ISCHEMIA ACUTA PERIFERICAISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

DEFINITIEDEFINITIE scadere rapida si brusca a perfuziei periferice care scadere rapida si brusca a perfuziei periferice care

afecteaza viabilitatea membrului respectiv afecteaza viabilitatea membrului respectiv EpidemiologieEpidemiologieIncidenta in crestere - 14 per 100,000 locuitori/anIncidenta in crestere - 14 per 100,000 locuitori/an barbati > femei in trombozabarbati > femei in tromboza barbati = femei in embolismbarbati = femei in embolism membrul inferior > membrul superiormembrul inferior > membrul superior durata de supravietuire - similara cu a multor neoplaziii (17 durata de supravietuire - similara cu a multor neoplaziii (17

- 44% la 5 ani)- 44% la 5 ani) 2/3 pacienti necesita amputatie. 2/3 pacienti necesita amputatie. Predictori pentru amputatiePredictori pentru amputatie:: tromboza ( vs embolism)tromboza ( vs embolism) ischemie totalaischemie totala varsta avansata varsta avansata temporizarea/omiterea in postoperator a trat anticoagulanttemporizarea/omiterea in postoperator a trat anticoagulant

Embolie arteriala acuta

Ischemie traumatica acuta

Tromboza arteriala acuta

ETIOLOGIE

important de a diferentia ischemia acuta important de a diferentia ischemia acuta embolica de cea tromboticaembolica de cea trombotica

management diferitmanagement diferit

Elemente clinice sugestive pt embolia acuta

• simptomatologie brusca• cunoasterea sursei embolice• absenta istoric claudicatie• puls prezent /absent

supravietuirea prin supravietuirea prin mecanism trombotic de 2x mecanism trombotic de 2x > decat cea prin mecanism > decat cea prin mecanism embolicembolic

Cum se apreciaza membrul Cum se apreciaza membrul ischemic?ischemic?

a) Capacitatea de aparitie a circulatiei colaterale in jurul obstructiei acute

b) Localizarea obstructiei in relatie cu nr axelor arteriale Localizarea obstructiei in relatie cu nr axelor arteriale

c) Existenta obstructiei

d) durata

Severitatea depindeSeveritatea depinde

5P5Ps

PainPain: symptom

++

PulselessPulseless

PalePale

ParasthesiaParasthesia

ParalysisParalysis

InspectieInspectie

Culoare:

precoceprecoce: paloare

tardivtardiv: cianoza

mobilitate

Arie de cianoza

mobilitate prez

Aspectul venelor

Paralizie ischemica

Semne de ischemie acutaSemne de ischemie acuta

Semne de ischemie acutaSemne de ischemie acuta

5P5Ps

PainPain: symptom

++PulselessPulseless

PalePale

ParathesiaParathesia

ParalysisParalysis

PalpareaPalparea

FemuralFemural PoplitealPopliteal

tibiala posterioara tibiala posterioara Pedioasa dorsalaPedioasa dorsala

Evaluare clinica

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIFERENTIAL

Conditii clinice care mimeaza ischemiaConditii clinice care mimeaza ischemia:: IC ( in special asociata cu boala arteriala cronica- ischemie cr)IC ( in special asociata cu boala arteriala cronica- ischemie cr) FlebotrombozaFlebotromboza Neuropatie acuta cu fenomene compresiveNeuropatie acuta cu fenomene compresiveCauze non ATSCauze non ATS:: Traumatism arterial ( in special iatrogen)Traumatism arterial ( in special iatrogen) Disectie de aorta /arterialaDisectie de aorta /arteriala Arterita cu tromboza( arterita cu celule gigante, trombangeita obliteranta)Arterita cu tromboza( arterita cu celule gigante, trombangeita obliteranta) Tromboze spontane asociate cu status hipercoagulantTromboze spontane asociate cu status hipercoagulant Chist popliteal cu trombozaChist popliteal cu trombozaCauze ATSCauze ATS:: Tromboze cu AOMITromboze cu AOMI Tromboze cu by-pass arterialTromboze cu by-pass arterial Embolii cu punct de plecare cardiac, anevrismal, placa ATS, stenoze Embolii cu punct de plecare cardiac, anevrismal, placa ATS, stenoze

critice (inclusiv emboli de colesterol/ ATS, secundar unor proceduri critice (inclusiv emboli de colesterol/ ATS, secundar unor proceduri endovasculare)endovasculare)

Anevrism trombozat (in special anevrism popliteal)Anevrism trombozat (in special anevrism popliteal)

