Download - Interação Medicamentosas
Principais Interações
Medicamento X ALIMENTO
Medicamento x álcool
Amouni M. Mourad
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
“ É modificação que sofre a ação de um fármaco ou medicamento pela presença
simultânea de outro ou outros medicamentos,substâncias fisiológicas ou substâncias exógenas não
medicamentosas no organismo ”.
LINARES BORGES et al. Acta Farm. Bonaerense 21 (2) : p. 139-48, 2002
VANTAGENS AUMENTAM OS EFEITOS TERAPÊUTICOS OU
REDUZEM A TOXICIDADE DAS DROGAS
DESVANTAGENS CAUSAM REAÇÕES ADVERSAS, DIMINUEM OU
AUMENTAM AÇÕES DOS MEDICAMENTOS OU PROVOCAM NOVAS DOENÇAS
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
FATORES RELACIONADOS COM O PACIENTE
ESTADOS PATOLÓGICOS FUNÇÃO RENAL FUNÇÃO HEPÁTICA NÍVEL SÉRICO DE PROTEÍNAS pH URINÁRIO FATORES ALIMENTARES IDADE ALTERAÇÕES NA MICROBIOTA INTESTINAL
FATORES RELACIONADOS COM A ADMINISTRAÇÃO DAS DROGAS
• SEQUÊNCIA DA ADMINISTRAÇÃO• VIA DE ADMINISTRAÇÃO• DURAÇÃO DA TERAPIA• DOSAGEM
CLASSIFICAÇÃO:CLASSIFICAÇÃO:
FARMACOCINÉTICA
FÍSICO-QUÍMICA
FARMACODINÂMICA
Interações farmacocinéticas 1. Absorção 2. Distribuição 3. Metabolismo 4. Eliminação
Interações Farmacocinéticas
• Formação de complexos de drogas ,quelação e adsorção.• Alterações do pH Gástrico.• Alterações na motilidade do trato GI.
Absorção
Envolvem mecanismos decorrentes de: alterações no esvaziamento gástrico modificações na motilidade gastrointestinal formação de quelatos e precipitados,
interferência com transporte ativo ruptura de micelas lipídicas alteração do fluxo sanguíneo portal efeito de primeira passagem hepático e
intestinal
Conseqüências das interações de absorção
a) aumento na absorção do fármaco com elevação de seu efeito farmacológico e risco de toxicidade.
b) redução na velocidade de absorção do fármaco e repercussão na sua eficácia terapêutica, decorrentes de alterações no pico de concentração plasmática, tempo para atingir o pico de concentração e área sob a curva.
Interações de drogas em locais de absorção
Mecanismo proposto: Formação de complexos, quelação e adsorção Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito Diflunisal Antiácidos Digoxina Antiácidos, carvão Fenobarbital e Fenitoína Carvão ativado Clorotiazida Colestiramina Cefalexina Colestiramina Tetraciclina Antiácidos Teofilina Carvão ativado
C R F – S PC R F – S P
Mecanismo proposto: alteração do pH do estômago Importância clínica pequena
Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito
Cimetidina Antiácidos Cetoconazol Cimetidina
Tetraciclinas CimetidinaC R F – S PC R F – S P
Interações de drogas em locais de absorção
Mecanismo proposto:
Alterações na motilidade gástrica
Aumento da motilidade Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito
acetaminofeno Metoclopramida álcool Metoclopramida clorotiazida Metoclopramida digoxina Metoclopramida
C R F – S PC R F – S P
Redução da motilidade Droga que Droga que sofre o efeito produz o efeito
Propranolol AntiácidosAcetaminofeno PropantelinaÁlcool PropantelinaClorotiazida Propantelina (pazolini)Acetaminofeno Analgésicos narcóticos
MedicamentosMedicamentos: :
ácido valpróico, alendronato, ampicilina, ácido valpróico, alendronato, ampicilina, antipsicóticos fenotiazínicos (clorpromazina), antipsicóticos fenotiazínicos (clorpromazina), azitromicina, venlafaxina, omeprazol, paracetamol, azitromicina, venlafaxina, omeprazol, paracetamol, salicilatos, trazodona.salicilatos, trazodona.
Uma dieta composta por carboidratos, proteína ou lipídios pode gerar retardo do esvaziamento gástrico; complexação diminuição do contato com a mucosa.
Diminuição ou retardo da absorção Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal.gastrintestinal.
