269
Hipertensión arterial perioperatoriaRev. Col. Anest. 33: 269, 2005
Hipertensión arterial perioperatoria:¿Cuándo operar?
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Yamileth Irina Hernández, MD*
* Anestesióloga Cardiovascular - Pediátrica Coordinadora de Docencia, Servicio de Anestesiología Complejo Hospitala-rio Metropolitano Arnulfo Arias Madrid, Panamá. Email: [email protected]
Recibido para publicación: mayo 15 / 2005 - Aceptado para publicación: noviembre 8 / 2005
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, se estima que cerca de milmillones, una quinta parte de la población adultaen el mundo, está afectada de hipertensión arterial(PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg). De los pa-cientes hipertensos conocidos, sólo el 59% estánrecibiendo terapia antihipertensiva y de este gru-po sólo un 35% mantiene niveles tensionales <140/90 mmHg.1 Cerca de un 30% de los pacienteshipertensos desconocen que lo son. Estos datos nodifieren mucho de los publicados por Chobanian en1985.2 La hipertensión arterial (HTA) es una en-fermedad bastante común en la población adulta,
siendo la más prevalente de todas las formas deenfermedad cardiovascular, por lo que elanestesiólogo con frecuencia se ve enfrentado aesta patología en el escenario perioperatorio.
Diversos factores contribuyen al desarrollo dehipertensión en el perioperatorio:
• Altos niveles de catecolaminas y angiotensinaII, producida durante períodos de hipotensión
• El estímulo quirúrgico, la manipulación de lavía aérea, la manipulación de órganos y laemergencia de la anestesia, pueden desen-cadenar una respuesta adrenérgica.
RESUMEN
El paciente hipertenso que va a ser sometido a cirugía, enfrenta en ocasiones al anestesiólogo a situacionesdifíciles no sólo relacionadas con el manejo médico, sino a la toma de decisiones en cuanto a cuál es el mejormomento para proceder con ella. Esto es particularmente cierto en pacientes con hipertensión arterial no contro-lada o aquéllos en un estadío avanzado de la enfermedad. En este grupo de pacientes es necesario contar conparámetros objetivos, que nos permitan identificar qué paciente podrá ser sometido a cirugía con el mínimo deriesgo asociado a su patología cardiovascular. El presente artículo pretende ofrecer algunos lineamientos, queserán de utilidad la próxima vez que tengamos a un paciente con estas características.
Palabras clave: hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, evaluación preoperatoria.
SUMMARY
The hypertensive patient who will undergo surgery, in occasions faces the anesthesiologist to difficult situations.This is not only related to the medical management but also to take the decision of when is the best time toproceed with the surgical intervention. This is true specifically in patients with uncontrolled or advanced stagesof hypertension. In this group of patients, it is necessary to count with defined parameters which allow us toidentify which patient can undergo surgery, with the minimum risk associated to its cardiovascular pathology.This article intends to offer some guidelines that will be useful the next time in which we have a patient withthese characteristics.
Key words: arterial hypertension, cardiovascular risk, preoperative evaluation.
270
Hernández YI.
• Estímulos perioperatorios directos tales comodolor, ansiedad, hipoxia, hipercapnia, hipoter-mia, escalofríos, distensión de la vejiga uri-naria y sobrecarga de volumen, debido a ex-cesiva infusión de líquidos endovenosos.
El paciente hipertenso requiere de considera-ciones especiales en la selección de drogas,monitorización y plan anestésico. Una de las deci-siones más importantes a las que se enfrenta elanestesiólogo es cómo abordar al paciente que sepresenta hipertenso al momento del procedimien-to quirúrgico. ¿Cómo evaluar el costo: riesgo: be-neficio en estos casos?
HIPERTENSIÓN ARTERIALPERIOPERATORIA. DEFINICIÓN
Existe una amplia discrepancia entre los traba-jos publicados sobre la incidencia de HTAperioperatoria. Esto está causado por la diversidadde definiciones de HTA. La verdadera HTA sistémica
puede ser diagnosticada cuando hay un aumentoen la presión arterial, con elevaciones sobre laspresiones arteriales sistólica y diastólica, acepta-das para la edad, altura y peso, independientemen-te de la causa primaria. El límite superior de pre-sión arterial normal en los adultos es de 140/90,en la infancia 70/45, en la niñez temprana 85/55y en los adolescentes 100/75.3
El paciente hipertenso ha sido definido comocualquiera con una presión arterial sistólica > 140mmHg, cualquiera con una presión arterialdiastólica > 90 mmHg, o cualquiera que esté to-mando medicamentos antihipertensivos.4
En 1997 se publicó el Sexto Reporte Nacional delComité para la Prevención, Detección, Evaluacióny Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC),en el que se clasificaba a la HTA de acuerdo a losniveles de presión arterial sistólica y diastólica. 5
Esta clasificación aplica sólo para pacientes mayo-res de 18 años sin medicación antihipertensiva yque no tenga una enfermedad aguda (Tabla 1).
Tabla 1Clasificación de la HTA en adultos (JNC 6)
Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Óptima < 120 y < 80
Normal < 130 y < 85
Alta-normal 130- 139 o 85 - 89
Hipertensión
Estadío I 140-159 o 90 - 99
Estadío II 160-179 o 100 - 109
Estadío III > 180 o > 110
Desde la aparición de este reporte se han publi-cado más de 30 estudios clínicos de importancia,en cuanto al control y tratamiento de la HTA. Espor esto que en mayo de 2003 se presentó el Sépti-mo Reporte de la JNC, con el objetivo de ofrecer alos clínicos guías concisas de clasificación y manejode la HTA. La principal diferencia entre el JNC 7cuando se compara con el JNC 6, es la nueva clasi-ficación de hipertensión. Las categorías de PA fue-ron reducidas a tres: normal, prehipertensión ehipertensión. (tabla 2) La definición de NORMALpermanece igual a la establecida en el JNC 6,mientras que la JNC 7 incluye en una misma ca-tegoría (estadío II) los estadíos II y III de la JNC 6.
