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Evaluation du bien être fœtal pendant le travail
Dr Véronique Equy
Gynécologue-Obstétricienne Clinique de gynécologie-obstétrique
Hôpital Couple Enfant CHU de Grenoble
Mécanismes de défense du fœtus Le fœtus est résistant à l’anoxie et ses phénomènes
d’adaptation sont essentiellement circulatoires. En cas d’agression, le fœtus peut mettre en jeu les
mécanismes de défense suivants : Diminution des activités non essentielles et des mouvements
actifs. Augmentation de l’extraction de l’oxygène par les tissus Augmentation de la réponse sympathique et variations du
RCF Redistribution des flux avec protection de certains organes :
cœur, cortico-surrénale, cerveau aux dépens de la circulation mésentérique ou rénale.
Mise en jeu d’un métabolisme anaérobie
Métabolisme anaérobie
beaucoup moins performant que le métabolisme aérobie
permet quand même par le biais de la glycolyse et de la glycogénolyse de produire de l’énergie
C’est secondairement qu’apparaîtront des phénomènes liés à l’anoxie témoignant de capacités de défense du fœtus dépassées .
On observera donc successivement une hypoxémie,
une hypoxie,
puis une asphyxie correspondant à un manque d’oxygène tissulaire, y compris des organes nobles et aboutissant à une acidose et secondairement à une défaillance multi-viscérale.
Rôle des contractions utérines
• Pendant le travail, lors des contractions utérines, il existe une réduction de la perfusion de la chambre intervilleuse.
• Pour que cette réduction soit tolérable, il faut
• que les contractions utérines durent moins de 60 secondes,
• qu’elles soient séparées par des espaces supérieurs à 2 min
• que leur intensité reste inférieure à 30 mm de mercure.
• Dans tous les autres cas (hypertonie, hypercinésies majeures), on peut observer un véritable arrêt circulatoire au niveau de la perfusion de la chambre intervilleuse avec hypoxémie puis hypoxie fœtale.
Evaluation à l’entrée en travail Contexte
Terme dépassé
prématurité
Diabète
RCIU
Infection materno fœtale…
Évaluation du RCF à l’entré en travail, permet de repérer des fœtus à risque d’acidose
Surveillance du travail pour surveiller la survenue d’anomalie pouvant exposer à un risque d’asphyxie aigue per partum
Sémiologie du RCF Les contractions
• Fréquence : 3 à 5 par 10 minutes • Les anomalies à risque:
- hypercinésie: fréquence de contraction ≥5 contractions par 10 minutes
- hypertonie: l’absence de retour à un utérus souple sous 120 s Risque encourus dans les deux cas:
- l’hypoxie fœtale suite à des échanges placentaires perturbés/diminués/interrompus.
- la rupture utérine par hyperstimulation.
Sémiologie du RCF Rythme de base (RDB)
Il se calcule sur 10 minutes
• Grossesses à terme: 110-160 bpm (battements par minute) (FIGO 150bpm)
Grossesses ≤34SA: 120-160 bpm (toléré jusqu’à 170 bpm)
Variabilité
amplitude de oscillation : 6 -25 bpm
Sémiologie du RCF Réactivité : présence d’accélérations
Augmentation de rythme de ≥ 15 bpm par rapport au RDB
≥ 15 s. Elle est dite prolongée si elle dure plus de 2 min et moins
10 min. Antépartum: l’accélération est un signe nécessaire - période d’éveil: ≥ 2 accélérations sur 20 min - période de sommeil : ≤ 40 min (période sans
accélération)
Sémiologie du RCF Anomalies du RDB
Bradycardie diminution du rythme de base < 110bpm pendant ≥ 10 min. Sévérité si rdb < 100 bpm Causes : hypotension, hypoglycémie, bbloquants, hypoxie sévère…
Tachycardie augmentation du rythme de base >160bpm pendant ≥ 10 min. Sévérité : si RDB ≥ 180 bpm Causes : fièvre maternelle, infcetion, douleur, anémie fœtale, HTA,
hypoxie fœtale…
Sémiologie du RCF Anomalies de la variabilité
Augmentée > 25bpm interprétation difficile, et nécessite donc une surveillance du
tracé.
Cas particulier du rythme sinusoidal
Hypoxie fœtale sévère
Anémie fœtale
chorioamniotite
Sémiologie du RCF Anomalies de la variabilité
Diminuée ≤ 5bpm
Minime de 3 à5
Nulle de 0 à 2bpm tracé plat : critère de gravité
Causes : morphiniques, gde prématurité, acidose
Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés)
diminution de ≥ 15 bpm par rapport au RDB pendant ≥ 15 s.
Il est dit prolongé s’il dure plus de 2 min et moins 10 min.
Plusieurs types
Précoces Causes compression tête fœtale
Rares 1% des ralentissements
Sévérité règle des 60
> 60sec
> 60bpm amplitude
Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés)
diminution de ≥ 15 bpm par rapport au RDB pendant ≥ 15 s.
Il est dit prolongé s’il dure plus de 2 min et moins 10 min.
Plusieurs types
Variables Cause: compression cordonale
Fréquents 80% des ralentissements
Pas à chaque contraction
Typiques ou atypiques
Sévérité règle des 60
> 60sec
> 60bpm amplitude
Sémiologie du RCF Ralentissements (fréquents 45% des tracés)
diminution de ≥ 15 bpm par rapport au RDB pendant ≥ 15 s.
