Download - intervensi
Intervensi Keperawatan Kardiomiopati
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1 Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropikDO:TD: 170/110 mmHgN: 120 x/menitP: 30 x/menitJVP (+)Denyut dan irama jnatung berubahS3 &S4 (+)Nadi perifer tidak terabaKulit dinginPitting Edema (+/+)DS:Mengeluh sesak
Tujuan:Curah jantung tidak menurun setelah dilakukan perawatan 2x 24 jamKH:TD: 125/90mmHgN: 90 x/menitP: 20 x/menitJVP(-)Denyut dan irama jantung normalS3 dan S4 (-)Kulit hangatEdema (-)Sesak (-)
MandiriAuskultasi nadi apical, kaji frekwensi, irama jantung.
Biasanya terjadi takikardi untuk mengkonpensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler
Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer, pantau tekanan darah tiap 1 jam
Indikator klinis dari keadequatan curah jantung. Pemantauan memungkinkan tindakan terhadap dekompensasi
Kaji kulit terhadap pucat, dan sianosis. Pucat indikasi penurunan perfusi ferifer, cyanosis karena kongseti vena
Tinggikan kaki dengan mengganjal bagian tumit kaki dengan bantal/ gulungan kain
Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden trombus/pembentukan embolus
Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan konsentrasi urine setiap 8 jam
Ginjal berespon untuk meningkatkan curah jantung dengan menahan natrium dan cairan. Haluaran urine biasa menurun
Tingkatkan/ dorong tirah baring dengan kepala ditinggikan 45 0
Menurunkan volume darah yang kembali ke jantung yang memungkinkan oksigenasi, menurunkan dispneu dan regangan jantung
Pantau tingkat kesadaran dan GCS setiap 8 jam
Dapat menunjukkan tidak adequatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung
Kolaborasi:1. Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi2. Obat sesuai indikasi:, Diuretik, co.
Furosemid, bumetanid dll, Vasodilator, co. Nitrat, arterio-dilator:hidralazin dll, Digoxin
1. Meningkatkan kebutuhan O2 untuk miokardium untuk melawan hipoksia/iskemia
2. Meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksidan memperlama periode refaktori pada hubungan AV untuk meningkatkan efisiensi/curah jantung.
3. Menurunkan tekanan darah
3. Captopril, lisonopril, enalapril4. Tranquilizer
5. Pemberian Antikoagulan6. Pantau/ganti elektrolit, Pantau hasil
Lab, Pemeriksaan fungsi Hati , koagulasi/PT/APTT
4. Meningkatkan istirahat/relaksasi dan menurunkan kebutuhan oksigen dan kerja mikardium
5. Untuk mencegah pembentukan trombus6. Peningkatan BUN/Kreatinin menunjukan
hiperfungsi/gagal ginjal. AST/LDH dapat meningkat sehubungan dengan kongesti hati dan menunjukan kebutuhan untuk obat dengan dosis lebih kecil yang didetoksikasi oleh hati. Mengukur perubahan pada proses koagulasi atau keefektifan terapi antikoagulan.
2 Risti kerusakan pertukaran gas b.d Perubahan membran kapiler-alveolus, contoh pengumpulan/perpindahan cairan kedalam area interstitial/alveoli
DS: - Klien mengeluh sesak DO:Batuk (+),P: 30 x/menit. Ronkhi (+), orthopnea (=)
Tujuan:Kerusakan pertukaran gas tidak terjadi 2x24 jam dan selama perawatan KH:Sesak (-)Ronkhi (-)P: 20 x/menitOrthopnea (-)
MandiriAuskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi
Menyatakan adanya kongesti paru
Anjurkan klien batuk efektif, napas dalam jika timbul sesak
Membersihkan jalan napas dan memberikan oksigen
Pertahankan tirah baring dengan head up 20-30 derajat
Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal
Kolaborasi1. Pemeriksaan GDA, nadi oksimetri
setiap hari2. Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi3. Obat sesuai indikasi:- Diureti, co, furosemid- Bronkodilator co, aminofilin
1. Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru2. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar yang
dapat menurunkan hipoksemia jaringan 3. Diuretik untuk menurunkan kongesti alveolar.
