Entendiendoloscuidadospalia/vos:Dolorencáncer
Dr.LeandroRodriguezOncólogo.
Octubrede2017.
MinisteriodeSaludViceministeriodeserviciosdesalud
Direccióndeenfermedadesnotransmisibles
• El concepto de paciente terminal surge de laatención a personas con cáncer en faseavanzada (metastasica) y posteriormente seextendió ́ a otras enfermedades quecompartenalgunascaracterís/cassimilares.
• Crónica• Progresiva• Incurable.
Enfermedadenfaseterminal• SegúnladefinicióndelaOMSydelaSociedadespañola de cuidados palia/vos, enfermedaden fase terminal es aquella que no /enetratamiento específico cura/vo o concapacidad para retrasar la evolución, y quepor ello conlleva a la muerte en un /empovariable(generalmenteinferioraseismeses).
• Esprogresiva;provocasíntomasintensos,mul/factoriales,cambiantesyconllevaungransufrimiento(Wsico,psicológico)enlafamiliayelpaciente.
CRITERIOSDEINGRESOENUNIDADESDECUIDADOSPALIATIVOS
• (NATIONALHOSPICEORGANITATION(NHO),1994.
1.Insuficienciasorgánicasavanzadas:/pocardíaco,respiratorio,hepá/coyrenal.2.Enfermedadesdegenera/vasdelSNC:Demencias,Parkinson,Ictus(Derrames).3.Pacientesgeriátricos(adultosmayores)pluripatológicosterminales.4.Pacientesterminalesensíndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA).
• Enlassituacionesterminaleselobje/vodelaatenciónmedicanoes“elcurar”sinoelde“cuidar”alpaciente,apesardelapersistenciayprogresiónirreversibledelaenfermedad.
MONSEÑOR OSCAR ROMERO:
“Hay muchas cosas que sólo se pueden ver a través de los ojos que han llorado."
“Debemos anular a tantos ídolos, el ídolo de uno mismo primero que todos, para que podamos ser humildes, solo con nuestra humildad podemos aprender a ser redentores, así podremos aprender a trabajar juntos de la forma en la que el mundo realmente necesita."
El Dalai Lama
“El amor y la compasion son necesidades, no
lujos. Sin estas la humanidad no puede sobrevivir.”
CuidadosPalia/vos• En1990,laOrganizaciónMundialdelasalud(OMS)define
loscuidadospalia/voscomoElcuidadointegraldelospacientescuyaenfermedadno
respondealtratamientocura/voelcontroldeldoloryotrossíntomas,problemaspsicológicos,sociales,yespiritualeslametaeslograrlamejorcalidaddevidaposibleparaelpacienteylafamilia.
CuidadosPalia/vos
• Loscuidadospalia/vossedefinencomounplanteamientoparamejorarlacalidaddevidadelospacientes(adultosyniños)ysusfamilias,queafrontanproblemasinherentesaunaenfermedadpotencialmentemortal.
CuidadosPalia/vos
• Loscuidadospalia/vospermitenpreveniryaliviarelsufrimientomedianteladeteccióntemprana,laevaluacióncorrecta,eltratamientodeldoloryotrosproblemas.
• Laatenciónpalia/vaprevieneyaliviaelsufrimientodetodoorden,Wsico,psicológico,socialoespiritual,queexperimentanlosadultosyniñosquevivenconproblemasdesaludquelimitanlavida.
¿Quiénnecesitaloscuidadospalia/vos?
• Se calcula que en el mundo se requieren cuidadospalia/vos en el 40% al 60% de las defunciones . Loscuidados palia/vos son necesarios para una amplia gamade enfermedades. La mayoría de los adultos que losprecisan /enen enfermedades crónicas, comoenfermedades cardiovasculares (38,5%), cáncer (34%),enfermedadesrespiratoriascrónicas(10,3%),sida(5,7%)ydiabetes(4,6%).
JuntaInternacionaldeFiscalizacióndeEstupefacientes,OrganizaciónMundialdelaSalud.Guíaparaes/marlasnecesidadesdesustanciassome/dasafiscalizacióninternacional.NuevaYork,NacionesUnidas,2012.
¿Quiénnecesitaloscuidadospalia/vos?
• Muchasotrasafeccionespuedenrequerircuidadospalia/vos, incluidas la hepatopapa crónica, lainsuficiencia renal, la esclerosis múl/ple, laenfermedad de Parkinson, la artri/s reumatoide,las enfermedades neurológicas, la demencia, lasanomal ías congénitas y la tuberculos isfarmacorresistente.
