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FRACTURAS DE PILON TIBIAL
Pardo Seco, Juan PabloPardo Seco, Juan Pablo
C.O.T.C.O.T.
C.H.U.S.C.H.U.S.
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Definición
Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye trazo articular en área de carga del tobillo.trazo articular en área de carga del tobillo.
Pilón (pestle, rammer) mortero, prensaPilón (pestle, rammer) mortero, prensa
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Generalidades
< 10% fracturas M.I.< 10% fracturas M.I. Adultos jóvenes.Adultos jóvenes. Otras lesiones 25-50%Otras lesiones 25-50% Bilaterales 0-8%Bilaterales 0-8% Abiertas 15-25%Abiertas 15-25% Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%
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Generalidades (II)
DIFICIL TRATAMIENTODIFICIL TRATAMIENTO..
ComplicacionesComplicaciones lesión. lesión.
Frac. de astrágalo y calcáneo rarasFrac. de astrágalo y calcáneo raras
Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson)Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson)
consolidac. + lenta consolidac. + lenta sd. compartimental sd. compartimental
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Fracturas de tobillo
A. RotacionalesA. Rotacionales MaleolaresMaleolares Baja energíaBaja energía Sin lesión de cartílagoSin lesión de cartílago Buen pronósticoBuen pronóstico
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Fracturas de tobillo (II)
B. Sobrecarga axialB. Sobrecarga axial Alta energía Alta energía tejidos blandos tejidos blandos Grave lesión articularGrave lesión articular
ConminutaConminuta CartílagoCartílago
Peor pronósticoPeor pronóstico
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Fract. de pilón. Clasif.
Rüedi y AllgöwerRüedi y Allgöwer
I. NO desplazada, NO conminutaI. NO desplazada, NO conminuta
II.II. Desplazada, NO conminutaDesplazada, NO conminuta
III.III. Desplazada, conminutaDesplazada, conminuta
Ovadia Ovadia IV y V: extensión a metáf. y diáfisis IV y V: extensión a metáf. y diáfisis
Poco específica, resultados solapados.Poco específica, resultados solapados.
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Frac. de pilón. Clasif. (II)
AO (Müller) AO (Müller) 43 43
A. No articularesA. No articulares
B. Articulares parcialesB. Articulares parciales
C. Articulares totalesC. Articulares totales
1.1. < conminución< conminución2.2. 3.3. > conminución> conminución
A no fr. pilón, diafisarias B1, B2 fr. rotacionales
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Lesión de tej. blandos
- - Tscherne y GoetzenTscherne y Goetzen1.1. RozaduraRozadura
2.2. Escoriación profundaEscoriación profunda
3.3. Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd. Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd. compartimental, ruptura art.compartimental, ruptura art.
¿y el edema?¿y el edema?Pero... confuso en desusoPero... confuso en desuso no excluyentesno excluyentes
- Evaluar por separado tej. blandos y fractura- Evaluar por separado tej. blandos y fractura
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Tratamiento. Objetivos
EVITAR COMPLICACIONESEVITAR COMPLICACIONES
(proteger tejidos blandos)(proteger tejidos blandos)
AlineaciónAlineación
Articulación Articulación ¿artrosis? ¿artrosis? lesión inicial lesión inicial
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Tratamiento. Generalidades
Fx simples Fx simples sin qx ó reducc. cerrada sin qx ó reducc. cerrada Fx complejas Fx complejas reducc. abierta. reducc. abierta. Fx estallido Fx estallido artrodesis artrodesis
Técnica Técnica
EXPERIENCIA DEL CIRUJANO EXPERIENCIA DEL CIRUJANO
planificación individualplanificación individualtej. blandos (cobertura inmediata si tej. blandos (cobertura inmediata si gran pérdida)gran pérdida)
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Tratamiento. Generalidades
RAFI era “gold standard” RAFI era “gold standard” mejor superf. artic.mejor superf. artic.
Complicaciones (50%) DehiscenciaInfección (20%)Consolidación anormal (18%)AMPUTACION (6%)
Reduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitadaReduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitada
Artrosis Complicaciones
90´s
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RAFI. Evitando complicaciones
Grandes aplazamientos (f.e.) Grandes aplazamientos (f.e.) + difícil + difícil
Implantes pequeñosImplantes pequeños
No incisiones anteromediales No incisiones anteromediales + riesgo + riesgo
Reducción indirecta Reducción indirecta - manipulación - manipulación
RESULTADO: 0-5% RESULTADO: 0-5%
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RAFI. Técnica
1º Peroné1º Peroné
2º Superf. artic. de la 2º Superf. artic. de la TibiaTibia
3º Injerto óseo autólogo3º Injerto óseo autólogo
4º Placa4º Placa
Rüedi y AllgöwerRüedi y Allgöwer
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Rüedi y Allgöwer
19691969
84 fracturas de pilón tibial84 fracturas de pilón tibial
Muchas fx baja energía (rotacionales) Muchas fx baja energía (rotacionales) mínima mínima impactación y conminución artic.impactación y conminución artic.
