Hipertensión arterial perioperatoria: ¿Cuándo operar? ?· 1985.2 La hipertensión arterial (HTA)…

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    Hipertensin arterial perioperatoriaRev. Col. Anest. 33: 269, 2005

    Hipertensin arterial perioperatoria:Cundo operar?

    ARTCULO DE REVISIN

    Yamileth Irina Hernndez, MD*

    * Anestesiloga Cardiovascular - Peditrica Coordinadora de Docencia, Servicio de Anestesiologa Complejo Hospitala-rio Metropolitano Arnulfo Arias Madrid, Panam. Email: yami_hernandez@yahoo.com

    Recibido para publicacin: mayo 15 / 2005 - Aceptado para publicacin: noviembre 8 / 2005

    INTRODUCCIN

    En la actualidad, se estima que cerca de milmillones, una quinta parte de la poblacin adultaen el mundo, est afectada de hipertensin arterial(PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg). De los pa-cientes hipertensos conocidos, slo el 59% estnrecibiendo terapia antihipertensiva y de este gru-po slo un 35% mantiene niveles tensionales 140mmHg, cualquiera con una presin arterialdiastlica > 90 mmHg, o cualquiera que est to-mando medicamentos antihipertensivos.4

    En 1997 se public el Sexto Reporte Nacional delComit para la Prevencin, Deteccin, Evaluaciny Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC),en el que se clasificaba a la HTA de acuerdo a losniveles de presin arterial sistlica y diastlica. 5

    Esta clasificacin aplica slo para pacientes mayo-res de 18 aos sin medicacin antihipertensiva yque no tenga una enfermedad aguda (Tabla 1).

    Tabla 1Clasificacin de la HTA en adultos (JNC 6)

    Categora Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg)

    ptima < 120 y < 80

    Normal < 130 y < 85

    Alta-normal 130- 139 o 85 - 89

    Hipertensin

    Estado I 140-159 o 90 - 99

    Estado II 160-179 o 100 - 109

    Estado III > 180 o > 110

    Desde la aparicin de este reporte se han publi-cado ms de 30 estudios clnicos de importancia,en cuanto al control y tratamiento de la HTA. Espor esto que en mayo de 2003 se present el Spti-mo Reporte de la JNC, con el objetivo de ofrecer alos clnicos guas concisas de clasificacin y manejode la HTA. La principal diferencia entre el JNC 7cuando se compara con el JNC 6, es la nueva clasi-ficacin de hipertensin. Las categoras de PA fue-ron reducidas a tres: normal, prehipertensin ehipertensin. (tabla 2) La definicin de NORMALpermanece igual a la establecida en el JNC 6,mientras que la JNC 7 incluye en una misma ca-tegora (estado II) los estados II y III de la JNC 6.

    La nueva categora, prehipertensin, es el cam-bio ms significativo en la nueva clasificacin y sefundament en dos observaciones:

    La presin arterial aumenta con la edad y lamayora de los individuos desarrollarnhipertensin en el curso de su vida.

    Un nmero importante de estudios han indi-cado que la mortalidad por infarto miocrdico,ECV y otras enfermedades cardiovascularesaumenta progresivamente, a medida queaumentan los niveles de presin arterial, co-menzando a partir de niveles tan bajos como115/75 mmHg. Esto quiere decir que, a par-tir de los 40 aos, por cada aumento de 20mmHg en la PAS o de 10 mmHg en la PAD se

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    Hipertensin arterial perioperatoria

    Para fines de esta revisin, se utilizar la clasi-ficacin de la JNC 7 y se considerar hipertensinperioperatoria aqulla que es manifestacin de lahipertensin crnica (controlada o no controlada) ocomo una elevacin similar en la presin arterialque ocurre en el perodo perioperatorio, intrao-peratorio o postoperatorio, en un paciente con o sindiagnstico previo de HTA. Es decir, que en estadefinicin agrupamos tanto los casos de HTA cr-nica, como aquellos eventos hipertensivos queocurren en el perodo perioperatorio.6

    FISIOPATOLOGA

    La elevacin crnica de la presin arterial pue-de resultar de una variedad de alteracionesfisiopatolgicas, que involucran al sistema nervio-so autnomo, disfuncin renal, disfuncinendocrina, anormalidades neurohumorales, alte-raciones de membrana celular y cambios vascularesestructurales.

