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Hipertensión Arterial (HTA)ESH/ESC 2013

JUAN RODRIGO TUESTA NOLE

R1 GERIATRIA

ROTACION MEDICINA 5

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

DEFINICIÓN:

•Presencia de una elevación de la Presión ArterialNormal.

•Riesgo aumentado de lesión de los órganos diana:•Varios lechos vasculares:

- Retina.- Cerebro.- Corazón.- Riñones.- Grandes arterial.

CLASIFICACIÓN:

CATEGORIASPAS

(mmHg)PAD

(mmHg)

Optimo <120 <80

Normal 120-129 80-84

Ligeramente Elevado 130-139 85-89

HTA grado 1 140-159 90-99

HTA grado 2 160-179 100-109

HTA grado 3 ≥180 ≥110

Hipertensión Sistólica Aislada ≥140 <90

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

•Prevalencia Global: 30-45% de la población general.

•Aumenta progresivamente con la edad.

•Mortalidad: Ictus (países del Este de Europa).

HTA y riesgo cardiovascular:

• Se mantiene la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muyalto (modelo SCORE).

• Se ha eliminado la columna de PA normal.

• ERC-3 se sitúa al mismo nivel que la diabetes no complicada y otraslesiones subclínicas de órganos diana.

• Modificadores del riesgo: Vida sedentaria, Obesidad abdominal,Factores psicosociales y PCR Elevada (Alta Sensibilidad).

• La evaluación del riesgo CV y la toma de decisiones terapéuticasbasadas en el mismo. (IB)

Categorías de RiesgoSCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation

(Riesgo de muerte CV a 10 años).Otros Factores de Riesgo, Daño de Órganos Asintomático o Enfermedad

Presión Arterial (mmHg)

Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89

HTA Grado 1PAS 140-159o PAD 90-99

HTA Grado 2PAS 160-179

o PAD 100-109

HTA Grado 3PAS ≥180

o PAD ≥110

Sin otros Factores de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto

1-2 Factores de Riesgo Riesgo BajoRiesgo Moderado

Riesgo Moderado a Alto

Riesgo Alto

≥3 Factores de RiesgoRiesgo Bajo a Moderado


Riesgo Alto Riesgo Alto

Lesiones subclínicas de Órganos Diana, ERC 3 o Diabetes no complicada.


Riesgo Alto Riesgo AltoRiesgo Alto a Muy Alto

Enfermedad CV, ERC ≥4 o Diabetes con Daño de Órganos Diana/Factores de Riesgo

Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto

Factores de Riesgo

Sexo Masculino

Años (M ≥55años; F ≥65 años)

Tabaquismo

Dislipidemia:

- Colesterol Total >4.9mmol/L (190mg/dl), y/o

- LDL >3.0mmol/L (115mg/dl), y/o

- HDL: M <1.0mmol/L (40mg/dl), F <1.2mmol/L (46mg/dl), y/o

- TG >1.7mmol/L (150mg/dl)

Glucosa Plasmática en Ayunas 5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl)

Prueba de Tolerancia a la Glucosa Anormal

Obesidad [IMC ≥30kg/m2 (altura2)]

Obesidad Abdominal (Circunferencia de la Cintura: M ≥102cm; F ≥88cm) (Caucásicos).

Antecedentes Familiares de Enfermedad Cardiovascular Prematura (M <55 años; F <65años)

Lesión Subclínica de Órganos:

Presión de Pulso (en ancianos) ≥60mmHg

EKG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Sokolow - Índice de Lyon >3.5mV; aVL >1.1mV;Producto Duración Voltaje de Cornell >244mV), o

ECG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Índice HVD: M >115g/m2; F >95g/m2)

Aumento del Grosor Intima Media Carotideo (>0.9mm) o presencia de placa carotidea

Velocidad Carótida-Femoral (PWV >10m/s)

Índice Tobillo-Brazo <0.9

Filtrado Glomerular 30-60ml/min/1.73m2

Microalbuminuria (30-300mg/24h), o Índice Albumina-Creatinina (30-300mg/g)

Enfermedad CV o Renal Establecidos

Enfermedad Cerebrovascular: ACV Isquémico, Hemorragia Cerebral, Ataque isquémicoTransitorio.

