![Page 1: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/1.jpg)
++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal ++
Ermüdung
![Page 2: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/2.jpg)
++ 08.06.1924, 12.50 Uhr, 8520 m, Khumbu Himal ++
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1953: O2
1924: O2
Besteigung Mt. Everest 1924-1953
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Objektiv:
• Wetter, Stein-, Eisschlag
Subjektiv:
• Klettertechnik, Persönlichkeit
• Persönliche Fitness, Ausrüstung
• Ermüdung
Alpinismus - Gefahren
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Ermüdung („Fatigue“) durch
physische Aktivität (Klettern)
oder
komplexe mentale (kognitive)
Arbeitsbelastung
(indirekte Aufgaben:
Luftfahrt, Endochirurgie)
Rosekind MR, 1994
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Schlüssel zum Gipfel: Pausenschema
Erste Kletterer am Mt. Everest
Fehlschlag Gipfelsieg
Hillary / Norgay
Sherpa Schema:
50 min. schnelles
Klettern,
10 min. Pause
geadelt
Mallory / Irvine
„Traditionell Englisch“:
3-4 St. Klettern,
Keine Pause
Verstorben
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Minimal Invasive Chirurgen/innen
Komplexizität der Aufgabe:
hoch
↓
Anstrengung: hoch
Lange OPs – keine Pausen
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Sensorik des Operateurs
Visueller „input“:
• 2 dimensional
• Exposition – verdeckende Organe
• Oligochromie: blau, rot, violett
• Rauch & Dunkelheit
Taktiler Input: ▼
Akustischer input: Team Koordination▲
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Output - Operateur
Entscheidungen:
• strategisch: z.B. Resektionstyp
• Manövrierebene: „Ports“
• Kontrollebene: Knoten
Motorische Leistung:
• Operation
• Ungünstige Körperhaltungen
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Anstrengung:
Bewusste Mobilisation
zusätzlicher Ressourcen
Handelnder ermüdet, Leistung gleich
Anstrengung erhöht
Definitionen Forts.
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• „Rote Linie“
der Arbeitsbelastung
![Page 12: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/12.jpg)
Pausen
bei langen bei videochirurgischen Operationen
des Kinderchirurgen
Verringern die Stressantwort
Vergrößern die Leistung
das Wohlbefinden
Hypothese
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Intermittierendes
Pneumoperitoneum
(IPP)
5 min. PAUSE
alle 30 min.
- Freie Pause
- Pneumoperitoneum
abgelassen
Kontinuierliches
Pneumoperitoneum
(CPP)
„Traditionelle“ Chirurgie
ohne Pausen
Studien Design
Randomisierter kontrollierter Versuch
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Stress Antwort
Biometrie
Leistung
Leistungsmaße
Wohlbefinden
Selbstauskunft
Studien Design
Endpunkte
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Design – praktische Probleme:
• Kein anerkannter Standard
was & wie gemessen wird.
• Invasive Messungen: Rückwirkung auf die
untersuchte Tätigkeit - „primary task intrusion“
• z.b. Intraoperatives Spucken oder EKG – Haare
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Biometrie Speichel Steroide / Katecholamine
LZ EKG
Leistungs bp-test
maß (Trost G et al, ITB 1994)
Selbstauskunft Schmerzscores [0-10]
Ermüdungsscore
(Uhrich ML et al. Surg Endosc., 2002)
Studien Design
Messwerte
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70 min 55 min
Operations
- Start
IPP Protokoll
Pause
Speichelproben
Studien Design
Pause Pause
40 min
30 min 30 min 30 min
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Patienten / Prozeduren
IPP CPP
Patienten n 26 25
Alter < 5 J 11 10
Prozedur Choledochal cyst resection 0 2
Dudeno-duodenostomy 1 0
Fundoplication 8 6
Kasai 2 6
Nephro-ureterectomy 7 4
Pyeloplasty 7 6
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Chirurgen
7 Kinderchirurgen (Erfahrung mit >300 minimal invasiven Ops )
6 Männer / 1 Frau
Studien Design
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OP Charakteristik
IPP CPP
Komplikationen 2 2 n.s.
OP- Zeit 176 180 n.s.
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AUC 55‘-100‘ : - 25 %, p <0.05
Control: DHEA
Kortison im Speichel
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→ valider Belastungsmarker
p=0.001
n.s.
Testosteron im Speichel
Frau Alle
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Kortisolantwort
Adrenerge Antwort
?
![Page 24: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/24.jpg)
Adrenerge Antwort
Fußpatrouille, Khalis, Irak, 02/07
![Page 25: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/25.jpg)
Erhöhter Stress durch
unerwartetes Ereignis
(z.B. Blutung)
und
Herzfrequenzanstieg > 20 Schläge
Studien Design
Definition: „Zwischenfall“
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Ereignisse
Speichel Kortisol / Amylase
n Ereignisse Kortisol Amylase
p<0.05
![Page 27: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/27.jpg)
Fußpatrouille, Helmand Provinz, Afghanistan 02/08
![Page 28: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/28.jpg)
Speichel Parameter: Résumée
IPP CPP
Kortison p<0.05
DHEA
Testosteron p<0.005
Amylase
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EKG
Differenz prä zu postOP Hf
p=0.009 Hf
![Page 30: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/30.jpg)
bp-Konzentrations-Leistungs
Test
Fehlerrate
p=0.06
Δ n
pre
to
po
sto
p
p=0.07
Leistung
Δ K
on
zen
trati
on
sw
ert
p
rä z
u p
ostO
P
![Page 31: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/31.jpg)
**
** ** **
**
**p<0.001
Muskuloskelettale Schmerz-Scores
Chirurg/in
![Page 32: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/32.jpg)
* p<0.005
** p<0.001
** *
Fatigue
Prä-Op Post-Op Beeinträch-
tigung
durch ≈
![Page 33: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/33.jpg)
Konklusion
• reduzieren Stressmarker
• verbessern die Leistung
• verbessern das Wohlbefinden
• verringern die Ermüdbarkeit
des Kinderchirurgen.
