formulir sbu 2008 (baru)

Download Formulir Sbu 2008 (Baru)

Post on 21-Dec-2015

38 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

permohonan sbu

TRANSCRIPT

dataTanggal:02 Maret 2009Nama BU:CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & CoAlamat BU:Jl. Nuri Kompleks PU No. 33Kota:Makassarno. Tlp:0411-8215474No. Fax:--E-mail:--SITUS:--NPWP:01.906.549.8.804.000Nomor Surat:008/RH-SBU/NPM-MKS/III/2009Nama Pimp:Hj. Rr. SRI INDRIANI NURJabatan:Direktris

undur asosiasi

1NOMOR SERI FORMULIRNOMOR REGISTRASI LPJKDiisi Oleh LPJKFORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGANSERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI2009KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSIGred 2Gred 3Gred 4XUmumGred 5SpesialisGred 6Gred 7PENGISISN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHADIGUNAKAN SELF ASSESMEN / PENILAIAN SENDIRIKEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHADAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTARNAMA BADAN USAHA:CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & CoASOSIASI:G A P E N S IPROPINSI:SULAWESI SELATANLembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Service Development Board)

2NOMOR SERI FORMULIRNAMA ASOSIASI : GAPENSIFORMULIR PEMOHONAN SERTIFIKASI1.Nama Badan Usaha:2.Bentuk Badan Usaha ( PT, CV, Dll ):3.Tanggal, Bulan, Tahun Didirikan dalam akta:4.Propinsi Tempat didirikan:5.Alamat Badan Usaha::::6.Nomor Telepon Badan Usaha:7.Nomor Fax Badan Usaha:8.E-mail Badan Usaha:--9.Situs Fax Badan Usaha:--10.Nomor HP yang dapat dihubungi:11.N P W P:12.Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain:1.2.3.4.DIISI OLEH LPJKIsiskan dan Cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha LamaPETUGAS LPJK YANG MEREGISTRASI

Jenis Badan UsahaKode PropinsiNo. Registrasi BU

3Nomor:008/SBU/NPM-MKS/III/2009Makassar, 02 Maret 2009Lampiran:1 (satu) ExpKepada Yth :Ketua KSAD GAPENSI Sul-SeldiMakassarPerihal:Permohonan Perpanjangan Sertifikasi Badan Usaha.Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :1.KlasifikasiKualifikasi Usaha Gred2.KlasifikasiKualifikasi Usaha Gred3.KlasifikasiKualifikasi Usaha Gred4.KlasifikasiKualifikasi Usaha Gredsebagaimana terlampirBersama ini Kami Sampaikan berkas-berkas dokumen pendukung sesuai terlampirDemikian Permohonan kami dan atas perkenaannya kami ucapkan terima kasihPemohon,CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & CoHj. Rr. SRI INDRIANI NURDirektris

4FORMULIR PERMOHONAN BIDANG, SUB BIDANG DAN BAGIAN SUB BIDANGNAMA BADAN USAHA :NOBIDANGSUB BIDANG/BAGIAN SUB BIDANGNO KODEGREDKETERANGANPemohon,NAMA BADAN USAHANAMA PIMPINANJabatan

5KEPALA SURAT BADAN USAHASURAT PERNYATAANBADAN USAHAYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:..Alamat:..Telepon:..Jabatan:..Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.2.Kami mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi dan LPJK serta peraturan perundang undangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kam melanggarnya.3.Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.4.Bila mana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJKDemikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnyaTanggalNAMA BADAN USAHANAMA PIMPINANPimpinan

Materai Sesuai Ketentuan dan Cap Badan Usaha

6FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHAJASA PELAKSANA KONSTRUKSII. DATA ADMINISTRASINo. Urut PendaftaranLPJKNo. Seri : .ASOSIASIAUMUM1.Nama Badan UsahaBentuk Badan Usaha :PT/CV/FA/2.Alamat Badan UsahaKode Pos3.Kabupaten / Kota4.Propinsi5.Nomor TeleponFaxBLANDASAN HUKUMNo. AkteKotaTanggal1.a. Akte Pendirian Asli *)b. Akte Perubahan Terakhir 1*)c. Akte Perubahan Terakhir 2*)d. Akte Perubahan Terakhir 3*)e. Akte Perubahan Terakhir 4*)2.Pengesahan Badan Usaha oleh instansi berwenangNomorTanggala. Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri *)b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri kehakiman *)c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) *)3.NPWP *)4.Keanggotaan Asosiasi *)Nama AsosiasiNomor Anggota1.2.3.5.Izin bagi penanaman Modal *)Nomor Izin Tetap .Tgl. Pengeluaran Izin .6.Masa laku SBU Terakhir*)Lampirkan bukti-bukti pendukung**)Bagi badan usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat dan dapat memintakan turunannya dengan menyampaikan akte cabang.

