Interpretación clínica del antibiograma frente a bacterias Grampositivas
Mª Victoria García LópezUGC de Microbiología, Enfermedades infecciosas y M. Preventiva
HU Virgen de la Victoria. Málaga
SAMPAC 2019
Interpretación clínica del antibiograma (factor de eficacia clínica)
1960 Generaliza utilización CMI
1970-80 Análisis sistemático de S- Detectar mec. Resistencia- Interpretación terapéutica
- Conocer mec R- Mejorar tratamiento
Lectura interpretada del antibiograma(Courvalin 1992)
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Interpretación clínica del antibiograma (factor de eficacia clínica)
Lectura interpretada del antibiograma(Courvalin 1992)
Informe de losresultados
Identificación
+
antibiograma
MicroorganismoInterpretación
del antibiograma
Deducción delfenotipo de R
Deducción del mecanismo de R
Inferencia del Fenotipo Rcon trascendencia clínica
Redefinición de la interpretación clínica de los resultados
Deducción de la sensibilidad a los antibióticos estudiados
Informeinterpretado
Staphylococcus aureus
Identificación
Sensibilidad
CIM a cloxacilina > 32
R a cloxacilina
Resistente a todos B-lactámicos(menos ceftabiprol y ceftarolina)
Presencia de mecA
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Interpretación clínica del antibiograma (factor de eficacia clínica)
1960 Generaliza utilización CMI
1970-80 Análisis sistemático de S- Detectar mec. Resistencia- Interpretación terapéutica
- Conocer mec R- Mejorar tratamiento
Lectura interpretada del antibiograma(Courvalin 1992)
Robótica e informática Métodos automáticosSimplifican y acercan metodologíaa los lab Sistemas expertos
RetosConvergencia mec resistencia con la tipificación epidemiologica(clonalidad)
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Interpretación clínica del antibiograma (factor de eficacia clínica)
1960 Generaliza utilización CMI
1970-80 Análisis sistemático de S- Detectar mec. Resistencia- Interpretación terapéutica
- Conocer mec R- Mejorar tratamiento
Lectura interpretada del antibiograma(Courvalin 1992)
Robótica e informática Métodos automáticosSimplifican y acercan metodologíaa los lab Sistemas expertos
RetosConvergencia mec resistencia con la tipificación epidemiologica(clonalidad)
2002
2010
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Definiciones categorias clínicas EUCAST 2019(puntos de corte clínicos y valores de corte epidemiológicos). Antigua
Clínicamente Salta probabilidad de éxito terapéutico (aplicando los puntos de corte de ensayos fenotípicos definidos)
Clínicamente R alta probabilidad de fracaso terapéutico (aplicando los puntos de corte de ensayos fenotípicos definidos)
Clínicamente I Efecto terapéutico incierto- Trat de infección en donde las concentración alta llegue - Cuando se pueda usar a dosis altas- zona tampón (factores técnicos no controlados causen discrepancias en la interpretación)
(aplicando los puntos de corte de ensayos fenotípicos definidos)
El punto de corte se puede modificar justificadamente en algunas circunstancias
www.eucast.org coesant-seimc.org
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Definiciones categorias clínicas EUCAST 2019(puntos de corte clínicos y valores de corte epidemiológicos). Nueva
Clínicamente Sensiblealta probabilidad de Éxito terapéutico usando una dosificaciónestandar*
Clínicamente Resistente Alta probabilidad de fracaso terapéutico incluso cuando hay un incremento de la exposición*
Clínicamente ISensible cuando se incrementa la exposición*
Alta probabilidad de éxito porque la exposición al agente está incrementada por ajuste del régimen de dosificación o por su concentración en el lugar de la infección
www.eucast.org coesant-seimc.org
*La exposición esta en función del modo de administración, la dosis, el intervalo entre dosis, el tiempo de exposición, así como distribución, el metabolismo y la
excreción del antimicrobiano, que pueden influir en el microorganismo infectante en el lugar de la infección.
Necesitan una Exposición correcta Laboratorios tomen responsabilidad de las dificultades técnicas y solucionarlas antes
de finalizar los informes del antibiograma
La diferencia entre S e I es la cantidad de fármaco necesario en el lugar de la infección para alcanzar una respuesta clínica adecuada. El termino I se cambia por S cuando incrementa la exposición pero la abreviatura sigue siendo I en los informes
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Definiciones categorias clínicas EUCAST 2019(Decisión 2018)
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Cambiar las definiciones de S, I y R Mantener las abreviaturas S, I y R Enfatizar la relación entre exposición del
microorganismo en el lugar de la infección y el punto de corte, y pedir a los Comites Nacionales de Antibiograma que informen a las partes implicadas de la relación entre las prácticas de dosificación y los puntos de corte.