    La patognesis de la hipertensin involucra unnmero plural de mecanismos autoperpetuantes,a nivel celular y molecular, que contribuyen a sucronicidad y al dao a rganos blanco. Se producedao vascular con disfuncin endotelial, que llevaa prdida de la capacidad de relajacin vascular,agregacin plaquetaria, inflamacin, remodelaciny aumento de la resistencia vascular perifrica.

    Segn etiologa, la HTA puede ser: primaria oidioptica (95%), en la que se cree que interactanel sistema nervioso autonmico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), los mecanismosde homeostasis del sodio y del control del volumenintravascular. Slo 5% de los pacientes hipertensostienen HTA secundaria, asociada a anomalas pri-marias a nivel renal, endocrino o vascular: 7

    Renal: enfermedad parenquimatosa ovascular.

    Endocrina: hiperaldosteronismo.feocromocitoma, hipertiroidismopreeclampsia.

    Coartacin de aorta. Inducida por drogas: cafena, cocana, nicoti-

    na.

    El feocromocitoma, aunque raro, es de particu-lar importancia por su potencial morbilidad en elperodo perioperatorio. As, debe ser descartado encualquier paciente que presenta HTA severa oparoxstica y lbil acompaada de cefaleas, palidezo sudoracin.

    IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN ELPERIOPERATORIO

    Un 13.6% a 28% de los pacientes mayores de 40aos que se presentan para ciruga de rutina, son

    duplica el riesgo de enfermedad cardiovas-cular entre un amplio rango, que va desde PAde 115/75 mmHg hasta 185/115 mmHg.

    Se ha estimado que cerca de 22% de la pobla-cin adulta se encuentran en la categora deprehipertensin.

    Tabla 2. Clasificacin de la presin arterial para adultos 18 aos: JNC 7 vs JNC 6

    JNC 7 Categora de JNC 6 Categora de PAS (mm Hg) y/o PAD (mm Hg)Presin arterial Presin arterial

    Normal ptima < 120 y < 80

    Prehipertensin 120-139 o 80-89

    Normal < 130 y < 85

    Alta-normal 130-139 o 85-89

    Hipertensin: Hipertensin:

    Estado 1 Estado 1 140-159 o 90-99

    Estado 2 >/= 160 o >/= 100

    Estado 2 160-179 o 100-109

    Estado 3 >/= 180 o >/= 110

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    Hernndez YI.

    hipertensos 8,9 y de este grupo, el 40% permanecesin tratamiento o recibe un tratamientomedicamentoso inadecuado (fig.1). Es as como un

    porcentaje elevado de estos pacientes puede pre-sentarse a una evaluacin preanestsica con unpobre control de la enfermedad.

    Es comn que se presenten pacientes con unapresin arterial anormal al momento de la admi-sin, la cual retorna finalmente a sus valores nor-males. En este contexto, hay algunos fenmenos aconsiderar:

    HTA de bata blanca o de consultorio: Estefenmeno se cree que puede afectar hasta el20-30% de los pacientes. Por otro lado, estegrupo de pacientes pudiera tambin incluir aquienes tienen una presin arterial basal nor-mal, pero responden anormalmente al estrs.10

    La HTA de bata blanca se define como unapresin arterial en el consultorio > 140/90mmHg en un paciente que normalmente, anivel ambulatorio, tiene una PA promedio demenos de 135/85 mmHg.11

    Verdecchia y cols. realizaron el estudio msgrande referente a la hipertensin de batablanca, siguiendo a 1522 pacientes por unperodo de 10 aos. Este estudio encontr quela rata de eventos cardiovasculares en pacien-tes con hipertensin de bata blanca, era b-sicamente igual que aqulla para pacientesnormotensos.

    La mayora de las guas referentes al manejo dela hipertensin, recomiendan que la PA deberamedirse varias veces en un perodo de varias se-manas, antes de hacer el diagnstico de HTA. Estees un escenario extrao para el anestesilogo,quien usualmente tiene que tomar decisiones so-bre el manejo perioperatorio, basado en dos o treslecturas de PA realizadas en un perodo de horas.