Leite e laticínio, hortaliças, frutas, Leite e laticínio, hortaliças, frutas, legumes, legumes, interagem promovendo o aumento interagem promovendo o aumento do pH gástrico, complexação e diminuição da do pH gástrico, complexação e diminuição da solubilidade com: solubilidade com: alendronato, alendronato, ciprofloxacino, rifampicina, tetraciclina, ciprofloxacino, rifampicina, tetraciclina, zinco.zinco.Alimento hiperlipídico, Alimento hiperlipídico, através da através da diminuição da solubilidade interagem com diminuição da solubilidade interagem com amprenavir, eritromicina (estearato), moexipril amprenavir, eritromicina (estearato), moexipril (anti-hipertensivo), voriconazol(antifúngico).(anti-hipertensivo), voriconazol(antifúngico).
Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal.Indinavir, moexipril, paracetamol, teofilina interagem o alimentos hiperglicídicos através da diminuição da permeabilidade da mucosa intestinal por interferência dos grupos alcoólicos dos glicídios. levodopa, metildopa, levodopa, metildopa, interagem com alimentos interagem com alimentos hiperprotéicos, através do aumento da hiperprotéicos, através do aumento da competição com os aminoácidos pelo transporte competição com os aminoácidos pelo transporte na mucosa intestinalna mucosa intestinal
Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal.
Complexação:
Os alginatos, pectinas e mucinas com os anticolinérgicos, anti-hipertensivos, estreptomicina, lincomicina.
Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal.
Os lipídios, proteínas e glicídios interagem com os seguintes medicamentos: carbamazepina, cefpodoxima, clorotiazida, diazepam, eritromicina espironolactona, fenitoína, hidroclorotiazida, isotretinoína (anti-acne), labetalol, propranolol, sertralina, valganciclovir, ziprasidona (antipsicótico).
Alimentos com alto teor lipídico interagem com albendazol, efavirenz(antiviral), eletriptana(anti-enxaqueca), griseofulvina, lopinavir, mebendazol, nitrendipino(anti-hipertensivo), ritonavir.
Pode ocorrer o aumento da excreção da bílis; aumento da formação de micélio; aumento da solubilidade.
Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal.
Alimentos com alto teor de proteínas interagem com: hidralazina, labetalol, metoprolol.
Pode ocorrer diminuição da eliminação pré-sistêmica.
Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal.
O lítio pode interagir com alimentos glicídicos, protéicos ou lipídicos.
Podendo ter como efeito: retardo do esvaziamento gástrico; não provoca diarréia.
Alerta: o lítio em jejum provoca diarréia pelo aumenta do peristaltismo.
Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal.
Alterações na biotransformação.
Medicamento: acenocumarol, anisindiona, dicumarol, fenindiona, femprocumona, varfarina.
Alface, alga marinha, batata, beteraba, brócolis, carne vermelha, cenoura, couve, ervilha, espinafre, fígado, germe de trigo, lentilha, nabo, rabanete, repolho, soja.
Efeito: antagonismo na síntese hepática dos fatores da coagulação vitamina K-dependentes diminuição da eficácia anticoagulante.
Os órgãos respondem de maneira diferente quando tratamos de interações medicamento com alimento; portanto considera-se essa influência:
• a cavidade bucal e esôfago sua ação não é significante
• o estômago cujo pH varia de 1 a 3 verifica-se o estômago cujo pH varia de 1 a 3 verifica-se significânciasignificância
• no intestino, local de maior absorção incide no intestino, local de maior absorção incide intensamenteintensamente
• fígado como principal órgão metabolizador a fígado como principal órgão metabolizador a incidência também é intensa.incidência também é intensa.• nos rins nota-se uma significante importância quanto nos rins nota-se uma significante importância quanto a interações.a interações.
A interação de drogas com alimentos, outras drogas e mesmo com os excipientes da formulação farmacêuticas podem alterar a função fisiológica GI e influenciar na absorção. A absorção das drogas e as interações estão relacionadas com as diferenças existentes entre as porções do TGI
Região PHTempo de permanência
Estômago 1.5-2 0-3 horas
Duodeno 4.9-6.4 3-4 horas
Jejuno 4.4-6.4 3-4 horas
Íleo 6.5-7.4 3-4 horas
Cólon 7.4 mais que 18 horas
Propriedades Fisiológicas do TGI em estado de jejum
A idade e algumas doenças podem alterar a fisiologia GI e intensificar as conseqüências das interações medicamentosas na absorção.No quadro abaixo temos resumidamente algumas alterações na fisiologia do TGI devido a estes fatores.
Alterações na fisiologia GI devido à idade ou a doenças Situação Mudanças na fisiologia GI
Idade avançadadiminuição da taxa de secreção ácida e aumento do pH gástrico
Irritação ou doenças intestinais inflamatórias
aumento do transporte paracelular e diminuição de transporte mediado por transportadores específicos
Remoção cirúrgica do trato GI Diminuição da área de absorção
Fibrose cística Diminuição do pH intestinal
AIDSDiminuição da secreção ácida e aumento no pH gástrico
Fonte: FLEISHER D et al (1999).
Distribuição
* Pequenas alterações na fração ligada podem temporariamente dobrar ou triplicar a concentração de droga livre no sangue, aumentando a atividade farmacológica até que o reequilíbrio ocorra.
* A amplitude desta compensação vai depender da biotransformação da droga e/ou sua eliminação.
* Quando a droga tiver um grande volume de distribuição e estiver sendo amplamente excretada, o equilíbrio ocorre rapidamente.
Distribuição
Os mecanismos nestes casos são de pouca importância clínica, mas podem ser relevantes se o fármaco não tiver grande distribuição e ocasionar simultaneamente no paciente um comprometimento hepático renal.
Distribuição Deve ser considerado que a condição
do paciente pode influir substancialmente no grau de união dos fármacos às proteínas e, portanto, alterar sua farmacocinética.
Metabolismo
* É conseqüente do aumento ou da diminuição da velocidade de biotransformação de um ou de ambos os fármacos.
* Estão ligadas aos processos de indução ou inibição enzimática de sistemas metabolizadores que podem acarretar alterações na meia-vida plasmática na sua concentração de equilíbrio no plasma.
Interações provocadas por alteração do metabolismo das drogas
Mecanismo proposto: indução enzimática Droga induzida Droga indutoraCimetidina FenobarbitalDiazepam FenitoínaAnticoagulantes orais Carbamazepina, alcool crônicoPentobarbital Etanol crônicoTeofilina RifampicinaAcetaminofeno contraceptivos orais
C R F – S PC R F – S P
Mecanismo proposto: inibição enzimática Droga que provoca inibição Droga inibida Cloranfenicol Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoína, anticoagulantes
Clorpromazina Fenitoína e propranolol
Cimetidina Amitriptilina,Benzodiazepínicos,
Excreção
Envolve as vias de eliminação dos fármacos como o rim, o fígado, o intestino e o pulmão.
Excreção
Os mecanismos que mais se destacam estão relacionados ao efeito de um fármaco/alimento sobre a secreção tubular e subseqüente excreção do outro
Alterações do pH urinário que modificam a eliminação de um dos fármacos e alimento
Aumento de volume urinário eliminando os fármacos filtráveis em maior quantidade.
Interações que interferem na excreção das drogas
Mecanismo proposto: alteração do sistema de transporte ativo para drogas ácidas e bases orgânicas
Ácidos orgânicos ativamente secretados pelo rim Cefalosporinas ( maioria ) Heparina Diuréticos de alça AINES Penicilinas Sulfonamidas Sulfoniluréias Diuréticos Tiazídicos
Alterações na excreção renal.
O alopurinol interage com alimentos com alto teor proteico Efeito: aumento da reabsorção tubular renal do metabólito ativo, oxipurinol.
Os diuréticos poupadores de potássio [amilorida, canrenona, espironolactona, triantereno], interagem com passa de ameixa, banana, figo, germe de trigo, laranja. Efeito: retenção de potássio; aumento do risco de hipercalemia(arritmia cardíaca, astenia, fadiga, hiporreflexia, distenção abdominal) e distúrbios cardíacos.
Diuréticos de alça como a furosemida; diuréticos tiazídicos como: clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida, interagem Alimento salgado: carne, embutidos, peixes, toicinho. Efeito: Hipocalemia no SNC : Irritabilidade, confusão mental, letargia, apatia, alucinações, delírio; Fraqueza, atrofia, rabdomiólise, cãibra, parestesia, dor muscular, sinais de tetania latente, paralisia flácida, parada respiratória; Náusea, vômito, íleo paralítico, dilatação gástrica
Alterações na excreção renal.
A metenamina interage com alimentos de caráter alcalino como vegetais, leite e derivados, frutas Efeito: aumento do pH urinário; bloqueio da conversão metenamina em formaldeído; diminuição da eficácia antibacteriana urinária.
Alterações na excreção renal.
Medicamento (base fraca): amitriptilina (antidepressivo tricíclico), anfetamínicos, cloroquina, imipramina, meperidina, nortriptilina, quinidina, teofilina, tolazolina (vasodilatador). Alimento ácido: ameixa, amendoim, carne, farináceo, fruto do mar, lentilha, milho, peixe, toicinho. Efeito: diminuição do pH urinário; aumento da ionização; diminuição da reabsorção tubular renal; aumento da excreção renal.
(Aulus Conrado Basile)
Alterações na excreção renal.
INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS
São as interações que ocorrem no sítio receptor, pré-receptor e pós-receptor, sendo conhecidas como interações agonistas e antagonistas, embora se desconheça o real mecanismo desencadeante da interação na maioria dos casos.
Estas interações podem envolver:
1. Receptores 2. Mecanismos celulares 3. Alterações no meio celular 4. Neutralizações químicas
C R F – S PC R F – S P
FARMACODINÂMICO SINERGISMO ANTAGONISMO
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
SINERGISMO
Quando as ações e relações entre os membros de um mesmo grupo farmacológico ou entre
grupos farmacológicos diferentes se processam na mesma direção.
EFEITOFármaco A
Alimento
SINESRGISMO
ADIÇÃO DROGAS AGEM POR MECANISMOS SEMELHANTES. EX. DIPIRONA +
AAS
SOMAÇÃO DROGAS AGEM POR MECANISMOS DIFERENTES. EX. AAS + CODEÍNA
POTENCIAÇÃO O EFEITO FINAL É MAIOR QUE A SOMA DOS EFEITOS, GERALMENTE
POR MECANISMOS DIFERENTES. EX. IMAO + TIRAMINA
ANTAGONISMO
Quando as ações e relações entre os membros de um mesmo grupo farmacológico ou entre
grupos farmacológicos diferentes se processam em direções contrárias.
EFEITO
Fármaco A
Alimento
ANTAGONISMO acenocumarol, anisindiona, dicumarol, fenindiona,
femprocumona, warfarina.
Alface, alga marinha, batata, beteraba, brócolis, carne vermelha, cenoura, couve, ervilha, espinafre, fígado, germe de trigo, lentilha, nabo, rabanete, repolho, soja.
Efeito: antagonismo na síntese hepática dos fatores da coagulação vitamina K-dependentes, promovendo diminuição da eficácia no uso de anticoagulantes
antidepressivos IMAO(tranilcipromina),procarbazina(antineoplásico), selegilina(antidiscinético), iproniazida(antidepressivo), moclobemida(antidepressivo), nialamida(antidepressivo), linezolida(antibacteriano), toloxatona(antidepressivo). Alimento contendo tiramina: abacate, banana, carnes e peixes defumados, chocolate, chucrute, carne enlatada e embutida, extrato de carne e galinha, fígado, iogurte, molho de soja, passa de uva, queijos fermentados maduros, vinho, cerveja.
Alterações na biotransformação.
IMAO inibem as MAO localizadas nas terminações nervosas, nos intestinos e no fígado responsáveis pela degradação de catecolaminas e indoletilaminas (serotonina, histamina). IMAO + drogas simpatomiméticas ou alimentos ricos em tiramina liberação excessiva de NA síndrome de superatividade simpática hipertensão severa, cefaléia, excitação, delírio, hiperpirexia, e arritmias cardíacas, hemorragia subaracnóide e morte
Como os IMAO inibem a MAO de forma irreversível esta interação pode ocorrer mesmo após 20 dias de interrupção do fármaco
Pacientes que recebem combinação de drogas serotoninérgicas (L-triptofano, anfetamina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, IMAOs, buspirona, lítio, ATC, petidina, dextrometorfano, etc.) podem desenvolver a síndrome serotoninérgica
Esta síndrome é caracterizada por confusão, ataxia, febre, sudorese abundante, calafrio, hiperreflexia, mioclonia ou diarréia poucos minutos após administração das drogas
Formação de quelantes
Tetraciclina Quinolonas (cipro e
norfloxacino)
Adsorção - Colestiramina
Formação de complexos
café ou chá
Consequência
cálcio, ferro, magnésio e zinco
Cálcio,folacina vitamina B12
Vitamina D e K
(Antipsicóticos)Flufenazina Haloperidol
Taxa de difusão
Alimentos ricos em fibras
Liberação
Refrigerantes Sucos ácidos
Consequência
Viscosidade e Taxa difusãoex:furosemide e clorotiazida
Decomposição prematura das Drágeas
( ex: eritromicina droga sensível em presença de pH ácido)
C R F – S PC R F – S P
Interações fisiológicas
pH Taxa de
esvaziamento gástrico
Local da absorção da droga
Fluxo sanguíneo Transporte
C R F – S PC R F – S P
Efeito do pH
pH dissolução de drogas básicas
pH hidrólise
Consequência
Taxa de absorção do indinavir
Taxa de aborção da isoniazida
Absorção do diclofenaco de
sódio,penicilina G amoxicilina eritromicina ampicilina
Valores do pH em diferentes regiões da trato digestório
Região pH
Estômago 1.5-2.0 Duodeno 4.9-6.4 Jejuno 4.4-6.4 Íleo 6.5-7.4 Colon 7.4
INTERAÇÕES DROGA-ALIMENTOS
Taxa de E. G.
Lento(dieta hiperlipídica)
Consequência
Absorção ClorotiazidaFenitoínaRiboflavina
AbsorçãoPenicilina GLevodopaFenobarbital
Local da absorção e os efeitos da alimentação na absorção de drogas
Droga região da absorção alimento/abs
Diltiazen Intestino delgado Ranitidina Intestino delgado Paracetamol Intestino delgado Nicardipina Intestino delgado Captopril Porção sup. ID Didanosine Porção sup. ID Furosemide Porção sup. ID Zidovudine Porção sup. ID
Medicamentos x leite ou antiácidos pode alterar efeito da medicação
O Leite é um alimento e, por isso, estimula a produção de sucos digestivos. Vários
medicamentos podem perder seus efeitos ao serem degradados pelo suco gástrico liberado
pelo organismo. Além disso, leite contém cálcio e outros
nutrientes que podem promover a perda do efeito terapêutico pela inativação química
(quelação), reação comum entre essa bebida e a tetraciclina.
Medicamentos x leite ou antiácidos pode alterar efeito da medicação
Muitas pessoas também têm o costume de ingerir antiácidos antes de tomar medicamentos que irritam o estômago. Esse hábito pode cortar totalmente o efeito do medicamento, pela diminuição da absorção do princípio ativo ou pela absorção junto deste de componentes dos antiácidos.
Efeitos do leite e antiácidos em alguns medicamentos
antibióticos: Ampicilina e tetraciclina (redução do efeito antibacteriano pela redução de sua absorção); contraceptivo oral: redução do efeito pela diminuição da absorção com uso de antiácidos especialmente; Digoxina: redução da absorção com diminuição do efeito cardiotônico;Diazepam: redução da absorção com diminuição do efeito sedativo.Estes exemplos reforçam a necessidade de se tomar todo medicamento no horário certo e sempre com um copo cheio de água. Deve-se evitar qualquer outra bebida.
PARA RELEMBRAR: exemplos que deverão ser observados: 1. Retardo no esvaziamento gástrico: com o estômago muito cheio, ocorre diminuição da absorção de um medicamento que seja mais absorvido nesta região (a nitrofurantoína [antiinfeccioso] beneficia-se desse efeito, aumentando sua biodisponibilidade); 2. Alteração da biotransformação: os alimentos alteram a biotransformação de várias drogas (ex.: propanolol); 3. Dissolução: os alimentos podem interferir na dissolução das drogas, favorecendo ou prejudicando sua absorção (ex.: alimentos gordurosos favorecem a dissolução da griseofulvina [antifúngico], aumentando sua absorção);
Exemplos que deverão ser observados: 4. Quelação: ocorre a formação de um sal insolúvel, que precipita e não pode ser absorvido (ex.: interação entre a tetraciclina e o leite); 5. Inibição digestiva: ocorre competição por sítios de ação entre as substâncias alimentares com o medicamentos, prejudicando sua absorção (ex.: aminoácidos competindo com a Levodopa).
Exemplos que deverão ser observados:
Quanto a ação: 1. Antagonismo dos medicamentos: substâncias presentes nos alimentos podem interferir na resposta dos medicamentos (ex.: vitamina K inibe a resposta dos anticoagulantes orais);
2. Alteração da excreção urinária: o alimento ingerido pode interferir na função renal (ex.: dietas hipossódicas podem causar reabsorção de lítio e atingir níveis tóxicos).
ANDREOLI, Thomas E. et al. Medicina Interna Básica. 3. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1994. 771 p. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) 2003/2004. FONSECA, A. Interações Medicamentosas. 2. ed. São Paulo : EPUC, 1994. 481 p. HANG, H.P., DALE, M.M., RITTER, J.M. Farmacologia. 4. ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2004. 703 p. HARDMAN, Joel G. et al (eds.). Goodman & Gilman – As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2003. 1647 p.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
KOROLKOVAS, Andrejus. Dicionário Terapêutico Guanabara. Edição 2003/2004. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2003. Paginação irregular. Grahame-Smith, D.G’; Aranson, J.K. Tratado de Farmacologia Clínica e Farmacoterapia. 3ª Edição2004. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan
ISSELBACHER, K.J., BRAUNWALD, E., WILSON, J.D., et al. HARRISON – Medicina Interna – Compêndio. 14. ed. Rio de Janeiro : McGraw-Hill, 2002. 971 p.
AGRADEÇO A ATENÇÃO