HYPOSPADIASHYPOSPADIAS
Défaut de coalescence des replis Défaut de coalescence des replis génitaux pendant la vie fœtale génitaux pendant la vie fœtale
siège du méat d’autant plus postérieur siège du méat d’autant plus postérieur que la malformation est apparue plus tôtque la malformation est apparue plus tôt
Le méat urétral s'abouche ventralement Le méat urétral s'abouche ventralement sous la verge, à un niveau plus ou moins sous la verge, à un niveau plus ou moins proximal proximal
gêne la miction et ultérieurement gêne la miction et ultérieurement l'activité sexuelle et génitale l'activité sexuelle et génitale
Hypospadias 28SA Hypospadias 28SA
Hypospadias antérieures (70 à75%) hypospade balanique hypospade balano-prépucial hypospade pénien antérieur
Hypospade pénien moyen (10%)
Hypospade postérieur (15 à 20%) hypospade pénien postérieur hypospade péno-scrotal hypospade périnéal
balanique, balanopréputial,moyen, penoscrotal, scrotal, balanique, balanopréputial,moyen, penoscrotal, scrotal, périnéalpérinéal
Hypospade distal avec Hypospade distal avec courburecourbure
Hypospade moyenHypospade moyen
Hypospade avec fistule Hypospade avec fistule périnéalepérinéale
Hypospade périnéalHypospade périnéal chez individu 46XY, ouverture de l’urethre chez individu 46XY, ouverture de l’urethre
dans le périné, pas de structure urètrale dans le périné, pas de structure urètrale dans le pénis, testis non descendudans le pénis, testis non descendu
Transposition Transposition pénoscrotalepénoscrotale
Transposition Transposition pénoscrotalepénoscrotale
Transposition pénoscrotale, Transposition pénoscrotale,
vue latéralevue latérale
Torsion de la verge avec un Torsion de la verge avec un hypospade balanopreputialhypospade balanopreputial
Hypospade, Hypospade, micropenis,transposition micropenis,transposition
penoscrotalpenoscrotal
Vue latéraleVue latérale Hypospade, micropenis,transposition Hypospade, micropenis,transposition
penoscrotalpenoscrotal
Le traitement n’est que Le traitement n’est que chirurgicalchirurgical
AVANT APRESAVANT APRES
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
Un nouvel urèthre est Un nouvel urèthre est créecrée
Ambiguité Ambiguité sexuellesexuelle
correspond à un aspect non ou mal correspond à un aspect non ou mal différencié des OGE ou à un état de différencié des OGE ou à un état de
discordance entre OGE et OGIdiscordance entre OGE et OGI
diagnostic d’ambiguïté diagnostic d’ambiguïté sexuellesexuelle
en règle générale porté en période en règle générale porté en période néo-natalenéo-natale
urgence urgence urgenceurgence médicale et/ou médicale et/ou médico-chirurgicale pour deux médico-chirurgicale pour deux raisons qui implique une prise en raisons qui implique une prise en charge rapide et rationnelle. charge rapide et rationnelle. peut s’agir d’une hyperplasie peut s’agir d’une hyperplasie
congénitale des surrénales congénitale des surrénales Attribution d’ un sexe à l’enfantAttribution d’ un sexe à l’enfant
Les étapes de la prise en Les étapes de la prise en charge :charge :
Reconnaître l’anomalie des OGE et la Reconnaître l’anomalie des OGE et la décriredécrire
Déterminer la causeDéterminer la cause Choix du sexe d’élevage pour Choix du sexe d’élevage pour
permettre un développement permettre un développement pubertaire et une vie sexuelle normaux pubertaire et une vie sexuelle normaux
En dehors de la période néo-natale le En dehors de la période néo-natale le diagnostic peut se poser chez diagnostic peut se poser chez l’enfant plus grand, voire chez l’enfant plus grand, voire chez
l’adultel’adulte : : en cas de puberté hétérosexuelle en cas de puberté hétérosexuelle chez une fille présentant une hernie chez une fille présentant une hernie
bilatérale des ovaires (testicule féminisant) bilatérale des ovaires (testicule féminisant) découverte fortuite d’un utérus chez un découverte fortuite d’un utérus chez un
homme homme en cas de cryptorchidie, diagnostic en cas de cryptorchidie, diagnostic
possible d’une hyperplasie congénitale des possible d’une hyperplasie congénitale des surrénales virilisée stade V surrénales virilisée stade V
chez un hypospade avec micropénis et chez un hypospade avec micropénis et cryptorchidie. cryptorchidie.
