Iria Yáñez González Residente 4º año de Farmacia Hospitalaria
FLUIDOTERAPIA
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PRINCIPIOS GENERALES
¡ El volumen y composición corporal en personas sanas se mantienen constantes.
¡ Puede romperse este equilibrio por: l Factores extrarrenales l Disfunciones endocrinas l Enfermedad renal intrínseca
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DISTRIBUCIÓN DEL AGUA
• Edad
• Sexo
• Constitución
AGUA CORPORAL TOTAL
Composición corporal Pediatría Hombres Mujeres
Delgado 80% 65% 55%
Normal 70% 60% 50%
Obeso 65% 55% 45%
Según Krieger JN. Body fluids and compartiments. En: Practical fluids & electrolytes. Appleton (eds). Connectitut. USA, pág 103-117, 1991. SERVIC
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DISTRIBUCIÓN DEL AGUA
75 kg
45 L (60%)
Plasma 3L (4%)
Liq intersticial 11L (15%)
Agua transcelular 1L (1%)
LIC 30L
(40%)
LEC
15L (20%) SERVICIO
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DISTRIBUCIÓN DEL AGUA
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NECESIDADES Y PÉRDIDAS DIARIAS
ENTRADAS SALIDAS
Líquidos ingeridos 1400 mL
Agua de alimentos 700 mL
Orina 1.000 mL Pérdida insensible 900 mL Heces 200 mL
2.100 mL 2.100 mL
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NECESIDADES Y PÉRDIDAS DIARIAS
o Agua: 2.100-2500 mL/
día
o Sodio: 1-2 mEq/Kg/ día
o Potasio: 0,5-1 mEq/Kg/
día
o Sudoración: 500-600
mL/día
o Respiración: 400 mL/día
o Paciente febril:
+100mL/ºC
NECESIDADES PÉRDIDAS
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PÉRDIDAS ORDINARIAS
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PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS
¡ Vómitos ¡ Diarrea ¡ Fístulas u ostomías ¡ Íleo paralítico
¡ Diuréticos ¡ Poliuria ¡ Postobstrucción ¡ Postnecrosis
tubular ¡ IRA ¡ Hipopotasemia ¡ Terapia con Li ¡ Hipercalcemia ¡ DM, D insípida,
hipoadrenalismo
INTESTINALES RENALES
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PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS
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BALANCE
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COMPOSICIÓN LEC Y LIC
LEC Na Ca Cl
HCO3
LIC K
Mg PO4
Proteínas
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OSMOSIS: Fenómeno físico por el cual las diferentes concentraciones de dos soluciones separadas por una membrana semipermeable tienden a igualarse
El agua va hacia donde está el soluto más concentrado
MOVIMIENTO DE AGUA ENTRE COMPARTIMENTOS
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Osmolaridad: Número total de partículas disueltas/L de disolución.
mOsm/l= 2(Na+mEq/L)+Glucemia/18+Urea/2,8
Presión osmótica: Fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las diferencias de concentración de los solutos a ambos lados.
Presión oncótica: Fuerza ejercida por las proteínas séricas (albúmina), que se opone a la salida de agua fuera del árbol vascular.
MOVIMIENTO DE AGUA ENTRE COMPARTIMENTOS
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FLUIDOTERAPIA
FLUIDOTERAPIA NUTICIÓN PARENTERAL DEFINICIÓN Aporte de agua, electrolitos
y glucosa por vía IV, cuando el paciente no puede ingerir, y/o presenta pérdidas extraordinarias
Administración de macro y micronutrientes por vía IV a pacientes que no pueden/quieren/deben ingerir alimentos por vía digestiva
OBJETIVO Mantener la homeostasis del organismo, y/o reponer las pérdidas diarias
Proveer de la suficiente energía (HC, grasas) así como aa, vit y oligoelem necesarios para alcanzar una óptima utilización de todos los nutrientes administrados
COMPLICACIONES Metabólicas, electrolíticas, mecánicas y sépticas
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INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
o Mantenimiento de aporte hidroelectrolítico y glucosa en ayuno menor de 24-48h por reducción de ingesta.
o Depleción de líquido extracelular.
o Depleción acuosa.
o Depleción salina.
o Trastornos hidroelectrolíticos.
o Trastorno del eq ácido-base.
o Shock hipovolémico.
o Shock distributivo. SERVICIO
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SOLUCIONES CRISTALOIDES:
Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permi ten mantener e l equi l ibr io hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y, en caso de contener azúcares, aportar energía. Pueden ser hipo-, iso- o hipertónica respecto del plasma.
