belum ada standar untuk menentukan tingkat keparahan penyakit restriktif.

Namun demikaian, banyak laboratorium yang menggolongkan pasien berdasarkan

penurunan TLC menjadi restriktif ringan (TLC 80%), restriktif sedang (TLC 65%),

restriktif berat (TLC 50%). Pengertian ini benar-benar acak karena pasien dengan penyakit

paru obstruktif biasanya mempunyai TLC 120% dan kemudian berkembang menjadi penyakit

paru restriktif yang cukup parah, selama mempertahankan TLC dalam kisaran batas normal.

Pada lingkaran aliran volume, pasien dengan penyakit restriktif memiliki bentuk kurva yang

normal dengan pengurangan pada tinggi dan lebar dari kurva karena laju puncak dari aliran

ekspirasi dan VC tergantung pada jumlah udara di dalam paru-paru sebelum menampilkan

kinerja ekspirasi (Gambar 27-3).

Restriktif fungsi paru dapat diproduksi oleh parenkim paru yang elastisitanya

meningkat mundur (penyakit intertisial paru), lemahnya otot pernafasan, restriktif mekanik

(kelainan dinding dada) dan atau usaha paru yang lemah. Tabel 27-2 adalah daftar penyebab

umum dari penyakit paru restriktif.


18/295

Restriktif fungsi paru akibat penyakit paru parenkim biasanya dibedakan dari proses

yang menyebabkan pengurangan mekanik, sebagai hasil dari malfungsi/kerusakan dari sistem

paru-paru (tabel 27-3). Penyakit parenkim restriktif berhubungan dengan pengurangan

volume alveolar dan peningkatan kembali dari elastisitas paru-paru. Volume total paru-paru

termasuk DLCO berkurang. RV/TLC (normal= -75 cm H2O pada pria, -50 cm H2O pada

wanita) tetap normal. Selain itu, pasien dalam keadaan istirahat menunjukkan hipoksemia

ringan, dan memburuk pada saat olahraga. Pemantauan pertukaran gas selama latihan

mungkin meupakan tes yang paling akurat untuk mendeteksi perkembangan penyakit paru

interstisial.

Restriktif mekanis muncul karena kerusakan sistem paru-paru yang dapat

menyebabkan dinding dada atau kelainan tulang, hilangnya funsi sarat otot, fibrosis dari

ruang pleura, perut yang menggelembung karena diagfragma menuju ke atas yang akan

menurunkan pergerakan diagfragma. Fungsi utama paru terlihat dari pasien yang TLC dan

VC mengalami penurunan, dan RV yang mengalami sedikit penurunan. RV dipertahankan

dalam penyakit ini karena paru diharapkan dalam keadaan normal. DLCO normal atau hanya

berkurang sedikit, dan DLCO/VA (untuk menilai volume alveolar) normal. RV/TLC

biasanya meningkat pada pasien dengan penyakit dada restriktif. Pasien dengan gangguan

saraf otot, mengalami penurunan fungsi dari otot pernafasan dengan pengurangan tekanan

inspirasi maksimalnya.

PERTUKARAN GAS PARU-PARU

Fungsi utama paru-paru adalah pengaturan homeostatis gas darah. Pengukuran gas

darah arteri berperan penting dalam mendiagnosa dan mengatur pasien dengan penyakit paru,

dan tetap diperlukan setiap kali hipoksemia, hiperkapnia (kekurangan CO2), dan atau

keadaan klinis gangguan asam basa. Setiap kali diperlukan penentuan gas darah arteri,


19/295

gradient A-a (perbedaan antara tekana parsial O2 dalam alveolus dngan tekanan parsial O2

dari pembuluh darah arteri) harus dihitung. Hal ini dilakukan oleh komputeri pada semua

mesin otomatis gas darahh, dan P(a-a)O2 normal dapat mendekati level pemakaian

permukaan ruang udara untuk bernapas dengan mengalikan usia udara sebesar 0,3.

Munculnya hipoksemia dengan A-a gradien normal biasanya menggambarkan hipoventilasi

(misalnya overdosis obat penenang). Kebanyakan pasien mengalami hipoksemia sekunder

untuk ketidakcocokan ventilasi dan perfusi, dan P(A-a)O2 akan meningkan secara signifikan.

Kejenuhan oksigen diukur dengan tekanan oximetri (SpO2), banyak digunakan dalam

praktek klinis untuk memantau kejenuhan arteri. Tekanan oksimetri adalah perangkat yang

dioperasikan dengan baterai kecil yang ditempatkan pada jari atau daun telinga. Perangkat

akan memancarkan dan membaca cahaya yang dipantulkan dari darah kapiler, dan

memperkirakan kejenuhan. Meskipun SpO2 secara klinis sangat berguna, SpO2 hanya

periraan kejenuhan arteri. Kejenuhan oksigen arteri yang sebenarnya (SaO2) dapat 2%

menjadi 45 dari pembacaan oksimetris. Kesalahan lebih besar terjadi pada kejenuhan


20/295

Latihan pengujian terhadap kardiopulmonari memungkinkan terhadap penilaian

beberapa organ yang terlibat dalam latihan dan penilaian yang lebih bermanfaat pada sistem

jantug ataunparu-paru saja. Indikasi utama pada latihan pengujian adalah dispnea saat

beraktivitas, evaluasi dari latihan yang disebabkan bronkospasme, dan suspek desaturasi

arteri selama latihan. Latihan pengujian juga dapat berguna dalam evaluasi ventilatori atau

keterbatasan kerja dari kardiovaskular, penilaian terhadap kebugaran umumnya atau

pengaruh keadaan, evaluasi keterbatasan, pembentukan tingkatan aman dalam berlatih,

penilaian terhadap terapi obat, menentukan kebutuhan dan liter aliran untuk tambahan terapi

oksigen selama latihan, penilaian terhadap efek dari program rehabilitasi, dan penilaian

preoperatif sebelum mengarah ke paru-paru.

Pengujian terhadap kebugaran secara umum termasuk berjalan kaki 6 menit dan uji

langkah Harvard. Untuk berjalan kaki 6 menit, subyek hanya berjalan dengan rute yang telah

ditentukan atau sirkuit secapat mungkin selama 6 menit. Subyek diperbolehkan untuk

berhenti dan beristirahat, namun waktu tetap berjalan. Semakin besar jarak yang ditempuh,

semakin baik kebugaran secara umum dan toleransi latihan pasien.

Untuk uji langkah Harvard, subyek melangkah naik turun seinggi 20 inc pada tingkat

yang ditetapkan selama 5 menit. Periode 1 menit istirahat diikuti oleh pengukuran pemulihan


21/295

denyut jantung subyek. Semakin rendah pemulihan denyut jantungnya, semakin baik

kebugaran secara umum subyek.

Latihan pengujian kadang-kadang dilakukan untuk penentuan jika latihan

menghasilkan desaturasi oksigen arteri (SaO2 < 90%). Tes ini mungkin berguna untuk

mengukur tingkat tenaga pasien agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari serta menentukan

tingkatan yang tepat dari tambahan terapi oksigen. Biasanya, tes ini dilakukan dengan

menggunakan treadmill atau sepeda ergometer. Dasar pengukuran dari nilai gas darah arteri

atau tekanan oksimetri diikuti hingga 6 menit latihan, selama waktu pasien dimonitor untuk

desaturasi oksigen dengan menggunakan tekanan oksimetri. Jika signifikan bisa terjadi

desaturasi (saturasi 88%-90%), tes ini dihentikan. Dalam hal desaturasi oksigen, tes dapat

diulang untuk mengetahui tingkatan terapi oksigen tabahan yang diperlukan untuk

mengkompensasi desaturasi , yang terjadi justru sebaliknya. Ketika diperlukan pengujian

latihan lebih formal untuk beberapa indikasi yang sebelumnya tercatat (misalnya: evaluasi

dispnea, evaluasi keterbatasan ventilasi atau batas kerja kardiovaskular, evaluasi kelainan dan

penilaian pra operasi sebelum reseksi paru), latihan tes toleransi atau uji stres

kardiopulmonari dapat dilaksanakan. Pengujian meliputi pengukuran konsumsi oksigen

(VO2), produksi kabondioksida (VCO2), volume menit (VE), VT, tingkat pernafasan, SpO2

denyut jantung, tekanan darah, rekaman atau pantauan ECG. Selama latihan, VO2 meningkat

dengan beban kerja secara garis lurus sampai level maksimal konsumsi oksigen (VO2max)

tercapai. Akibatny, VO2max diukur pada kapasitas kerja otot perindividu. VO2max normal

adalah sekitar 1.700 mL/min pada orang tanpa aktivitas dan sampai dengan 5.800 mL/min

pada atlet yang terlatih. Hal ini sebanding dengan VO2 istirahat sekitar 250 mL/min.