En dehors de la période En dehors de la période néo-natale le diagnostic néo-natale le diagnostic
peut se poser :peut se poser : En période antenatale :En période antenatale :
découverte fortuite devant un caryotype découverte fortuite devant un caryotype discordant avec l’aspect des OGE à discordant avec l’aspect des OGE à l’échographie l’échographie
dans le cadre de syndromes dans le cadre de syndromes malformatifs associés à l’intersexualité. malformatifs associés à l’intersexualité.
Différenciation Différenciation masculine masculine
Gonade primitiveGonade primitive
TesticuleTesticuleCellules de SertoliCellules de Sertoli Cellules de LeydigCellules de Leydig
Hormone antimüllerienneHormone antimüllerienne
TestostéroneTestostérone Dihydrotestostérone Dihydrotestostérone
Régression Cx de MüllerRégression Cx de Müller Maintien Cx de WolffMaintien Cx de Wolff
Virilisation sinus Virilisation sinus urogénital,OGEurogénital,OGE
Hydatide, utricule prostatiqueHydatide, utricule prostatique Cx déférentsCx déférents fermeture fermeture fente urétralefente urétrale
vésicules séminalesvésicules séminales, , et et bourrelets génitauxbourrelets génitaux
épididyme, Cx éjaculatoiresépididyme, Cx éjaculatoires Devt vergeDevt verge
Différenciation féminineDifférenciation féminine
Gonade primitiveGonade primitive
Pas de SRYPas de SRY
Persistance Cx de MûllerPersistance Cx de Mûller Régression Cx de Régression Cx de WolffWolff
Trompe UtérusTrompe Utérus Cx de GartnerCx de Gartner
Partie haute vaginPartie haute vagin
DIAGNOSTIC POSITIF - DIAGNOSTIC POSITIF - DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA
NAISSANCENAISSANCE Examen clinique attentif : Examen clinique attentif :
pour définir l'importance de l'ambiguïté pour définir l'importance de l'ambiguïté sexuelle, sexuelle,
pour savoir s'il existe des gonades, pour savoir s'il existe des gonades, si l'anomalie génitale s'inscrit dans un si l'anomalie génitale s'inscrit dans un
contexte malformatifcontexte malformatif La présence d'ambiguïté sexuelle La présence d'ambiguïté sexuelle
dans la famille ou de perte de sel néo-dans la famille ou de perte de sel néo-natale devra être également préciséenatale devra être également précisée
DIAGNOSTIC POSITIF - DIAGNOSTIC POSITIF - DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA
NAISSANCENAISSANCE L'examen méthodique des organes L'examen méthodique des organes
génitaux externes (bourgeon, génitaux externes (bourgeon, bourrelets génitaux et sinus uro-bourrelets génitaux et sinus uro-génital) :génital) : permet de classer la malformation permet de classer la malformation
génitale externe, selon les 5 stades génitale externe, selon les 5 stades définis par Prader définis par Prader
Classification de PraderClassification de Prader stade 1 : stade 1 :
hypertrophie clitoridienne,fente vulvaire normale. hypertrophie clitoridienne,fente vulvaire normale. stade 2 : stade 2 :
hypertrophie clitoridienne, fusion postérieure des grandes lèvres, hypertrophie clitoridienne, fusion postérieure des grandes lèvres, les orifices uréthral et vaginal demeurent distincts. les orifices uréthral et vaginal demeurent distincts.
stade 3 : stade 3 : hypertrophie importante du clitoris, fusion quasi complète des grandes lèvres hypertrophie importante du clitoris, fusion quasi complète des grandes lèvres entourant entourant un orifice unique qui débouche sur un sinus urogénital un orifice unique qui débouche sur un sinus urogénital
stade 4 : stade 4 : verge plus ou moins développée, recouverte d'un prépuce incomplet, fusion verge plus ou moins développée, recouverte d'un prépuce incomplet, fusion complète complète des bourrelets génitaux, orifice urogénital unique et de petite taille à la base de la des bourrelets génitaux, orifice urogénital unique et de petite taille à la base de la verge verge donc aspect d'hypospade périnéal avec sinus urogénital bas donc aspect d'hypospade périnéal avec sinus urogénital bas
stade 5 :stade 5 : la verge est bien développée; le prépuce circonférentiel est complet; l'orifice la verge est bien développée; le prépuce circonférentiel est complet; l'orifice urogénital urogénital est à l'extrémité du gland. Le scrotum est plat et vide.est à l'extrémité du gland. Le scrotum est plat et vide.