JuntaInternacionaldeFiscalizacióndeEstupefacientes,OrganizaciónMundialdelaSalud.Guíaparaes/marlasnecesidadesdesustanciassome/dasafiscalizacióninternacional.NuevaYork,NacionesUnidas,2012.
• Cada año unos 40millones de personas necesitan cuidadospalia/vos, de las cuales el 78% vive en países de ingresosbajosymedianos.
• Enelcasodelosniños,el98%delosquenecesitancuidadospalia/vosviveenpaísesdeingresosbajosymedianos,ycasilamitadviveenÁfrica.
• En el 2014, se calculó que solo el 14% de las personas quenecesitaban cuidados palia/vos terminales en realidad losrecibían
JuntaInternacionaldeFiscalizacióndeEstupefacientes,OrganizaciónMundialdelaSalud.Guíaparaes/marlasnecesidadesde
sustanciassome/dasafiscalizacióninternacional.NuevaYork,NacionesUnidas,2012.
• Eldoloresunodelossíntomasmásfrecuentesygravesquesufrenlospacientesquerequierencuidadospalia/vos.LosanalgésicosopioidessonesencialesparatratareldoloryotrossíntomasWsicospenososcomunesqueseasocianconnumerosasenfermedadesprogresivasenestadoavanzado.
JuntaInternacionaldeFiscalizacióndeEstupefacientes,OrganizaciónMundialdelaSalud.Guíaparaes/marlasnecesidadesdesustanciassome/dasafiscalizacióninternacional.NuevaYork,NacionesUnidas,2012.
• Porejemplo,el80%delospacientesconsidaocánceryel67%delosquepadecenenfermedadescardiovascularesoenfermedadpulmonarobstruc/vacrónicaexperimentarádolordemoderadoaintensoalfinaldelavida.Enel2011,el83%delapoblaciónmundialvivíaenpaísesenlosqueelaccesoalosanalgésicosopioideseraescasoonulo
JuntaInternacionaldeFiscalizacióndeEstupefacientes,OrganizaciónMundialdelaSalud.Guíaparaes/marlasnecesidadesdesustanciassome/dasafiscalizacióninternacional.NuevaYork,NacionesUnidas,2012.
HablemosdeDolor
• Laasociacióninternacionaldeestudiodeeldolor,define;unasensacióndedisconforoexperienciaemocional,asociadoaundañoactualalostejidos.Esdecirlasensaciónsubje/vadecadapersonaqueseexperimentaenunadañoocasionadoasucuerpo.
PORSUFISIOPATOLOGIA:
• SOMATICO:lesiónagudaatejidosecundarioaunainjuria,sinónimodedolornocicep/vo
• VISCERAL:compresiónydistorsióndeórganosdentrodepelvisyo/abdomen
• NEUROPATICO:directamenteporafeccióndenerviosperiféricos,olesióndemedulaporinfiltraciónneoplasicasolesiónsecundarioametastasiaoses.Puedesersecundarioaradioterapia,secundarioamedicamentos
• Encáncernosenfocaremosadolorcrónico.Lasprincipalescausaspuedenser:
• Metástasis(Oseas)• Enfermedadavanzada(extensiónlocoregional)
• Secundariasatratamiento(radioterapia)
COMOMANEJARELDOLOR?
• ParalaOMShaytrespasosaseguir:• ParadolorleveuseAINESy/omedicamentosadyuvantesEVAmenordeoiguala4
• Paradolormoderado,persistenteoincremento,useopiodesdepotenciamoderaday/oadyuvantesEVA5,6,7.
• Paradolorseverouseopiodesfuertesy/oadyuvantes.EVA8,9,10
• AINES:serecomiendaparadolorsoma/co,usorestringidoenfallarenal,noserecomiendapormasde5dias.
• Enetapaagudadedolorenestudioscompara/vosnohaydiferenciaenusodemonoterapiavrscombinaciónconopioide.NIVELDEEVIDENCIA2.
(CochraneDatabase,sytemRev2005,jan21:1CD005180)
• Ibuprofem:200-400mgvocda6-8hrsmáximo2.4gren24hrs
• Diclofenac:50mgvoc/8hrsmáximo150mgvoc/dia
• Ketorolaco:30-60mgIM/IVcada6-8hrsmáximo120mg/24hrs
• Ketoprofen:25-75mgvoc/6-8hrsmáximo300mgc/dia
(CochraneDatabase,sytemRev2005,jan21:1CD005180)
• OPIOIDES:surolclínicoeslabasedeldolorcrónico,encáncer,elecciónparadolordemoderadoasevero(EVAMAYORA5)tenerencuentaqueeliniciodetratamientocursaconnauseasyvómitos,ameritaan/-emesis,ademásqueelconsumocrónicoserelacionaconcons/paciónintes/nal,ameritausodelaxantes
OpiodmedicaBon,Lancet2007,apr21;369(9570):1325
• Morfina:dosisoral10-30mgcada4hrs.,latabletadeliberaciónprolongadapuedeespaciarcede8-12hrs.Lasoluciónparenteraldebeaplicarsecada4hrsparadolory/odisnea.Unadosisde30mgoralequivalea10mgIM,IV,SC.