    HTA sistlica aislada es ahora un fenmenoreconocido, como aquella situacin en la quela PAD es normal, pero la PAS est elevada.Se ha visto que sta corresponde a la mayo-ra de los casos de hipertensin en pacientesmayores de 50 aos.12 Un reciente estudioprospectivo de 2000 pacientes programadospara ciruga cardaca electiva, examin la aso-ciacin entre hipertensin arterial sistlicaaislada y complicaciones cardiovascularesLa HTA sistlica aislada se asoci con un pe-queo, pero estadsticamente significativoaumento en la morbilidad perioperatoria. Nohay estudios que evalen el impacto de la HTAsistlica aislada en la morbilidad periopera-toria, en ciruga no cardaca.13

    Hay ciertas poblaciones especiales que sepresentan para ciruga electiva, en las que lafrecuencia de HTA es mayor:14

    - Ancianos: 2/3 de los pacientes mayores de65 aos tienen presin arterial mayor de160/90.

    - Pacientes con enfermedad vascularperifrica y/ o diabetes mellitus (40-60%).

    - Raza y sexo: Los afroamericanos tienenuna incidencia aumentada, mientras quelas mujeres premenopusicas podran te-ner una incidencia disminuda de HTA.

    Ciertos procedimientos quirrgicos se hanasociado con un riesgo aumentado dehipertensin postoperatoria: (15)

    - Aneurisma de aorta abdominal 57%

    - Ciruga vascular perifrica 29%

    Diagnstico de HTA, estado del control ytratamiento en una poblacin no hospitalizadatomada al azar.(18-74 aos)

    Ibrahim M, Chobanian AV, Horan M y col.:Hypertension prevalence and the status ofawareness, treatment and control in the UnitedStates. Hypertension 1985; 7:457

    Figura 1

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    Hipertensin arterial perioperatoria

    - Intraperitoneal / intratorcica 8%

    - Endarterectoma carotdea 20 - 80%

    - Revascularizacin miocrdica 33 - 61%

    - Otras: craneotoma, ciruga de fosa poste-rior, ciruga de cuello, terapiaelectroconvulsiva.

    HIPERTENSIN ARTERIAL COMO UNFACTOR DE RIESGO PARA CIRUGA

    En el pasado era aceptado que los pacienteshipertensos estaban frente a un riesgo elevado decomplicaciones. En los aos 20s la anestesia ge-neral era considerada un riesgo injustificable enel paciente hipertenso16 y posteriormente tomfuerza la idea de que el paciente hipertenso era dealto riesgo de complicaciones cardiovascularesperioperatorias especficas. Esta idea se apoy so-bretodo por estudios realizados a finales de los aos70s y comienzos de los 80s.

    En el escenario perioperatorio, los estudios querelacionan HTA y riesgo de complicacionescardiovasculares, no son concluyentes. Tanto laHTA aguda como crnica, han sido asociadas a unamorbilidad cardiovascular aumentada en elperioperatorio, manifestada como mayor labilidaden las cifras tensionales, disrritmias, isquemiamiocrdica o dficits neurolgicos transitorios. Loscambios vasculares y en la masa miocrdica aso-ciados a la HTA crnica, en s mismos aumentanel riesgo de morbilidad cardiovascular.

    De acuerdo con el estudio Framinghan, la HTAes uno de los factores ms fuertemente asociadosal desarrollo de enfermedad coronaria y los pacien-tes hipertensos tienen una incidencia mucho ma-yor de infarto miocrdico silente que la poblacingeneral.17

    Un estudio de Fox y Prys-Roberts mostr que elriesgo potencial de complicaciones en el pacientehipertenso sometido a ciruga era bastante alto.Estudiaron una poblacin sometida a ciruga elec-tiva no cardaca y encontraron un 10.7% de com-plicaciones mayores postoperatorias en el grupo depacientes hipertensos. stas incluan: infartomiocrdico, edema pulmonar, eventos cerebrovas-culares y falla renal aguda. Estas complicacionesocurrieron slo en el 3.9% de los pacientes nohipertensos.18 Posteriormente, Goldman y Calde-ra, en un estudio de pacientes sometidos a cirugaelectiva con anestesia general, no encontraron di-ferencias significativas en cuanto a mayor labi-lidad hemodinmica, ocurrencia de arritmias car-dacas, falla cardaca o renal entre el grupo de pa-

    cientes con hipertensin leve a moderada, frenteel grupo de pacientes no hipertensos.19