TIPOS DE SOLUCIONES
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SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES HIPOTÓNICAS Hiposalino 0.45%
77 mEq/L Na+, 77 mEq/L Cl-, 154 mOsm/L
√ Deshidratación hipertónica
X Hipovolemia, paciente neurocrítico
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SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES ISOTÓNICAS S. fisiológico 0.9%
154 mEq/L Na+, 154 mEq/L Cl-, 308 mOsm/L
√ Reposición agua y electrolitos Hipovolemia Deshidratación Alcalosis cloro sensibles Shock hipovolémico/distributivo Corrección de hiponatremias
X Riesgo de edemas o acidosis hiperclorémica
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SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES ISOTÓNICAS S. Ringer Lactato (Hartman)
130 mEq/L Na+, 109 mEq/L Cl-, 28 mEq/L Lactato, 3 mEq/L Ca2+, 4 mEq/L K+, 276 mOsm/L.
√ Reposición agua y electrolitos Elección cuando es necesario reponer grandes volúmenes: cirugía, grandes quemados
X Hepatopatía o disminución de perfusión hepática, no administrar junto con sangre SERVIC
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SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES ISOTÓNICAS S. glucosado 5%
Glucosa 50 g/L , 278 mOsm/l
√ Postoperatorio inmediato Alternativa (SF 0,9%, SS 0,45%)en deshidrataciones hipertónicas
X Enfermedad de Adisson, pacientes neurocríticos
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SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES ISOTÓNICAS S. glucohiposalinas
glucosa,Cl-,Na+: 5%+0,3% (390 mOsm/L) 3,3%+0,3% (285 mOsm/L)
√ Fluidoterapia de mantenimiento Postoperatorio inmediato
X Hipovolemia, neurocríticos
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SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES HIPERTÓNICAS S. salino hipertónico ClNa 3%
√ Shock hipovolémico En TCE severo e hipotensión a nivel extrahospitalario
X Riesgo de hiperosmolaridad, hiperNa, hiperCl y acidosis metabólica
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SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES HIPERTÓNICAS S. glucosado hipertónico Glucosa 10%, 555 mOsm/L
√ Ayuno Hipoglucemia
X Hipovolemia, neurocríticos, sit de hiperosmolaridad
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SOLUCIONES ELECTROLITICAS
SOLUCIÓN DE ClK: frasco de 20 ml con 40 mEq de K+ (2 mEq/mL de K+)
• “Nunca” inyectar directo en vena • Diluir en s. Fisiológico, Glucosado o Glucosalino • “Nunca” superar 30 mEq/h en perfusion • “Nunca” superar 200 mEq/24 h • Pauta de perfusion:
• 1 mEq/kg peso en 24 horas • distribuido entre todos los sueros
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SOLUCIONES DILUIDAS DE K+
Glucosalina + 20 mEq K+, envase 1000 mL
Cloruro sódico 0,9% + 10? mEq K+, envase 1000 mL SERVICIO
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Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión que actúan como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad plasmática, por lo que retienen agua en el espacio intravascular. Esto produce expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo hemodilución, favoreciendo la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides.
SOLUCIONES COLOIDES
TIPOS DE SOLUCIONES
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SOLUCIONES COLOIDES
COLOIDES NATURALES Albúmina
√ Expansor en paracentesis evacuadora Hipoalbuminemia < 2 g/dl
X Coste elevado Hemoderivado
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SOLUCIONES COLOIDES
COLOIDES NATURALES Derivados de gelatina: Gelafundina®,Hemoce®
X Hipersensibilidad Escaso y breve poder expansor
Hidroxietilalmidones: Voluven®, Expafusin® √ Menor anafilaxia
Elección cuando cristaloides insuficientes
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o Agua (Glucosado 5%): Se distribuye por todos los compartimentos. Sólo el 8% permanece intravascular. o Salino isotónico: Se expande por el volumen extracelular. El 25% permanece intravascular. o Coloides: >expansión vol. Plasmático.