7(pengurus)DATA PENGURUS1A. Komisaris ( Bagi PT )NoNAMAALAMATNO. KTP *)12345B. Direksi (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung jawab untuk non PTNoNAMAALAMATNO. KTP *)12345*)Lampirkan Foto Copy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan pegawai Negeri dan Lampirkan Dawtar Riwayat Hidup

8 (TT)2C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)NoBidang PekerjaanNamaAlamatNRKA / NRKT12D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJB)NoBidang PekerjaanNamaAlamatNRKA / NRKT1Arsitektur2Sipil3Mekanikal4Elektronik5Tata LingkunganE. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non TeknikNoNamaAlamatNRKA/NRKT *)BIDANG PEKERJAAN123453Data Sumber Daya Manusia*)Lampirkan Foto Copy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan pegawai Negeri dan Lampirkan Dawtar Riwayat HidupBila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang

9( TT)SURAT PERNYATAANBukan Pegawai Negeri SipilYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Tempat & Tanggal Lahir:Alamat:Jabatan dalam Badan Usaha:Dengan ini menyatakana sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipl dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU/PJT/PJB*) Pada Badan Usaha :Nama:Alamat:Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..,..DiketahuiYang MenyatakanNama Pimpinan()Jabatan*)Diisi oleh direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis/ Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik**)Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang Wajib diketahui oleh direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha.

Materai Sesuai Ketentuan dan Cap Badan Usaha

10(keua)DATA KEUANGAN1. Susunan Pemilik SahamNoNama Pemilik SahamAlamatSahamPersentasiModal (Rp)dan No. KTP *Jml. LbrNilai (Rp)Total (Rp)(%)DasarDisetor123456789*Lampirkan Rekaman dan Gunakan Formulir Sendiri**Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik / Milik Negara Formulir Isian disesuaikan sendiri2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir3. Omset Badan Usaha Selama 5 (lima) tahun terakhirTahun 2007Rp..Tahun 2006Rp..Tahun 2005Rp..Tahun 2004Rp..Tahun 2003Rp..

neracaNERACA BADAN USAHAPer 31 Desember Tahun 2007(dalam ribuan rupiah)AKTIVANO2006NO2006IAKTIVA LANCARIKEWAJIBAN LANCAR0.01Kas dan Bank0.01Utang usaha0.02Piutang Usaha0.02Utang Bank (jangka pendek)0.03Persediaan0.03Uang Muka0.04Piutang Pajak0.04Utang Pajak0.05Piutang Lainnya0.05Utang Lainnya0.06Pekerjaan Dalam Proses0.0TOTAL AKTIVA LANCAR (a)0.0TOTAL AKTIVA LANCAR (a)0.0IIAKTIVA TETAPIIKEWAJIBAN JANGKA PANJANG0.01Peralatan Proyek0.02Inventaris0.03Peralatan Lainnya0.0IIKEWAJIBAN JANGKA PANJANG4Komulasi Penyusutan0.01Modal Disetor0.0TOTAL AKTIVA TETAP (b)0.02Laba ditahan0.0IIIAKTIVA LAINNYA ( c )0.0IIITOTAL AKTIVA0.0TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL0.0.,NAMA BADAN USAHANAMA PIMPINANJabatan

Materai Sesuai Ketentuan dan Cap Badan Usaha

daf. TTIII.A DATA TENAGA KERJAPJT atau PJB (Pilih salah satu)NoNama LengkapTempatPendidikan akhir *)NRKA/NRKTPengalamanStatus dalam Badan UsahaHanya untuk Tenaga TeknikTgl. Lahirdan No. IjazahKerja di Bidangnyasbg. Direksi/Penanggungyg dipersyaratkan sebagai PJT / PJB(Tahun)Jawab Teknik / Bidang12345671Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sebagai Penanggung Jawab Badan Usaha/..,.Direksi dan Penanggung Jawab BidangNAMA BADAN USAHA2Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan Sertifikat Pelatihan *)3Lampirkan surat perikatan tenaga teknik4Lampirkan NRTA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi surat pernyataanNAMA PIMPINANtenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan.Jabatan

daf. TT (2)III.B DATA TENAGA KERJATENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)NoNama LengkapTempatPendidikan akhir *)NRKA/NRKTPengalamanJabatan dalam Badan UsahaTgl. Lahirdan No. IjazahBidang KerjaLamaTenaga Teknik **)( Tahun )1234567Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan Badan Usaha tetapi bekerja di badan usaha ybs,.,.NAMA BADAN USAHA*)Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan Sertifikat Pelatihan *)**)Lampirkan NRTA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi surat pernyataantenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan.NAMA PIMPINANJabatan

daf. TT (3)III.C DATA TENAGA KERJATENAGA NON TEKNIK BADAN USAHANoNama LengkapTempatPendidikan akhir *)Profesi/KeahlianPengalamanJabatan dalam Badan UsahaTgl. Lahirdan No. IjazahBidang Kerja /LamaKeahlian( Tahun )1234567.,.NAMA BADAN USAHA*)Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan daftar riwayat hidup dengan riwayat pekerjaanNAMA PIMPINANJabatan

PERY. TTSURAT PERYATAAN(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG)Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:..Tempat dan Tanggal lahir:..Pendidikan Terakhir:..Jurusan.Nomor Ijazah Terakhir:NRKA / NRKT:Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab Bidang *) . Dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :Nama:Alamat:Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..,.MengetahuiYang MenyatakanDirektur Utama / Penanggung Jawab(.)Badan UsahaTanda tangan dan nama jelas*coret salah satu dan diisi sesuai dengan bidangnya

RIWAYATDAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANGSERTA TENAGA TEKNIKNama:..Alamat....Agama..Status..NRKA/NRKT..Tahun Lulus..Riwayat Pendidikan:(uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)1. ..2. ..dan seterusnyaKursus-kursus yang diikuti:(sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, no. sertifik

Recommended

View more >