Bronkodilator untuk mendilatasi jalan napas.
3 Kelebihan volume cairan b.d menurunnya laju filtrasi glomerulus atau meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium /air.
Tujuan:Kelebihan cairan tidak terjadi setelah diberi aske 2x24 jamKH: Edema (-)
MandiriPantau haluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi
Haluan urin mungkin sedikit fdan pekat karena penurunan perfusi ginjal.posisi terlentang membantu diuresis
Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
Mengetahui balance kelebihan cairan setiap harinya dan untuk pedoman ketentuan intake klien selanjutnya
Pertahankan duduk atau tirah baring dengan Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan
DO:Edema (+/+)TD: 170/110 mmHgN: 120 x/menitJVP (+)Asites pada abdomen S3 orthopneaDS:Mengeluh Sesak
TD: 125/90 mmHgN: 90 x/menitJVP (-)Asites (-)S3 (-)Orthopnea (-)Sesak (-)
posisi semi fowler selama fase akut. menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis
Pantau peningkatan vena jugular dan derajat edema setiap 1 hari
Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema. Edema perifer mulai pada kaki/mata kaki ( atau area dependen ) dan meningkat sebagai kegagalan paling buruk. Edema pitting adalah gambaran secara umum hanya setelah retensi sedikitnya 5 kg cairan. Peningkatan kongesti vascular ( sehubungan dsengan gagal jantung kanan ) secara nyata mengakibatkan edema jaringan sistemik.
Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin.
Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan.
Timbang BB setiap hari Peningkatan 2,5 kg menunjukkan kurang lebih 2 L cairan. Sebaliknya diuretic dapat mengakibatkan cepatnya kehilangan/perpindahan cairan dan kehilangan berat badan.
Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk
Pembentukan edema, sirkulasi melambat, imobilisasi/tirah baring. Kegiata tersebut akan meningkatkan sirkulasi.
Auskultasi bunyi napas, catat bunyi tambahan
Kelebihan volume cairan sering mangakibatkan kongesti paru
Pantau TD dan CVP Hipertensi dan CVP (+) menunjukkan kelebihan volume cairan
Kolaborasi:a. Obat sesuai indikasi:1. Diuretik, co. Furosemid2. Tiazid 3. Tambahan kaliumb. Mempertahankan cairan dan
pembatasan Na
a. Obat1. Meningkatkan laju aliran darahdan dapat
menghambat reabsorbsi Na2. Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium3. Mengganti kehilangan kalium
b. Menurukan air total tubuh dan mencegahb reakumulasi Na
c. Pantau foto thorax c. Menunjukkan perubahan indikasif peningkatan/perbaikan kongesti paru
4 Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi. DS:- Klien mengeluh sesak
dan mudah capek saat beraktivitas
- Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
DO:- Klien tampak berbaring
lemah- TD: 170/110 mmHg- N: 110 X/menitR= 30X/menit
Tujuan:Setelah dilakukan perawatan selama 2x 24 jam klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuanKH:- Kline mengatakan
lelah berkurang- Klien berpartisipasi
dalam aktivitas yang diinginkan
- Kebutuhan sehari-hari dan perawatan diri klien terpenuhi
- TD: 125/90 menit - Nadi 90 x/menit- R: 20 x/menit
Berikan bantuan untuk memenuhi aktivitas klien diselingi istirahat
Adanya istirahat dapat membantu klien untuk tetap melakukan aktivitas dan mengurangi beban jantung
Bantu klien dalam perawatan diri sesuai dengan kemampuan
Klien akan merasa nyaman karena kebutuhannya terpenuhi
Kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20x/menit diatas frekuensi istirahat
Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologis terhadap stres aktivitas
Pantau tanda-tanda vital : TD, nadi dan respirasi sebelum dan sesudah aktivitas
Untuk mengetahui toleransi klien terhadap aktivitas yang dilakukan
Pantau adanya sesak yang lebih berat, pucat , berkeringat setelah melakukan aktivitas
Mengetahui keadaan klien setelah melakukan aktivitas
5 Gangguan pola tidur b.d Napas pendek/sesak/statis sekresiDS:- Klien mengatakan tidur
siang tidak teratur, sebentar-sebentar.