La nueva categoría, prehipertensión, es el cam-bio más significativo en la nueva clasificación y sefundamentó en dos observaciones:
• La presión arterial aumenta con la edad y lamayoría de los individuos desarrollaránhipertensión en el curso de su vida.
• Un número importante de estudios han indi-cado que la mortalidad por infarto miocárdico,ECV y otras enfermedades cardiovascularesaumenta progresivamente, a medida queaumentan los niveles de presión arterial, co-menzando a partir de niveles tan bajos como115/75 mmHg. Esto quiere decir que, a par-tir de los 40 años, por cada aumento de 20mmHg en la PAS o de 10 mmHg en la PAD se
271
Hipertensión arterial perioperatoria
Para fines de esta revisión, se utilizará la clasi-ficación de la JNC 7 y se considerará hipertensiónperioperatoria aquélla que es manifestación de lahipertensión crónica (controlada o no controlada) ocomo una elevación similar en la presión arterialque ocurre en el período perioperatorio, intrao-peratorio o postoperatorio, en un paciente con o sindiagnóstico previo de HTA. Es decir, que en estadefinición agrupamos tanto los casos de HTA cró-nica, como aquellos eventos hipertensivos queocurren en el período perioperatorio.6
FISIOPATOLOGÍA
La elevación crónica de la presión arterial pue-de resultar de una variedad de alteracionesfisiopatológicas, que involucran al sistema nervio-so autónomo, disfunción renal, disfunciónendocrina, anormalidades neurohumorales, alte-raciones de membrana celular y cambios vascularesestructurales.
La patogénesis de la hipertensión involucra unnúmero plural de mecanismos autoperpetuantes,a nivel celular y molecular, que contribuyen a sucronicidad y al daño a órganos blanco. Se producedaño vascular con disfunción endotelial, que llevaa pérdida de la capacidad de relajación vascular,agregación plaquetaria, inflamación, remodelacióny aumento de la resistencia vascular periférica.
Según etiología, la HTA puede ser: primaria oidiopática (95%), en la que se cree que interactúanel sistema nervioso autonómico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), los mecanismosde homeostasis del sodio y del control del volumenintravascular. Sólo 5% de los pacientes hipertensostienen HTA secundaria, asociada a anomalías pri-marias a nivel renal, endocrino o vascular: 7
• Renal: enfermedad parenquimatosa ovascular.
• Endocrina: hiperaldosteronismo.feocromocitoma, hipertiroidismopreeclampsia.
• Coartación de aorta.• Inducida por drogas: cafeína, cocaína, nicoti-
na.
El feocromocitoma, aunque raro, es de particu-lar importancia por su potencial morbilidad en elperíodo perioperatorio. Así, debe ser descartado encualquier paciente que presenta HTA severa oparoxística y lábil acompañada de cefaleas, palidezo sudoración.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN ELPERIOPERATORIO
Un 13.6% a 28% de los pacientes mayores de 40años que se presentan para cirugía de rutina, son
duplica el riesgo de enfermedad cardiovas-cular entre un amplio rango, que va desde PAde 115/75 mmHg hasta 185/115 mmHg.
Se ha estimado que cerca de 22% de la pobla-ción adulta se encuentran en la categoría deprehipertensión.
Tabla 2. Clasificación de la presión arterial para adultos ≥≥≥≥≥ 18 años: JNC 7 vs JNC 6
JNC 7 Categoría de JNC 6 Categoría de PAS (mm Hg) y/o PAD (mm Hg)Presión arterial Presión arterial
Normal Óptima < 120 y < 80
Prehipertensión 120-139 o 80-89
— Normal < 130 y < 85
— Alta-normal 130-139 o 85-89
Hipertensión: Hipertensión:
Estadío 1 Estadío 1 140-159 o 90-99
Estadío 2 >/= 160 o >/= 100
— Estadío 2 160-179 o 100-109
— Estadío 3 >/= 180 o >/= 110
272
Hernández YI.
hipertensos 8,9 y de este grupo, el 40% permanecesin tratamiento o recibe un tratamientomedicamentoso inadecuado (fig.1). Es así como un
porcentaje elevado de estos pacientes puede pre-sentarse a una evaluación preanestésica con unpobre control de la enfermedad.
Es común que se presenten pacientes con unapresión arterial anormal al momento de la admi-sión, la cual retorna finalmente a sus valores nor-males. En este contexto, hay algunos fenómenos aconsiderar:
• HTA de bata blanca o de consultorio: Estefenómeno se cree que puede afectar hasta el20-30% de los pacientes. Por otro lado, estegrupo de pacientes pudiera también incluir aquienes tienen una presión arterial basal nor-mal, pero responden anormalmente al estrés.10
La HTA de bata blanca se define como unapresión arterial en el consultorio > 140/90mmHg en un paciente que normalmente, anivel ambulatorio, tiene una PA promedio demenos de 135/85 mmHg.11
Verdecchia y cols. realizaron el estudio másgrande referente a la hipertensión de batablanca, siguiendo a 1522 pacientes por unperíodo de 10 años. Este estudio encontró quela rata de eventos cardiovasculares en pacien-tes con hipertensión de bata blanca, era bá-sicamente igual que aquélla para pacientesnormotensos.
La mayoría de las guías referentes al manejo dela hipertensión, recomiendan que la PA deberíamedirse varias veces en un período de varias se-manas, antes de hacer el diagnóstico de HTA. Estees un escenario extraño para el anestesiólogo,quien usualmente tiene que tomar decisiones so-bre el manejo perioperatorio, basado en dos o treslecturas de PA realizadas en un período de horas.