74% buenos resultados.74% buenos resultados.
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RAFI. Técnica (II)
PeronéPeroné
- Abordaje post-lat.Abordaje post-lat.
- Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud)Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud)
- F.e. F.e. ¿indicado? ¿indicado? sin fijac. peronea sin fijac. peronea
No muchas diferenciasNo muchas diferencias> consolidac. angular> consolidac. angular sin complic. de heridasin complic. de herida
Williams
> puente cutáneo (6-7 > puente cutáneo (6-7 cm)cm)Maléolo posteriorMaléolo posterior
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RAFI. Técnica (III)
Recuperar longitud
Tornillos interfragTornillos interfrag. Tenazas de reducciónTenazas de reducción
Ventana (línea de fx ant.)Ventana (línea de fx ant.)
VER FOCO ARTIC.
Incisiones percutáneasIncisiones percutáneas
Separador esqueléticoSeparador esquelético
Fijador externoFijador externo
Incisión ppalIncisión ppal.
Tibia:Tibia:
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RAFI. Técnica (IV)
Tibia: Tibia: • Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg. Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg.
sindesmóticos ant. sindesmóticos ant. guía a la que luego unir el resto guía a la que luego unir el resto de fragg.de fragg.
• Fijación temporal con A.K. Fijación temporal con A.K. • Astrágalo como moldeAstrágalo como molde
• Placa Placa 1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC-1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC-DCP 3,5 mm)DCP 3,5 mm)
De pequeños fragmentosDe pequeños fragmentos
Interna o anteriorInterna o anterior
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RAFI. Técnica (IV)
Comprobación RxComprobación Rx
Se cierra cáps. ant.Se cierra cáps. ant.
No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.)No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.)
Cierre de herida si no hay demasiada Cierre de herida si no hay demasiada tensióntensión
Congruencia artic.Congruencia artic.AlineaciónAlineaciónLongitudLongitud
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RAFI. Postoperatorio.
Férula de yesoRetirar drenajes
Carga parcial
Ortesis PTB
Carga completa
8 días
2-3 sem.
2-3 meses
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Fijac. ext. extensible
Rápido y fácilRápido y fácil
Inocuo, no aumenta les. tej. blandosInocuo, no aumenta les. tej. blandos
Inmediato tras la lesión Inmediato tras la lesión
Temporal o definitivoTemporal o definitivo
Unico o complementoUnico o complemento
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Fijac. ext. extensible (II)
Estabiliza longitud Estabiliza longitud tracción para RAFI tracción para RAFI
Superf. artic Superf. artic FI percut. o mini-abordaje FI percut. o mini-abordaje
Rígido o articulado Rígido o articulado
Hidroxiapatita Hidroxiapatita
¿mejor resultado?¿mejor resultado?
técnica difíciltécnica difícil
> complicaciones (leves)> complicaciones (leves)
infección en diáfisisinfección en diáfisisaflojamiento clavosaflojamiento clavos(Manca)
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Fijac. ext. tibia-tibia (híbrido)
Curación fx: 75-81%Curación fx: 75-81% Complicaciones 13% (infec. tibial distal)Complicaciones 13% (infec. tibial distal) Fx artic. simple o...Fx artic. simple o... ... previa reduc. tibial distal en fx complejas... previa reduc. tibial distal en fx complejas
2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado?2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado?
Segmento distal Segmento distal estableestable
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Transición a tto definitivo
- Definit. 1- Definit. 1asas 6-8h fx simples con mín. les. 6-8h fx simples con mín. les.
- F.e. a RAFI- F.e. a RAFI 7-14 días7-14 días (Sirkin)
25-50 días25-50 días (Patterson)
- F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días- F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días
- F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas - F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas (Manca)
- Factores - Factores
edema (pliegues), ampollasedema (pliegues), ampollas
conminuciónconminución
dificultad dificultad TAC TAC
agresividad del abordajeagresividad del abordaje
técnica a aplicartécnica a aplicar
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Injerto óseo
Necesario conNecesario con
Con fijac. ext. tibia-tibia ¿?Con fijac. ext. tibia-tibia ¿?
Con fijac. ext. extensibleCon fijac. ext. extensible
F.e.: < disección metaf. F.e.: < disección metaf. < necesidad (<10%) < necesidad (<10%)
5/32 7 pseudoartrosis
14/49 1 pseudoartrosis
Anglen
Marsh
Placas (disecc. se pierde vasc.)Impactación articularDefecto metafisario
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Fracturas abiertas
EmergenciaEmergencia
Fijación externa Fijación externa estabil. peroné estabil. peroné long. long.
Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida con Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida con tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)
Injerto y fijac. interna en 6 sem. Injerto y fijac. interna en 6 sem. tej. blandos sin tej. blandos sin riesgo riesgo
desbridamientodesbridamientoirrigaciónirrigaciónestabilizaciónestabilización
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Evolución
1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo) 1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo)
2 años2 años
““...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto ...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y calidad de vida relacionada con la salud...” calidad de vida relacionada con la salud...” MarshMarsh
50% dolor50% dolor33% artrosis grave33% artrosis grave3-27% artrodesis3-27% artrodesis
MarshMarsh
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Complicaciones
Pseudoartrosis: Pseudoartrosis:
Infección y dehiscenciaInfección y dehiscenciaHasta el 67% con placas precozmenteHasta el 67% con placas precozmente
Largos aplazam. (f.e. temporal)Largos aplazam. (f.e. temporal)Reducc. indirecta o percutáneaReducc. indirecta o percutáneaFI con pequeños implantesFI con pequeños implantesF.E. definitivoF.E. definitivo
0-10%0-10%
5% global5% global0-22% en RAFI 0-22% en RAFI > disecc. > disecc.
incidenciaincidencia
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Artrosis
El “otro” gran factor pxEl “otro” gran factor px Gran incidencia en la calidad de vidaGran incidencia en la calidad de vida Artrosis en Rx no implica malos resultados Artrosis en Rx no implica malos resultados
subjetivos (fact. ajenos a la les.)subjetivos (fact. ajenos a la les.) Artrodesis según clínica, no según Rx Artrodesis según clínica, no según Rx (5% Rüedi (5% Rüedi
y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh)y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh)
Severa en 1ºSevera en 1ºss 6 meses 6 meses ¿infección? ¿infección?
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Artrosis (II)
Les. por sobrecarga axial Les. por sobrecarga axial les. cartílago, les. cartílago, irreversibleirreversible, por buena que sea la reducción, por buena que sea la reducción
““No hay evidencia de que una mejor reducción No hay evidencia de que una mejor reducción articular lleve a un mejor resultado”articular lleve a un mejor resultado”
““La severidad del daño articular es el ppal. La severidad del daño articular es el ppal. determinante del resultado”determinante del resultado”
Wyrsch / DeCoster / Etter
American Orthopaedic Association (2001)
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Estudio Wyrsch
RAFI: 18 casosRAFI: 18 casos 28 reoper. en 7 casos28 reoper. en 7 casos 6 colgajo6 colgajo 5 osteomielitis5 osteomielitis 3 amputación3 amputación 1 infecc. de material1 infecc. de material
F.E.: 20 casosF.E.: 20 casos 5 reoper. en 4 casos5 reoper. en 4 casos 1 colgajo1 colgajo 1 pérdida de reducc.1 pérdida de reducc. 1 infecc. de material1 infecc. de material
Estudio prospectivo aleatorizado (1996)Estudio prospectivo aleatorizado (1996)
ComplicacionesComplicaciones
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Estudio Wyrsch (II)
Tiempo medio de consolidación:Tiempo medio de consolidación: RAFI: 14 semanasRAFI: 14 semanas F.E.: 15 semanas F.E.: 15 semanas
Resultado radiográfico:Resultado radiográfico: RAFI: 11 artrosis / 0 malalineaciónRAFI: 11 artrosis / 0 malalineación F.E.: 15 artrosis / 4 malalineaciónF.E.: 15 artrosis / 4 malalineación Subtipos 2 y 3: todos con Subtipos 2 y 3: todos con interlíneainterlínea
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Estudio Wyrsch (III)
Resultado clínico: no diferencias significativas.Resultado clínico: no diferencias significativas. 80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo 48% en estudio Rüedi y Allgöwer48% en estudio Rüedi y Allgöwer 80% en estudio Bourne (RAFI)80% en estudio Bourne (RAFI)
La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10% La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10% extensión) no se considera factor inhabilitanteextensión) no se considera factor inhabilitante
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Conclusiones
Lo más importante: evitar Lo más importante: evitar complicaciones de tej. complicaciones de tej. blandos.blandos.
Debe tratarlas el cirujano más Debe tratarlas el cirujano más EXPERIMENTADO disponible.EXPERIMENTADO disponible.
““...limited internal fixation combined with use of ...limited internal fixation combined with use of an external fixator is equally effective and safer an external fixator is equally effective and safer method of treatment for most fractures of the method of treatment for most fractures of the tibial platfond” tibial platfond” WyrschWyrsch