Ventilasi setara untuk oksgen, karbondioksida dan tekanan O2 selalu dihitung. Ventilasi

setara untuk oksigen adalah ukuran efisiensi pompa ventilasi di berbagai beban kerja dan

dihitung seperti berikut:


22/295

Ventilatori ekuivalen untuk O2 = Ve / VO2

Ventilatory ekuivalen normal untuk oksigen adalah 20 sampai 30

Tekanan O2 adalah perkiraan konsumsi O2 per siklus jantung dan dapat menurun dengan

masalah jantung. Tekanan O2 dapat dihitung sebagai berikut

O2 pulse= (VO2[in L/min] x 1.000) / denyut jantung

Tabel 27-4 Indikasi dan Kontraindikasi untuk Pengujian Latihan

Indikasi

Dispnea pada waktu latihan

Latihan-induced bronkospasme

Desaturasi arteri diduga karena olahraga

Evaluasi terhadap keterbatasan ventilatori dalam berolahraga

Evaluasi terhadap keterbatasan jantung dalam berolahraga

Penilaian terhadap kebugaran secara umum atau pengaruh lingkungan

Evaluasi kekurangan/kecacatan dari sistem jantung dan paru

Tingkatan yang aman dalam berlatih

Evaluasi terhadap terapi obat

Menentukan penggunaan yang tepat dari terapi tambahan oksigen

Membuat permintaan latihan untuk program rehabilitasi

Pengujian terhadap pengaruh dari program rehabilitasi

Evaluasi terhadap keadaan penyakit tertentu atau kondisi (misalnya, asma, obstruktif

kroni penyakit paru [PPOK], penyakit paru interstitial, pembuluh darah paru-disorders,

penyakit arteri koroner, gangguan pembuluh darah lainnya, gangguan neuromuskuler,

obesitas, kecemasan yang disebabkan hiperventilasi)

Penilaian sebelum reseksi


23/295

Penilaian sebelum operasi pengurangan volume paru-paru atau transplantasi paru-paru

Kontraindikasi

PaO2 70 mm Hg

FEV1


24/295

dengan VO2 sampai ambang anaerobik subyek tercapai. Sejak saat itu VCO2 meningkat

lebih cepat dari VO2, dan perubahan ini dapat digunakan untuk memperkirakan ambang

batas anaerobik. Plot nafas demi nafas setara ventili untuk O2 dan O2 juga dapat digunakan

untuk menggolongkan ambang batas anaerobik. Ambang batas anaerobik diukur pada subyek

yang kebugarannya normal dan latihan aerobik dapat menunda ambang batas anaerobik.

Untuk pengujian latihan toleransi, pasien biasanya dikenakan baik beban kerja yang

tetap seimbang (tes steadystate) atau beban kerja yang meningkat (tes multistage progresif)

menggunakan siklus ergometer atau treadmill. Dengan tes multistage progresif, pasien

berlatih hingga kelelahan atau terjadinya reaksi yang merugikan, titik dimana tes dihentikan.

Keselamatan selama latihan pengujian sangatlah penting, dan pedoman yang ketat untuk

penghentian pengujian haruslah diikuti. Kedua jenis tes ini dapat digunakan untuk menentuka

VO2 max. Batas untuk berolahraga, seperti yang digambarkan oleh penurunan VO2 max,

didapatkan hasil dari

1. Kondisi yang berkurang

2. Terbatasnya pernafasan paru-paru

3. Terbatasnya kerja jantung

4. Tenaga yang tidak mencukupi

Pada kasus kekurangan tenaga, tekanan SpO2 dan O2 akan normal. Latihan dengan

terbatasnya pernafasan paru, SpO2 akan berkurang, dan tekanan O2 akan normal. Latihan

dengan keterbatasan kerja jantung, SpO2 akan normal dan tekanan O2 akan erkurang. Tabel

27-4 merangkum indikasi dan kontraindikasi dalam latihan pengujian. Tabel 27-5 memuat

temuan selama latihan penuh terkait dengan keadaan tenaga yang tidak mencukupi,

keterbatasan paru dan keterbatasan jantung dalam berolahraga.


25/295

SINGKATAN

PPOK: Penyakit paru obstruktif kronik

DL: kapasitas difusi paru-paru

DLCO: kapasitas difusi paru untuk karbon monoksida

ERV: Volume cadangan ekspirasi

FEF: aliran ekspirasi paksa

FEF25% -75%: aliran ekspirasi paksa selama 25% sampai 75% dari paksa kapasitas vital

FEF50%: aliran ekspirasi paksa pada 50% dari kapasitas vital paksa

FEFmax: maksimum aliran ekspirasi paksa

FEV0.5: volume ekspirasi paksa sebesar 0,5 detik

FEV1: volume ekspirasi paksa detik pertama ekspirasi

FEV6: volume ekspirasi paksa dalam 6 detik

FIF50%: memaksa aliran inspirasi pada 50% dari kapasitas vital paksa

FRC: Kapasitas residu fungsional

FVC: kapasitas vital paksa

IC: kapasitas inspirasi

IRV: Volume cadangan inspirasi

P1V1 = P2V2: hukum gas Boyle

P (A-a) O2: perbedaan alveolar-arteri pada tekanan parsial oksigen

PaCO2: tekanan parsial karbon dioksida arteri

PaO2: tekanan parsial oksigen arteri

PC20: Konsentrasi provokatif dibutuhkan untuk menyebabkan penurunan 20% pada FEV1

PCP: Pneumocystis carinii pneumonia

PFT: Tes fungsi paru

PO2: tekanan parsial oksigen


26/295

RV: volume residu

SaO2: saturasi oksigen arteri

SpO2: saturasi oksigen yang diukur dengan tekanan oximetry

SVC: Kapasitas vital lambat

TLC: kapasitas paru total

VA: Volume alveolar

VC: Kapasitas vital

VT: volume tidal

REFERENSI

1. Renzessi AA Jr, Bleeker, ER, Eppler, GR, et al. Evaluation of impairment/disability

secondary to respiratory disorders. Am Rev Respir Dis 1986;133:12051209.

2. Pelligrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Series ATS/ERS Task Force: Standardization of

lung function testing; interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J

2005;26:319338.

3. Crapo RO, Hankinson JL, Irvin C, et al. American Thoracic Society statement:

Standardization of spirometry1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107

1136.

4. Levine SM, Peters JI, Jenkinson SG. Lung transplantation and lung volume reduction

surgery. In: George RB, Light RW, Matthaw MA, eds. Chest Medicine: Essentials of

Pulmonary and Critical Care Medicine, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2000:208232.

5. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of

an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1: The Lung Health

Study. JAMA 1994;272:14971505.


27/295

6. Tashkin DP, Altose MD, Bleeker ER, et al. The Lung Health Study: Airway esponsiveness

to inhaled methacholine in smokers with mild to moderate airflow limitation. Am Rev Respir

Dis 1992;145:301310.

7. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. American Thoracic Society statement: Guidelines

for methacholine and exercise challenge testing1999. Am J Respir Crit Care Med

2000;161:309329.

8. Aboussouan LS, Stoller JK. Diagnosis and management of upper airway obstruction. Clin

Chest Med 1994;15:3553.

9. Bright P, Miller MR, Franklyn JA, et al. The use of a neural network to detect upper

airway obstruction caused by goiter. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:18851891.

10. Leith DE, Brown R. ERS/ATS Workshop Series: Human lung volumes and the

mechanisms that set them. Eur Respir J 1999;13:468472.

11. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ. Principles of Exercise

Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications, 4th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

12. Ruppel GE. Manual of Pulmonary Function Testing. St. Louis: Mosby, 1994. 13.

ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med

2003;167:211277.

14. Weisman IM, Zeballos RJ. Clinical exercise testing. Clin Chest Med 2001;22:679701.

15. ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med

2002;166:111117.


28/295

ASMA

Perkiraan biaya medis langsung asma di Inggris Statesin 2004 adalah $11,5 miliar.

Beban masyarakat asma (tidak langsung medis pengeluaran) di Amerika Serikat adalah pada

$4. 6\ miliar. Prescrip-tion obat tersebut pengeluaran medis langsung tunggal terbesar di

$5billion, namun, biaya gabungan darurat perawatan asma akut exacerbations membuat naik

36% dari biaya medis langsung.Hampir $1,5 milyar dari biaya tidak langsung adalah hasil

dari sekolah hari kehilangan, dan kehilangan produktivitas sekunder untuk asma kematian

biaya $1,7 milyar.