• HTA sistólica aislada es ahora un fenómenoreconocido, como aquella situación en la quela PAD es normal, pero la PAS está elevada.Se ha visto que ésta corresponde a la mayo-ría de los casos de hipertensión en pacientesmayores de 50 años.12 Un reciente estudioprospectivo de 2000 pacientes programadospara cirugía cardíaca electiva, examinó la aso-ciación entre hipertensión arterial sistólicaaislada y complicaciones cardiovascularesLa HTA sistólica aislada se asoció con un pe-queño, pero estadísticamente significativoaumento en la morbilidad perioperatoria. Nohay estudios que evalúen el impacto de la HTAsistólica aislada en la morbilidad periopera-toria, en cirugía no cardíaca.13
• Hay ciertas poblaciones especiales que sepresentan para cirugía electiva, en las que lafrecuencia de HTA es mayor:14
- Ancianos: 2/3 de los pacientes mayores de65 años tienen presión arterial mayor de160/90.
- Pacientes con enfermedad vascularperiférica y/ o diabetes mellitus (40-60%).
- Raza y sexo: Los afroamericanos tienenuna incidencia aumentada, mientras quelas mujeres premenopáusicas podrían te-ner una incidencia disminuída de HTA.
• Ciertos procedimientos quirúrgicos se hanasociado con un riesgo aumentado dehipertensión postoperatoria: (15)
- Aneurisma de aorta abdominal 57%
- Cirugía vascular periférica 29%
Diagnóstico de HTA, estado del control ytratamiento en una población no hospitalizadatomada al azar.(18-74 años)
Ibrahim M, Chobanian AV, Horan M y col.:Hypertension prevalence and the status ofawareness, treatment and control in the UnitedStates. Hypertension 1985; 7:457
Figura 1
273
Hipertensión arterial perioperatoria
- Intraperitoneal / intratorácica 8%
- Endarterectomía carotídea 20 - 80%
- Revascularización miocárdica 33 - 61%
- Otras: craneotomía, cirugía de fosa poste-rior, cirugía de cuello, terapiaelectroconvulsiva.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO UNFACTOR DE RIESGO PARA CIRUGÍA
En el pasado era aceptado que los pacienteshipertensos estaban frente a un riesgo elevado decomplicaciones. En los años ´20s la anestesia ge-neral era considerada un riesgo injustificable enel paciente hipertenso16 y posteriormente tomófuerza la idea de que el paciente hipertenso era dealto riesgo de complicaciones cardiovascularesperioperatorias específicas. Esta idea se apoyó so-bretodo por estudios realizados a finales de los años´70s y comienzos de los ‘80s.
En el escenario perioperatorio, los estudios querelacionan HTA y riesgo de complicacionescardiovasculares, no son concluyentes. Tanto laHTA aguda como crónica, han sido asociadas a unamorbilidad cardiovascular aumentada en elperioperatorio, manifestada como mayor labilidaden las cifras tensionales, disrritmias, isquemiamiocárdica o déficits neurológicos transitorios. Loscambios vasculares y en la masa miocárdica aso-ciados a la HTA crónica, en sí mismos aumentanel riesgo de morbilidad cardiovascular.
De acuerdo con el estudio Framinghan, la HTAes uno de los factores más fuertemente asociadosal desarrollo de enfermedad coronaria y los pacien-tes hipertensos tienen una incidencia mucho ma-yor de infarto miocárdico silente que la poblacióngeneral.17
Un estudio de Fox y Prys-Roberts mostró que elriesgo potencial de complicaciones en el pacientehipertenso sometido a cirugía era bastante alto.Estudiaron una población sometida a cirugía elec-tiva no cardíaca y encontraron un 10.7% de com-plicaciones mayores postoperatorias en el grupo depacientes hipertensos. Éstas incluían: infartomiocárdico, edema pulmonar, eventos cerebrovas-culares y falla renal aguda. Estas complicacionesocurrieron sólo en el 3.9% de los pacientes nohipertensos.18 Posteriormente, Goldman y Calde-ra, en un estudio de pacientes sometidos a cirugíaelectiva con anestesia general, no encontraron di-ferencias significativas en cuanto a mayor labi-lidad hemodinámica, ocurrencia de arritmias car-díacas, falla cardíaca o renal entre el grupo de pa-
cientes con hipertensión leve a moderada, frenteel grupo de pacientes no hipertensos.19
Numerosos estudios han mostrado que la HTAen estadíos I o II no son factores de riesgo indepen-dientes, para complicaciones cardiovascularesperioperatorias.(20) Prys-Roberts encontró que loshipertensos con control deficiente y una presiónarterial media mayor o igual a 129.5 mmHg, pre-sentaron una mayor incidencia de hipotensión ycambios electrocardiográficos sugerentes deisquemia miocárdica, durante el mentenimientode la anestesia general. Recientemente, Hollenbergencontró que una historia de hipertensión era unode los cinco mayores predictores de isquemiamiocárdica postoperatoria. 21,22, 23
La dificultad para definir el papel de la HTAperioperatoria en la ocurrencia de complicacionescardiovasculares, se debe básicamente a la impo-sibilidad de aislar la hipertensión de otros factoresde riesgo. Se han señalado otros factores más fuer-temente asociados con morbilidad cardiovascularperioperatoria, más allá del diagnóstico per se dehipertensión arterial: severidad de la hipertensión,presencia de daño a órganos blanco, presencia ymagnitud de hipertrofia concéntrica ventricularizquierda, efectos adversos de la medicaciónantihipertensiva, entre otros.24,25
Un estudio reciente realizado por Lee y cols.identificó a la enfermedad coronaria, las fallas car-díaca y la renal como factores de riesgo para com-plicaciones cardíacas perioperatorias. La HTA preexistente per se podría ser de poca importancia,pero esto no le da licencia al anestesiólogo paraignorar el daño que ésta produce en los órganosblanco. 26
Un meta-análisis que recogió 30 estudios publi-cados entre 1978 y 2001, con un total de 12995 pa-cientes, buscó establecer una relación entre lahipertensión arterial y los eventos cardiovascularesperioperatorios.27 Las conclusiones de este estudiopueden resumirse así: Hay poca asociaciónclínicamente significativa entre una presiónarterial de admisión menor de 180 mmHg de pre-sión arterial sistólica (PAS) o 110 mmHg de pre-sión arterial diastólica (PAD) y un mayor riesgocardiovascular perioperatorio. Aquellos pacien-tes con cifras tensionales por encima de estos va-lores, son más susceptibles a isquemia periopera-toria, arritmias y labilidad hemodinámica.