Classes of Acute IschemiaClasses of Acute IschemiaJ Vasc Surg 26:517-38, 1997J Vasc Surg 26:517-38, 1997

Clinical FindingsClinical Findings DopplerDoppler PrognosisPrognosis

ClassClass Sensory Sensory lossloss

Motor Motor weaknessweakness

Arterial Arterial signalssignals

Venous Venous SignalsSignals

I. ViableI. Viable -ve-ve -ve-ve audibleaudible audibleaudible Not immediately Not immediately threatenedthreatened

II.a Marginal II.a Marginal threatthreat

Minimal Minimal sensory sensory

lossloss

No No muscle muscle

weaknessweakness

Often Often not not

audibleaudible

audibleaudible Salvageable if Salvageable if prompt ttt (there prompt ttt (there

is time for is time for angiography)angiography)

II.b II.b Immediate Immediate threatthreat

Rest pain Rest pain w sensory w sensory loss more loss more than toesthan toes

Mild to Mild to moderatemoderate

Usually Usually not not

audibleaudible

audibleaudible Salvageable with Salvageable with immediate ttt (no immediate ttt (no

time for time for angiography)angiography)

III.IrreversibIII.Irreversiblele

Severe Severe anesthesianesthesi

aa

Paralysis Paralysis w muscle w muscle

rigorrigor

InaudibInaudiblele

InaudibInaudiblele

Not salvageable, Not salvageable, permanent N. & permanent N. &

muscle damage , muscle damage , needs needs

amputationamputation

Indicele glezna- brat  diagnosticul de boala arterială periferică poate fi stabilit pe baza examenului cli

nic şi a indicelui gleznă braț.   Indicele gleznă braț

 raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei si cea la nivel brahial. 

se poate realiza utilizând un sfingomanometru si un instrument Doppler. Se calculează împărțind presiunea  de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolică de la nivel brahial (stânga sau dreapta). 

O valoare < 0,9  este considerată anormală.  pacienții cu o valoare > 1,4 pot avea artere calcificate şi necesită examinări sup

limentare (de exemplu indicele deget-braț). Daca indicele gleznă-braț este normal dar suspiciunea clinica e mare se va realiza indicele glezna braț dupa efort: inițial e măsurat în repaus după care pacientul e pus să meargă pe covorul rulant până ce apare claudicația şi se repetă măsurtoarea dupa efort. 

o scădere a indicelui de 15-20% indică boala arterială periferică. 

ImagisticImagisticStudii arteriale non-invaziveStudii arteriale non-invaziveDopplerDoppler

• • angio- CTangio- CT

• • MRAMRA

• • AngiografieAngiografie

Sunt intr-adevar necesare?Sunt intr-adevar necesare?

ArteriografieArteriografie

Pacientii cu probabilitate inalta de ischemie embolica Nu necesita angiografie.

Popliteal embolismPopliteal embolism

Reversed meniscus sign

Lt. iliac embolismLt. iliac embolism

Clot silhouette

TRATAMENT

INTERVENTIONALINTERVENTIONAL

CHIRURGICALCHIRURGICAL

TRATAMENTTRATAMENT

Ischemie acuta ireversibila

Ischemie acutaprofunda

Ischemieacuta-subacuta

Ischemie cronica viabil

Chirurgical Trombolitic ChirurgicalTromboliticAmputatie

Fogarty By-pass

Efectele locale ale revascularizariiEfectele locale ale revascularizarii

Radicali liberi de O2

Leziuni membranare

Edem intra/extracelular

Sindrom de compartiment

Ischemie prelungita

GangrenaMortalitate = 7 - 29%

Limitele Limitele trombembolectomieitrombembolectomiei

Tromb rezidualTromb rezidualCauza de injurie endotelialaCauza de injurie endoteliala

Trombogenic•Vasospastic

Ratiuni pentru terapie liticaRatiuni pentru terapie litica

• • restaurare fluxrestaurare flux

• • cconvertire spre chirurgie electiva, daca e necesaronvertire spre chirurgie electiva, daca e necesar

• • restaurare circulatie colateralarestaurare circulatie colaterala

• • evita traumatismul arterelor micievita traumatismul arterelor mici

Combinarea trombolizei mecanice si Combinarea trombolizei mecanice si farmacologicefarmacologice

– – TrellisTrellis– – AngiojetAngiojet • • Ultrasonic Wire (Sonic Wire)Ultrasonic Wire (Sonic Wire)

Trombectomie mecanica Trombectomie mecanica

AngioJet

Oasis