Sejarah Alam asma masih tidak didefinisikan dengan baik. Meskipun asma dapat

terjadi setiap saat, itu adalah terutama penyakit pediatrik, dengan sebagian besar pasien yang

didiagnosis oleh 5 tahun usia dan hingga 50% anak-anak yang mengalami gejala usia 2 tahun.

Antara 30% dan 70% dari anak-anak dengan asma akan meningkatkan nyata atau menjadi

bebas gejala awal masa dewasa; penyakit kronis terus berlanjut di approx-imately 30%

sampai 40% pasien, dan umumnya 20% atau kurang mengembangkan penyakit kronis yang

parah. Status atopik adalah indikator terkuat ketekunan menjadi dewasa, meskipun awal

beratnya juga memprediksi keparahan sebagai orang dewasa. Peramal lain terus-menerus

asma dewasa termasuk onset selama usia sekolah dan kehadiran BHR. Pertumbuhan paru-

paru berkurang dapat terjadi pada anak-anak dengan asma parah yang tak terkendali namun

tampaknya tidak terjadi pada anak-anak dengan ringan untuk moderat asma. Sebagian dari

defisit dalam pertumbuhan fungsi paru-paru terjadi pada anak-anak yang gejala yang dimulai

selama 3 tahun pertama kehidupan.

Pada orang dewasa, sebagian besar studi longitudinal menyebutkan lebih cepat tingkat

penurunan fungsi paru-paru pada penderita asma dibanding relawan, normal terutama yang

tercermin dalam volume dipaksa ekspirasi dalam 1 detik ( fev ) namun, penurunan tahunan


29/295

fev1is kurang dari pada perokok atau pada pasien dengan diagnosis emfisema. Secara umum,

orang dengan serangan asma less-frequent dan normal fungsi paru-paru pada awal keringanan

tarif, penilaian sudah lebih tinggi whereassmokers telah terendah dan tertinggi investasi.

relapse pengampunan Tingkat bhr cenderung untuk memprediksi laju penurunan fev, dengan

penurunan yang lebih besar dengan tingkat tinggi bhr. Dengan demikian airways obstruksi

pada asma tidak hanya dapat menjadi ireversibel tetapi juga mungkin akan lebih parah dari

waktu ke waktu karena napas renovasi ( lihat di bawah renovasi dari jalan napas bagian ).

Banyak orang tua penderita asma telah irrevers-ible airways obstruksi. Namun, kebanyakan

pasien tidak mati dari jangka panjang perkembangan penyakit mereka dan hidup mereka

rentang tidak yang berbeda.

Meskipun prevalensi asma adalah peningkatan dalam amerika serikat, sukat

morbiditas signifikan ( ijin masuk rumah sakit tingkat kematian ) dan dari exacerbations akut

dari asma telah mencapai plateaus dan telah sedikit penurunan beberapa tahun terakhir ini.

Asma hasil dalam sedikit lebih dari 4.000 orang. per tahun. Walau nomor relatif rendah dari

asma kematian, 80 % untuk 90 % yang dapat dicegah. 2,8 kematian kebanyakan dari asma

terjadi di luar rumah sakit, dan kematian adalah langka rawat inap setelah. Yang paling

penyebab umum kematian dari asma adalah penilaian yang tidak memadai dari keparahan

airways obstruc-tion oleh pasien atau dokter dan terapi. tidak memadai Yang paling penyebab

umum dari kematian di pasien rumah sakit ini juga tidak memadai atau tidak pantas terapi.

Beginilah kunci untuk pencegahan asma, kematian akibat seperti yang dianjurkan oleh naepp,

adalah pendidikan.

ETIOLOGI

Asma adalah setidaknya sebuah sebagian dapat diwariskan sindrom yang kompleks

membutuhkankan interaksi gene-by-environment untuk expres-sion fenotipik. Studi


30/295

epidemiologi sangat mendukung konsep genetik dari sebuah kecenderungan untuk

pengembangan asma, namun gambar tetap kompleks dan lengkap. Faktor genetik account

untuk 35 % untuk 70 % dari kerentanan. Asma mewakili sebuah kompleks gangguan genetik

dalam bahwa yang asma fenotipe kemungkinan besar akibat dari warisan atau poligenik

berbagai kombinasi dari gen. Pencarian awal difokuskan pada membangun yang

menghubungkan antara atopi ( genetically ditentukan keadaan hipersensitivitas untuk alergen

lingkungan ) dan asma, tapi lebih baru pencarian genome-wide telah menemukan hubungan

dengan gen untuk metalloproteinases ( misalnya, adam33 ). Dengan demikian, meski

predisposisi genetik untuk atopi adalah sebuah faktor risiko yang signifikan untuk

mengembangkan asma, tidak semua individu atopik mengembangkan asma, maupun

melakukan semua pameran asthmatics atopi. Faktor resiko bagi lingkungan perkembangan

asma.

kebersihan hipotesis mengusulkan bahwa genetically suscep-tible individu

mengembangkan alergi dan asma oleh allowing the immunologic alergi sistem ( t-helper tipe

2 sel th -lympho-cytes ) untuk mengembangkan bukannya sistem immunologic digunakan

untuk melawan infeksi ( t-helper tipe 1 sel th -lymphocytes ), dan sedang digunakan untuk

menjelaskan peningkatan asma di bagian barat negara. Yang pertama 2 tahun kehidupan

muncul untuk menjadi paling penting untuk eksposur untuk menghasilkan sebuah perubahan

dalam respon imun sistem. Dukungan bagi masyarakat kebersihan hipotesis untuk asma

datang dari mempelajari demonstrat-ing risiko yang lebih rendah untuk asma pada anak-anak

yang tinggal di peternakan dan yang terkena tingkat tinggi dari bakteri, dalam orang-orang

dengan sejumlah besar saudara kandung, dalam orang-orang dengan pendaftaran awal ke

dalam merawat anak, dalam orang-orang dengan paparan kucing dan anjing di awal

kehidupan, atau dalam orang-orang dengan paparan antibiotik. lebih sedikit. Faktor resiko

bagi awal ( & ini 3 tahun ) berulang mengi associ-ated dengan infeksi virus termasuk, berat


31/295

badan lahir rendah jenis kelamin laki-laki, dan orangtua merokok. Namun, pola awal ini

adalah hasil dari smallerairways, dan ini faktor risiko yang tidak selalu faktor resiko bagi

asma di kemudian life.atopy adalah faktor risiko yang dominan untuk anak-anak untuk terus

asma. Asma dapat terjadi pada orang dewasa di kemudian hari. Asma kerja di sebelumnya

orang sehat menekankan efek lingkungan pada perkembangan asma. Yang heterogenitas dari

asma fenotipe muncul paling jelas ketika daftar beragam memicu dari asma bronchospasm

dalam mata pelajaran (Tabel 28-1) Pemicu berbagai memiliki relatif derajat impor-bantuan

dari pasien ke pasien. Varietas ini harus berfungsi sebagai banyak bukti bahwa asma

cenderung menjadi sebagai kompleks secara genetik.

Pengaruh lingkungan yang paling penting dari asma parah precipitants exacerbations (

lihat tabel 28 - 1 ). Epidemi asma parah di kota-kota telah mengikuti eksposur untuk

konsentrasi tinggi dari aeroallergens.viral infeksi saluran pernapasan tetap hal tunggal yang

paling parah signifikan precipitant asma pada anak-anak, dan memicu penting pada orang

dewasa juga. Faktor lain yang mungkin menjadi termasuk polusi udara, sinusitis, pengawet

makanan, dan obat-obatan.