De los estudios realizados podemos concluir que,ya sea directa o indirectamente, una historia deHTA crónica, aún si es tratada, se asocia con unriesgo de mayor morbilidad cardiovascular. Este
274
Hernández YI.
riesgo sólo se hace significativo en el subgrupo depacientes con HTA y presiones >/= 180/110 mmHgo en los pacientes no conocidos como hipertensos,que presenten estas cifras tensionales al momen-to de la admisión o en aquellos con daño orgánico anivel renal, cerebral o coronario.28
HIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA YRIESGO ANESTÉSICO
El paciente hipertenso, una vez en cirugía, pre-senta ciertas particularidades que aumentan elgrado de dificultad en el manejo anestésico y qui-rúrgico:
• Mayor labilidad hemodinámica, principal-mente durante la inducción anestésica y enla fase de recuperación. Investigadores handemostrado que son las fluctuaciones exage-radas en la presión arterial las que se aso-cian mayormente a complicaciones cardio-vasculares tipo isquemia miocárdica, eviden-te en el registro electrocardiográfico, en es-pecial los episodios hipotensivos (en especialsi PA < 50% de los valores preoperatorios).
• Efecto cardiodepresor y vasodilatador de losagentes anestésicos.
• Menor tolerancia a la hipotensión por al-teraciones en la autorregulación cerebral yrenal: En los pacientes hipertensos la curvade autorregulación cerebral está desplazadaa la derecha y esto, aunque protege al cere-bro frente a súbitos aumentos de presiónarterial, lo hace más vulnerable frente a lahipotensión. Así, cuando la presión arterialdisminuye abruptamente, el pacientehipertenso mostrará signos de isquemia ce-rebral a niveles de presión arterial mayoresque un paciente normotenso.
• Alteraciones hidroelectrolíticas: El volumensanguíneo total es normal en los casos de HTAleve y está disminuído en pacientes con HTAsevera, lo que puede agravar una hipotensiónproducida por cardiodepresión o vasodilataciónluego de la inducción anestésica. Un hallaz-go frecuente en los pacientes hipertensos tra-tados con diuréticos tiacídicos es lahipokalemia. Diversos estudios han demos-trado que la hipokalemia reduce la eficaciadel tratamiento antihipertensivo.
• Complicaciones órgano específicas de la HTAperioperatoria, no tratada o no controlada, sonsimilares a aquéllas vistas en cualquier
emergencia hipertensiva: morbilidad cere-bral, hemorragia ocular, morbilidad cardíaca,complicaciones vasculares como resultado deruptura de vasos o disección aórtica,disfunción renal.
• Complicaciones quirúrgicas: desarrollo dehematomas en los sitios quirúrgicos y posi-bilidad de ruptura de anastomosis vasculares.
LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA ENLA TOMA DE DECISIONES:
En la evaluación preoperatoria es necesario obte-ner la información que permita al anestesiólogo cla-sificar la HTA y responder a una serie de pregun-tas, que finalmente le ayudarán a decidir qué pa-ciente puede proceder directamente a cirugía y cuálrequerirá evaluaciones adicionales y manejo es-pecializado.
1. ¿Cuál es la urgencia y el riesgo de la ciru-gía? :
Si la cirugía es urgente, ésta no debe retrasar-se con el argumento de “controlar” la presiónarterial. En estos casos, hay que evaluar el ries-go/beneficio de proceder con la cirugía en un pa-ciente con hipertensión no controlada, frente al ries-go/beneficio de posponer una cirugía urgente para“controlar” la HTA.
Si la cirugía es electiva, hay que considerar sila HTA no controlada supondrá un riesgo adicionalpara el procedimiento en sí, como es el caso de lacirugía ocular, cirugía vascular o procedimientosneuroquirúrgicos.
Los procedimientos quirúrgicos de riesgo mode-rado o alto, con alteraciones importantes en laprecarga y postcarga cardíaca, suponen un riesgoadicional en los pacientes hipertensos mal contro-lados.
2. ¿En qué estadío de la enfermedad se en-cuentra el paciente?
A excepción de los pacientes con PA > 180/110mmHg, con evidencia de disfunción en órganosblanco y otros factores de riesgo, la mayoría de lospacientes hipertensos pueden recibir anestesiaen forma segura. Los datos epidemiológicos su-gieren que los pacientes con HTA leve a moderada,pueden tolerar la anestesia y cirugía sin un incre-mento importante en el riesgo de eventos mórbidosmayores.29 De hecho, durante el perioperatorio, elhipertenso bien controlado se comporta en formasimilar al paciente normotenso.
275
Hipertensión arterial perioperatoria
Hay estudios que sugieren que, en general, elcurso anestésico de los pacientes hipertensos, po-bremente controlados, se caracteriza por inestabi-lidad hemodinámica. Allman y col. evaluaron loselectrocardiogramas basales de 325 pacientes pro-gramados para cirugía electiva no cardíaca. Encon-traron que el 20% de estos pacientes, cursaron conalteraciones en el ST perioperatorio compatiblescon isquemia silente. El único factor de riesgo quese asoció significativamente a este hallazgo, fue lapresencia de presiones arteriales > 150/80 mmHgo diastólicas > 100 mmHg.30
3. ¿Durante cuánto tiempo ha sido hipertenso?