Enfermedad Cardiaca Coronaria: Infarto miocárdico, Angina, Revascularización Miocárdicacon Intervención Coronaria Percutánea o Cirugía de Revascularización Coronaria.

Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC con Fracción de Eyección conservada.

Enfermedad Arterial Periférica sintomática en Extremidades Inferiores.

ERC con Tasa de Filtración Glomerular <30ml/min/1.73m2 (Área Superficial Corporal);Proteinuria (>300mg/24h).

Retinopatía Avanzada: Hemorragias o Exudados, Papiledema.

Diabetes mellitus

Glucosa Plasmática en Ayunas ≥7.0mmol/dl (126mg/dl) en 2 mediciones repetidas, y/o

HbA1c >7% (53mmol/mol), y/o

Glucosa plasmática post-prandial >11.0mmol/l (198mg/dl)

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA:

Objetivos:

1. Confirmar el Dx. HTA.

2. Detectar causas de la HTA Secundaria.

3. Evaluar el Riesgo CV.• Condiciones clínicas concomitantes.• Daño Orgánico.

Factores que influyen:

•Historia medica:•Antecedentes familiares.• Examen físico.•Análisis de Laboratorio.•Otras pruebas diagnosticas.

MEDICIÓN DE PA:

1. Uso mas extensivo deEsfingomanometros semiautomáticos.

2. Riesgo CV:

1. Diferencia de PAS >10mmHg entreambos brazos.

2. Hipotensión Ortostatica.

a) Dejar que permanezca sentado durante varios minutos en una sala silenciosa.

b) Obtener al menos 2 determinaciones con una separación de 1-2 min, ydeterminaciones adicionales si las 2 primeras presentan una diferencia notable.

c) Utilizar un manguito estándar (12-13 cm de longitud y 35 cm de anchura).

d) Colocar el manguito a la altura del corazón.

e) Utilizar los ruidos de Korotkoff de la fase I (PAS) y V (PAD).

f) Determinar PA en ambos brazos para detectar posibles diferencias debidas auna enfermedad vascular periférica. Tomar como referencia el valor mayor.

g) Determinar la PA tras 1 y 5 min de REPOSO.

h) Determinar la frecuencia cardiaca mediante palpación del pulso (al menosdurante 30 s) tras la segunda determinación en sedestación (HIPOTENSIONARTERIAL).

2. PA fuera de consulta:

1. PA en consulta:

2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)

2.1. Automedición (AMPA)

• Uso mas extensivo de Esfigmomanómetros semiautomáticos.

• Diferencia de PAS >10mmHg entre ambos brazos (Riesgo CV).

• En Ancianos, diabéticos y otras condiciones en las que la Hipotensiónortostática puede ser frecuente, la PA se medirá 1-3 min después depie.

• Hipotensión ortostática: Reducción en la PAS >20 mmHg o PAD >10mmHg a menos de 3 minutos de pie (Peor pronóstico de Riesgo CV).

1. PA en consulta:

• Reproducibilidad en la medición de PA fuera del consultorio es buena.

• Dos métodos:

1. Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)

2. Auto-Medición de PA (AMPA)

• PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomadosambulatoriamente.

• La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta.

2. PA fuera de consulta:

• No se recomiendan dispositivos para la muñeca (excepto obesos).

• Automediciones de deben estandarizar: se debe tomar la PA 7 días consecutivos, mañana y noche.

• Los resultados se deben apuntar y aportar un listado.

• La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión del primer día de medición.

• Resultados deben ser interpretados por el médico.

• Estos sistemas de medición abren la puerta a la telemonitorización.

2.1. Automedición (AMPA)

• Registro mínimo 24h.

• Se realiza portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24h.del día.

• Provee información sobre la variación en la PA durante las actividadesdiarias, la noche y el sueño.

• Mediciones se hacen a intervalos de 15 min. (durante el día) y cada30 min. (durante la noche).

• Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo el 70% delas mediciones deben ser satisfactorias.


• Se realiza un promedio de las diferentes mediciones.

• Normalmente PA cae durante la noche: “dipping”.

• Se acepta que una caída nocturna en la PA >10% respecto a losvalores del día (índice noche/día 0.9) como la definición de ‘dippers’.

• Se han agregado categorías (índice noche/día):– Ausencia de dipping: >1.0

– Dipping leve : 0.9 - ≤1.0

– Dipping: 0.8 - ≤0.9

– Dipping extremo: ≤0.8


• Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre lasmediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que lastomadas en el consultorio respecto:

• HVI.

• Aumento en grosor media carotídea.

• Otros marcadores de daño de órgano blanco.

• Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor caída enla PA nocturna.

• Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV.


• Indicaciones:• Importantes diferencias entre los registros en consulta y en domicilio.

• Marcada variabilidad de la PA.

• Sospecha de HTA nocturna o ausencia de comportamiento nocturno reductor.


CATEGORIASPAS

(mmHg)PAD

(mmHg)

PA Consultorio o Clínica: ≥140 ≥90

PA Ambulatoria:

Diurna (Despierto) ≥130 ≥80

Nocturna (Durmiendo) ≥120 ≥70

24 horas ≥130 ≥80

PA Domiciliaria ≥135 ≥85

3. Bata Blanca:

• Prevalencia total: 13% (9 – 16%).

• Factores asociados:• Edad.• Femenino.• No fumadores.

• Prevalencia relacionada con el grado de HTA• 55% en Hipertensión grado 1• 10% en Hipertensión grado 3

• Daño de órgano menor.

• Riesgo intermedio.

• Confirmación diagnóstica: 3-6 meses.

• Aumento de riesgo de alteraciones metabólicas.

4. HTA Enmascarada:

• Prevalencia total: 13% (10 – 17%).

• Factores asociados:• Edad: jóvenes, Sexo: masculino, fumadores, alcohol, HTA por ejercicio,

ansiedad, obesidad, DM, ERC.

• HTA poco detectada y tratada.

• Incidencia de eventos cardiovasculares en 2 veces mayor.

• Alto riesgo de nefropatía.

5. HTA inducida por ejercicio:

a) PAS ≥210mmHg en hombres.

b) PAS ≥190mmHg en mujeres.

• Predictor de HTA en normotensos.

• Indicación para MAPA.

Indicaciones clínicas para el diagnóstico de PA

fuera de la consultorio

Indicaciones Clínicas para el AMPA o MAPA

• Sospecha de HTA de bata blanca.

- Hipertensión grado I en el consultorio.

- PA alta en los individuos sin lesión orgánica asintomáticos y con bajo riesgo CV.

• Sospecha de HTA enmascarada.

- PA normal alta en la oficina.

- PA normales en individuos con daño orgánico asintomática o con alto riesgo CV total.

• Identificación de efecto de bata blanca en pacientes hipertensos.

• Considerable variabilidad de la PA sobre los mismos o diferentes visitas.

• Automático, postural, post- prandial , siesta - por fármacos – hipotensión.

• PA elevadas o sospecha de pre-eclampsia en Gestantes.

• Identificación de la HTA resistente verdadera y falsa.

Indicaciones específicas para la MAPA

• Discordancia marcada entre la PA en el consultorio y el hogar.

• Evaluación del estado de inmersión.

• La sospecha de hipertensión nocturna o ausencia de inmersión, tal como en pacientes conapnea del sueño , enfermedad renal crónica , o la diabetes.

• Evaluación de la variabilidad de la PA.

Historia Medica Personal y Familiar

1 . Duración y niveles previos de PA alta , incluyendo medidas en el hogar.

2 . Hipertensión secundaria

a) Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica (riñón poliquístico) .

b ) Historia de la enfermedad renal , infección del tracto urinario, hematuria , abuso de analgésicos ( nefropatía parenquimatosa ) .

c ) Drogas / consumo de sustancias , por ejemplo, anticonceptivos orales , regaliz , carbenoxolona , gotas nasales vasoconstrictoras ,cocaína , anfetaminas, gluco - y mineralocorticoides , medicamentos anti- inflamatorios no esteroides , eritropoyetina, ciclosporina .

d ) episodios repetitivos de la sudoración , dolor de cabeza , ansiedad, palpitaciones ( feocromocitoma) .

e ) Los episodios de debilidad muscular y tetania ( hiperaldosteronismo ) .

f ) Los síntomas sugestivos de enfermedad de la tiroides .