Alergi

Udara pollens ( rumput, pohon, gulma ), tungau debu rumah , hewan danders, kecoak,

spora jamur

Lingkungan


32/295

Udara dingin, kabut ozon, belerang dioksida, nitrogen dioksida, asap tembakau, kayu

asap

Emosi

Kecemasan stres tawa

Latihan

Khususnya di dingin, iklim kering

Pengawet obat-obatan

Aspirin, non-steroid antiinflammatory obat ( penghambat cyclooxygenase ), sulfites,

benzalkonium klorida, nonselective b-blockers

Rangsangan kerja

Bekers ( empat debu ); petani ( jerami cetakan ); rempah-rempah dan enzim yang

workes; printer ( arab permen karet ); chemical workes ( pewarna azo, anthraquinone,

ethylenediamine, toluena diisocyanates, polyvinyl klorida ); plastik, karet, pekerja dan kayu (

formaldehida, westem kayu aras, demetylethanolamine, anhidrida

Patofisilogi

Karakteristik utama dari asma termasuk variabel tingkat dari aliran udara obstruksi (

terkait dengan bronchospasm, busung, dan hyperse-cretion ), bhr, dan airways peradangan (

fig. 28 - 1 ). Bukti dari peradangan muncul dari studi nonspesifik bhr, lavage broncho-

alveolar, bronchial biopsies, dan diinduksi dahak, serta dari postmortem pengamatan

penderita asma yang tewas akibat serangan asma atau dari penyebab lain. Untuk memahami


33/295

mekanisme pathogenetic yang mendasari banyak varian asma, itu sangat penting untuk

mengidentifikasi faktor yang memicu, mengintensifkan, dan memodulasi yang respons

inflamasi dari airways dan untuk deter-mine bagaimana ini proses biologis immunologic dan

menghasilkan karakteristik airways kelainan. Respon imun dimediasi oleh imunoglobulin ( ig

) E antibodi yang paling penting.

Peradangan akut

Alergi yang dihirup tantangan model memberikan kontribusi yang paling kita

understand-ing peradangan akut pada asma. Alergi yang dihirup tantangan pada pasien yang

alergi mengarah ke awal fase reaksi alergi yang, dalam beberapa kasus, dapat diikuti oleh

sebuah reaksi late-phase. Aktivasi sel bearing allergen-specific ige inisiat awal fase reaksi.

Hal ini ditandai terutama oleh tingginya aktivasi dari napas tiang sel dan makrofaga. Yang

diaktifkan sel dengan cepat melepaskan proinflammatory mediator seperti histamin,

eicosanoids, dan spesies reaktif oksigen yang merangsang kontraksi otot halus, napas lendir

sekresi, dan vasodilasi. Bronchial microcirculation memiliki peran yang penting dalam

proses. inflamasi ini Inflamasi mediator mendorong microvascular kebocoran dengan

eksudasi dari plasma dalam saluran nafas, Plasma akut menyebabkan kebocoran protein

menebal, engorged, dan edematous napas dinding dan konsekuensi penyempitan saluran

udara lumen. Plasma exudation mungkin kompromi integritas, epitel dan kehadiran plasma

lumen dapat mengurangi lendir clearance. Plasma protein juga dapat mempromosikan

pembentukan exudative plugs dicampur dengan lendir dan peradangan dan sel epitel. Efek ini

bersama-sama berkontribusi untuk mengalirnya udara obstruksi ( lihat fig. 28 - 1 ). Reaksi

inflamasi yang late-phase terjadi 6 sampai 9 jam setelah alergi provokasi dan melibatkan

rekrutmen dan aktivasi eosinofil, jumlah cd4 + tidak sel, basofil, neutrofil, dan macro-phages.


34/295

Ada selektif retensi napas sel-sel T, ekspresi adhesi molekul, dan pelepasan dipilih

proinflammatory mediator dan sitokin yang terlibat dalam perekrutan dan aktifnya sel

inflamasi. Aktivasi t sel setelah alergen tantangan yang mengarah pada pembebasan betini 2

sepertinya sitokin yang mungkin sebuah mekanisme kunci dari late-phase respon. Pelepasan

sitokin preformed oleh tiang sel adalah kemungkinan awal memicu untuk awal rekrutmen

dari sel. Sel jenis ini dapat merekrut dan mendorong lebih gigih keterlibatan oleh sel T.

Peningkatan dari nonspesifik BHR biasanya dapat ditunjukkan setelah late-phase reaksi tapi

tidak setelah awal fase reaksi alergi atau kerja menyusul tantangan.

Peradangan Kronis

Peradangan saluran pernafasan telah tunjukkan di segala bentuk asma, dan hubungan

antara tingkat peradangan dan keparahan klinis asma telah tunjukkan di dipilih studi. 7,15 hal

ini diterima bahwa keduanya tengah dan airways yang meradang. perifer Pada asma, semua

sel dari airways yang terlibat dan menjadi diaktifkan ( fig. 28 - 2 ). Termasuk adalah

eosinofil, sel T, tiang sel, makrofaga, sel-sel epitel, fibroblasts, dan bronchial sel otot polos.

Sel-sel ini juga mengatur napas peradangan dan memulai proses renovasi dengan pelepasan

sitokin dan pertumbuhan faktor.

Sel-sel Epitel

Bronchial sel epitel tradisional telah dianggap sebagai penghalang, berpartisipasi

dalam mucociliary clearance dan penghapusan nox-ious agen. Namun, sel-sel epitel juga

berpartisipasi dalam inflamma-tion dengan pelepasan eicosanoids, peptidases, matrix protein,

sitokin, dan nitrat oksida ( tidak ). Sel-sel epitel dapat diaktifkan dengan mekanisme ige-

dependent, virus, polutan, atau histamin. Pada asma, terutama fatal asma, epitel luas shedding

terjadi. Itu konsekuensi fungsional shedding mungkin termasuk tinggi dari epitel airways


35/295

respon, diubah permeabilitas dari air-way mukosa, deplesi relaksan epithelial-derived faktor,

dan hilangnya enzim bertanggung jawab untuk merendahkan proinflammatory neu-

ropeptides. Integritas napas epitelium dapat mempengaruhi sensitivitas airways ke berbagai

provokatif rangsangan. Sel-sel epitel juga mungkin penting dalam peraturan napas renovasi

dan fibrosis.

Eosinofil

Efektor eosinofil bermain sebuah peran dalam asma dengan pelepasan proinflamma-

tory mediator, penengah cytotoxic, dan sitokin. Beredar eosinofil bermigrasi ke airways oleh

sel melinting, melalui interaksi dengan selectins, dan akhirnya mematuhi endotelium melalui

pengikatan integrins untuk adhesi protein ( sel pembuluh darah adhesi molekul 1 vcam-1 dan

antarseluler adhesi molekul 1 icam-1 ). Seperti eosinofil masuk matrix dari membran,

kelangsungan hidup mereka yang berkepanjangan dengan interleukin ( akan ) -5 dan

granulocyte-macrophage col-ony-stimulating faktor ( gm-csf ). Pada aktivasi, eosinofil

melepaskan inflamasi mediator seperti leukotrienes dan granul protein untuk melukai napas

jaringan.

Lymphocytes

Mucosal biopsi spesimen dari pasien dengan asma mengandung limfosit, banyak yang

mengungkapkan permukaan penanda inflam-mation. Ada dua jenis t-helper jumlah CD4 +

sel. TH1 sel menghasilkan IL-2 dan interferon (INF) , kedua penting untuk mekanisme

pertahanan diri seluler. TH2 sel menghasilkan sitokin ( IL-4, -5, dan -13 ) yang mediate

peradan alergi Hal ini dikenal yang th sitokin menghambat produksi th sitokin, dan

sebaliknya. Ini adalah hipotesis asma yang alergi peradangan hasil dari sebuah TH2-mediated

mecanism ( ketidakseimbangan antara TH1 dan TH 2 sel ). Sel TH1 dan TH2


36/295

ketidakseimbangan telah dipostulatkan bahwa TH1 / TH2 imbalance memberikan kontribusi

untuk penyebab penyakit, atopik dan evolusi termasuk asma. Para penduduk sel-t di belakang

darah bayi baru lahir adalah condong ke arah fenotip TH2. 7,15 tingkat ketidakseimbangan

antara th1and th2 sel ( seperti yang ditunjukkan oleh berkurang INF produksi ) selama

neonatal fase dapat memprediksi.

Premise dasar kebersihan hipotesis adalah bahwa sistem imun adalah miring ke arah

Th2 sel dan membutuhkan tepat waktu dan sesuai rangsangan lingkungan untuk menciptakan

sebuah kekebalan tubuh yang seimbang respon. Memasukkan faktor tersebut meningkatkan

TH1 -mediated tanggapan menyertakan infeksi dengan mycobacterium tuberkulosis, virus,

campak dan hepatitis virus; meningkatnya eksposur untuk infeksi yang melalui kontak

dengan lebih tua saudara kandung; hadir di hari pertama peduli selama 6 bulan dari

kehidupan; dan pengurangan dalam produksi INF tahun 947; . Pemulihan keseimbangan

antara th1and th2cells dapat terhambat oleh sering administrasi antibiotik oral, dengan con-

comitant pencernaan perubahan dalam flora. Faktor lainnya memihak the TH2 menyertakan

fenotip gaya hidup barat, lingkungan hidup perkotaan, diet, dan untuk house-dust sensitisasi

tungau dan kecoak. Kekebalan tubuh imun mungkin mulai di dalam rahim oleh transplacental

trans-fer dari alergen dan sitokin.

