Tanggal : 02 Maret 2009Nama BU : CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & CoAlamat BU : Jl. Nuri Kompleks PU No. 33Kota : Makassarno. Tlp : 0411-8215474No. Fax : --E-mail : --SITUS : --NPWP : 01.906.549.8.804.000Nomor Surat : 008/RH-SBU/NPM-MKS/III/2009Nama Pimp : Hj. Rr. SRI INDRIANI NURJabatan : Direktris

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJKDiisi Oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGANSERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

2009

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

Gred 2

Gred 3

Gred 4 X Umum

Gred 5 Spesialis

Gred 6

Gred 7

PENGISISN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHADIGUNAKAN SELF ASSESMEN / PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co

ASOSIASI : G A P E N S I

PROPINSI : SULAWESI SELATAN

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Service Development Board)

NOMOR SERI FORMULIR

FORMULIR PEMOHONAN SERTIFIKASI

1. Nama Badan Usaha :

2. Bentuk Badan Usaha ( PT, CV, Dll ) :

3. Tanggal, Bulan, Tahun Didirikan dalam akta :

4. Propinsi Tempat didirikan :

5. Alamat Badan Usaha :

:

:

:

6. Nomor Telepon Badan Usaha :

7. Nomor Fax Badan Usaha :

8. E-mail Badan Usaha : --

9. Situs Fax Badan Usaha : --

10. Nomor HP yang dapat dihubungi :

11. N P W P :

12. Keanggotaan badan usaha dari asosiasi : 1.

2.

3.

4.

DIISI OLEH LPJK

Isiskan dan Cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha Lama

PETUGAS LPJK YANG MEREGISTRASI

…………………………………

NAMA ASOSIASI : GAPENSI

Jenis Badan Usaha

Kode Propinsi

No. Registrasi BU

Nomor : 008/SBU/NPM-MKS/III/2009 Makassar, 02 Maret 2009Lampiran: 1 (satu) Exp

Kepada Yth :Ketua KSAD GAPENSI Sul-Seldi

Makassar

Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikasi Badan Usaha.

Dengan hormat,

1. Klasifikasi Kualifikasi Usaha Gred2. Klasifikasi Kualifikasi Usaha Gred3. Klasifikasi Kualifikasi Usaha Gred4. Klasifikasi Kualifikasi Usaha Gred

sebagaimana terlampir

Bersama ini Kami Sampaikan berkas-berkas dokumen pendukung sesuai terlampir

Demikian Permohonan kami dan atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co

Hj. Rr. SRI INDRIANI NURDirektris

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

FORMULIR PERMOHONAN BIDANG, SUB BIDANG DAN BAGIAN SUB BIDANG

NAMA BADAN USAHA :

NO BIDANG SUB BIDANG/BAGIAN SUB BIDANG NO KODE GRED KETERANGAN

Pemohon, NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINANJabatan

KEPALA SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN

BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………..

Alamat : ……………………..

Telepon : ……………………..

Jabatan : ……………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.2.

3.

4.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

TanggalNAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINANPimpinan

Kami mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi dan LPJK serta peraturan perundang undangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kam melanggarnya.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.

Bila mana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK

Materai Sesuai

Ketentuan dan Cap

Badan Usaha

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I. DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK

No. Seri : ………………. ASOSIASI

A UMUM

1. Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha : PT/CV/FA/……

2. Alamat Badan Usaha

Kode Pos

3. Kabupaten / Kota

4. Propinsi

5. Nomor Telepon Fax

B LANDASAN HUKUM No. Akte Kota Tanggal

1. a. Akte Pendirian Asli *)

b. Akte Perubahan Terakhir 1*)

c. Akte Perubahan Terakhir 2*)

d. Akte Perubahan Terakhir 3*)

e. Akte Perubahan Terakhir 4*)

2. Pengesahan Badan Usaha oleh instansi berwenang Nomor Tanggal

a. Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri *)

b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri kehakiman *)

c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) *)

3. NPWP *)

4. Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota

1.

2.

3.

5. Izin bagi penanaman Modal *) Nomor Izin Tetap ………………………………………………………….

Tgl. Pengeluaran Izin …………………………………………………….

6. Masa laku SBU Terakhir

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

**) Bagi badan usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat dan dapat memintakan turunannya dengan menyampaikan akte cabang.