Howell y col. observaron que una historia dehipertensión crónica estaba fuertemente asocia-da con muerte perioperatoria, por causas cardiovas-culares. Es probable que la mayor duración de laenfermedad conlleve a un daño orgánico más gra-ve.
4. ¿Cuál es la causa de la hipertensión? ¿Se-cundaria o primaria?
Debe sospecharse HTA de causa secundaria enlos siguientes pacientes:
• Presión arterial sistólica > 180 mmHg odiastólica > 110 mmHg.
• Cuando la presión arterial no se controla apesar de utilizar dos o más agentesantihipertensivos.
• Cuando un paciente hipertenso que estababien controlado empieza a tener valores depresión arterial progresivamente mayores.
• Cuando se presenta hipertensión de iniciosúbito, paroxístico o lábil.
• Cuando la hipertensión comienza antes delos 25 años o después de los 50 años.
Cuando la historia clínica y el examen físicosugieren HTA secundaria, hay ciertos exámenesde laboratorio y gabinete que hay que evaluar enel preoperatorio: creatinina, glucosa, potasio, EKGy radiografía de tórax y preferiblemente contar conla evaluación de un internista o cardiólogo, paraun adecuado control medicamentoso de los valoresde presión arterial.
5. ¿Existe cualquier evidencia de daño orgá-nico?
El daño a órganos blanco como corazón, cerebroy riñón, secundario a la hipertensión, tiene tantopotencial (o quizás más) de causar morbilidad en elperíodo perioperatorio como los valores altos de pre-sión arterial per se. La tabla 3 muestra una guíapara la evaluación preoperatoria de daño potencialen órganos blanco.
Tabla 3
Historia Examen físico Laboratorios
Enfermedad Angina, tolerancia TóraxCardiaca al ejercicio hiperdinámico EKG, radiografía de tórax,
ecocardiograma?, prueba deestrés con o sinecocardiograma
Enfermedad Episodios de isquemia Soplo carotídeo, Doppler carotídeocerebrovascular transitoria, ECV retinopatía
Enfermedad renal Debilidad, letargo Hipertensión Creatinina,acelerada, edema electrolitos
6. ¿Qué medicamentos toma?
El paciente hipertenso bien controlado tienemenor labilidad transoperatoria de la presiónarterial.
Los agentes antihipertensivos preoperatoriosdeben continuarse hasta el día de la cirugía inclu-sive. El retiro súbito de estos medicamentos pue-de precipitar una hipertensión de rebote y eventosmiocárdicos isquémicos.31
7. ¿Hay algún nivel de presión arterial quedeba alcanzarse antes de una cirugía electiva?
Con excepción de los hipertensos controlados enforma óptima, la mayoría se presentan a losquirófanos con cierto grado de HTA. Aunque demanera ideal los pacientes se deben intervenirúnicamente cuando se han vuelto normotensos,esto no es siempre posible. Es difícil establecerniveles de presión arterial ideales, para elpreoperatorio en el hipertenso conocido. Es sufi-
276
Hernández YI.
ciente decir que estos pacientes deberían ser tra-tados con una terapia antihipertensiva, que reduz-ca al mínimo los eventos hipertensivos en las acti-vidades diarias del paciente. La presión arterialdebe ajustarse a un nivel que esté cerca de la nor-mal para la edad y peso del paciente y que no pro-duzca síncope, angina o cambios en el ST.
8. ¿Debe posponerse una cirugía electiva enpacientes con hipertensión pobremente contro-lada?
No existe argumento alguno que justifique pos-poner una cirugía electiva sobre la base de una solalectura de presión arterial, tomada en elpreoperatorio, más aún si el paciente es unhipertenso que lleva meses o años con un adecua-do control de su PA. Hay que recordar el fenómenode la HTA de bata blanca.
En pacientes hipertensos conocidos y mal con-trolados, la práctica de posponer una cirugía electi-va para tratar de “optimizar el control de la PA”, sebasa únicamente en la percepción de que éste pue-de tener un riesgo perioperatorio aumentado y que,por lo tanto, reducir la presión arterial en el perío-do preoperatorio debe ser “una buena idea”. Toda-vía no está claro si al posponer la cirugía en estoscasos, conlleva a una reducción en el riesgocardiaco perioperatorio. NO EXISTE NINGÚN NIVELDE EVIDENCIA QUE SUSTENTE ESTA PRÁCTICA. 32
Chung y cols. examinaron la asociación entreciertas condiciones médicas preexistentes y even-tos adversos, en 17638 pacientes de cirugíaambulatoria. Ellos identificaron una mayor asocia-ción entre hipertensión preexistente y eventoscardiovaculares perioperatorios. Sin embargo, nin-gún paciente presentó eventos cardiovascularesmayores, tales como muerte o infarto miocárdicoperioperatorio. La mayoría de los eventos cardio-vasculares reportados fueron episodios dehipertensión transoperatoria, aunque tambiénhubo eventos de hipotensión o arritmias.33
Hay poca evidencia referente al manejo de lospacientes que concurren a cirugía con PA > 180/110 mmHg al momento de la admisión. Posiblemen-te, los mejores datos provienen del estudio originalde Prys-Roberts y cols. En la población de estudio,la mayoría de los pacientes presentaban estos va-lores de PA a la admisión. Este estudio encontró unriesgo aumentado de labilidad cardiovascular eisquemia miocárdica perioperatoria, en los pacien-tes con HTA pobremente controlada. Sin embargo,la muestra utilizada en este estudio (34 pacientes)
fue muy pequeña para determinar siestadísticamente la incidencia de eventos cardía-cos en esta población era significativa.
El estudio Framingham arrojó evidencia de quelos pacientes con PA > 180/110 mmHg tienen unriesgo cardiovascular aumentado. Sobre la basede estos datos, coincidimos con algunos autores ensugerir apropiado posponer una cirugía electiva, siel paciente presenta al momento de la admisióncifras tensionales > 180/110 mmHg, especialmen-te si hay evidencia de otras comorbilidades asocia-das. Sin embargo, vale la pena aclarar que estarecomendación la hacemos con base en la eviden-cia de riesgo en pacientes no quirúrgicos.