Sel Tiang

Proses Degranulation tiang sel penting dalam inisiasi dari tanggapan segera setelah

terekspos terhadap alergen. Sel tiang yang ditemukan di seluruh dinding saluran pernafasan,

dan peningkatan num-bers dari sel-sel ini ( tiga untuk fivefold ) telah dijelaskan dalam

airways dari asthmatics alergi dengan sebuah komponen. Sekali mengikat alergen dari untuk

cell-bound ige terjadi, mediator seperti histamin; eosinophil dan neutrofil chemotactic faktor;

leukotrienes ( lts ) c4, d4, dan e4; prostaglandin; platelet-activating faktor; dan lain-lain


37/295

dilepaskan dari tiang sel . Pemeriksaan histologic telah mengungkapkan penurunan angka

dari tiang pasir sel-sel di airways dari pasien yang telah meninggal dunia akibat asma akut

serangan, menyarankan bahwa tiang sel adalah degranulation faktor yang berkontribusi

dalam kemajuan penyakit itu. Sel tiang sensitized juga dapat diaktifkan oleh rangsangan

osmotik ke account untuk exercise-induced bron-chospasm . makrofaga alveolar fungsi

utama dari alveolar.

Mencari 28-2 Diagram Presentasi

hubungan antara sel-sel inflamasi, lipid dan preformed mediator, sitokin inflam-

matory, dan pathogene-sis diusulkan dan klinis presentasi di asma. Lihat teks untuk rincian.

(ECP, eosinophil protein kationik; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating

factor; IAR, reaksi asma langsung; IFN, interferon; IL, inter-leukin; LAR, respon penderita

asma akhir; LT, leukotrien; MBP, protein utama dasar; PAF, faktor platelet-mengaktifkan;

PG, prostaglandin.)

Limfosit sel Mast LTB4 PAF histamin, PGD2, LTC4, LTD4, PAF bronkokonstriksi

menit FEV1(L) Eosinophilopoesis IL-3, GM-CSF limfosit IL-5, GM-CSF Eosinophil

monosit Eosinophil neutrofil Macrophage PAF, LTC4, MBP, sitokin, dll. PAF, LTC4, MBP,

ECP, dll.Submukosa edema, hyperresponsiveness epitel celldamage, lendir hypersecretion,

hyperresponsiveness hari jam LAR kronis asma IAR IL-8, dll. IL-4, dll. IFN - & etc; dll.

Th1 Dan Th2 Ketidakseimbangan Sel

Telah dipostulatkan bahwa TH1 TH2 / ketidakseimbangan memberikan kontribusi

untuk penyebab penyakit, atopik dan evolusi termasuk asma. Para penduduk sel-t di belakang

darah bayi baru lahir adalah condong ke arah fenotip TH2. 7,15 tingkat ketidakseimbangan

antara TH1 dan TH2 sel ( seperti yang ditunjukkan oleh berkurang INF produksi ) selama


38/295

neonatal tahap berikutnya dapat memprediksi develop- ment alergi penyakit, asma, atau

keduanya. Telah mengatakan bahwa bayi dengan resiko tinggi dari asma dan alergi harus

terkena stimuli yang upregulate TH1-mediated tanggapan dalam rangka untuk

mengembalikan keseimbangan selama waktu criticai dalam pengembangan sistem kekebalan

tubuh dan paru-paru. Dasar premise kebersihan hipotesis adalah bahwa baru- lahir yang

sistem kekebalan tubuh yang condong ke arah TH2 sel dan kebutuhan tepat waktu dan sesuai

rangsangan lingkungan untuk menciptakan sebuah seimbang respon kekebalan. Faktor yang

meningkatkan TH1-mediated responses termasuk infeksi dengan mycobacterium

tuberkulosis, campak virus, dan hepatitis virus; meningkat paparan infeksi melalui kontak

dengan lebih tua saudara kandung; hadir di hari perawatan selama 6 bulan pertama hidup; dan

pengurangan produksi INF . Pemulihan keseimbangan antara TH1 dan TH2 sel dapat

terhambat oleh sering administrasi lisan antibiotik, dengan con- comitant perubahan flora.

pencernaan Faktor lainnya yang mendukung TH2 fenotipe termasuk gaya hidup barat,

lingkungan perkotaan, diet, dan sensitisasi untuk house-dust tungau dan kecoa. Kekebalan

tubuh pencetakan bisa mulai di dalam rahim oleh transplacental transfer dari alergen dan

sitokin.

Sel Tiang

Proses degranulasi sel Mast sangat penting dalam inisiasi tanggapan segera setelah

terekspos terhadap alergen. 2 Sel Mast dapat ditemukan di seluruh dinding saluran

pernafasan, dan peningkatan num-bers sel-sel ini (tiga - untuk lima kali lipat) telah dijelaskan

dalam airways penderita asma dengan komponen Alergi. Sekali pengikatan alergen untuk sel-

terikat IgE terjadi, mediator seperti histamin; faktor chemotactic eosinophil dan neutrofil;

(LTs) leukotrien C4, D4 dan E4; prostaglandin; faktor platelet-mengaktifkan; dan orang lain

yang dirilis dari sel mast . Pemeriksaan histologis telah mengungkapkan penurunan jumlah


39/295

sel mast pasir di saluran dari pasien yang telah meninggal dari serangan asma akut,

menunjukkan bahwa proses degranulasi sel mast adalah faktor dalam perkembangan

penyakit. Darinya sel mast juga dapat diaktifkan oleh osmotik rangsangan untuk

memperhitungkan latihan-induced bron-chospasm (EIB).

Alveolar makrofaga

Fungsi utama dari alveolar makrofaga di normal napas adalah untuk melayani sebagai

pemulung, menyelimuti dan mencerna bakteri dan bahan. asing lainnya Mereka ditemukan di

besar dan kecil airways, idealnya terletak untuk mempengaruhi respon. asma Sejumlah

mediator diproduksi dan dibebaskan oleh makrofaga telah iden- tified, termasuk platelet-

activating faktor, ltb4, ltc4, dan ltd4. Sebagai tambahan, alveolar makrofaga yang mampu

menghasilkan neutrofil chemotactic faktor dan eosinophil chemotactic faktor, yang, pada

gilirannya, memperkuat yang inflamasi proses.

Neutrofil

peran neutrofil di pathogenesis asma tetap agak jelas karena mereka biasanya dapat

hadir dalam airways dan biasanya tidak menyusup jaringan menunjukkan kronis alergi

Fungsi utama dari alveolar makrofaga di normal napas adalah untuk melayani sebagai

pemulung, menyelimuti dan mencerna bakteri dan bahan. asing lainnya Mereka ditemukan di

besar dan kecil airways, idealnya terletak untuk mempengaruhi respon. asma Sejumlah

mediator diproduksi dan dibebaskan oleh makrofaga telah iden- tified, termasuk platelet-

activating faktor, ltb4, ltc4, dan ltd4. sebagai tambahan, alveolar makrofaga yang mampu

menghasilkan neutrofil chemotactic faktor dan eosinophil chemotactic faktor, yang, pada

gilirannya, memperkuat yang inflamasi proses.

Fibroblasts dan myofibroblasts


40/295

Fibroblasts yang ditemukan sering dalam jaringan ikat. Paru-paru manusia fibroblasts

mungkin berperilaku seperti inflamasi sel pada aktivasi oleh - 4 dan il-13. Yang

myofibroblast dapat berkontribusi terhadap ketentuan dari peradangan melalui pelepasan

sitokin dan untuk jaringan remod- eling. Pada asma, myofibroblasts bertambah dalam jumlah

di bawah reticular bawah tanah membran, dan ada hubungan antara jumlah mereka dan

ketebalan reticular bawah tanah membran.

mediator inflamasi

Terkait dengan asma selama bertahun-tahun, histamin adalah mampu merangsang otot

halus konstriksi dan bronchospasm dan berpikir untuk memainkan peran dalam mucosal

edema dan lendir sekresi. 2paru-paru tiang sel merupakan sumber penting histamin.

Pelepasan histamin bisa dipicu oleh paparan dari udara ke berbagai faktor, termasuk

rangsangan fisik ( seperti latihan ) dan relevan alergen. histamin adalah terlibat dalam akut

bronchospasm setelah pemaparan; namun, alergi penengah lain, seperti leukotrienes, yang

juga terlibat. Selain histamin melepaskan, tiang sel degranulation melepaskan inter- leukins,

protease, dan enzim lain yang mengaktifkan produksi penengah lain dari peradangan.

