Download - Kasus Interna 3 Miske - Bronchiectasis
LAPORAN KASUS UJIAN
BRONCHIECTASIS
Pembimbing
dr. Syaifun Niam, Sp.PD
Mahasiswa
Miske Marsogi
406107023
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012
LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Miske Marsogi
NIM : 406107023
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Tarumanagara
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Periode Kepaniteraan Klinik : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012
Judul kasus : Bronchiectasis
Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp. PD
TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :
Mengetahui,
Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,
BLU RSUD Kota Semarang,
Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam , Sp. PD
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Miske Marsogi
No. Mahasiswa : 406107023
Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. S
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : swasta
Alamat : Kalisegoro, Gunung Pati
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 15 Oktober 2012
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 16 Oktober 2012,pk. 18.00 WIB
a. Keluhan Utama : batuk berdahak
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset
Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama batuk
berdahak. 2 bulan SMRS pasien mengalami batuk berdahak, awalnya dahak
berwarna putih, lalu berubah menjadi kehijauan, jumlah dahak tidak banyak.
Keluhan tersebut diakui hilang timbul. Selain batuk, pasien juga diikuti
dengan keluhan demam yang tidak naik turun. 1 bulan SMRS, keluhan diatas
disertai dengan rasa sesak nafas, terutama ketika batuk memburuk. Pasien juga
merasa berat badannya turun, namun jumlah penurunan tidak diketahui.
Keluhan diakui pasien bertambah buruk terutama 1 bulan ini. Pasien tidak
mengetahui faktor yang memperberat, dan keluhan sedikit membaik dengan
minum obat warung. Keluhan lain seperti nafsu makan menurun, keringat
malam, batuk darah, mengi disangkal pasien. BAK jumlah dan warna dalam
batas normal. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. Kebiasaan
merokok disangkal pasien.
Kualitas
Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien.
Kuantitas
Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS.
Faktor yang memperberat
(-)
Faktor yang memperingan
Keluhan dirasakan berkurang setelah minum obat warung.
Gejala yang menyertai
Demam, sesak
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, asma, alergi, keganasan
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, asma, alergi, keganasan
disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung pasien dengan
umum. Kesan ekonomi cukup.
B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012, pk.12.00 WIB)
Kesadaran : composmentis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 53 kg
BMI : 19,27
Kesan Gizi : normoweight
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100x/menit, reguler
Suhu : 40⁰C
Pernapasan : 32x/menit, reguler
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/- , SI -/-
Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,
THORAKS
Posterior Anterior
Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis
Deformitas (-), retraksi (-) lagging
(-)
Simetris saat statis dan dinamis
Deformitas (-), retraksi (-), deviasi
trakhea (-), lagging (-)
Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal
Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)
Pergerakan nafas tidak tertinggal
Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki basah kasar
(+)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki basah kasar
(+)
Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), ronki basah kasar
(+)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki basah kasar
(+)
Dada depan Dada belakang
JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra
Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra
Batas kanan ICS V linea parasternal dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : perut datar, simetris, striae (-) scar (-), lesi (-), venektasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+) 4 kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) 20x/menit. Bruit (-), friction rub(-)
EKSTREMITAS
Keempat ekstremitas dalam batas normal
Kanan Kiri
Pemeriksaan neurologis
Motorik (5)Sensorik (dBn)Refleks (dBn)Lain-lain (dBn)
Motorik (5)Sensorik (dBn)Refleks (dBn)Lain-lain (dBn)
Luka (-) (-)
Pulsasi (+) (+)
Edema (-) (-)
Pemeriksaan lain
Perabaan hangat (+)Nyeri tekan (-)
Perabaan hangat (+)Nyeri tekan (-)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
PARAMETER HASIL NILAI
NORMAL
31/10-2012
Hb 13,5 14,0 – 18,0 g/dL
Ht 43 42 – 52 %
Leukosit 14000 4,8 – 10,8 /uL
Trombosit 250 150 – 400 x 103
/uL
GDS 100 70 – 115 mg/dL
Pemeriksaan x-thorax PA
Kesan:
Cor : normal
Pulmo : bronkopneumonia & infected bronchiectasis
D. RESUME
Pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama
batuk berdahak. 2 bulan SMRS pasien mengalami batuk berdahak, awalnya dahak
berwarna putih, lalu berubah menjadi kehijauan, jumlah dahak tidak banyak. Keluhan
tersebut diakui hilang timbul. Selain batuk, pasien juga diikuti dengan keluhan demam
yang tidak naik turun. 1 bulan SMRS, keluhan diatas disertai dengan rasa sesak nafas,
terutama ketika batuk memburuk. Pasien juga merasa berat badannya turun, namun
jumlah penurunan tidak diketahui. Keluhan diakui pasien bertambah buruk terutama 1
bulan ini. Pasien tidak mengetahui faktor yang memperberat, dan keluhan sedikit
membaik dengan minum obat warung. Keluhan lain seperti nafsu makan menurun,
keringat malam, batuk darah, mengi disangkal pasien. BAK jumlah dan warna dalam
batas normal. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. Kebiasaan merokok disangkal
pasien
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Thorax :
Auskultasi : ronkhi basah kasar (+/+) kedua lapang paru
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 14000 (). Pemeriksaan x-thorax PA
didapatkan kesan bronkopneumonia dan infected bronchiectasis.
DAFTAR ABNORMALITAS
Batuk berdahak
Demam
Sesak nafas
Ronkhi basah kasar +/+
Leukositosis
X-thorax PA: bronkopneumonia dan infected bronchiectasis
E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROBLEM :
1. Bronchiectasis
Ass (dd) : tuberculosis, pneumonia, bronchitis kronik, PPOK
IpDx :
Pemeriksaan BTA sputum S-P-S
Pemeriksaan kultur sputum (atas indikasi)
Tes sensitivitas antibiotik (atas indikasi)
Spirometri (atas indikasi)
IpTx :
Nasal O2 canul 2L/menit
Infus RL 20tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Gentamicin 3 x 40 mg
Ambroxol 3 x 1
Paracetamol 3 x 500mg p.r.n
IpMx
Observasi gejala klinis dan tanda vital
Observasi respons terapi, dan tanda-tanda komplikasi, atau alarm symptoms
IpEx:
Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, perjalanan
penyakit, manifestasi, perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang
dilakukan.
Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam