Insuffisance cardiaque aigue
DR ATTARD Nathalie DR KARSENTY Géraldine
Services des urgences spécialisées SU Timone 21 mars 2014
Liens d’intérêts
• NOVARTIS • LILLY • BAYER • BOEHRINGER • SANOFI • DAIICHI SANKYO
Le service
• Service des urgences Timone un prototype • Urgences de spécialités neuro cardiovasculaires • Surface 500 m2 repartie en 2 SAUV et 4 box et
une salle d’examen pour IOA • Une UHCD de 500 m2 comprenant 6 chambres
individuelles scopées • ¾ des admissions régulées par le centre 15 • Un taux d’hospitalisation de 55%
Objectifs de l’étude • Objectif principal :
– Confronter prise en charge médicale de l’insuffisance cardiaque aigue versus les recommandations.
– Évaluer les gestes (techniques, traitements)
• Objectif secondaire : – Analyse de l’orientation et des difficultés rencontrées
pour ces patients
69 dossiers analysables sur 249 Type
• descriptive rétrospective • 3 mois: février, mars et avril
2012 • données des dossiers
médicaux • diagnostic principal
décompensation cardiaque aiguë
• non inclusion : insuffisance cardiaque chronique
Les données • variables saisies
« Microsoft Excel » • logiciel SPSS 17.0 • relation entre les
différents paramètres – le test statistique du χ² – le coefficient de corrélation de
Pearson
Spécificités de la population – majorité de femmes : sex ratio de 0.6
– médiane des âges est de 83 ans
– 84% des patients ont un suivi par un médecin cardiologue.
Antécédents médicaux
– 98% type de pathologie chronique :
• hypertension artérielle, • diabète, • coronaropathie, • insuffisance rénale,
– 10% sont sous oxygénothérapie au domicile
Analyse des données – 86% au domicile – 22% médicalisation pré hospitalière – Horaire :
• en « journée » (8h30 à 18h30) :55 %, • la « nuit » (18h30 à 8h30) : 45%
– La durée moyenne de prise en charge au urgences : 10,1 heures !!! UHCD comprise
Les motifs de recours
• dyspnée 75%, • douleur thoracique 9%, • lipothymie ou syncope 6%, • altération de l’état général 4%, • hypertension artérielle 3%, • œdème des membres inférieurs 3%.
Données cliniques
• signes de défaillance respiratoire 43.5%
• signes de défaillance hémodynamique 7.2%
• signes objectifs de décompensation cardiaque 100% : au moins un signe clinique.
Constantes à l’admission • une saturation en oxygène mesurée par
oxymétrie de pouls en air ambiant : – ≤80% dans 10% des cas, – entre 80 et 90% dans 29% des cas, – entre 90 et 95% dans 31% des cas,
– ≥95% dans 26% des cas, • une température en degré Celsius :
– <36,5 dans 39% des cas, – entre 36,5 et 38,5 dans 51% des cas,
– ≥ 38,5 dans 6% des cas,
Données paracliniques • L’électrocardiogramme (ECG) :100% des cas.
dans 46% des cas : FA • Le dosage du Brain Natriuretic Peptide
(BNP): – réalisé dans 100% , – la valeur du BNP >400ng/L: dans 70% cas
• Le dosage des marqueurs cardiaques (troponine ultra sensible) – réalisé dans 100%, – Élevée > à 0.05mg/L dans 55% des cas.
Données paracliniques
• Une gazométrie artérielle réalisée :75% des cas.
• Une radiographie thoracique réalisée : 96% des cas.
• Une échographie trans-thoracique (ETT) réalisée: 62% des cas surtout par le cardiologue
facteurs de décompensation cardiaque aigue
• Des causes non cardiaques : 55% – un syndrome infectieux : 39% (en majorité, à point de
départ pulmonaire)
– mauvaise observance thérapeutique et diététique : 3%
– Le facteur de décompensation n’est pas retrouvé : 13%
facteurs de décompensation cardiaque
• Des causes cardiaques : 45% – Une poussée hypertensive 23% ; – Un accès de fibrillation atriale (FA) dans 46%
des cas et accélération inhabituelle d’une FA déjà connue 14.5% ;
– deux syndromes coronariens aigus (SCA), – un trouble de la conduction à type de bloc – une embolie pulmonaire, – un rétrécissement aortique sévère
Mise en condition du patient
• oxygénothérapie : 91% des patients
• voie veineuse périphérique : 100% des cas
• sondage urinaire : 49% des cas.
Thérapeutiques utilisées
• diurétiques : 77% des cas • dérivés nitrés IV : 41% des cas
(bolus répétés de 1mg, puis relais IVSE). • VNI: 13% des cas
• posologies utilisées conformes aux recommandations actuelles
Avis spécialisés
• L’avis du cardiologue : 61% des cas. – Par l’interne de cardiologie et/ou du médecin sénior – Passage obligatoire !!
• Trois patients ont nécessité l’avis d’un médecin réanimateur
Orientation
• 71% sont hospitalisés à l’APHM:
– 72% en cardiologie – 28% en service de médecine
• 29% sont hospitalisés dans des structures privées.
Refus en cardiologie ?
• l’absence de lit d’hospitalisation • le transfert du patient:
– par « convenance personnelle » , – ou en raison d’un suivi cardiologique dans une
autre structure privée
UHCD ???
• 81% des patients
• au sens propre du terme,
• UHCD fictif : biais de la codification
Admission en service de cardiologie • la moyenne d’âge plus basse de 5,6 ans de moins en moyenne
• facilité si le patient est suivi cardiologue du service.
• patients semblent plus stables sur le plan clinique. Pas de signe de détresse hémodynamique et/ou respiratoire
• montre à une tendance à un moindre passage en UHCD
• la durée de passage aux urgences spécialisées : en médiane de 5.2 heures
Problématique : orientation ?
• Pour les patients les plus âgés,
• La nécessité d’une gestion multidisciplinaire s’impose. Cardiologues et …..gériatres
• Le service de médecine peut assumer la gestion des comorbidités.
• Unité d’insuffisance cardiaque ?
Classification Commune de Médecine d’Urgence CCMU
• 84% de patients cotés CCMU 3 ;
• 15% de patients cotés CCMU 4 ;
• 1% de patients cotés CCMU 5.
Protocole de l’analyse
• Données cliniques retrouvées à l’interrogatoire et à l’examen :
– Les signes de défaillance respiratoire
– Les signes de défaillance hémodynamique
– Les signes objectifs de décompensation cardiaque
• la notion de suivi par un cardiologue
Protocole de l’analyse
• Données concernant la mise en condition du patient
• Données concernant la prise en charge médicale
• avis spécialisé (cardiologie et/ou réanimation)
• le devenir du patient
Protocole de l’analyse • Données administratives et démographiques
• Les dates et durées de passage aux urgences
• La prise en charge pré-hospitalière : médicalisée ou non, et le type de transport
• différents motifs de recours et les scores de gravité cotes par l’IAO
Critère de jugement principal • Comparer la prise en charge des patients par
rapport aux recommandations émises par la European Society of Cardiology
• Évaluer les gestes: – techniques – traitements requis.