3 . Los factores de riesgo

a) Familia y personal historia de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares

b ) La familia y la historia personal de la dislipidemia .

c ) La familia y personal historia de la diabetes mellitus ( medicamentos , los niveles de glucosa en sangre , poliuria ) .

d ) Hábito de fumar .

e) Los hábitos alimentarios .

f ) los cambios de peso recientes , la obesidad .

g ) Importe de ejercicio físico.

h ) Los ronquidos , la apnea del sueño (el dato de la pareja ) .

i ) Bajo peso al nacer.

Historia Medica Personal y Familiar

4 . Historia y síntomas de daño a los órganos y las enfermedades cardiovasculares .

a) del cerebro y de los ojos: dolor de cabeza , vértigo, problemas de visión , TIA , déficit sensorial o motor , accidente cerebrovascular, revascularización carotídea.

b) del corazón: dolor en el pecho , dificultad para respirar , inflamación de los tobillos, infarto de miocardio, revascularización , el síncope, la historia de palpitaciones , arritmias, especialmente la fibrilación auricular.

c) Riñón: sed, poliuria, nicturia , hematuria.

d) Arterias periféricas: extremidades frías , intermitentes claudicaciones , distancia a pie sin dolor - , periférica, revascularización .

e) Historia del ronquido / EPOC / Apnea del sueño.

f ) Disfunción cognitiva

5 . Gestión de la hipertensión

a) Medicación antihipertensiva actual .

b ) Medicación antihipertensiva pasado.

c ) Evidencia de adhesión o falta de adhesión al tratamiento .

d ) Eficacia y los efectos adversos de los fármacos .

DESPISTAJE DE HTA SECUNDARIA:

1. Historia Clínica.

2. Exploración Física.

3. Exámenes Auxiliares.

• Elevación grave.

• Inicio brusco.

• Empeoramiento brusca de HTA.

• Pobre respuesta al tratamientoanti-HTA.

• Desproporción de Daño deÓrganos Diana y duración deHTA.

Causas Endocrinas

Examen Físico para HTA secundaria, daño a los órganos y la obesidad

Signos que sugieren HTA Secundaria

• Rasgos del síndrome de Cushing.

• Piel: estigmas de neurofibromatosis (feocromocitoma).

• Palpación de agrandamiento de los riñones (Riñones poliquísticos).

• Auscultación de soplos abdominales (hipertensión renovascular).

• Auscultación precordial o torácico murmullos (coartación aórtica , enfermedad aórtica , enfermedad arterial extremidad superior) .

• Disminución de los pulsos femorales y retardados y la presión arterial femoral reducida en comparación con simultánea brazo BP(coartación aórtica, enfermedad aórtica, enfermedad arterial extremidad inferior).

• Diferencia de BP brazo izquierda-derecha (coartación aórtica , estenosis de la arteria subclavia).

Signos de Daño Orgánico

• Cerebro: Defectos motor o sensoriales.

• Retina: anomalías en Fondo de Ojo.

• Corazón: frecuencia cardíaca, tercer o cuarta ruido cardiaco, soplos cardíacos, arritmias, ubicación del impulso apical, estertorespulmonares, edema periférico.

• Arterias periféricas: ausencia, reducción o asimetría de pulsos, extremidades frías, lesiones cutáneas isquémicas.

• Arterias carótidas: soplos sistólicos .

Evidencia de la obesidad

• Peso y altura.

• Calcular el IMC : peso corporal/talla2 (kg/m2 ).

• Circunferencia de la cintura medido en la posición de pie , a un nivel medio camino entre el borde inferior del reborde costal ( la últimacostilla ) y el borde superior de la cresta ilíaca.

Investigaciones de laboratorio

Pruebas de Rutina:

• Hemoglobina y/o Hematocrito.

• Glucosa plasmática en ayunas.

• Colesterol sérico total, LDL, HDL

• TG.

• Potasio y sodio sérico.

• Acido úrico sérico.

• Creatinina sérica (Estimación de la TFG).

• Análisis de orina: examen microscópico; proteína urinaria varilla de prueba, prueba de la microalbuminuria.

• ECG de 12 derivaciones.

Investigaciones de laboratorio

Pruebas adicionales, basadas en la historia, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina

• Hemoglobina A1c (si la glucosa en plasma en ayunas es >5,6 mmol/l (102 mg/dl) o diagnóstico previo de diabetes).

