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Fecha: ____/_____/_____

Datos Personales:

Nombre completo: _______________________________________________________

Número de identificación: _________________________________________________

Números de teléfono: ____________________________________________________

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Correo electrónico o FAX para recibir notificaciones __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La denuncia, reclamación o consulta, la pone en condición de:

( ) Tomador de seguros ( ) Asegurado ( ) Beneficiario de una póliza

( ) Interesado en la subscripción de una póliza ( ) Otro: ________________

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Número y fecha de resolución proveniente del Defensor del Asegurado:_______________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del denunciado (para denuncias y reclamaciones): _________________________________

Descripción detallada de los fundamentos de hecho o motivos de la denuncia, reclamación o consulta (pueden incorporarse en hoja adicional): ____________________________________________________________________________________

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Los hechos denunciados (aplica únicamente para denuncias y reclamaciones):

( ) No se encuentran pendientes de resolución ante Defensor del Asegurado u otro órgano administrativo, arbitral o judicial.( ) Si se encuentran pendientes de resolución ante Defensor del Asegurado u otro órgano administrativo, arbitral o judicial.

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Documentos adjuntos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma del interesado: ___________________________________________________