Independientemente de la posibilidad demorbilidad cardíaca perioperatoria, asociada ahipertensión mal controlada, es importante teneren cuenta otros factores que podrían verse afecta-dos, si el paciente desarrolla cifras tensionales crí-ticas durante la cirugía. Esto es particularmentecierto, como ya se mencionó, en cirugía vascular,neuroquirúrgica y oftalmológica. Basaly y cols. enun estudio reciente, encontró que el riesgo de de-sarrollar hemorragia intracraneal postcraneotomíaestá aumentado en los pacientes que presentanHTA (PA > 160/90) en el transoperatorio ypostoperatorio temprano.
CATEGORÍAS DE HIPERTENSIÓNARTERIAL PREOPERATORIA
El anestesiólogo evalúa a los pacientes en cir-cunstancias diferentes a las que lo ve un internis-ta o un cardiólogo. Usualmente, se trata de unaevaluación única en un paciente que espera unprocedimiento invasivo, doloroso o riesgoso. Segu-ramente, este no es el mejor escenario para clasi-ficar a un paciente como hipertenso o no. Como esnecesario tener un punto objetivo de partida, el valorde presión arterial que se considera al instante declasificar al paciente, es la presión arterial regis-trada al momento de la admisión hospitalaria.Este valor nos da una idea de cómo responde el pa-ciente en circunstancias de estrés, esté o no cla-sificado como hipertenso, ya que este grupo inclui-rá tanto a pacientes normotensos usuales, como ahipertensos no diagnosticados e hipertensos cono-cidos. Recientes análisis sugieren que la PAS y lapresión de pulso son indicadores más confiables deriesgo cardiovascular, que la PAD. 34
La clasificación preoperatoria puedesimplificarse como aparece en la figura 2.
277
Hipertensión arterial perioperatoria
Figura 2
Clasificación del paciente hipertenso en la evaluación preanestésica
Un estudio de pacientes quirúrgicos, reveló queaquéllos con elevada presión arterial al momentode la admisión, que no fueron tratados, presenta-ron las alzas más importantes de presión arterialasociadas a la laringoscopia y a la intubaciónorotraqueal, en comparación con pacientesnormotensos o hipertensos bien controlados. Encontraste, los pacientes con presión arterial nor-mal al momento de la admisión o HTA adecuada-mente tratada, tuvieron un curso perioperatorio sincomplicaciones.35
TOMA DE DECISIONES: PACIENTEHIPERTENSO PROGRAMADO PARA
CIRUGÍA
Frente a un paciente hipertenso programadopara cirugía, el anestesiólogo puede enfrentar difi-cultades en la toma de decisiones respecto a sumanejo perioperatorio, en especial si el pacientese encuentra hipertenso al momento de la admi-sión. Las opciones disponibles para el anestesiólogoson: ignorar los valores de PA y proceder con la anes-tesia y la cirugía; iniciar un tratamiento para elcontrol agudo de la PA; posponer la cirugía por unperíodo de varias semanas, para permitir un mejorcontrol de la PA.
Existe evidencia de que el uso agresivo de dro-gas para lograr un rápido control de la PA en elpreoperatorio, se asocia con una morbimortalidadaumentada.36 En el caso de que se decida posponerla cirugía, ¿cuánto tiempo debe mantenerse el pa-ciente con la PA controlada, antes de ser llevadonuevamente a cirugía?
Veamos un enfoque racional a este dilema:
La Asociación Americana del Corazón y el Cole-gio Americano de Cardiología (AHA/ACC), estable-cieron que una PA ≤≤≤≤≤ 180/110 mmHg, no es un fac-tor de riesgo independiente para complicacionescardiovasculares perioperatorias.
Los pacientes hipertensos clasificados enestadíos I y II con PA < 180/110 mmHg sin evi-dencia de daño orgánico terminal y que posean unabuena tolerancia al ejercicio (según la clasifica-ción de la New York Heart Association, NYHA), cono sin tratamiento antihipertensivo pueden ser so-metidos a cirugía sin ninguna prueba adicional (fi-gura 3). En este grupo, el control de la presiónarterial en el transoperatorio resulta ser más im-portante que el control preoperatorio. En pacien-tes sin diagnóstico previo de HTA, cuyo registro depresión arterial al momento de la admisión lo cla-sificó dentro del estadío I, el inicio de la terapiaantihipertensiva puede retrasarse hasta despuésde la cirugía, para evitar crear inestabilidadhemodinámica en el perioperatorio.
278
Hernández YI.
Figura 3
Flujograma de atención preoperatoria en hipertensión leve o moderada
Para los pacientes hipertensos clasificados enestadío I y II con PA < 180/110 mmHg con eviden-cia de daño en órganos blanco (enfermedadrenovascular, cerebral o coronaria), la estrategiade manejo preoperatorio puede ser: (figura 4)
• Posponer la cirugía hasta lograr optimizar elestado metabólico (corregir hipokalemia,
hipomagnesemia) y ajustar la terapiaantihipertensiva de forma que la presiónarterial pueda reducirse a valores cercanosa 140/90, durante varias semanas antes dela cirugía.
• Continuar con la cirugía iniciandobetabloqueadores en el preoperatorio.
Figura 4
Flujograma de atención preoperatoria en HTA leve a moderada con daño en órgano blanco
Todo paciente del cual se sospeche tienehipertensión secundaria debe posponerse la ciru-gía y referirlo a un especialista, para un diagnósti-co y tratamiento preoperatorio adecuado.