DATA PENGURUS

1 A. Komisaris ( Bagi PT )

No NAMA ALAMAT NO. KTP *)

1

2

3

4

5

B. Direksi (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung jawab untuk non PT

No NAMA ALAMAT NO. KTP *)

1

2

3

4

5

*) Lampirkan Foto Copy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan pegawai Negeri dan Lampirkan Dawtar Riwayat Hidup

2 C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

No Bidang Pekerjaan Nama Alamat NRKA / NRKT

1

2

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJB)

No Bidang Pekerjaan Nama Alamat NRKA / NRKT

1 Arsitektur

2 Sipil

3 Mekanikal

4 Elektronik

5 Tata Lingkungan

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

No Nama Alamat NRKA/NRKT *) BIDANG PEKERJAAN

1

2

3

4

5

3 Data Sumber Daya Manusia

*) Lampirkan Foto Copy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan pegawai Negeri dan Lampirkan Dawtar Riwayat Hidup

Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang

SURAT PERNYATAANBukan Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Alamat :

Jabatan dalam Badan Usaha :

Nama :

Alamat :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………. ,……………………..

Diketahui Yang Menyatakan

Nama Pimpinan (……………………………………………)Jabatan

*) Diisi oleh direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis/ Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik

**) Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang Wajib diketahui oleh direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha.

Dengan ini menyatakana sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipl dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU/PJT/PJB*) Pada Badan Usaha :

Materai Sesuai

Ketentuan dan Cap

Badan Usaha

DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilik Saham

NoNama Pemilik Saham

AlamatSaham Persentasi Modal (Rp)

dan No. KTP * Jml. Lbr Nilai (Rp) Total (Rp) (%) Dasar Disetor1 2 3 4 5 6 7 8 9

* Lampirkan Rekaman dan Gunakan Formulir Sendiri

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik / Milik Negara Formulir Isian disesuaikan sendiri

2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

3. Omset Badan Usaha Selama 5 (lima) tahun terakhir

Tahun 2007 Rp…………………..Tahun 2006 Rp…………………..Tahun 2005 Rp…………………..Tahun 2004 Rp…………………..Tahun 2003 Rp…………………..

NERACA BADAN USAHAPer 31 Desember Tahun 2007

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVANO 2006 NO 2006

I AKTIVA LANCAR I KEWAJIBAN LANCAR Rp - 1 Kas dan Bank Rp - 1 Utang usaha Rp - 2 Piutang Usaha Rp - 2 Utang Bank (jangka pendek) Rp - 3 Persediaan Rp - 3 Uang Muka Rp - 4 Piutang Pajak Rp - 4 Utang Pajak Rp - 5 Piutang Lainnya Rp - 5 Utang Lainnya Rp - 6 Pekerjaan Dalam Proses Rp - TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp -

TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp -

II AKTIVA TETAP II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG Rp - 1 Peralatan Proyek Rp - 2 Inventaris Rp - 3 Peralatan Lainnya Rp - II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG4 Komulasi Penyusutan Rp - 1 Modal Disetor Rp -

TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp - 2 Laba ditahan Rp -

III AKTIVA LAINNYA ( c ) Rp - III

TOTAL AKTIVA Rp - TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp -

………………………. ,……………NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINANJabatan

Materai Sesuai

Ketentuan dan Cap

Badan Usaha

III.A DATA TENAGA KERJAPJT atau PJB (Pilih salah satu)

No

Nama Lengkap Tempat Pendidikan akhir *)

NRKA/NRKT

Pengalaman Status dalam Badan Usaha

Hanya untuk Tenaga Teknik Tgl. Lahir dan No. Ijazah Kerja di Bidangnya sbg. Direksi/Penanggung

yg dipersyaratkan sebagai PJT / PJB (Tahun) Jawab Teknik / Bidang1 2 3 4 5 6 7

1 Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sebagai Penanggung Jawab Badan Usaha/ …………….. ,………………….Direksi dan Penanggung Jawab Bidang NAMA BADAN USAHA

2 Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan Sertifikat Pelatihan *)

3 Lampirkan surat perikatan tenaga teknik

4 Lampirkan NRTA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi surat pernyataan NAMA PIMPINAN

tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan. Jabatan

III.B DATA TENAGA KERJATENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)

No

Nama Lengkap Tempat Pendidikan akhir *)

NRKA/NRKT

Pengalaman

Jabatan dalam Badan Usaha Tgl. Lahir dan No. Ijazah Bidang Kerja Lama

Tenaga Teknik **) ( Tahun )1 2 3 4 5 6 7

Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan Badan Usaha tetapi bekerja di badan usaha ybs, ………………. ,…………….NAMA BADAN USAHA

*) Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan Sertifikat Pelatihan *)