Pedir a los laboratorios que contemplen y asuman la responsabilidad de “las variaciones técnicas y los errores”.
El aislado pertenece a la categoria S, I o R. El aislado pertenece a la categoria clinica S, I o R El aislado es sensible (lo que incluye S e I) El aislado es sensible a la dosificacion estandar (lo que
incluye S) El aislado es sensible solo cuando se incrementa la
exposicion (lo que incluye I) El aislado es resistente (lo que incluye R)
Informes de antibiograma: Informar aislados como S, I o R.
Son adecuadas las siguientes definiciones
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Lectura interpretada del antibiograma en Grampositivos
Estafilococos Staphylococcus aureus y SCN
Estreptococos Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes
Enterococos Enterococcus faecalis Enterococcus faecium
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
PENAMPPIR
CFZ OX CC ER TE VA CIP RIF SXT
SAMS S/R S S S S S S S S S
SAMR AC R R R S S S S S S S
SAMR AH R R R R R R/S S R S/R S/R
CFZ: cefazolina; OX: oxacilina; CC:clindamicina; ER:eritromicina; TE:tetraciclinas; VA: vancomicina; CIP:Ciprofloxacino; RIF:rifampicina;SXT: trimetoprim/sulfametoxazol
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
A. Detección de Mecanismos de resistencia
A.1.Resistencia a β-lactámicos
- 1). Producción de β-lactamasa-R a todas las penicilina excepto oxacilina y cloxacilina.
DETECCIÓN
- R en España 90%- R HUVV Málaga (80%)
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
A. Detección de Mecanismos de resistencia
A.1.Resistencia a β-lactámicos
- 2). Adquisición del gen mecA(codifica la PBP2a) R todos β-lactámicos (menos ceftobiprole y ceftarolina).
2.1. R. heteróloga CMI 1-16mg/L 0.1% sobreviven a concentraciones de 10mg/L. La mayoría de los aislamientos clínicos son heterorresistentes
2.2. R homóloga mayor parte la población presenta R
S aureus R en España 30%, S aureus HVV Málaga 2018: 17%; SCN 80% ;
Resistencia homogénea
18mm
Resistencia heterogénea
> 22 S aureus> 25 SCN
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
Resistencia bordeline a la oxacilina (BORSA)S aureus CMI oxacilina 1-4 mg/L
> 2218 mm
- Detección mecA por técnicas moleculares
mecA -
- Hiperproducción B-lactamasa- Alteración o alt PBPs 1,2,y 4
Informar: Sensibilidad a oxacilina- Cores S et al ..Dsminished in vitro antebacterial activivity of oxacilina againt clinical isolates of bordeline oxaciline-resistant Staphylococcus aureus. Clin. Microbiol Infect. 2009
mecA +
Heterorresistentes
Informar: Resistentes a oxacilina
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
Use of Vitek 2 Antimicrobial Susceptibility Profile To Identify mecC in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus.Edward J. P. Cartwright,a,b,c Gavin K. Paterson
Journal of Clinical Microbiology 2014, Vol 51, 8 2732-2734)
Mec C Vitek La R a cefoxitina- oxa S/cefoxi R 88.7% - 11,3% oxa + cefoxi+
útil para detectar SAMR-Mec C
- S: 88.7%, E: 99,5
18mm
2
S o R1-4
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
A. Detección de Mecanismos de resistenciaA.2. Resistencia a macrólidos y clindamicina
2.1 Modificación diana- gen erm - MLSB
- gen cfr2.2. Bomba expulsión gen mef
2.3 Inactivación del atbraro
cMLSiMLS
E CC
15-20 mm
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
A.3. Resistencia aminoglucósidos
A.3. Enzimas modificadoras de de AG- Bifuncional AAC (6´)-APH (2´´)
R GentamicinaR TobramicinaS Amikacina
- ANT (4´) (4´´)S GentamicinaR Tobramicina Informar I AMK
SCN R Gen 44,4%; Tob 45%S aureus R Gen 8.6; Tob 27 %
Málaga HUVV (2018) G 8% (SAMS I/E: 4-7) 12% ( SAMS/SAMR: 5-19) Tob 25% (SAMS: I/E 4-12) 37%(SAMS/SAMR: 6-47)
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
Cambio de CLSI a EUCAST en la interpretación de la sensibilidad a antimicrobianos: ¿cómo influye en nuestro medio? Antonia Sanchez-Bautista et al. / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018;36(4):229–232