Volumen intravascular 3,5 l
Volumen intersticial 10,5 l
Volumen intracelular 28 l
GLUCOSA
SSI
COLOIDE
EXPANSIÓN DEL VOL PLASMÁTICO
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HIPERNATREMIA (Na>145 mEq/L)
HIPOVOLEMICA ISOVOLEMICA HIPERVOLEMICA
Pérdida agua y Na Pérdida de agua Ganancia de agua y Na
Agua>sodio Sodio>agua
Diuréticos Diuresis osmótica Alt GI Sudor
Diabetes insípida Quemaduras Fiebre Taquipnea
Yatrogenia ↑mineralocorticoides
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Indicación:
HIPERNa HIPERVOLÉMICA
LEC 15L
LIC 30L
Causa: Administración de 2L de NaCl al 3%
LEC 17L + V
LIC 30L - V
Tto: Administración de diuréticos (furosemida) SERVIC
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Indicación:
HIPERNa ISOVOLÉMICA
LEC 15L
LIC 30L
Causa: Pérdida de 2L de agua
LEC 13L + V
LIC 30L - V
Tto: Reposición de agua perdida Cantidad de agua=agua ideal-agua actual
Agua actual x Na actual = Agua ideal x Na ideal
Agua ideal = 60% del peso SERVIC
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Indicación:
HIPERNa ISOVOLÉMICA
o La hipernatremia debe ser corregida lentamente con SG5%. La mitad del déficit de agua será
reconstituido en 24 h, el resto en 1-2 días.
o Una reposición rápida puede provocar edema
cerebral, convulsiones y letargia.
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Indicación:
HIPERNa HIPOVOLÉMICA
LEC 15L
LIC 30L
Causa: Pérdida de 2L de fluido hiposmolar
LEC 13L + V
LIC 30L - V
Tto: 1º) SF 0,9% hasta resolución de los signos de hipovolemia. 2º) SS 0,45% o SG5% hasta
corregir a hipernatremia. SERVICIO
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2. FIV TERAPÉUTICA
HIPONATREMIA (Na<135 mEq/L)
NORMAL (280-295)
HIPOSMOLARIDAD (<280)
HIPEROSMOLARIDAD (>295)
HipoNa isotónica o pseudohiponatremia
HipoNa hipotónica HiperNa hipertónica
Hipovolemia Hipervolemia Isovolemia Pérdidas GI Pérdidas renales 3º espacio
IH ICC IRA
E Addison Hipotiroidismo SIADH SERVIC
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HIPONa ISOTÓNICA PSEUDOHIPONATREMIA
o Artefacto analítico debido a [ ] elevadas en plasma de glucosa, proteínas, triglicéridos y otras sustancias osmóticamente activas.
o Un incremento de 4,6 g/L de lípidos plasmáticos provoca un descenso en la [Na] de aproximadamente 1 mEq/L.
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HIPONa HIPERTÓNICA
LEC 15L
LIC 30L
Causa: Administración de 2L de fluido hiperosmolar
LEC 17L + V
LIC 30L - V
Tto: Determinar la glucemia y verificar las perfusiones administradas
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HIPONa HIPOTÓNICA HIPOVOLÉMICA
LEC 15L
LIC 30L
Causa: Pérdida de 2L de fluido hiperosmolar
LEC 13L - V
LIC 30L + V
Tto: Diferente según sea una hiponatremia leve-moderada o severa.
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HIPONa HIPOTÓNICA HIPOVOLÉMICA
Na<135 mEq/L: ¡ La corrección de LEC
con SF 0,9% normalizará la natremia.
¡ 1/3 del déficit se adm las primeras 12h a V<0,5 mEq/L/h.
¡ 2/3 restantes durante los días siguientes.
Na<125 mEq/L: ¡ Administrar S
hipertónico 3% para elevar la [Na] a 120-125 mEq/L.
¡ V<2,5 mEq de NaCl/L/h ó 20 mEq/L/día.