OpiodmedicaBon,Lancet2007,apr21;369(9570):1325
• Oxicodona:dosisoral,5-10mgvoc/6hrs.Presentacióndeliberaciónlentac/12hrs
• Metadona:dosisoral5-10mgc/4–6hrs(preferibeendolorneuropa/coorotacióndeopioide)
• Tramadol:dosisoral50–100mg4-6/hrsmáximo400mgen24hrs
CochraneDatabaseSystRev2013,1(9):CD010323
OPIOIDES
• EFECTOSSEDATIVOSSISECOMBINANA:conbenzodiacepinas,alcohol,an/depresivostriciclicos
• EFECTOSADVERSOS:cons/pación,prurito,nausea,disfunciónsexual,mioclonus.
Coadyuvantesenmanejodedolorcrónico:
• Gabapen/na300-600mgvoc/8-12hrs,máximodedosis1800mg/24hrs(niveldeevidencia2)encombinaciónconopioides,mejorefectoclínicoendolorneuropa/co.Maximoefectode5-10diasdeiniciomedicación.
• Pregabalina150-300mgvoc/8-12hrsmáximo600mg/24hrs(niveldeevidencia2)mejorefectoendolorneuropa/co.Máximoefectode5-7diasdeiniciodetratamiento
CochranedatabaseSytRevjul11;(7)CD008943)
• Amitrip/lina25-100mgvoc/diaporunmínimode/empode4semanaayudaendolorneuropa/co.Usomenorde1semananohamostradobeneficio
kalsoE.Pain1996,feb;64(2):293
• Esteroides,efec/vidadencombinacióndeopioides,seprefieredexametasona8mIM,EVen24hrs.Osuequivalentedeprednisona50mgvocadadiaNiveldeevidencia2.
Mercadante,AprospecSverandomizedstudyofcorScosteroidsasadjuvantdrugstoopiodsinadvcacnerpa/entsAmJHopsPalliatcare2007Feb–Mar24(1):13
Opioides
• An/emesis,porreglageneraleliniciodeusodeopioides,desarrollaemesis,serecomiendauso,dealmenoslosprimeros3dias,deMetoclopramida10mgev/8/hrscadadiaoDimenhidrinato50mgvoc/8hrs;metoclopramida10mgvoc/8hrs.Estoparamanejoambulatorio
Opioides
• Laxantes,elusoprolongadodeopiodespuededesarrollarcons/paciónabdominal,serecomiendaparaelusocronicolaxantesprofilác/coscomosenokort,lactulosauotrodisponible,lonecesarioparalograrunpatróndefecatorionormal.
OPIOIDES
• ANTIESPASMODICOS:• Paraeldolorde/povisceralserecomiendausodeBu/lhiocina20mgevc/8hrs.Esposibleusoambulatorioconbu/lhiocina10mgvoc/8hrs
COMBINACIONESDEMEDICAMENTOS.
• SegúnalOMSseestable3pasosparaelmanejodeldolor:
• Paradolorleve:EVA1-2-3;usualmenteagudo,/posoma/co.Aunquepuedetenerdelosdemás/pos(visceral,neuropa/co)serecomiendaAINESconosinadjuvantes
• Paradolormoderado:EVA4-5-6;Necesidaddeopiodes(Tramadol,codeina)masadyuvantes.
• Paradolorsevero:EVA7-8-9-10,necesidaddeopioides(morfina,metadona,oxicodona)masadyuvantes
Tratamientonofarmacológicodeldolor
• Enesterubroseincluyenelementosdereconocidovalorterapéu/cocomolafisioterapia,lasintervencionespsicológicas,laelectroes/mulacióntranscutáneayotras.
ManualdelIns/tutodecancerologiadeMexico,2010Tratamientodedolorporcancer.Cap86.
• Eltratamientoeficazdeldolorporcáncerrequiereunestudiosistemá/coqueincluyelavaloracióndesíntomas,tratamientointensivofarmacológicoynofarmacológico.