Beberapa kelas penting mediator, termasuk arachidonic asam dan yang dari miseliumnya (

yaitu, prostaglandin, lts, dan faktor platelet-activating ), yang berasal dari sel membran

phospholipids. Setelah arachidonic acid dilepaskan, itu dapat dimetabolisme oleh

cyclooxygenase enzim untuk bentuk prostaglandin. Meskipun D2 prosta-glandin adalah agen

ampuh bronchoconstricting, tidak mungkin untuk menghasilkan efek yang berkelanjutan dan

perannya dalam asma masih harus ditentukan. Demikian pula, prostaglandin F2 adalah kuat

bronchocon-strictor pada pasien dengan asma dan dapat meningkatkan efek histamin.

Namun, perannya patofisiologi dalam asma tidak jelas. Produk cyclooxygenase lain,

prostasiklin (prostaglandin I2), dikenal akan diproduksi dalam paru-paru dan dapat


41/295

menyebabkan inflamma-tion dan edema karena efek sebagai suatu vasodilator. Thromboxane

yang dihasilkan oleh alveolar makrofaga, ledakan fibro-, sel-sel epitel, neutrofil, dan

trombosit dalam paru-paru. tidak langsung dari model hewan bukti menunjukkan bahwa

thromboxane mungkin memiliki beberapa efek, termasuk bronchoconstriction, involve- ment

pada akhir asma respon, dan keterlibatan dalam devel- opment dari napas peradangan dan

BHR

Yang 5-lipoxygenase yang dari asam arachidonic metabolisme yang bertanggung

jawab untuk produksi cysteinyl leukotrienes. 15 ltc4, ltd4, dan lte4 dilepaskan selama proses

peradangan di paru-paru. Ltd4 dan lte4 berbagi sebuah reseptor umum ( ltd4 reseptor ) yang,

jika dirangsang, menghasilkan bronchospasm, lendir sekresi, permeabilitas microvascular,

dan napas edema, sedangkan ltb4 ini terlibat dengan kemotaksis granulocyte.

Berpikir untuk menjadi yang dihasilkan oleh makrofaga, eosinofil, dan neu- trophils

dalam paru-paru, faktor platelet-activating terlibat dalam mediasi dari bronchospasm, induksi

berkelanjutan dari bhr, busung pembentukan, dan kemotaksis eosinofil.

Molekul Adhesi

Langkah penting dalam proses peradangan adalah adhesi berbagai sel untuk satu sama

lain dan jaringan matriks untuk memfasilitasi infiltra-tion dan migrasi dari sel-sel ini ke situs

peradan Untuk mempromosikan ini, membran sel mengungkapkan sejumlah glikoprotein,

atau adhesi molekul. Adhesi molekul memiliki fungsi tambahan yang terlibat dalam proses

peradangan selain mempromosikan celladhesion, termasuk aktivasi dari sel dan sel sel

komunikasi, dan mempromosikan migrasi dan seluler penyusupan. Banyak molekul adhe-

sion dibagi ke dalam keluarga di dasar mereka struktur kimia yang. Keluarga-keluarga ini


42/295

adalah integrins, cadherins, immunoglobu-lin supergene keluarga, selectins, adressins,

pembuluh darah dan karbohidrat ligands. Mereka dianggap penting dalam peradangan

termasuk integrins, imunoglobulin supergene keluarga, selectins, dan car-bohydrate ligands,

termasuk icam-1 dan vcam-1. Adhesi molekul yang ditemukan di berbagai sel, seperti

neutrofil, Monosit, limfosit, basofil, eosinofil, granulosit, plate-lets, sel, endotel dan sel epitel,

dan dapat dinyatakan atau diaktifkan oleh banyak inflamasi mediator hadir dalam asma.

Konsekuensi klinis dari peradangan kronis

Peradangan kronis yang terkait dengan nonspesifik BHR dan meningkatkan risiko

asma exacerbations. Exacerbations yang char-acterized dengan peningkatan gejala dan

memburuk airways obstruc-tion selama kurun waktu beberapa hari bahkan minggu, dan

jarang jam. Hyperresponsiveness dari airways ke fisik, kimia, dan pharmacologic rangsangan

adalah ciri khas asma. BHR juga terjadi pada sebagian pasien dengan bronkitis kronis dan

alergi rhinitis.normal mata pelajaran yang sehat juga dapat mengembangkan sebuah

sementara bhr setelah infeksi saluran pernapasan virus atau paparan ozon. Namun, tingkat bhr

adalah kuantitatif lebih besar dalam asma pasien dari dalam kelompok lain. Bronchial respon

dari populasi umum cocok sebuah unimodal distribusi yang condong ke arah peningkatan

reactivity.pasien dengan klinik asma mewakili ujung distribusi Tingkat bhr dalam berkorelasi

asthmatics dengan kata saja klinis mereka pengobatan penyakit dan persyaratan yang

diperlukan untuk mengontrol gejala.

Pasien dengan gejala ringan atau dalam pengampunan menunjukkan tingkat bawah

dari responsivitas, meskipun masih lebih besar dari normal populasi. Pemahaman kami saat

ini mengenali bahwa meningkatnya bhr yang terlihat pada asma adalah setidaknya sebagian


43/295

karena untuk respons inflamasi dalam airways. Penyelidikan awal ditemukan korelasi

inflamasi dengan sel dalam lavage bronchoalveolar cairan dan gelar dari BHR. Tingkat bhr

dalam penderita asma berkorelasi dengan klinis penyakit mereka dan pengobatan saja dari

persyaratan yang diperlukan untuk mengontrol gejala. Pasien dengan gejala ringan atau di

bawah pengampunan menunjukkan tingkat responsivitas, walaupun masih lebih besar dari

orang normal. Kita sekarang pemahaman mengakui bahwa peningkatan bhr melihat pada

asma adalah setidaknya sebagian karena inflamasi tanggapan dalam airways.

Penyelidikan awal menemukan korelasi dengan peradangan sel dalam lavage

bronchoalveolar cairan dan tingkat BHR. Baru bukti menunjukkan bahwa airways renovasi,

subepithe-lial fibrosis, atau kolagen deposisi juga berkorelasi dengan bhr. Meski tidak

diketahui, link yang tepat bhr dalam bagian terkait dengan tingkat peradangan di saluran

udara. Pada asma, proses perbaikan dapat diikuti oleh lengkap atau diubah restitusi dari

airways struktur dan fungsi, menyajikan sebagai fibrosis dan peningkatan otot halus dan

lendir kelenjar massa. Mekanisme yang tepat dari renovasi dari saluran peradangan berada di

bawah intens studi. Saluran pnafas renovasi adalah perhatian karena itu mungkin 468

mewakili ireversibel proses yang dapat memiliki lebih serius seque-lae seperti perkembangan

penyakit paru obstruktif kronis. Pengamatan pada anak-anak dengan asma menunjukkan

bahwa beberapa hilangnya fungsi paru-paru yang mungkin terjadi selama 5 tahun pertama

dari kehidupan. Dari hal yang paling penting adalah bahwa saat ini tidak ada terapi yang telah

menunjukkan untuk mengubah baik awal pertumbuhan paru-paru berkurang atau hilangnya

fungsi paru-paru yang kemudian meningkat.

Produksi lendir

sistem mucociliary yang utama adalah paru-paru mekanisme pertahanan melawan

iritasi dan infeksi. Lendir, terdiri dari 95 % air dan 5 % glikoprotein, yang dihasilkan oleh


44/295

kelenjar dan piala sel epitel bronkial. Lapisan airways terdiri dari terus-menerus aqueous

lapisan dikendalikan oleh aktif ion transportasi di epitelium di mana air bergerak ke arah

lumen sepanjang gradien konsentrasi. Catecholamines dan vagal stimulasi meningkatkan ion

transportasi dan cairan gerakan. Lendir transportasi yang tergantung pada sifat viscoelastic

lendir. Lendir yang baik terlalu berair atau terlalu kental tidak akan diangkut secara optimal.

Yang exudative proses peradangan dan sloughing dari sel epitel ke jalan napas lumen

merusak mucociliary penjemputannya. Bronchial kelenjar yang meningkat dalam ukuran dan

piala sel yang meningkat dalam ukuran dan nomor pada asma. Expectorated lendir dari

penderita asma cenderung memiliki viskositas. yang tinggi Yang lendir plugs di airways

pasien yang meninggal dalam status asthmaticus yang ulet dan cenderung untuk terhubung

dengan lendir helai untuk piala sel. Asma airways juga dapat menjadi dipasang dengan

melemparkan terdiri dari sel epitel dan inflamasi. Meskipun tidak menggoda untuk

berspekulasi bahwa kematian dari serangan asma adalah hasil dari lendir plugging

mengakibatkan ireversibel obstruksi, tidak ada bukti langsung untuk ini. Otopsi dari penderita

asma yang meninggal karena penyebab lain telah menunjukkan mirip pathol-ogy. Di samping

itu beberapa subyek yang telah meninggal mendadak parah asma tidak menunjukkan

karakteristik lendir plugging pada necropsy.