MicroScant Sensibilidad a AG l puntos de corte de EUCAST/CLSI CIM ≤ 1)/ (≤4) S Genta 51,5% frente 94,6 % (43,1 % mas R)S Tobra 53% frente a 90,9% % (37,9% mas R)
Sensibilidad a clindamicinaEUCAST/CLSI (CMI≤ 0.25/≤ 0.5)- 44.4%/ 95,9% (51.3% mas R)
Replantear el trat. en infecciones de piel y partes blandas(revisar terapias empíricas)
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
4. Resistencia a glucopéptidos
0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32
Sensible Heterorresistentes clinicamente resistente
μg/ml
- hVISA (GISA)- Resistencia I Vancomicina- Alt membrana
- VRSA (GRSA)- Altamente R a vancomicina- Plásmidos que albergan en gen de VAN A
Van A
Cambios en genotipo y fenotipo
Va 2 mg/l esta en límite de cepas salvaje para evitar los aislamientos VISA (GISA) en la categoria I en las infecciones graves no se pueden tratar con dosis altas VA ó Teico
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Lectura interpretada del antibiograma Staphylococcus aureus
4. Resistencia a Linezolid
Poco frecuentes Tratamientos prolongados Mecanismo Resistencia :
- Mutaciones nucleotídicas (ARNr 23S) CIM>32mg/L Clones resistentes en hospitales
- Adquisición del gen cfr (plásmido) CIM: 4mg/L(codifica una metilasa ribosómica)R line+clinda+cloranfenicol+estreptograminas B)
- genes poxTA, optrA –raro*
CIM =2mg/L
CIM = 4mg/L
CIM = 64mg/L
G2576T* Comment on: Emergence of plasmid-mediated oxazolidinone resistance gene poxtA from CC17 Enterococcus faecium of pig originAna R Freitas, Carla Novais, Teresa M Coque, Luísa Peixe Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2019,
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Lectura interpretada del antibiograma
Streptococcus pneumoniae
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Lectura interpretada del antibiograma Streptococcus pneumoniae (β-lactámicos)
1. Sensibilidad a todos los β-lactámicos- No existe mec R (CMI≤0.06μg/ml)
2. Sensibilidad disminuida a penicilina. - (CMI ≤0.12-2 μg/ml) cefotaxima (CIM≤0.5μg/ml- Alteración de PBP (1A, 2X,2B) (Cefalosporinas) y
(Penicilina 2B) (cefotaxima PBP 2X)
3. Resistencia a penicilina (CIM >2μg/ml)
- Sensibilidad disminuida o R a cefotaxima (CIM>2)
EUCAST-- > - El aislado es sensible (incluye S o I)- El aislado es sensible solo cuando se incrementa la exposición (incluye I)
OX
>20 Sensible
Informe I (Intermedio)
EUCAST PenicilinaLCR
Penicilinano LCR
Cefotaxima
S <O.06 mg/L 0.06 0.5
I
R > 2 2
CLSI PenicilinaLCR
Penicilinano LCR
Cefotaxima
S <O.06 mg/L ≤2 0.5
I 4 1
R > ≥8 2
R Penicilina HUV Victoria. Málaga. 2018EUCAST: S:76.4%; I: 18,9%; R:4.7CLSI: S: 95,3%; I: 4,7%
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Lectura interpretada del antibiograma Streptococcus pneumoniae (Macrólidos)
Resistente a macrólidos de 14-15 -16 átomos y clindamicina
Resistente a macrólidos de 14-15 átomos
Resistente a macrólidos de 14-15-16 clindamicina, streptograminas
Telitromicina ? Testar
Interpretación
Mecanismo M MLSB MS ML C
Bomba de expulsión (mefA) + - - - -
Alteracion ribosomica
Metilación (ermB)Mutaciones RNAr 23SMutaciones L4
---
++-
--+
-+-
-++
M: mácrolidos; L: lincosamidas; S: estreptrograminas; C: cétolidos
Fenotipos de R en HUV Victoria. Málaga. 2018: S: 76,9%; cMLS: 17,6%, M: 5,5%)
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Lectura interpretada del antibiograma Streptococcus pneumoniae (Quinolonas)
1. Detección de la primera mutación a quinolonas con discos de norfloxacino (topoisomerasa IV: Par C, ParE)
NOX
>10 Sensible
10μg
2. R de alto nivel norfloxa y S a levo (CIM < 2 (1-4) mutación de la topoisomerasa IV (genes parC, par E) diana primaria-> puede predecir fracasos terapéuticos desarrollan mutaciones gyrA con el trat.