• Proteinuria Cuantitativa (si se prueba con tira reactiva es positivo) , la concentración de potasio y el sodio urinario y su relación .

• Inicio y monitorización ambulatoria de 24 horas .

• Ecocardiograma .

• Monitoreo Holter en caso de arritmias .

• Ecografía carotídea .

• Ecografía Arterias periféricas/abdominal.

• Velocidad de la onda del pulso .

• Índice tobillo - braquial.

• Fondoscopia.

Evaluación ampliada (en su mayoría de dominio del especialista)

• Búsqueda para el daño cerebral , cardiaca , renal y vascular , obligatorio en la hipertensión resistente y complicado.

• Búsqueda de la hipertensión secundaria cuando sugerido por la historia, la exploración física o las pruebas de rutina y adicionales.

Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de daño orgánico

Marcador Valor Predictivo Cardiovascular

Disponibilidad Reproductibilidad Costo-Efectivo

EKG +++ ++++ ++++ ++++

ECG, con Doppler ++++ +++ +++ +++

Tasa de Filtración Glomerular +++ ++++ ++++ ++++

Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++

Grosor íntima-media y la Placa +++ +++ +++ +++

Rigidez arterial (velocidad de onda de pulso

+++ +++ +++ +++

Índice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++

Fondo de Ojo +++ +++

Medidas adicionales +++

- Calcio Coronario ++ +

- Disfunción Endotelial ++ +

- Atrofia Cerebral/Lesiones de Sustancia Blanca

++ + +++ +

- RNM Cardiaca ++ + +++ ++

TRATAMIENTO:

Objetivos Terapéuticos:

• Se recomienda PAS <140mmHg tanto en pacientes con alto riesgocomo:

• Riesgo cardiovascular (CV) Bajo/Moderado. (IB)

• DM. (IA)

• ERC diabética/no diabetica. (IIaB)

• ECC/Ictus o AIT previo. (IIaB)

• Se recomienda PAD <90 mmHg.

• En pacientes diabéticos se recomienda PAD <85 mmHg (IA) e incluso80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS).

Objetivos Terapéuticos:

• En el anciano (<80 años), reducir la PAS a 140-150mmHg (IA).

• En ancianos >80 años, reducir la PAS <140mmHg (IB). Se aplica enancianos en buenas condiciones físicas/mentales.

Otros Factores de Riesgo, Daño de Órganos Asintomático o Enfermedad

Presión Arterial (mmHg)

Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89

HTA Grado 1PAS 140-159o PAD 90-99

HTA Grado 2PAS 160-179

o PAD 100-109

HTA Grado 3PAS ≥180

o PAD ≥110

Sin otros Factores de Riesgo No intervención

• Cambios en el Estilo de Vidadurante varios meses• Añadir medicamentos PA objetivo <140/90

• Cambios en el Estilo de Vidadurante varias semanas• Añadir medicamentos PA objetivo <140/90

• Cambios en el Estilo de Vidadurante varias semanas• Inmediatamente medicamentos PA objetivo <140/90

1-2 Factores de Riesgo• Cambios en el Estilo de Vida




≥3 Factores de Riesgo• Cambios en el Estilo de Vida


• Cambios en el Estilo de Vidadurante varias semanas• Medicamentos PA objetivo <140/90


Lesiones subclínicas de Órganos Diana, ERC 3 o Diabetes no complicada.

• Cambios en el Estilo de Vida




Enfermedad CV, ERC ≥4 o Diabetes con Daño de Órganos Diana/Factores de Riesgo

• Cambios en el Estilo de Vida

• Cambios en la dieta durante varias semanas• Medicamentos PA objetivo <140/90



Recomendaciones Clase Nivel

Inicio precoz del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con grado 2 y 3 hipertensión concualquier nivel de riesgo CV, un par de semanas después o simultáneamente con el inicio de los cambiosde estilo de vida.

I A

La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV es alto debido a Daño deOrganos, diabetes, ECV o ERC, aun cuando la HTA está en el grado 1 .

I B

El inicio del tratamiento antihipertensivo debe considerarse también en el grado 1, los pacienteshipertensos de riesgo bajo a moderado, cuando PA se encuentra dentro de este rango en varias visitasrepetidas o elevadas por criterios ambulatorios de la PA , y se mantiene dentro de este rango a pesar deun período de tiempo razonable con el estilo de vida medidas.