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HIPONa HIPOTÓNICA ISOVOLÉMICA
¡ El contenido de Na del organismo es normal, pero hay un exceso de agua que provoca hipoNa.
¡ Sin signos clínicos de hipovolemia ni edemas, pero con retención hídrica en el espacio intracelular.
¡ Tto: sólo en hipoNa grave y sintomática. Diuresis mantenida con furosemida + reposición de Na y K perdidos en orina con SF 0,9% suplementado con K. Además de tto causal. SERVIC
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HIPONa HIPOTÓNICA HIPERVOLÉMICA
¡ Se retiene agua y Na, pero más agua.
¡ Aparece hiperhidratación, edemas y
aumento de peso.
¡ Tto: restricción adecuada de ingesta acuosa,
sin sobrepasar el vol de diuresis + pérdidas
insensibles. Además del tto causal.
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HIPERPOTASEMIA (K>5,2 mEq/L)
Causas:
¡ Inadecuada excreción de K por el riñón.
¡ Defecto del túbulo renal en la secreción
de K.
¡ Falsa hiperpotasemia.
¡ Excesiva administración exógena.
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HIPERPOTASEMIA (K>5,2 mEq/L)
Tratamiento:
¡ Sin repercusión clínica ni en ECG: corrección de causa
base.
¡ Con repercusión:
l Monitorización cardiaca contínua.
l Cateterización central. Control estricto de la PVC.
l Si ∃ clínica cardiovasc o alt graves de ECG, adm
ClCa 10%, 5-15 mL IV dcto en 5 min.
l Reducción de la [K]. SERVICIO
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HIPERPOTASEMIA (K>5,2 mEq/L)
Reducción de la [K]:
¡ Clínica estable y sin alt graves del ECG:
l SG 10%, 200-500 mL/30min. Tras la 1ª
hora, 500-1000 mL en 2-4h.
l Bicarbonato sódico: 50 mEq de NaHCO3
iv en 5 min ó añadir 50 mEq de NaHCO3 en
el SG 10% anterior.
l S hipertónica de sodio. SERVICIO
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HIPERPOTASEMIA (K>5,2 mEq/L)
Reducción de la [K]:
¡ Clínica grave o alt graves del ECG:
l 300 mL de SG 20% + 30 UI insulina
rápida en 30 min, más una perfusión en Y
de SF 0,9% + 50 mEq de NaHCO3 en 60
min.
l Reducción de la masa de K: resinas de
intercambio iónico vo o rectal. SERVICIO
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HIPOPOTASEMIA (K<3,6 mEq/L) Causas:
¡ Pérdidas GI. ¡ Alcalosis metabólica.
¡ Diuresis aumentada. ¡ Hiperaldosteronismo. ¡ Enfermedades del túbulo renal. ¡ Fármacos: insulina, diuréticos, anfotericina B,
aminoglucósidos. ¡ HipoMg.
¡ Anabolismo. SERVICIO
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HIPOPOTASEMIA (K<3,6 mEq/L)
Tratamiento:
o HipoK leve o moderada, asintomática y vía
digestiva normal: sales de K vo y alimentos
ricos en K.
o HipoK severa, sintomática o con vía
digestiva no disponible: Reposición de K por
vía iv. SERVICIO
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HIPOPOTASEMIA (K<3,6 mEq/L) Reposición iv de K: o Para ↑ 1 mEq la [K] se administran 100 mEq de K. o La Dmáx es generalmente de 150 mEq. o En ocasiones, dosis hasta 300 mEq/día, como son los
pacientes con hipopotasemia grave (< 2,5 mEq/L). ¡ Vía periférica, [K] máx habitual es 40 mEq/L a 10
mEq/h (límites 60 mEq/L y 20 mEq/h). [] superiores puede producir dolor local y flebitis.
¡ Vía central, [K] hasta 100 mEq/L en fluidos de gran volumen y velocidad máx de infusión de 20 mEq/h y excepcionalmente de 40 mEq/h. Cuando se administra en fluidos de pequeño volumen habitualmente se utiliza la preparación de 20 mEq en 100 mL y en caso necesario de 40 mEq en 100 mL.
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Y por fin…
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