Palpation soigneuse, à la recherche de Palpation soigneuse, à la recherche de gonades au niveau des bourrelets ou gonades au niveau des bourrelets ou de la région inguinalede la région inguinale
premier élément d'orientation diagnostique premier élément d'orientation diagnostique présence d’une gonade en position présence d’une gonade en position
inguinale ou labio-scrotaleinguinale ou labio-scrotale a une bonne a une bonne valeur sémiologique, il s’agit presque valeur sémiologique, il s’agit presque toujours d’une gonade à composante toujours d’une gonade à composante testiculaire testiculaire
si les gonades sont absentes, le diagnostic de si les gonades sont absentes, le diagnostic de pseudohermaphrodisme fémininpseudohermaphrodisme féminin est est vraisemblable vraisemblable
si les gonades (ou une gonade) sont palpées, si les gonades (ou une gonade) sont palpées, on doit alors évoquer un on doit alors évoquer un pseudohermaphrodisme masculinpseudohermaphrodisme masculin
L’hermaphrodisme vrai L’hermaphrodisme vrai est une ambiguïté est une ambiguïté sexuelle très rare (5 %) caractérisé par la sexuelle très rare (5 %) caractérisé par la coexistence dans les gonades de tissu testiculaire coexistence dans les gonades de tissu testiculaire et ovarien actif et ovarien actif
Le pseudo-hermaphrodismeLe pseudo-hermaphrodisme correspond correspond à un phénotype en opposition avec le à un phénotype en opposition avec le génotype : génotype : la gonade comporte du tissu ovarien, c’est un la gonade comporte du tissu ovarien, c’est un
pseudo-hermaphrodisme féminin (60 %) pseudo-hermaphrodisme féminin (60 %) la gonade comporte du tissu testiculaire, c’est la gonade comporte du tissu testiculaire, c’est
un pseudo-hermaphrodisme masculin (35 %) un pseudo-hermaphrodisme masculin (35 %)
Au terme de cet examen Au terme de cet examen clinique clinique
rechercher des antécédents rechercher des antécédents familiaux d’ambiguïté sexuelle, familiaux d’ambiguïté sexuelle,
faire préciser la prise éventuelle de faire préciser la prise éventuelle de médicaments pendant la grossesse,médicaments pendant la grossesse,
mettre en œuvre un certain mettre en œuvre un certain nombre d'investigations nombre d'investigations complémentaires, qui ne sauraient complémentaires, qui ne sauraient être envisagées de façon être envisagées de façon systématique,systématique,
BILAN ETIOLOGIQUEBILAN ETIOLOGIQUE
AVANT TOUT : AVANT TOUT :
Eliminer un syndrome de perte de Eliminer un syndrome de perte de sel dans le cadre d’une sel dans le cadre d’une
hyperplasie congénitale des hyperplasie congénitale des surrénalessurrénales
Hyperplasie des Hyperplasie des surrénalessurrénales
risque de risque de déshydratation sévèredéshydratation sévère diagnostic repose sur des diagnostic repose sur des critères cliniques et critères cliniques et
biologiquesbiologiques secondaire à une mutation autosomique récessivesecondaire à une mutation autosomique récessive
responsable d’un déficit enzymatique sur la voie de responsable d’un déficit enzymatique sur la voie de synthèse du cortisol ( déficit en 21 – hydroxylase) synthèse du cortisol ( déficit en 21 – hydroxylase)
métabolites déviés vers une métabolites déviés vers une production excessive production excessive d’androgènesd’androgènes surrénalienssurrénaliens à l’origine de la à l’origine de la virilisationvirilisation
La biosynthèse de l’aldostérone arrêtée d’où La biosynthèse de l’aldostérone arrêtée d’où risque risque d’insuffisance surrénale aiguë avec perte de seld’insuffisance surrénale aiguë avec perte de sel
diagnostic affirmé par diagnostic affirmé par l'élévation considérable de la l'élévation considérable de la 17OH progestérone17OH progestérone
Le traitement repose sur la corticothérapie puis à Le traitement repose sur la corticothérapie puis à distance une chirurgie périnéale de féminisation.distance une chirurgie périnéale de féminisation.