En los pacientes con HTA > 180/110 mmHg, lacirugía electiva debe aplazarse para permitir uncontrol adecuado de la presión arterial, para lo cualel paciente debe ser referido a su médico de cabe-cera (figura 5). Las guías de la AHA/ACC estable-cen que este grupo de pacientes debería recibircontrol antihipertensivo, antes de cirugía.37 Hay evi-dencia de que la terapia antihipertensiva y el con-trol de la frecuencia cardíaca por varias semanas ameses, puede reducir la morbilidad en elperioperatorio.
La cirugía se pospondrá hasta que se logre al-canzar y mantener cifras tensionales por debajo de170/110 (si el tiempo lo permite, alrededor de 140/90) durante 3 – 4 semanas, para permitir la nor-malización de algunos cambios vasculares propiosde la HTA, incluyendo la hipertrofia ventricular iz-quierda. Si la cirugía es urgente, la presión arterialpuede ser controlada usando una técnicaanestésica adecuada y por medio de antihiper-tensivos de rápida acción, recordando no producirreducciones más allá del 20% de las cifrastensionales usuales del paciente. La terapia conbetabloqueadores, por períodos tan cortos como undía hasta inclusive 90 minutos antes de la cirugía,puede reducir significativamente la incidencia deHTA intraoperatoria e isquemia miocárdica, asícomo morbilidad cardíaca postoperatoria.38,39,40
279
Hipertensión arterial perioperatoria
Figura 5
Flujograma de atención preoperatoria en HTA severa
Si la cirugía debe realizarse en menos de 7 a 10días, es mejor no aumentar la dosis de losantihipertensivos que usualmente toma el pacien-te, porque el control agudo puede aumentar la labi-lidad intraoperatoria de la presión arterial. En estecaso, los betabloqueadores resultan agentes espe-cialmente atractivos.
Si en el procedimiento quirúrgico se anticipanalteraciones de orden mayor en la precarga opostcarga cardíaca, es mejor tener al paciente conpresiones arteriales controladas, por lo menos, 4 a8 semanas antes de la cirugía. El riesgo del proce-dimiento quirúrgico determinará qué intervencio-nes adicionales ha de requerir el paciente, previoa la cirugía.41
Si el procedimiento no es urgente, pero se con-sidera que el paciente está “en las mejores condicio-nes para ser operado”, a pesar de las cifrastensionales elevadas, se podrá proceder a la ciru-gía tomando en cuenta las siguientes precaucio-nes: Monitorización invasiva de la PA para ciru-gías mayores, intervención farmacológica activa enel transoperatorio para mantener la PA en el rangode 20% de la PA basal preoperatoria. Si no hay con-traindicación, iniciar manejo con Beta bloqueadoresen el período preoperatorio. La monitorizacióncardiovascular deberá continuarse durante el pe-ríodo postoperatorio hasta que haya seguridad deque el paciente está hemodinámicamente estable.27
CONCLUSIONES
La hipertensión arterial es una causa principalde muerte e incapacidad y es la patologíapreoperatoria más frecuente en el paciente quirúr-gico.
El paciente que llega hipertenso a la sala de ci-rugía, enfrenta al anestesiólogo a la responsabili-dad de decidir si se debe o no proceder con la ciru-gía. El principal problema surge en aquellos pacien-tes que llegan a una cirugía electiva con PA > 180/110 mmHg.
Señalar una cifra de presión arterial, por enci-ma de la cual deba cancelarse una cirugía electi-va, resulta muy limitante dada la existencia deotros factores a considerar, como lo son: estado fun-cional del paciente, riesgo implícito del procedi-miento quirúrgico, experiencia del anestesiólogo ydel cirujano, entre otras.
Se sugieren lineamientos generales que, juntoal juicio clínico, nos ayudan a tomar este tipo dedecisiones: el hipertenso leve a moderado sin otramorbilidad añadida, puede proceder a su cirugía sinun aumento significativo en el riesgo de morbilidadcardiovascular perioperatoria. El hipertenso seve-ro o el paciente con sospecha de hipertensión se-cundaria, que no haya sido estudiado adecuada-mente, requiere atención adicional en la terapiaantihipertensiva y evaluación complementaria. Elperíodo de espera entre la adecuada optimizaciónde la presión arterial y el procedimiento quirúrgi-co, dependerá del tipo de cirugía, de la presencia deotras comorbilidades y del estado general del pa-ciente.
280
Hernández YI.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Heart Association. Heart Disease and StrokeStatistics — 2003 Update. Dallas, Tex: American HeartAssociation; 2002.
2. Ibrahim M, Chobanian AV, Horan M y col.: Hypertensionprevalence and the status of awareness, treatment andcontrol in the United States. Hypertension 7:457,1985.
3. Artusio JF.: Hypertension. En: Yao FS, Artusio JF:Anesthesiology - Problem Oriented Patient Management.Cuarta edición, Lippincot- Raven, Filadelfia, pág 596-600, 1998.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The SeventhReport of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72
5. The Joint National Commitee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: Thesixth report of the Joint National Commitee onPrevention, Detection, Evaluation and Treatment of HighBlood Pressure. Arch Intern Med 157:2413-2448, 1997.
6. Colombo JA, O’Connor Ch.: Perioperative hypertensionand outcome. En: Anesthesiology Clinics of NorthAmerica, vol 17, Nº 3;581-591, sept 1999.
7. Miller ED, Fleisher LA: Antihypertensive therapy. En:Kaplan JA: Cardiac Anesthesia, cuarta edición,Filadelfia, WB Saunders Company, pág. 161-175, 1991.
8. Mangano DT.: Perioperative Cardiac morbidity.Anesthesiology 72:153-184, 1990.
9. Fleisher LA, Barash P.: The Adult Patient. En:Estefanous FG: Cardiac Anesthesia: Principles andClinical Practice, J.B. Lippincott Company, Filadelfia,pág 763-778, 1994.