Napas otot halus

Otot halus yang dari airways tidak membentuk seragam mantel sekitar saluran nafas

namun dibungkus di dalam sebuah yang menghubungkan jaringan terbaik yang digambarkan

sebagai spiral pengaturan. Kontraksi otot sphincteric yang menampilkan sebuah tindakan

yang mampu benar-benar occluding jalan napas lumen. Jalan napas otot halus membentang

dari trakea melalui pernapasan bronkiolus. Ketika dinyatakan sebagai persentase dari dinding

ketebalan, otot halus yang mewakili 5 % besar pusat airways dan sampai 20 persen dari


45/295

dinding ketebalan di bronchioles. Total halus massa otot berkurang dengan cepat melewati

terminal bronkiolus untuk alveoli, jadi sumbangan halus otot untuk napas diameter di wilayah

ini relatif kecil. Di besar dari penderita asma, airways otot halus dapat menjelaskan 11 % dari

dinding ketebalan. Ada kemungkinan meningkatnya smoothmuscle massa asma airways

penting dalam pembesar dan menjaga bhr di asma kronis.

Namun, tampaknya bahwa hipertrofi dan hiperplasia yang sekunder yang disebabkan

oleh proses peradangan kronis dan tidak utama penyebab BHR.

Kontrol saraf peradangan neurogenik

Jalan napas dipersarafi oleh parasimpatik, simpatik, dan nonadrenergic penghambatan

nerves. Parasimpatik innervation dari otot halus yang terdiri dari efferent serat motor di

vagusnerves dan sensory aferen vagus dan serat dalam saraf. lain Normal beristirahat nada

napas otot halus manusia adalah main-tained oleh vagal efferent aktivitas. Maksimal vagal

bronchoconstriction dimediasi oleh stimulasi terjadi dalam pernapasan kecil dan tidak hadir

dalam bronkiolus kecil. Yang nonmyelinated c serat dari afferent sistem saluran penghubung

tersebut berbohong langsung di bawah yang ketat antara sel-sel epitel lapisan napas lumen.

Akhiran ini probablyrepresent yang iritasi reseptor airways. Stimulasi ini reseptor oleh

rangsangan, mekanis iritasi kimia dan particu-late iritan, dan pharmacologic agen seperti

histamin menghasilkan refleks bronchoconstriction. Yang nonadrenergic noncholinergic (

nanc ) sistem saraf telah dijelaskan di trakea dan pernapasan. Zat p, neurokinin sebuah, neuro

Vasoactive peptida usus adalah neurotransmitter inhibisi dalam sistem. Sel inflamasi pada

asma dapat melepaskan peptidases yang dapat menurunkan vasoactive peptida usus,

memproduksi berlebihan cholinergic refleks bronchoconstriction. Nanc excitatory

neuropeptides seperti sub-stance p dan neurokinin sebuah dilepaskan oleh stimulasi c-fiber

ujung saraf sensorik. Sistem nanc itu dapat memainkan peran penting dalam memperkuat


46/295

peradangan pada asma dengan melepaskan no.nitric oksida tidak diproduksi oleh sel dalam

saluran pernapasan. Telah dianggap sebagai neurotransmitter dari nanc sistem saraf. Tidak

endogen dihasilkan dari asam amino l-arginine oleh enzim tidak synthasekinin b, dan

vasoactive peptida usus adalah best-character-ized neurotransmitter di nanc sistem saraf. Ada

tiga isoforms tidak ada synthase. Satu isoform diinduksi dalam menanggapi proinflammatory

sitokin, inducible tidak synthase, dalam napas sel-sel epitel dan peradangan sel-sel asma

airways. Tidak menghasilkan relaksasi otot polos di vasculature dan bronchials; namun,

tampaknya untuk memperkuat yang proses peradangan dan tidak akan menjadi terapi

manfaat. Penyelidikan baru-baru ini mengukur sebagian kecil dari exhaled tidak ( feno )

konsentrasi telah menyebutkan bahwa ini mungkin sebuah sifat ukuran berlangsung lebih

rendah airways peradangan pada pasien dengan asma dan untuk membimbing asma terapi.

Presentasi klinis asma kronis

Klasik asma ditandai oleh episodik dyspnea terkait dengan mengi; namun, di bidang

klinis presentasi dari asma adalah seperti beragam seperti jumlah memicu peristiwa ( melihat

presentasi: kronis klinis rawat jalan asma ). Meskipun mengi adalah characteris-tic gejala

asma, yang literatur medis adalah penuh dengan peringatan yang tidak semua yang sakti

adalah asma. wheeze adalah bernada tinggi, whistling suara yang dibuat oleh turbulen

mengalirnya udara melalui sebuah terhalang napas, jadi kondisi apapun yang menghasilkan

signifikan obstruksi dapat mengakibatkan mengi sebagai gejala. Di samping itu semua asma

tidak wheeze adalah yang sama-sama dibenarkan peringatan. Pasien dapat hadir dengan

sebuah kronis sebagai mereka hanya gejala batuk terus-menerus.

Presentasi klinis: rawat jalan asma kronis

Umum


47/295

Asma adalah penyakit eksaserbasi dan pengampunan, jadi pasien mungkin tidak ada

tanda atau gejala yang pada saat pemeriksaan.

Gejala-gejala penyakit

Pasien dapat mengeluhkan episode-episode dyspnea, dada sesak, batuk ( terutama di

malam hari ), mengi, atau suara whistling saat bernapas. Ini sering terjadi di associ-ation

dengan latihan, tapi juga terjadi secara spontan atau di associ-ation dengan dikenal alergen.

Tanda-tanda

Ekspirasi mengi auskultasi, batuk kering, atau tanda-tanda atopi ( alergi rhinitis dan /

atau eksim ) dapat terjadi.

Laboratorium

Spirometri menunjukkan obstruksi ( dikurangi fev1 / fvc ) dengan reversibility

mengikuti dihirup & amp; # 946; 2-agonist administrasi ( sedikitnya 12 % perbaikan dalam

fev1 ). Tes diagnostik lain

Penurunan FEV1

Sedikitnya 15 % berikut 6 menit dari dekat maksimal latihan. Elevated eosinophil

menghitung dan ige concen-tration dalam darah. Elevated feno ( lebih besar dari 20 bagian

per miliar pada anak-anak muda dari 12 tahun, dan lebih besar dari 25 bagian per miliar pada

orang dewasa ). Positif methacholinechallenge ( pc20fev1less dari 12,5 mg / ml merupakan ).

Tidak ada satu tes yang dapat mendiagnosa asma. Diagnosis isbased terutama pada sejarah

yang baik


48/295

Pasien mungkin memiliki sebuah sejarah keluarga dari alergi atau asma atau memiliki

gejala ofallergic rhinitis.reversibility dari airways obstruksi mengikuti administrasi yang

dihirup short-acting agonist menyediakan con-firmation tetapi tidak dengan sendirinya

diagnostik. Pasien dengan nilai normal spirometri dapat ditantang oleh latihan atau zat

thatproduce bronchoconstriction, seperti methacholine, untuk menentukan apakah mereka

memiliki hyperresponsive airways, tapi lagi, tantangan bukan tes diagnostik. Tes yang lebih

baru dari peradangan di saluran udara seperti diinduksi dahak eosinophil penting dan feno

pengukuran yang konsisten dengan tetapi tidak diagnostik asma. Asma memiliki banyak

variabel presentasi dari kronis gejala sehari-hari untuk hanya berselang gejala. Interval antara

gejala dapat hari, minggu, bulan, atau tahun. Asma juga dapat bervariasi seperti hingga ke

tingkat keparahan, yang intrinsik intensitas penyakit yang proses. Tingkat keparahan yang

paling mudah dan langsung diukur dalam pasien yang tidak saat ini menerima asma

pengobatan. Yang naepp telah menyediakan sarana mengklasifikasi asma keparahan yang

dipecah menjadi dua domain: gangguan dan risiko.

Sistem pengelompokan ini adalah individual untuk tiga usia kelompok ( 0 sampai 4

tahun, 5 sampai 11 tahun, dan & 12 tahun ) dan dituangkan dalam meja . Kilau yang dan /

atau kronis alam gejala tidak selalu menentukan keparahan gejala selama exacerbations.