IIa B

En personas de edad avanzada se recomienda tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥ 160 mmHg. I A

Tratamiento con fármacos antihipertensivos también puede ser considerado en los ancianos (menoresde 80 años ) cuando la PAS está en el rango de 140-159 mm Hg, cuando el tratamiento antihipertensivoes bien tolerado .

Iib C

A menos que se obtenga la evidencia necesaria no es recomendable iniciar el tratamiento farmacológicoantihipertensivo en PA normal alta.

III A

La falta de evidencia tampoco permite recomendar iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivoen individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, pero estos individuos debe ser seguidomuy de cerca con las recomendaciones de estilo de vida.

III A

Cambios de Estilos de Vida:

1) Restricción de Sal a 5-6g/día.

2) Consumo moderado de alcohol: Etanol:

• Hombres: ≤20-30g/día.

• Mujeres: ≤10-20g/día.

3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min. (2-3 veces/semana).

4) Dieta mediterránea o Dieta DASH.

• Mayor consumo de Verduras, Frutas y Productos lácteos bajos en grasa.

5) Reducción del Peso (IMC 25Kg/m2) y Perímetro Abdominal (Hombres <120cm.Mujeres <88cm).

6) Dejar de Fumar.

Inicio del tratamiento farmacológico:

Grado 2-3 Recomendado (con prontitud) IA

Grado 1/Riesgo CV Elevado Recomendado IB

Grado 1/Riesgo CV Bajo Debe considerarse IIaB

Ancianos

Recomendados Si PAS ≥160mmHg (También Si >80 años)

IA

Puede considerarse Si PAS 140-159mmHg

IIbC

PA Elevada NormalSin tratamiento farmacológicorecomendado

IIIA

Selección de Fármacos Antihipertensivos:

• Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron:

• El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de sucapacidad en bajar las cifras tensionales per se, independiente delmedicamento empleado

• Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados agentessobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos de selección delos estudios.

Selección de Fármacos Antihipertensivos:

5 Grupos Farmacológicos: Inicio o Mantenimiento

• Diuréticos (tiazidas, clortalidona, indapamida).

• Betabloqueadores (BB).

• Calcio Antagonistas.

• IECA

• ARA II

Betabloqueadores

• Siguen siendo agentes de primera línea.• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos

cardiovasculares (vs CCA)• Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)• Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs

IECA/CCA/Diuréticos)• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan

aparición de DM de novo.• El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y

metoprolol.• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y

mortalidad en EPOC.

Diuréticos

• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios• Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ

• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de Hidrocortisona para disminuirPA o desenlaces(vs clortalidona) están confinados a estudios sin comparación.

• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético enparticular.

• Espironolactona:• No existen ensayos randomizado en hipertensos.

• Útil en falla cardiaca.

• HTA (uso como tercera y cuarta línea).

Calcioantagonistas (CCA)

• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV.

• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de fallacardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos).

• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea ydisminuir la HVI.

IECAS/ARA II

• La efectividad de inhibidores de la ECA y ARA II sería similar.

• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.

• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS paraprevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas.

• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.

Monoterapia y combinaciones terapéuticas:

La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva ymejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.

Diuréticos Tiazinicos

IECA

Calcio Antagonista

ARA II

Otros Antihipertensivos

BB

Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas. Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con

algunas limitaciones). Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero

combinaciones no bien probados. Línea continua de color rojo: no se recomienda la

combinación.

Combinaciones terapéuticas de preferencia:

Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces conun bloqueador beta para mejorar el control de lafrecuencia ventricular en la fibrilación auricularpermanente, sólo los antagonistas del calciodihidropiridínicos normalmente deberían combinarsecon bloqueadores beta.

Combinaciones de dosis fijas en un mismocomprimido:

Reduce el número de comprimidos diarios.

Mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.