Pausen während langdauernder
Videochirurgie
![Page 34: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/34.jpg)
Nb: Effekt auf die Kinder
-
Pneumoperitoneum
• Herzzeitvolumen
• Urin
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Rezeption
eines objektiv nützlichen
intraoperativen Pausenschemas
durch die Chirurgen
![Page 36: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/36.jpg)
Ziel
Identifikation der Reaktion
der Chirugen auf das
Pausenschema
Wahrnehmung durch die
Chirurgen ?
![Page 37: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/37.jpg)
Hypothese
Chirurgen begrüßen
Pausenschema
?
![Page 38: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/38.jpg)
Methoden
Film/TV: unermüdbar, “hartgekocht”
“Der Chirurg –
der Soldat unter den Ärzten” (M. Schein, 2000)
Bücher: “Hinter uns nur der Herrgott”
“Essen ist Schwäche”
Klischees
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Methoden
7 Chirurgen – 63 Operationen
„Debriefing“ nach vollendeter Studie
![Page 40: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/40.jpg)
Pausenschema bei OPs > 1h.
25 min. Arbeit
5 min. Pause
Keine
Pause vs
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F : Reexposition des OP- Feldes nach der
Pause?
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Verhaltensverankerte Bewertungsskalen
(BARS)
Frage – numerische Skala + verbal deskriptive Antwort
mühseliges
neues Einstellen
nötig
Keine
Änderung
besser
exponiert
als vorher
Methoden
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Bewertung
items
• Kommunikationsstruktur (7)
• OP-Technik (3)
• Koordination (3)
• persönl. Arbeitsstil (7)
• Bewertung (5)
Auswirkung der Pausen auf
Methode
![Page 43: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/43.jpg)
Total Bewertung
Pausenschema + 5.9 ± 3.2 (10)
aber
willkommene Einzelpause + 5.1 ± 3.4
störende Einzelpause + 6.4 ± 2.4
Ergebnisse!
![Page 44: Ermüdung ++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal · Ermüdung („Fatigue“) durch physische Aktivität (Klettern) oder komplexe mentale (kognitive) Arbeitsbelastung (indirekte Aufgaben:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022041204/5d5215e188c993a81d8b6080/html5/thumbnails/44.jpg)
pauseninduzierte Haltungsänderung
Δ = +3.9/10
Kohärenz Operateur + Assistent
„Jeder arbeitet
für sich“ „Alle arbeiten
zusammen“
Ergebnisse: Team Koordination
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Ergebnisse
Δ= +4.7, p<0.05
Kommunikation
Operateur - Assistent
implizit
„kein (verbales)
feedback“
stumm
explizit
„Aspekte
aus-
gesprochen“
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• Koordinationsaufwand: +0.7 (-5-+5)
• „Alle zurück an Deck“- Anstrengung
nach der Pause: + 4.7 (10)
• Reexposition des Situs nach Pause:
mühselig vs. „willkommene Gelegenheit
zur Verbesserung schlechter Exposition“: - 0.6 (-5-+5)
“Kosten”
Pausenschema vs. konventionell
Ergebnisse:
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Pausenakzeptanz
und
Persönlicher Arbeitsstil
3 Operateure – „langsame“ Gruppe
4 Operateure – „schnelle“ Gruppe
Ergebnisse:
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„langsame“
Chirurgen
„schnelle“
Chirurgen
Pausendauer:
5 min. adäquat?
5.5 ± 0.7 3.5 ± 1.4
Benefit der Pause –
der Mühe werte?
7.2 ± 0.3 4.4 ± 0.2
Gesamtbewertung
7 ±0.4 5 ± 0.2
Pausenakzeptanz & Arbeitsstil
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Zusammenfassung „Debriefing“
• Pausen unwillkommen
• Akzeptanzgrad steigt mit Zeit
• Wechsel von
im- zu expliziter Kommunikation
• Justierung der Teamabsprachen
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Schlussfolgerung
objektive Daten
über OP-Pausennutzen
versus
Klischees & Glauben
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Hintergrund
Hygiene
Verhaltensänderung CO2
3. Welt: Aufklärung
Grundbesitz Kollektivierung
Rauchen Gesundheitserziehung
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Akzeptanzerhöhung durch
Aufklärung
Zwangs- vs. Bedarfspause ?
Perspektive
–
Pausenschemata
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C. Engelmann
MH Hannover● TU Dresden ● ETH Zürich
Auswirkung
intraoperativer Kurzpausen
Ein randomisierter klinischer
Versuch