- Klien mengatakan tidur sering terbangun karena sesak.
- Klien mengatakan tidur
Tujuan:Setelah diberikan perawatan selama 1 hari klien dapat istirahat tidurKH:- Klien dapat tidur
nyenyak- Klien dapat tidur 6-7
jam- Klien tidak sering
terjaga sewaktu tidur
1. Latih klien untuk melakukan tehnik relaksasi
2. Anjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur : berdoa
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien
4. Anjurkan klien mengatur posisi tidur senyaman mungkin
1. Relaksasi akan mempercepat proses menjadi tidur2. Meningkatkan relaksasi dan kesiapan tidur serta
memberi kenyamanan dan ketenangan3. Lingkungan tenang membantu klien untuk tidur dan
menurunkan saraf simpatis klien4. Membantu proses relaksasi
malam 4 jamDO:- Mata tampak sembab- Klien tampak lemah
- Klien tampak segar pada pagi hari
6 Risti gangguan integritas kulit b.d Tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan.DO:Pasien hanya di tempat tidur
Tujuan:Gangguan integritas kulit tidak terjadi selama perawatan/setelahnyaKH:- Mendemontrasikan
perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit
- Pasien sudah bisa berpindah posisi
Mandiri
Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu atau kegemukan/kurus
Kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi
Pijat area kemerahan atau yang memutih Meningkatkan aliran darah dan meminimalkan hipoksia jaringan
Menganjurkan /bantuuntuk mengubah posisi sering di tempat tidur/kursi, bantu rentang gerak pasif dan aktif
Memberbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah
Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan kelembaban
Terlalu kering dan lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan
Periksa sepatu kesempitan/sandal dan ubah sesuai kebutuhan
Edema dependen dapat menyebabkan sepatu terlalu sempit, meningkatkan resiko tertekan dan kerusakan kulit pada kaki
Kolaborasi
Berikan tekanan alternatif/kasur, perlindungan siku/tumit
Menurunkan tekanan pada kulit dan dapat memperbaiki sirkulasi
7 Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan b.d Kurang pemahaman /kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakitDS:
Tujuan:Setelah dilakukan perawatan selama 2 hari pengetahuan klien bertambah mengenai pengobatan dan perawatan
1. Jelaskan secara umum tentang penyakit klien dan dampaknya terhadap keadaan klien
2. Jelaskan pada klien tentang pentingnya minum obat secara teratur sesuai program
1. Pengetahuan proses penyakit dan dampaknya diharapkan akan memudahkan ketaatan klien terhadap program pengobatan dan perawatan.
2. Dapat meningkatkan kerja sama dengan terapi obat dan mencegah penghentian sendiri pada obat
- Klien mengatakan takut dan cemas penyakitnya tak dapat disembuhkan
- Klien selalu bertanya tentang kondisi penyakitnya
DO:- Klien tampak gelisah- Klien tampak cemas saat
menanyakan penyakitnya- Klien sudah 2 X akibat
komplikasi hipertensinya
KH:- Klien mengetahui
proses penyakitnya secara umum
- Klien mengetahui tentang pentingnya pengobatan : obat dan pemeriksaan laboratorium
- Klien dapat bekerja sama selama perawatan
3. Jelaskan pada klien proses perawatan yang akan dijalani klien
4. Motivasi klien untuk patuh terhadap program pengobatan dan perawatan
3. Memudahkan intervensi yang akan diberikan
4. Mengurangi kecemasan klien karena program pengobatan dan perawatan klien yang lama.