10. Braunwald E: Heart Disease, V edición. Filadelfia, WBSaunders, pág. 807-839, 1997.
11. Pickering TG, Coats A, Mallion JM, Mancia G,Verdecchia P. Blood pressure monitoring. Task force V:white-coat hypertension. Blood Press Monit 1999; 4: 333–41
12. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L’Italien GJ, LapuertaP. Predominance of isolated systolic hypertension amongmiddle-aged and elderly US hypertensives: analysisbased on National Health and Nutrition ExaminationSurvey (NHANES) III. Hypertension 2001; 37: 869–74
13. Aronson S, Boisvert D, Lapp W. Isolated systolichypertension is associated with adverse outcomes fromcoronary artery bypass grafting surgery. Anesth Analg2002; 94: 1079–84
14. Kannel WB.: Blood pressure as a cardiovascular riskfactor. JAMA 275:1571-1576, 1996.
15. Murray M.: Perioperative hypertension: evaluation andmanagement. ASA Refresher Courses in Anesthesiology512, 2001.
16. Prys-Roberts C: Hypertension and anesthesia – fifty yearson (edit). Anesthesiology 50:281-284, 1979.
17. Kannel WB, Abbott RD.: Incidence and prognosis ofunrecognized myocardial infarction. An update on theFraminghan Study. NEJM 311:1144-1147,1984.
18. Fox P, Prys-Roberts C: Anaesthesia and the hypertensivepatient. Br J Anaesth 46:575,1974.
19. Goldman L, Caldera DL.: Risks of general anesthesiaand elective operation in the hypertensive patient.Anesthesiology 50:285-292, 1979.
20. Mangano DT: Perioperative cardiac morbidity:Anesthesiology 72: 153-184, 1990.
21. Hollenberg M, Mangano DT, Browner WS y col.:Predictors of postoperative myocardial ischemia inpatients undergoing non cardiac surgery. JAMA 268:205-209, 1992.
22. Prys-Roberts y col: Studies of anaesthesia in relation tohypertension: cardiovascular responses of treated anduntreated patients. Br J Anaesth 43: 12-137, 1971.
23. Rao TK, Jacobs KH, El-Etr AA.: Reinfarction followinganesthesia in patients with myocardial infarction.Anesthesiology 59:499-505, 1983.
24. Howell SJ, Hemming AE, Allman KG y col.: Predictorsof postoperative myocardial ischemia: The role of theintercurrent arterial hypertension and othercardiovascular risk factors. Aneaesthesia 52:107-111,1997.
25. Cooperman M, Pflug B, Martin EW Jr y col.:Cardiovascular risk factors in patients with peripheralvascular disease. Surgery 84:505-509, 1978.
26. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivationand prospective validation of a simple index for predictionof cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation1999; 100: 1043–9
27. S. J. Howell, J. W. Sear, P. Foëx: Hypertension,hypertensive heart disease and perioperative cardiacrisk. British Journal of Anaesthesia, 2004, Vol. 92, No.4 570-583
28. Martin DE, Shanks GE: Strategies for the preoperativeevaluation of the hypertensive patient. En:Anesthesiology Clinics of North America, vol 17, Nº3;529-548, sept 1999.
29. Rivera AM: La hipertensión arterial y sus implicacionespara el anestesiólogo. Rev. Col. Anest. 23:183-194,1995.
30. Allman KG, Muir A, Howeell SJ y col.: Resistanthypertension and preoperative silent myocardialischaemia in surgical patients. Br J Anaesth 73:574-578, 1994.
31. Prichard BWC: the syndrome associated with thewithdrawal of beta adrenergic receptor blocking drugs.Brit J Cin Pharm 13:337, 1982.
32. Casadei B; Abuzei H.: Is there rationale for deferringelective surgery with poorly controlled hypertension? JHypertens 2005 Jan;23(1):19-22.
33. Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medicalconditions as predictors of adverse events in day-casesurgery. Br J Anaesth 1999; 83: 262–70
34. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronaryheart disease? The Framingham heart study. Circulation1999; 100: 354–60
35. Bedford RF, Feinstein B: Hospital admission bloodpressure, a predictor for hypertension followingendotracheal intubation. Anesth Analg 59, 357, 1980.
36. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management ofhypertensive crises. Chest 2000; 118: 214–27
37. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHAguideline update for perioperative cardiovascularevaluation for noncardiac surgery. A report of theAmerican College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines
281
Hipertensión arterial perioperatoria
(Committee to Update the 1996 Guidelines onPerioperative Cardiovascular Evaluation for NoncardiacSurgery). 2002.
38. Weiner SM, Wiklund RA.: Preoperative assessment ofcardiac patients for non cardiac surgery. Problems inanesthesia, Vol10, Nº2,137-152, 1998.
39. Levy J.: Treatment of perioperative hypertension. En:Anesthesiology Clinics of North America, 567-579, sept1999.
40. Stone JG, Sear JW, Johnson LL y col.: Risk of myocardialischaemia during anaesthesia in treated and untreatedhypertensive patients. Br J Anaesth 61:675-679,1988.
41. Tjoa HI, Kaplan NM.: Treatment of hypertension in theelderly. JAMA 264:1015-1018,1990.
42. Pignone M, Mulrow CD: Using cardiovascular riskprofiles to individualize hypertensive treatment. BMJ322:1164-1166,2001.
43. Wallace A, Layug B, Tateo L y col.: Prophylactic atenololreduces postoperative myocardial ischemia.Anesthesiology 88:7-17,1998.
44. Zaugg M, Tagliente T, Lucchinetti E y col.: Beneficialeffects from B adrenergic blockade in elderly patientsundergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 91:1674-1686, 1999.
45. Basali, Ayman M.D.; Mascha, Edward J. M.S.; Kalfas,Iain M.D.; Schubert, Armin M.D. M.B.A. Relation betweenPerioperative Hypertension and Intracranial Hemorrhageafter Craniotomy. Anesthesiology: Volume 93(1) July2000 pp 48-54.