**) Lampirkan NRTA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi surat pernyataan

tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan. NAMA PIMPINAN

Jabatan

III.C DATA TENAGA KERJATENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA

No

Nama Lengkap Tempat Pendidikan akhir *)

Profesi/Keahlian

Pengalaman

Jabatan dalam Badan Usaha Tgl. Lahir dan No. Ijazah Bidang Kerja / Lama

Keahlian ( Tahun )1 2 3 4 5 6 7

………………. ,…………….NAMA BADAN USAHA

*) Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan daftar riwayat hidup dengan riwayat pekerjaan

NAMA PIMPINAN

Jabatan

SURAT PERYATAAN (PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..Tempat dan Tanggal lahir : ………………………………………..Pendidikan Terakhir : …………………………..Jurusan…………. Nomor Ijazah Terakhir :NRKA / NRKT :

Nama :Alamat :

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………. ,…………….

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Utama / Penanggung Jawab (………………………….)Badan Usaha Tanda tangan dan nama jelas

* coret salah satu dan diisi sesuai dengan bidangnya

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab Bidang *) ……………. Dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

DAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG

SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : …………………………………………………..

Alamat …………………………………………………..…………………………………………………..

Agama …………………………………………………..

Status …………………………………………………..

NRKA/NRKT …………………………………………………..

Tahun Lulus …………………………………………………..

Riwayat Pendidikan : (uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)1. …………………..2. …………………..dan seterusnya

Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, no. sertifikat)1. …………………..2. …………………..dan seterusnya

1. …………………..2. …………………..dan seterusnya

Yang Membuat

(………………………….)Tanda tangan dan nama jelas

Pengalaman Kerja (tahun proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja

IV. DATA PENGALAMAN KERJA

SUB BIDANG :

No

Tahun Nama Proyek & Alamat No / Tanggal

NPKP **)

WAKTU PELAKSANAAN Nilai Kontrak

Nama Paket Pekerjaan Pengguna Jasa / Pemberi Tugas Kontrak &Mulai Selesai

Akhir dan jumlah

Lokasi Propinsi B.A / Tgl Serah Terima Total Kontrak

1 2 3 4 5 6 7

Catatan :

*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan

serta PPN Proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan NAMA BADAN USAHA**) NPKP adalah nomer yang diberikan oleh LPJK serta melaporkan pekerjaannya

Bila belum punya harap dikosongkan

***) Untuk perhitungan evaluasi, nilai kontrak dapat dikonversi NAMA PIMPINANuntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis Jabatan

Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terkahir

V. DATA PERALATAN(HANYA YANG MILIK SENDIRI)

No

Kapasitas Merk, Tipe dan Keadaan Taksiran

Jenis / Macam / Alat Lokasi Sekarang Tahun atau output Nomor Meisn / (baiktusak) Harga Sekarang

(propinsi) Pembuatan pada saat ini Peralatan atau % (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7

Catatan :

Bila diperlukan dapat dibuatkan rincian tersendiri untuk setiap jenis

dan lengkapi dengan surat-surat bukti-bukti pemilikan. NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINANJABATAN

BADAN PIMPINAN PUSATGABUNGAN PELAKSANA KONSTRUKSI INDONESIA(BPP GAPENSI)

Registrasi (Pendaftaran Baru) Nasional Anggota Biasa GAPENSI 2008

01.00.00 DATA ADMINISTRASI

01.01.00 Nama Perusahaan : ………………………….

01.02.00 Nama Pimpinan :01.03.00 Alamat / Telp / Fax :

01.04.00 N.P.W.P :01.05.00 Bentuk Perusahaan : PT/CV/Firma/Koperasi (*)01.06.00 Akte pendirian/Perubahan terakhir

Notaris / Alamat :Nomor / Tanggal :

01.07.00 Pengesahan dai Menteri Kehakiman/Pendaftaran di Pengadilan negeriDi :Nomor / Tanggal :

01.08.00 Pengumuman dalam Berita NegaraNomor / Tanggal :

01.09.00 Status Perusahaan :01.10.00 Keanggotaan dalam Asosiasi / Himpunan Lain :01.11.00 Gred (Golongan) yang dimiliki / di Mohonkan : B1 (Gred 7), B2 (Gred 6), M (Gred 5)

K1 (Gred 4), K2 (Gred 3), K3 (Gred 2) (*)

…………………………. ………………………….PT/CV/Firma/Koperasi (*) ………………………….

………………………….………………………….