BILAN ETIOLOGIQUEBILAN ETIOLOGIQUE
un bilan cytogénétique et un bilan cytogénétique et moléculaire moléculaire en urgenceen urgence
En attendant :En attendant : pas de déclaration de sexe à pas de déclaration de sexe à
l’état civil l’état civil pas de prénom pas de prénom
Bilan hormonalBilan hormonal doit être fondée sur l'orientation clinique et doit être fondée sur l'orientation clinique et
cytogénétique cytogénétique Le bilan initial doit comporter au moinsLe bilan initial doit comporter au moins lele
dosage de la testostérone plasmatique, à dosage de la testostérone plasmatique, à l'état de basel'état de base de la dihydrotestostérone et de la dihydrotestostérone et de la D4 androstènedionede la D4 androstènedione
Le diagnostic du site du blocage enzymatique Le diagnostic du site du blocage enzymatique repose sur l'étude des modifications repose sur l'étude des modifications caractéristiques des différents blocs caractéristiques des différents blocs
Actuellement tous les déficits enzymatiques Actuellement tous les déficits enzymatiques doivent être affirmés par la biologie doivent être affirmés par la biologie moléculaire, indispensable au conseil moléculaire, indispensable au conseil génétique, au diagnostic anténatal et au choix génétique, au diagnostic anténatal et au choix du sexe.du sexe.
Bilan hormonalBilan hormonal
Certaines explorations pourront Certaines explorations pourront être différées. Les explorations être différées. Les explorations endocriniennes sont modulées en endocriniennes sont modulées en fonction de la cause présuméefonction de la cause présumée lele test de stimulation testiculaire test de stimulation testiculaire
par HCGpar HCG l'étude de la réceptivité l'étude de la réceptivité
périphérique aux androgènespériphérique aux androgènes
Bilan radiologiqueBilan radiologique
L'exploration de l'axe génito-urinaire est L'exploration de l'axe génito-urinaire est assurée principalement :assurée principalement :
Echographie abdomino- pelvienneEchographie abdomino- pelvienne (vessie pleine) recherchant : (vessie pleine) recherchant : un utérus ou un reliquat utérinun utérus ou un reliquat utérin les ovairesles ovaires surrénales (présence, volume, aspect).surrénales (présence, volume, aspect).
La génitographieLa génitographie ou ou urétrogénitographie (cliché de profil, urétrogénitographie (cliché de profil, permictionnels )étudiant :permictionnels )étudiant : la cavité vaginale, la cavité vaginale, l’empreinte du col utérin.l’empreinte du col utérin.
AUTRES ELEMENTS DU AUTRES ELEMENTS DU BILANBILAN
Les résultats de la génitographie sont Les résultats de la génitographie sont confrontés à ceux de l'confrontés à ceux de l'endoscopieendoscopie réalisée réalisée sous AG par le chirurgien sous AG par le chirurgien
Une exploration chirurgicaleUne exploration chirurgicale (cœlio- (cœlio-chirurgie) peut être nécessaire dans les chirurgie) peut être nécessaire dans les PHM ou HV dans les premiers jours de PHM ou HV dans les premiers jours de vie :vie : afin de mieux définir l'anatomie interneafin de mieux définir l'anatomie interne d'apprécier la nature et le volume des gonadesd'apprécier la nature et le volume des gonades de les biopsier afin d'en préciser le type de les biopsier afin d'en préciser le type
anatomo-pathologique exactanatomo-pathologique exact
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEETIOLOGIQUE
Dans 60% des cas, il s'agit d'un pseudo-Dans 60% des cas, il s'agit d'un pseudo-hermaphrodisme féminin : hermaphrodisme féminin : le le caryotype caryotype est est 46XX 46XX il existe il existe 2 ovaires2 ovaires les OGI sont de type féminin jusqu'au 1/3 supérieur du vagin les OGI sont de type féminin jusqu'au 1/3 supérieur du vagin les OGE sont évalués selon la classification de Prader, les OGE sont évalués selon la classification de Prader,
absence de gonade palpée dans les bourrelets génitaux absence de gonade palpée dans les bourrelets génitaux Dans 35% des cas, c'est un pseudo-Dans 35% des cas, c'est un pseudo-
hermaphrodisme masculin hermaphrodisme masculin le le caryotypecaryotype est est 46XY46XY il existe il existe 2 testicules2 testicules l'aspect des OGE et OGI est variablel'aspect des OGE et OGI est variable. .