Fracasos terapeúticos!!!!!
3. Resistencia Levo >8 se afecta además la ADN girasa (gyrA- gyr-B)
- Halo > 10 mm Sensible a todas las quinolanas- Halo < 10 mm o CIM Norfloxacino > 16 S disminuida a las fluoroquinolonas presencia de mutaciones en ParC, Par E)
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Lectura interpretada del antibiograma
Enterococcus faecalis/faecium
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Lectura interpretada del antibiograma Enterococcus spp. (faecalis/faecium)
AMP/PE AMC IMP Fenotipo Incidencia
E faecalis SR
R
SS
R
SS
R
Sensible Alta- Mutación PBP4- β-lactamasasRara - Mutación PBP5
E faecium R R R Resistente Alta(Mutación PBP5)
Fenotipos de R a β-lactámicos
AMPampicilina; PE penicilina; IMPImipenem
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
- Resistentes a todas las cefalosporinas sinérgico ceftriaxona+ ampicilina (incluso cepas no sinérgicas AG)
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Lectura interpretada del antibiograma Enterococcus spp. (faecalis/faecium)
R de bajo nivel AG transporte deficiente(CIM Ge 4-64 μg/ml) (Stre 16-256 μg/ml) R mediada por Enzimas (AAC, 3´, 6´; ANT 4´, APH)
R de alto nivel (RAN)RAN a estreptomicina (CIM >1000μg/ml)
R solo estreptomicinaRAN a gentamicina (CIM > 500μg/ml) R al
resto de AG utilizados en clínica con excepción de streptomicina
Fenotipos de R aminoglucósidos
RAN Genta(AAC(6)-APH (2)
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Lectura interpretada del antibiograma Enterococcus spp. (faecalis/faecium)
CIM Va CIM Tei Exprsión R Tranferible Incidencia
R adquirida Van AVan BVan DVan EVan GVAN L
16-10244-3216-1288-32168
16-5120.25-22-4(64)0,50,50,5
InducibleInducibleConstitutivaInducible-Inducible
SiSiNoNo--
Todas especiesE. faecalis/faecium/durans/gallinarumE faecalis/faecium/ raffinosusE faecalisE faecalisE faecalis
R Intrinsaca VAN C 2-32 0.12-2 Constitutiva/induccible
No E. gallinarum(C1)/casseliflavus(C2)/flavescens (C3)
Fenotipos de R Glicopéptidos
- Comprobar R (España 0,4 E. faecalis -2,5 E. faecium-2008 EARS)- (HUV Victoria. Málaga 0.5% E faecalis)
- E-test o microdilucción Inoculo 105-106 + 1 colonia
- Medios cromogénicos; - Placas 6μg/ml
E faecalis E faecium
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Lectura interpretada del antibiogramaStreptococcus β-hemolíticos
- S pyogenes y Streptococos B-hemolíticos
- No R Peni, cefalosponinas ni carbapenémicos. - Fenotipo de Resistencia a macrólidos gen ermB (MLSb): S 88.3%, iMLS 5,5, cMLS 3,6, M 2.4- R quinolonas Igual S pneumoniae
- S agalactiae ->
- R macrólidos: cMLSb (HUV Victoria. Málaga: 23%)- R lincosanidas (inactivación enzimática de los genes Inu)
- Streptococcus grupo viridans- Fenotipo + frec S- Sensible disco OX-1 > 20 o CIM ≤ 0.25 - Reistente >2 E-test (PBP5s)
OX
>20 Sensible
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Lectura interpretada del antibiogramaStreptococcus β-hemolíticos
>20 Sensible
- 2 aislados clínicos identicos S pyogenes mutación pbp2x (T553k) CIM AMP/AMX, aumenta 8 diluciones (CIM 0.25/0.125) y cefotaxima 3 (CIM 0.06) puede ser un primer paso para desarrollo de β-lactámicos
- La mutación T550 de S pneumoniae_asocia redución S a B-lactámicos- No disminución CIM penicilina (CIM 0.015)- Uso prolongado de atb puede conducir a la aparición de resistencias- Importancia de monitorizar los fenotipos de R a β-lactámicos en S pyogenes y adherirse a
las políticas de administración de los atb.
1. Dahesh S,, et al. Point mutation in the group B streptococcal pbp2x gene conferring decreased susceptibility to beta-lactam antibiotics. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:2915–2918.2. Fuursted K, et al. Description and characterization of a penicillin- resistant Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis clone isolated from blood in three epidemiologically linkedpatients. J Antimicrob Chemother 2016; 71:3376–3380.
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