Keparahan, ditentukan oleh fungsi paru-paru gejala, malam hari awakenings, dan gangguan

dengan aktivitas normal sebelum terapi. Pasien bisa hadir dengan kisaran dari intermiten

gejala yang tidak membutuhkan obat atau hanya occa-sional menggunakan short-acting

dihirup & -agonists sampai berat gejala asma persisten meski menerima beberapa obat.

Asma akut parah

Asma tidak terkontrol, dengan variabilitas, yang terkandung di dalamnya yang dapat

berkembang untuk akut negara di mana peradangan, airways edema, lendir, accumula-tion


49/295

yang berlebihan dan parah bronchospasm menghasilkan mendalam airways penyempitan

yang kurang responsif terhadap biasa bronkodilator terapi ( melihat presentasi klinis: parah

akut asma ) . meskipun deret ini adalah yang paling umum skenario, Beberapa pasien

mengalami serangan cepat onset atau hyperacute. hyperacute serangan yang berhubungan

dengan neutrophilic sebagai lawan eosinophilic penyusupan dan menyelesaikan dengan cepat

dengan bronkodilator terapi, menyarankan yang halus kejang otot adalah besar mekanisme.

patogen Dalam kebanyakan kasus, gawat darurat kunjungan untuk parah akut asma mewakili

kegagalan yang memadai rejimen untuk terapi asma persisten. Underuse dari

antiinflammatory narkoba dan ketergantungan berlebihan pada short-acting dihirup & 2 -

agonists adalah faktor risiko yang besar untuk parah exacerba-tions sebuah blunted persepsi

napas menghalangi.

PRESENTASI KLINIS: ASMA AKUT PARAH

Umum

Sebuah episode yang dapat berkembang selama beberapa hari atau jam ( biasa

skenario ) atau yang dapat berkembang pesat 1 sampai 2 jam.

Gejala

Pasien cemas dalam kesesakan dan mengeluh akut parah dyspnea, sesak napas, dada

sesak, atau pembakaran. Pasien hanya mampu mengatakan beberapa kata dengan setiap

bernafaslah. Gejala yang responsif terhadap biasa langkah-langkah ( dihirup short-acting &

amp; # 946; 2 -agonist administrasi ).


50/295

Tanda-tanda

Tanda-tanda termasuk ekspirasi dan inspiratory mengi pada ausculta-tion ( napas

suara dapat berkurang dengan sangat parah obstruksi ), batuk kering, tachypnea, tachycardia,

kulit pucat atau sianotik, hyperinflated dada dengan intercostal dan supra-clavicular

retractions, dan hypoxic kejang jika sangat parah.

PEF dan atau FEV1

Kurang dari 50 persen diperkirakan nilai. normal Penurunan oksigen arteri ( paO2 ),

dan o saturations oleh pulsa oximetry ( sao2 kurang dari 90 persen pada ruang udara adalah

parah ). Menurun arteri dan pembuluh darah kapiler co2 jika, ringan tapi dalam kisaran

normal atau meningkat di moderat untuk parah obstruksi.

Tes Diagnostik

Darah gas untuk menilai asidosis metabolik ( laktat asidosis ) di parah obstruksi.

Hitung darah lengkap jika ada tanda-tanda infeksi ( demam dan purulent dahak ). Serum

elektrolit sebagai terapi dengan agonist bisa lebih rendah dan corticosteroids serum kalium

dan magnesium dan meningkatkan glukosa. Dada radio-graph jika tanda-tanda konsolidasi

auskultasi.

latihan-induced bronkospasme

Selama latihan kuat, fungsi paru ( fev1and puncak arus ekspirasi pef ) pada pasien

dengan asma meningkat selama beberapa menit pertama namun kemudian mulai menurun

setelah 6 sampai 8 menit


51/295

Eib didefinisikan sebagai fev1 dari penurunan lebih besar dari 15 persen dari baseline

( preexercise nilai ). Kebanyakan penelitian menyarankan bahwa banyak pasien dengan gigih

asma pengalaman eib. Yang tepat adalah tidak diketahui pathogenesis dari eib, tapi

kehilangan panas dan / atau kehilangan air dari pusat airways muncul untuk memainkan

peran penting. Eib adalah memicu lebih mudah dengan dingin, udara kering, dan hangat,

udara lembab dapat tumpul atau blok itu. Beberapa penelitian telah menunjukkan

peningkatan plasma histamin, cysteinyl leukotrienes, prostaglandin, dan tryptase konsentrasi

selama eib, menyarankan peran untuk tiang sel degranulation.

Refraktori periode mengikuti eib berlangsung hingga 3 jam setelah latihan. Selama

periode ini, mengulang latihan intensitas yang sama menghasilkan tidak ada penurunan

fungsi paru atau drop kurang dari 50 persen dari awal respon. Periode refrakter ini

diperkirakan dapat disebabkan oleh akut tiang deplesi sel mediator dan waktu yang

dibutuhkan untuk mereka repletion. Pasien dengan dikenal refractoriness untuk latihan masih

akan menanggapi histamin, jadi hyporesponsiveness dari napas akut otot halus tidak muncul

untuk menjadi faktor. Exercise-induced bronchospasm diyakini refleksi dari peningkatan bhr

dari penderita asma. Korelasi, meskipun tidak sempurna, ada antara eib dan reactivity untuk

histamin dan methacholine. Kelompok pasien lain dengan bhr ( misalnya, setelah infeksi

virus, cystic fibrosis, orallergic rhinitis ) menunjukkan bronchoconstriction setelah latihan

untuk tingkat yang lebih rendah ( 5 % untuk 10 % drop ) dari pasien dengan asma ( 20 %

sampai 40 % tetes ).

Pasien tidak akan selalu menunjukkan sama sensitivitas. Selama periode

pengampunan, mereka seringkali memiliki kepekaan terhadap penurunan tingkat sama

latihan. Akhirnya, sejumlah anak-anak dan orang dewasa dengan eib adalah sebaliknya


52/295

normal, tanpa gejala atau abnormal fungsi paru kecuali dalam hubungannya dengan latihan

atlet elit yang lebih tinggi memiliki prevalensi eib dari populasi umum

Asma nokturnal

Memburuk asma selama tidur dianggap sebagai nokturnal asma. Pasien dengan asma

malam menunjukkan signifikan fungsi paru jatuh di antara tidur dan kebangkitan. biasanya,

fungsi paru-paru mereka nadir di mencapai 3 sampai 4 pagi. Meski pathogenesis dari

fenomena ini diketahui, hal ini terkait dengan Pola diurnal endogen sekresi kortisol dan

sirkulasi epinefrin. bukti langsung untuk komponen inflamasi untuk nokturnal asma

termasuk peningkatan sirkulasi histamin dan mengaktifkan eosinofil dan leukotriene ekskresi

pada malam hari terkait dengan peningkatan hyperresponsiveness untuk methacholine.

banyak faktor lainnya yang dapat mempengaruhi memburuk asma, nokturnal termasuk alergi

dan pengendalian lingkungan, tidak benar gastroesophageal reflux, sleep apnea obstruktif,

dan sinusitis, juga harus diperhatikan ketika mengevaluasi para pasien ini. paling ahli

mempertimbangkan nokturnal asma untuk menjadi tanda tidak diobati asma persisten.

kebangkitan dari nokturnal asma adalah sebuah indikator sensi- tive kedua keparahan dan

kontrol asma.

Faktor yang berkontribusi terhadap asma severit

Infeksi saluran pernapasan virus

Infeksi saluran pernapasan virus yang terutama yang bertanggung jawab untuk

exacerbations asma, terutama pada anak-anak muda dari usia 10 tahun. bayi sangat rentan

terhadap airways obstruksi dan mengi dengan infeksi virus karena mereka airways. kecil

Yang paling penyebab umum dari exacerbations pada kedua anak-anak dan orang dewasa

adalah suatu rhinovirus. virus lainnya terisolasi termasuk syncytial virus, pernapasan


53/295

parainfluenza virus, coronavirus, dan virus influenza. Inflamasi yang menanggapi infeksi

virus dianggap terkait langsung dengan peningkatan bhr. Virus tertentu ( syncytial

pernapasan virus dan virus parainfluenza ) yang mampu merangsang ige antibodi, tertentu

dan rhinovirus dapat mengaktifkan eosin- ophils langsung di penderita asma. Peningkatan

gejala asma dan bhr yang terjadi dapat berlangsung selama hari atau minggu setelah r

Download - Kel 5 Sis Pernapasan

Top Related