Kepada yang bersangkutan di berikan Kartu Tanda anggota Biasa (KTAB) Nomor …………………………Yang diberikan oleh BPD GAPENSI Provinsi Sulawesi Selatan

Mengesahkan, Mengesahkan,Badan Pimpinan Daerah Badan Pimpinan CabangGAPENSI …………………… GAPENSI Kab. ………………………….

…………………………………. …………………………….Ketua Umum Ketua

01.06.0101.06.02

01.07.0101.07.02

01.08.02

B1 (Gred 7), B2 (Gred 6), M (Gred 5)K1 (Gred 4), K2 (Gred 3), K3 (Gred 2) (*)

BADAN PIMPINAN PUSATGABUNGAN PELAKSANA KONSTRUKSI INDONESIA(BPP GAPENSI)

Her - Registrasi (Pendaftaran Ulang) Nasional Anggota Biasa GAPENSI 2009

01.00.00 DATA ADMINISTRASI

01.01.00 Nama Perusahaan : CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co

01.02.00 Nama Pimpinan : Hj. Rr. SRI INDRIANI NUR

01.03.00 Alamat / Telp / Fax : Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU Makassar

0411-8215474 / -

01.04.00 N.P.W.P : 01.906.549.8-804.000

01.05.00 Nomor Kartu Tanda Anggota Biasa (KTAB) GAPENSI /

Tanggal di Keluarkan

01.06.00 Kualifikasi dalam DRM/SBUJPK yang dimiliki terkahir :

01.07.00 Keanggotaan dalam Asosiasi/Himpunan lain :

01.08.00 Gred (Golongan) yang dimiliki / di Mohonkan : Gred 4

Makassar, 01 Maret 2009CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co

Hj. Rr. SRI INDRIANI NURDirektris

Kepada yang bersangkutan di berikan Kartu Tanda anggota Biasa (KTAB) Nomor …………………………Yang diberikan oleh BPD GAPENSI Provinsi …………………………………………………

Mengesahkan, Mengesahkan,Badan Pimpinan Daerah Badan Pimpinan CabangGAPENSI Sulawesi Selatan GAPENSI Kab. Kota Makassar

Ir. HM. Zulkarnain Arief MSc. MBA Ir. Irwan IntjeKetua Umum Ketua

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :H a l : Permohonan Untuk Registrasi / Her-Registrasi

Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2008Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada yth :

BPC GAPENSI

Kabupaten / Kota ………………………….

di

………………………….

Dengan hormat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………….

Jabatan : ………………PT/CV …………………

Alamat : ………………………….

Kartu Tanda Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2007

Untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, dengan ini mengajukan permohonan untuk :

Registrasi / Her-Registrasi (*) Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2008, dengan menyatakan :

1.

2.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

…………………………. ……….2008Hormat kami

………………………….

………………………….………………………….

Tembuasan disampaikan Yth :1. BPD GAPENSI Provinsi Sulawesi selatan

Bersedia mematuhi AD/ART GAPENSI dan semua ketentuan organisasi serta menjunjung tinggi Kode Etik Dasa Brata GEPNSI dan nama baik organisasi.

Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran pengisian formulir pendaftaran Anggota Biasa GAPENSI terlampir dan apabila ternyata isian tidak benar, kami bersedia menerima sanksi organisasi

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :H a l :

Tahun 2008Lampiran : 1 (satu) Lembar

Kepada yth :

BPC GAPENSI

Kabupaten / Kota ………………………….

di

………………………….

Dengan hormat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………….

Jabatan : ………………PT/CV (*) …………………

Alamat : ………………………….

Kartu Tanda Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2007

(copy KTAB 2007 terlampir)

Untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, dengan ini mengajukan permohonan untuk :

1. Tidak mendapatkan Kartu Tanda Anggota Biasa GAPENSI

2.

3. Tidak mempunyai hak-hak keanggotaan GAPENSI seperti yang tercantum dalam AD/ART GAPENSI

…………………………. ………………………….Hormat kami

NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINANJabatan

Tembusan disampaikan YTH :1. BPP GAPENSI di Jakarta2. BPD GAPENSI di Provinsi …………………..

Tanda (*) = Coret yang tidak perlu

Permohonan Untuk Penangguhan Anggota Biasa GAPENSI

Penangguhan Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2008, dengan menyadari sepenuhnya bahwa selama masa tahun penangguhan tersebut kami :

Tidak tercantum dalam daftar keanggotaan GAPENSI di Badan Pimpinan Cabang, Badan Pimpinan Daerah, maupun Badan Pimpinan Pusat.

Demikian permohonan Penangguhan Anggota Biasa GAPENSI tahun 2008 ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

………………………….