    Numerosos estudios han mostrado que la HTAen estados I o II no son factores de riesgo indepen-dientes, para complicaciones cardiovascularesperioperatorias.(20) Prys-Roberts encontr que loshipertensos con control deficiente y una presinarterial media mayor o igual a 129.5 mmHg, pre-sentaron una mayor incidencia de hipotensin ycambios electrocardiogrficos sugerentes deisquemia miocrdica, durante el mentenimientode la anestesia general. Recientemente, Hollenbergencontr que una historia de hipertensin era unode los cinco mayores predictores de isquemiamiocrdica postoperatoria. 21,22, 23

    La dificultad para definir el papel de la HTAperioperatoria en la ocurrencia de complicacionescardiovasculares, se debe bsicamente a la impo-sibilidad de aislar la hipertensin de otros factoresde riesgo. Se han sealado otros factores ms fuer-temente asociados con morbilidad cardiovascularperioperatoria, ms all del diagnstico per se dehipertensin arterial: severidad de la hipertensin,presencia de dao a rganos blanco, presencia ymagnitud de hipertrofia concntrica ventricularizquierda, efectos adversos de la medicacinantihipertensiva, entre otros.24,25

    Un estudio reciente realizado por Lee y cols.identific a la enfermedad coronaria, las fallas car-daca y la renal como factores de riesgo para com-plicaciones cardacas perioperatorias. La HTA preexistente per se podra ser de poca importancia,pero esto no le da licencia al anestesilogo paraignorar el dao que sta produce en los rganosblanco. 26

    Un meta-anlisis que recogi 30 estudios publi-cados entre 1978 y 2001, con un total de 12995 pa-cientes, busc establecer una relacin entre lahipertensin arterial y los eventos cardiovascularesperioperatorios.27 Las conclusiones de este estudiopueden resumirse as: Hay poca asociacinclnicamente significativa entre una presinarterial de admisin menor de 180 mmHg de pre-sin arterial sistlica (PAS) o 110 mmHg de pre-sin arterial diastlica (PAD) y un mayor riesgocardiovascular perioperatorio. Aquellos pacien-tes con cifras tensionales por encima de estos va-lores, son ms susceptibles a isquemia periopera-toria, arritmias y labilidad hemodinmica.

    De los estudios realizados podemos concluir que,ya sea directa o indirectamente, una historia deHTA crnica, an si es tratada, se asocia con unriesgo de mayor morbilidad cardiovascular. Este

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    Hernndez YI.

    riesgo slo se hace significativo en el subgrupo depacientes con HTA y presiones >/= 180/110 mmHgo en los pacientes no conocidos como hipertensos,que presenten estas cifras tensionales al momen-to de la admisin o en aquellos con dao orgnico anivel renal, cerebral o coronario.28

    HIPERTENSIN PERIOPERATORIA YRIESGO ANESTSICO

    El paciente hipertenso, una vez en ciruga, pre-senta ciertas particularidades que aumentan elgrado de dificultad en el manejo anestsico y qui-rrgico:

    Mayor labilidad hemodinmica, principal-mente durante la induccin anestsica y enla fase de recuperacin. Investigadores handemostrado que son las fluctuaciones exage-radas en la presin arterial las que se aso-cian mayormente a complicaciones cardio-vasculares tipo isquemia miocrdica, eviden-te en el registro electrocardiogrfico, en es-pecial los episodios hipotensivos (en especialsi PA < 50% de los valores preoperatorios).

    Efecto cardiodepresor y vasodilatador de losagentes anestsicos.

    Menor tolerancia a la hipotensin por al-teraciones en la autorregulacin cerebral yrenal: En los pacientes hipertensos la curvade autorregulacin cerebral est desplazadaa la derecha y esto, aunque protege al cere-bro frente a sbitos aumentos de presinarterial, lo hace ms vulnerable frente a lahipotensin. As, cuando la presin arterialdisminuye abruptamente, el pacientehipertenso mostrar signos de isquemia ce-rebral...

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