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INTERACTIONS CARDIOPULMONAIRES ET
VENTILATION EN PRESSION POSITIVE
JEANJEAN--GILLES GUIMOND, MD, FRCPC, FCCPGILLES GUIMOND, MD, FRCPC, FCCPHÔPITAL NOTREHÔPITAL NOTRE--DAME, CHUMDAME, CHUM
UNIVERSITUNIVERSITÉÉ DE MONTRDE MONTRÉÉALAL
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INTERACTIONS CARDIOPULMONAIRES EN VPP
I. I. Physiologie des interactions CPPhysiologie des interactions CP
II. II. Pressions Pressions intraintra--thoraciquesthoraciques et et hhéémodynamiemodynamie
III. III. Implications cliniquesImplications cliniques
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I. PHYSIOLOGIE DES INTERACTIONS CP
1. Volumes pulmonaires
2. Résistances vasculaires pulmonaires
3. Fosse cardiaque
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I. PHYSIOLOGIE DES INTERACTIONS CP
Innervation autonomiqueExpansion en VS-VPP
ChronotropismeInotropismeVasodilatation artérielle∝VT
Abolis vagotomieVolumes auriculaires (ADH, ANF)
1. Volumes pulmonaires
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I. PHYSIOLOGIE DES INTERACTIONS CP
2 compartimentsVaisseaux alvéolaires - PALV
Vaisseaux extra-alvéolaires -PINT
Volumes pulmonairesHypoxémie, V.P.H., NO, Surfactant
2. Résistances vasculaires pulmonaires
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Capillaire Post-capillairePré-capillaire
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SurexpansionCRFAtélectasie
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I. PHYSIOLOGIE DES INTERACTIONS CP3. Fosse cardiaque
Contact direct vs Ppl + Pjc
Volumes pulmonairesPEEP
Cardiomégalie
> Élevés
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PEEP 5 cm H2O
PEEP 15 cm H2O
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II. PRESSIONS INTRA-THORACIQUES ET HÉMODYNAMIE
1.Pressions intra-thoraciques
2.Pressions trans-murales
3.Performance ventriculaire droite
4.Interdépence ventriculaire
5.Performance ventriculaire gauche
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Expansion pulmonaire
II. PRESSIONS INTRA-THORACIQUES ET HÉMODYNAMIE
1. Pressions intra-thoraciques
VS-VPN
PIT
VPP
CPAP VM
PIT
BIPAP
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Ppl, Poes, Pjc
Variabilité
Tendances uniformes
II. PIT ET HÉMODYNAMIE1. Pressions intra-thoraciques
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PTM = PIC - PEC
PTM = PIC - PIT
VS VPP
II. PIT ET HÉMODYNAMIE2. Pressions trans-murales
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PTM
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II. PIT ET HÉMODYNAMIE
Ptm = PIc - PecPtmod = Pod - PplPtmod = 10 mmHg - (-5 mmHg)Ptmod = 15 mmHgPtmod = 10 mmHg - (+5 mmHg)Ptmod = 5 mmHg
2. Pressions trans-murales
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Inspiration
VS VPP
Pré-chargePost-charge
II. PIT ET HÉMODYNAMIE2. Pressions trans-murales
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Pré-charge
Retour veineux
VS VPP
II. PIT ET HÉMODYNAMIE3. Performance ventriculaire droite
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RV = Psm - POD / RRV
II. PIT ET HÉMODYNAMIE3. Performance ventriculaire droite
Pré-charge
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ZEEP PEEP 15 cm H2O
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Post-charge
Pressions artère pulmonaire :
Résistances vasculaires pulmonairesDébit cardiaque
II. PIT ET HÉMODYNAMIE3. Performance ventriculaire droite
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Capillaire Post-capillairePré-capillaire
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Deux ventriculesPéricarde limitantVolume biventriculaire fixeApplicable - PAP ↑
- Volume VD ↑Entraîne - Septum paradoxal
- Compliance VG ↓
II. PIT ET HÉMODYNAMIE4. Interdépendance ventriculaire
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Pré-chargeVD Retour veineux
Post-charge VD
Interdépendance ventriculaireFosse cardiaqueVolume intrathoraciqueCompliance V.G.
II. PIT ET HÉMODYNAMIE5. Performance ventriculaire gauche
PAP
RVP
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Post-charge
Impédance aortique : distensibilité aortique
Pressions artérielles systoliques + diastoliques
PIT PTM
II. PIT ET HÉMODYNAMIE5. Performance ventriculaire gauche
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III. IMPLICATIONS CLINIQUES
1. Volémie
2. Pressions de remplissage en VPP
3. Modalités ventilatoires
4. Assistance ventriculaire gauche
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Évaluation par réponse VPP
Interactions négativesDépendance pré-charge
Interactions positivesIndépendance pré-chargeDépendance post-charge
III. IMPLICATIONS CLINIQUES1. Volémie
"SPV"" PP"
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Injections pour thermodilution par rapport au cycle ventilatoire
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¨Systolic pressure variation¨
Hypovolémie
Hypervolémie
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¨Systolic pressure variation¨
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¨Delta pulse pressure¨
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¨Delta pulse pressure¨
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¨Delta saturométrie per-cutanée¨
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Corrélation ¨Deltas pulse pressure et saturométrie¨
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Pressions absolues VS VPPPressions trans-murales varient à l’ inverseReflet variable volémie
Compliance, PITEffets marqués VPP
Zones WestHypovolémie
Déconnection VPP pour évaluer la volémie
III. IMPLICATIONS CLINIQUES2. Pressions de remplissage et VPP
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Zones de West sans PEEP-position assise
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Normovolémie et présence de l’onde ¨v¨
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Dépendance pré-chargeMinimiser PITMaximiser RV
Dépendance post-chargeMaximiser PITMinimiser RV
Distinguer effets VPPvs hypoxémie / hypercarbie
III. IMPLICATIONS CLINIQUES3. Modalités ventilatoires
VS-AI, VPC, VOI, ↓ PEEP
A/C, ↑ PEEP
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VPP bénéfiqueIndépendance pré-chargeDépendance post-charge
VPP NI : CPAP, BIPAPVPP I : VM + PEEPVPP I par HFJV synchrone
III. IMPLICATIONS CLINIQUES4. Assistance ventriculaire gauche
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Pressions intra-crâniennes
Perfusion splanchnique
III. IMPLICATIONS CLINIQUES3. Effets à distance de la VPP
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