Pseudo-hermaphrodisme Pseudo-hermaphrodisme féminin : féminin :
endogène, c'est l'hyperplasie endogène, c'est l'hyperplasie congénitale des surrénales, congénitale des surrénales, cause la plus fréquente des cause la plus fréquente des PHF(90%) PHF(90%)
exogène en rapport avec une exogène en rapport avec une hormonothérapie ou une tumeur hormonothérapie ou une tumeur sécrétante maternelle sécrétante maternelle
Pseudo-hermaphrodisme Pseudo-hermaphrodisme masculin masculin
un défaut gonadiqueun défaut gonadique : : de différenciation (dysgénésie gonadique = 30%) de différenciation (dysgénésie gonadique = 30%) disparition après différentiation (syndrome du testis disparition après différentiation (syndrome du testis
évaporé) évaporé) un déficit hormonalun déficit hormonal (exceptionnel) en (exceptionnel) en
gonadotrophine ou hormone antimüllériennegonadotrophine ou hormone antimüllérienne un défaut d'action périphérique de la un défaut d'action périphérique de la
testostérone testostérone insensibilité totale (testicule féminisant) ou partielle insensibilité totale (testicule féminisant) ou partielle déficit en 5a réductase qui entraîne une conversion déficit en 5a réductase qui entraîne une conversion
insuffisante de la testostérone en dihydrotestostérone, insuffisante de la testostérone en dihydrotestostérone, d'où un défaut de différenciation masculine des OGEd'où un défaut de différenciation masculine des OGE
un syndrome polymalformatifun syndrome polymalformatif idiopatiques (30%)idiopatiques (30%)
CHOIX DU SEXECHOIX DU SEXE Décision collégiale dépendant de :Décision collégiale dépendant de :
l'anatomie génitale externe l'anatomie génitale externe des possibilités de reconstruction,des possibilités de reconstruction, de l'anatomie génitale interne et de ses de l'anatomie génitale interne et de ses
capacités fonctionnelles, de la cause exacte de capacités fonctionnelles, de la cause exacte de l'ambiguïté.l'ambiguïté.
Du point de vue chirurgicalDu point de vue chirurgical l'intervention de féminisation est plus simplel'intervention de féminisation est plus simple
Plastie du clitoris avant l’âge d’un an avec ouverture Plastie du clitoris avant l’âge d’un an avec ouverture de l’introîtus vaginal avec reconstruction vaginalede l’introîtus vaginal avec reconstruction vaginale
intervention correctrice vaginale parfois à la pubertéintervention correctrice vaginale parfois à la puberté l'intervention de virilisation (test de l'intervention de virilisation (test de
stimulation thérapeutique aux androgènes )stimulation thérapeutique aux androgènes )
CONCLUSIONCONCLUSION
L'ambiguïté sexuelle est une L'ambiguïté sexuelle est une situation relativement rare pour situation relativement rare pour laquelle l'intervention d'une équipe laquelle l'intervention d'une équipe médicale pluridisciplinaire et médicale pluridisciplinaire et coordonnée est essentielle. coordonnée est essentielle.
CHOIX DU SEXECHOIX DU SEXE
En général :En général : les PHF sont tous élevés en filles les PHF sont tous élevés en filles pour les HV, choix possible mais sexe féminin pour les HV, choix possible mais sexe féminin
préférablepréférable Pour les PHM, importance du test aux androgènes dans Pour les PHM, importance du test aux androgènes dans
la décision d'orientation du sexe. la décision d'orientation du sexe. Sont élevés en filles : Sont élevés en filles :
les insensibilités totales aux androgènesles insensibilités totales aux androgènes les insensibilités partielles en cas de non réponse aux androgènes. les insensibilités partielles en cas de non réponse aux androgènes. les anomalies de synthèse de la testostérone de phénotype féminin les anomalies de synthèse de la testostérone de phénotype féminin
Sont élevés en garçons : Sont élevés en garçons : le déficit en 5a réductase avec traitement médical par la le déficit en 5a réductase avec traitement médical par la
dihydrotestostérone dihydrotestostérone les PHM idiopathiques. les PHM idiopathiques.