Obligados y posibles Contraindicaciones para el uso de fármacosantihipertensivos

Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones

Diuréticos (Tiazidas) Gota

Síndrome MetabólicoIntolerancia a la GlucosaEmbarazoHipercalcemiaHipopotasemia

Beta-BloqueadoresAsmaBloqueo A-V (Grado 2 o 3)

Sindrome MetabolicoIntolerancia a la GlucosaAtletas y pacientes físicamente activosEPOC (execto para Vasodilatadores Beta-Bloqueadores)

Antagonista de Calcio (Dihidropiridina)TaquiarritmiaInsuficiencia Cardiaca

Antagonista de Calcio (Verapamilo, Diltiazem)Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )Disfunción severa del VIInsuficiencia Cardiaca

Inhibidores ECA

EmbarazoEdema angioneutoricoHiperkalemiaEstenosis Bilateral de la Arterial Renal

Mujeres en edad fértil

ARA IIEmbarazoHiperkalemiaEstenosis Bilateral de la Arterial Renal

Mujeres en edad fértil

Antagonistas de Receptor de MineralocorticoidesFalla renal aguda o severa (TFG < 30 ml/min)Hiperkalemia

Condición Fármaco

Daño de Órganos

Asintomático

• HVI IECA, Calcio Antagonista, ARA II

• Ateroesclerosis

asintomático

Calcio antagonista, IECA

• Microalbuminuria IECA, ARA II

• Falla Renal. IECA, ARA II

Evento CV Clínico

Ataque previo Cualquier Antihipertensivo

• IMA previo BB, IECA, ARA II

• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista

• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II,

Antagonista de los Receptores

Mineralocoticoides

• Aneurisma Aórtico BB

• Fibrilación Auricular,

prevención

ARA II, IECA, BB o Antagonista de los

Receptores Mineralocoticoides

• Fibrilación Auricular,

frecuencia ventricular

IECA, ARA II

• Enfermedad Arterial

Periférica

IECA, Calcio Antagonista

Otros

• Hipertensión

sistólica aislada

(anciano)

Diureticos, Calcio Antagonistas.

• Síndrome

Metabólico

IECA, ARA II, Calcio Antagonistas.

• Diabetes Mellitus IECA, ARA II

• Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.

• Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.

SITUACIONES ESPECIALES:

• HTA de bata blanca → Mayor Riesgo CV ↔ Tratamiento farmacológico +Cambios de Estilo de Vida.

• HTA Enmascarado ↔ Tratamiento farmacológico + Cambios de Estilo deVida.

• Ancianos ↔ PAS >160mmHg• Meta Terapéutica:

• PAS 140-150mmHg (>80 años)• PAS <140mmHg (<80 años)

• Mujeres:• Efecto de Anovuladores Orales → Escasos Efectos.

• Efecto de Tratamiento Hormonal → No recomendable.


• Embarazo:• Contraindicado ISRA → Efectos Teratógenos.• Tratamiento ↔ PA >140/90 o HTA Gestacional → Metoldopa, Labetalol y

Nifedipino.• Pre-eclampsia (5-15 años) → Riesgo de HTA, ECOC, Ictus, Eventos Trombo-

Embolicos.

• DM ↔ PAS >140mmHg• Meta Terapeutica: PAS <140 y PAD <85• NO ADMINISTRAR 2 ISRA.

• Sindrome Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS):• Relacion con HTA ↔ HTA resistente.


• Nefropatia Diabetica y No Diabetica:• Meta terapéutica:

• PA <140/90

• PAS <130 (Proteinuria Franca)

• No se recomienda 2 ISRA.

• ACV/ECOC• Meta terapéutica: PAS <140mmHg

• ↓HVI → IECA, ARA II, Calcio Antagonista.

TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

• Tratamiento Estatinas → HTA con Riesgo Moderado-Alto• ↓LDL <115

• ASA → HTA con ↓Función Renal o HTA de Alto Riesgo.

• HTA + DM → Objetivo: HbA1c <7%

SEGUIMIENTO:

• Objetivo:• Titular dosis.

• Ver Efectos adversos.

• Visitas:• Inicio: c/2-4 sem.

• Luego: c/3-6 meses.

• Exámenes Periódicos (c/2 años):• Filtración Glomerular.

• Potasio Serico.

• Perfil Lipídico.

MEJORA DEL CONTROL DE HTA:

• Barreras:• Inercia clínica → Medico.

• Incumplimiento Terapéutico → Paciente.

• Deficiencia Propias del Sistema Sanitario.

MEJORA DE HTA:

• Trabajo en Equipo y Multidisciplinario.

• Nuevas tecnologías de Comunicación.

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