À chaque contraction
Plusieurs types
Tardifs Cause: insuffisance utéroplacentaire
10% des ralentissements
Sévérité même minimes, surtout si associés
Plus de 50% de pH < 7,20
RCF d’expulsion A l'expulsion les pressions intra-utérines sont les plus
fortes (contractions et efforts expulsifs s'additionnent)
=> des perturbations dans les échanges gazeux placentaires.
=> le pH fœtal in-utéro chute à chaque poussée maternelle.
Classification des anomalies selon Melchior
75% des tracés sont anormaux
Anomalie type 2,3,ou 4 entrainent une baisse de 0,02 points de pH par poussée
80% des tracés présententune confusion des pouls maternels et fœtaux.
Interprétation du RCF Intérêt dans grossesses à haut risque mais pas dans les
grossesses normales
Augmente le taux de césarienne et d’extractions instrumentales.
Importance de l’analyse sémiologique, et de la prise en compte de plusieurs pertubations pour évaluer le risque d’acidose
Aide des autres méthodes de 2e ligne (pH in utero)
RPC CNGOF 2007 Le RCF est dit normal lorsqu’il remplit les quatre critères
suivants : Rythme de base : compris entre 110 et 160 bpm ; Variabilité : comprise entre 6 et 25 bpm ; Réactivité : présence d’accélérations ; Ralentissement : absence. L’absence d’accélération pendant l’accouchement est tolérée.
Le RCF est une bonne méthode de dépistage de l’asphyxie
fœtale pendant l’accouchement car sa sensibilité est très bonne et l’existence d’un RCF normal permet d’affirmer le bien-être foetal avec une excellente valeur prédictive négative (grade B).
RPC CNGOF 2007 Anomalies à faible risque d’acidose
tachycardie modérée (160-180 bpm)
bradycardie modérée 100-110 bpm
variabilité minime (≤ 5 bpm) pendant moins de 40 minutes
ralentissements précoces
les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes
ralentissements variables typiques non sévères.
La présence d’accélérations et l’existence d’une variabilité normale sont des éléments rassurants.
La présence d'anomalies à faible risque d'acidose nécessite une surveillance cardiotocographique continue (grade C).
RPC CNGOF 2007 • Anomalies à risque d’acidose
tachycardie > 180 bpm isolée bradycardie entre 90-100 bpm isolée variabilité minime (≤ 5 bpm) plus de 40 minutes variabilité marquée (> 25 bpm) ralentissements variables atypiques et/ou sévères ralentissements tardifs non répétés ralentissements prolongés de plus de 3 minutes.
• Ces anomalies sont d’autant plus suspectes d’acidose qu’il existe des éléments non rassurants :
perte des accélérations, variabilité 5 bpm, associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies inférieure, aggravation des ralentissements (amplitude, atypies).
• Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. • Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en œuvre un moyen de surveillance de
deuxième ligne (grade C).
RPC CNGOF 2007
• Anomalies à risque important d’acidose Variabilité minime (≤ 5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 60 à 90
minutes Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare) ; Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés
ou ralentissements variables répétés et accélérations absentes ; Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés
ou ralentissements variables répétés et variabilité minime (≤ 5 bpm).
• Dans ces cas, une décision d’extraction rapide devrait être prise • l’utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne
permettant d’exclure une acidose foetale est possible si elle ne retarde pas l’extraction (grade B).
RPC CNGOF 2007 • Anomalies à risque majeur d’acidose
Bradycardie persistante et variabilité absente ;
Bradycardie sévère subite (< 90 bpm) ;
Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements (séquence de Hon) ;
Ralentissements tardifs répétés et variabilité absente ;
Ralentissements variables répétés et variabilité absente ;
Ralentissements prolongés répétés et variabilité absente.
• Dans ces cas, une décision d’extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de deuxième ligne (grade B).
Moyens d’évaluation pendant le travail L’ERCF dépiste des situations à risque d’acidose
Mesurer directement les paramètres sanguins :
le pH au scalp,
la saturation en oxygène,
la mesure des lactates
Étudier la réaction au niveau de certains tissus ou de certains organes
Par la recherche des modifications de la fonction cardiaque par l’étude du rythme cardiaque fœtal ou de l’analyse du segment ST sur l’ECG fœtal.
Résultats du pH in utero pH normal > 7,25
Se=60 à 90% d’Apgar<7 à 1min, Spe=70%
Difficulté technique, problème d’expérience de l’opérateur
En cas de persistance des anomalies renouveler 20 min plus tard
Peu pratiqué alors que c’est le seul élément objectif d’acidose foetale
Surveillance fœtale pendant le travail Contexte : dépister les fœtus fragile qui n’ont pas de
moyen d’adaptation et pour lesquels une hypoxémie conduira rapidement à l’anoxie
Evaluation du RCF à l’admission : quels fœtus surveiller en continu
La surveillance repose sur la surveillance du déroulement du travail associé à l’ERCF
L’ERCF dépiste les fœtus à risque d’anoxie, un examen de 2e ligne permet d’éviter des interventions abusives
Une équipe, un travail ensemble dans la confiance